Prélèvement rénal chez le donneur vivant : morbidité et suivi à long terme

30 mai 2007

Mots clés : Donneur vivant, prélèvement, Qualité de vie, Transplantation rénale, morbidité, néphrectomie.Niveau de preuve : 5
Auteurs : GRES P., AVANCES C., IBORRA F., MOURAD G., GUITER J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 194-198
But : Evaluer la morbidité du prélèvement rénal chez le donneur vivant (DV), les conséquences médicales et l'impact sur la qualité de vie (QdV) à long terme.
Matériel et méthodes : Analyse rétrospective des données médico chirurgicales de 114 patients prélevés dans un seul centre universitaire entre 1977 et 2005. La survenue de complications a été évaluée par rapport à la voie d'abord chirurgicale et à l'indice de masse corporel (IMC) en utilisant le test du chi 2 ou le test exact de Fisher. Les évolutions de la fonction rénale (créatininémie, clairance de la créatinine), de la protéinurie et de la pression artérielle (PA) ont été étudiées par le test t de Student ou le test non paramétrique U de Mann et Withney Wilcoxon. La QdV à long terme a été évaluée par le questionnaire MOS SF-36 et par un questionnaire local puis comparée à celle de la population générale française.
Résultats : Le suivi médian était de 63 mois. La morbidité du prélèvement était significativement corrélée à la voie d'abord (p=0,018) et à un IMC 25 kg/m (p=0,014). La mortalité était nulle. Une élévation modérée de la créatininémie a été enregistrée au cours du suivi (créatininémie moyenne de 82,2 ¬µmol/l [+/- 16,3] à 104,5 [+/- 19,9]), ainsi qu'une baisse de la clairance (de 113,4 ml/min [+/- 27,6] à 76 [+/- 29,9]). La protéinurie et la PA ont été peu influencées. La QdV n'a pas été altérée par le prélèvement rénal.
Conclusion : Le taux de complications péri opératoire est corrélé à l'IMC et à l'abord par lombotomie. Le prélèvement rénal réduit la filtration glomérulaire mais la clairance demeure stable durant le suivi. Une macro albuminurie ou une HTA peuvent apparaître. Leur fréquence n'est pas majorée par rapport à la population générale. La QdV des DV n'est pas altérée. Une information claire auprès du grand public permettrait la promotion de la transplantation à partir de DV.

La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale. En France, le nombre de greffons disponibles est insuffisant pour satisfaire la demande des patients en attente de greffe. Le prélèvement rénal à partir de donneurs vivants (DV) est une solution pour augmenter le nombre de transplantations, d'autant plus qu'il autorise un taux de survie du greffon à 10 ans supérieur à celui des greffes à partir de sujets en mort encéphalique [1], quel que soit l'appariement HLA. En effet, le greffon ne subit pas d'éventuels dommages induits par des comorbidités associées ou des troubles hémodynamiques communs aux états de mort encéphalique [2].

Malgré ces données favorables, la transplantation rénale à partir de DV reste marginale en France (7,7% des greffes en 2005) alors qu'elle dépasse 50% aux Etats-Unis et 40% en Norvège. Un des problèmes essentiels posé par cette technique est la contradiction avec le principe du primum non nocere. Par conséquent, il est impératif de suivre les DV à long terme afin de s'assurer de l'absence de séquelle dans cette population.

L'objectif de cette étude est d'évaluer la morbidité de l'acte chirurgical, la fonction rénale à long terme, l'apparition de pathologies secondaires et la qualité de vie des patients prélevés dans un centre universitaire.

Matériel et méthodes

Entre 1977 et 2005, 114 DV ont été prélevés par laparotomie sous costale, médiane ou par lombotomie. Les données de 96 patients dont le dossier était exploitable ont été colligées rétrospectivement (54 femmes et 42 hommes). Le suivi médian était de 63 mois (0,5-332 mois).

La durée opératoire et la survenue de complications précoces (< 1 mois) ou tardives (> 1 mois) ont été étudiées en fonction de la voie d'abord et de l'indice de masse corporel (IMC) en analyse univariée. Les complications médicales et chirurgicales ont été recensées.

L'insuffisance rénale est définie par une clairance inférieure à 60 ml/min. L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression systolique supérieure à 130 mm d'Hg et/ou une pression diastolique supérieure à 80 mm d'Hg. Une micro albuminurie est définie par une excrétion d'albumine comprise entre 30 et 300 mg/24h. Au-delà, il s'agit d'une macro albuminurie [3].

La qualité de vie (QdV) a été évaluée à l'aide d'un questionnaire standardisé et validé (MOS SF-36) et d'un questionnaire auto administré créé par nos soins (Annexe). Les scores du MOS SF-36 sont stratifiés par tranche d'âge afin d'être comparés entre eux et à la population générale française en utilisant le "manuel de l'utilisateur et le guide d'interprétation des scores" de Leplège (édition ESTEM 2001).

Les variables qualitatives ont été comparées grâce au test du chi2 ou au test exact de Fisher, les variables quantitatives l'ont été par le test t de Student ou le test non paramétrique U de Mann et Withney Wilcoxon. Le logiciel utilisé est Sas Enterprise Guide®. Version 2. Cary, USA.

Résultats

Au moment du don, l'âge médian était de 47 ans (20-69 ans) avec un IMC médian de 23,8 kg/m2 (17-34,3 kg/m2). 19 femmes et 12 hommes étaient en surpoids ou obèses (IMC > 25 kg/m2). 5 patients avaient une HTA pré opératoire traitée et équilibrée. Les liens familiaux entre donneur et receveur sont présentés dans le Tableau I. Selon les critères de sélection pré opératoires, aucun donneur n'était insuffisant rénal (créatininémie médiane = 82,2 ¬µmol/l [+/- 16,3 ¬µmol/l], clairance mesurée = 113,4 ml/min [+/- 27,6 ml/min]). Un patient présentait une macro albuminurie à 480 mg/24h. 12 patients présentaient une micro albuminurie, dosée en moyenne à 132 mg/24h [+/- 44 mg/24h].

L'abord sous costal trans péritonéal a été le plus utilisé (n=76, 85,4%). La lombotomie (n=10, 11,2%) a été préférée par quelques opérateurs au milieu des années 1980. La voie médiane (n=3, 3,4%) n'a été qu'exceptionnellement réalisée. 7 données étaient manquantes.

La mortalité per ou post opératoire a été nulle. La durée opératoire était indépendante de la voie d'abord mais corrélée à l'IMC. La durée médiane d'intervention était de 130 min (90-240 min) pour les patients avec un IMC < 25 kg/m2 et de 150 min (100-250 min) pour les patients en surpoids ou obèses (IMC > 25 kg/m2) (p=0,032). Les complications per opératoires sont résumées dans le Tableau II. La lombotomie a plus exposé au risque d'hémorragie et de transfusion que la voie sous costale (p=0,018). La survenue de complications post opératoires précoces a été plus fréquente chez les sujets avec un IMC > 25 kg/m2 (p=0,014) quelle qu'ait été la voie d'abord (Tableau III). Ces complications étaient essentiellement pariétales (abcès ou hématomes). La médiane de durée du séjour hospitalier était de 10 jours (6-45 jours), celle de l'arrêt de travail de 45 jours (15-365 jours). 21 patients (21,87%) ont souffert de complications post opératoires tardives : 12 douleurs persistantes, 5 éventrations dont 1 chirurgicale, 3 coliques néphrétiques requerrant la mise en place d'une sonde urétérale et 1 occlusion sur bride.

Une altération transitoire de la fonction rénale était habituelle durant les premiers jours post opératoires. La créatininémie s'élevait de 45 ¬µmol/l (14-230 ¬µmol/l). Aucun patient n'a été dialysé. Après un suivi médian de 63 mois, l'élévation de la créatininémie était de 19 ¬µmol/l (10-73 ¬µmol/l), la créatininémie moyenne était de 104,5 ¬µmol/l [+/-19,9 ¬µmol/l] et la clairance de 76 ml/min [+/-29,9 ml/min].

Les clairances pré et post opératoires tardives ont été calculées selon la formule de Cockroft et Gault pour 37 patients dont nous disposions de données fiables (créatininémie et poids récents). Dans ce sous groupe, avec un recul moyen de 11,6 ans [+/- 8,3 ans], la valeur médiane de la clairance calculée était 56 ml/min (39-124 ml/min). 22 patients (61,1%) avaient une clairance calculée inférieure à 60 ml/min. La valeur médiane de la chute de la clairance était 21,8 ml/min (1,9-73,8 ml/min).

Une macro albuminurie dont la valeur médiane était de 500 mg/24h (400-1200 mg/24h) a été enregistrée chez 5 patients. Elle n'a pas eu de conséquence clinique. Le patient avec une macro albuminurie pré opératoire est devenu micro albuminurique au dernier contrôle. Une micro albuminurie a été décelée chez 16 patients. Sa valeur moyenne était de 141 mg/24h [+/- 42 mg/24h]. Une patiente a développé une hématurie microscopique isolée sans étiologie retrouvée trois ans après le prélèvement.

Huit donneurs (8,79%) ont développé une HTA contrôlée par un simple traitement médical après 216 mois (144-309 mois) de suivi. 13 patients (13,5%) étaient hypertendus au terme de l'étude. Cinq patients sont décédés. La cause du décès était sans lien avec le prélèvement. 30 patients ont été perdus de vue dont 5 vivants dans le Maghreb et 2 en Afrique Noire.

Les questionnaires ont été envoyés à 61 patients. 37 questionnaires interprétables ont été retournés (13 hommes, 24 femmes, taux de réponse 60,7%). L'âge moyen des répondeurs était de 59,4 ans [+/- 10,1 ans]. Le recul moyen entre le prélèvement et la date de recueil des questionnaires était de 11,6 ans [+/- 8,3 ans].

L'analyse des réponses du MOS SF-36 a montré que les scores obtenus étaient équivalents à ceux de la population générale française du même âge et même meilleurs pour la vie relationnelle (100 versus 87,5, p=0,047 pour les 65-74 ans et 96,25 vs 87,5, p=0,039 pour les 55-64 ans). La QdV n'était pas altérée par le don.

Le questionnaire local a montré que le don provenait d'une initiative personnelle dans 86,5% des cas (n=32). La crainte de l'échec de la greffe pour le receveur était perçue comme l'élément le plus gênant chez 21 donneurs (56,8%). Le don a eu des répercussions sur la vie et les activités quotidiennes chez 7 patients (18,9%). 21 patients (56,8%) avaient une meilleure estime d'eux-mêmes après le don et 35 d'entre eux (94,6%) renouvelleraient le don en cas de nécessité.

Tableau I : Lien familial entre donneur et receveur.
Tableau II : Complications chirurgicales per opératoires en fonction de la voie d'abord.
Tableau III : Complications post opératoires précoces en fonction de l'IMC.

Discussion

La transplantation rénale à partir de DV offre de nombreux avantages pour le receveur mais impose à un sujet sain de subir une néphrectomie. Par conséquent, il est apparu nécessaire d'apprécier le devenir des DV à long terme. Bien que rétrospectif et monocentrique, ce travail a permis d'évaluer la morbidité du prélèvement rénal et ses conséquences sur la QdV à partir d'un questionnaire standardisé et validé.

Dans notre série, la morbidité du prélèvement n'a pas été négligeable. Le taux de complications était statistiquement corrélé à l'IMC et à la voie d'abord, la lombotomie paraissant plus morbide que la voie sous costale. Cette dernière constatation est à pondérer par le faible effectif des prélèvements par lombotomie (n=10) et donc une moins grande expérience de cet abord pour le prélèvement. La fréquence et le type d'incidents per et post opératoires restent néanmoins comparables aux données de la littérature [4]. Aucune complication vitale n'a été déplorée. Des techniques de prélèvement moins invasives que la chirurgie ouverte sont en cours d'évaluation (mini-laparotomies, coelioscopie manuellement assistée ou non, rétropéritonéoscopie ...) mais ne semblent offrir à ce jour les mêmes conditions de sécurité que dans certaines équipes expertes [5]. Les taux de mortalité, de complications, la durée d'ischémie chaude et le taux de pertes de greffons restent encore supérieurs à ceux des techniques de prélèvements conventionnelles [6].

L'impact du prélèvement sur la fonction rénale est comparable aux données de la littérature. L'altération post opératoire de la fonction rénale est transitoire et correspond au temps d'adaptation fonctionnelle du rein restant [7]. Comme dans d'autres séries [8-10], une élévation modérée de la créatininémie (+ 19 ¬µmol/l) est constatée après un suivi de 63 mois (Tableau IV). La clairance de la créatinine a pu être estimée selon la formule de Cockroft et Gault chez 37 donneurs. Une insuffisance rénale (clairance inférieure à 60 ml/min), a été constatée pour 22 (61,1%) patients, mais leur fonction rénale est restée stable après un suivi moyen de 11,6 ans (+ 8,3 ans). Aucun patient n'a été dialysé pendant cette période. Ces données sont concordantes avec celles de la littérature (risque d'insuffisance chronique terminale après prélèvement rénal estimé à 1% [9-11]). Il apparaît néanmoins souhaitable de poursuivre le suivi des donneurs au long cours puisque certaines études relatent un délai de 15 ans (2-32 ans) entre le don et la date d'inscription sur une liste de greffe [12]. Une micro albuminurie ou une macro albuminurie a été constatée chez 21 patients sans aucune traduction clinique, ce qui est en accord avec les travaux de Wee (augmentation de la protéinurie de 75 mg/j soit 0,87 ¬µg/min tous les 10 ans après le prélèvement) [13]. Aucune augmentation d'incidence d'HTA n'a été constatée après un suivi médian de 63 mois. Le risque d'HTA est comparable à celui observé dans la population active française (13,5% vs 13,3%) [14].

La QdV des DV et l'impact psychologique du prélèvement n'ont été que peu rapportés dans la littérature [15]. Un taux de réponse élevé aux questionnaires est le garant de la représentativité de la population étudiée. Dans notre étude, il était de 60,7% ce qui est conforme aux données publiées [16]. Le caractère rétrospectif de l'étude ne paraït pas influencer négativement les résultats du questionnaire de QdV [17]. Dans notre série, les donneurs ont une QdV au moins équivalente à celle de la population française du même âge avec un recul moyen de 11,6 ans. Ces résultats sont comparables à ceux de Westlie [18]. Pour Holdaas, le prélèvement rénal n'altère pas l'espérance de vie du donneur [19] qui est un sujet sans comorbidité. Bien que non validé, le questionnaire local a permis d'obtenir des réponses claires à des questions simples mais importantes. Ainsi, il est apparu que l'idée du don émanait essentiellement du donneur (86,5%). La même proportion (86%) est retrouvée dans la série de Cabrer [20]. Dans le couple donneur/receveur, les craintes entourant l'intervention sont plus dirigées vers le partenaire que sur soi même. L'expérience de la greffe semble être gratifiante pour les donneurs. Au final, plus de 95% d'entre eux seraient prêts à refaire le don en cas de nécessité [15-18].

Tableau IV : Dosage et évolution de la créatininémie depuis le don.

Conclusion

Dans notre expérience, le don de rein est un acte sûr même malgré la survenue d'incidents per et péri opératoires. La plupart des complications recensées sont bénignes et/ou transitoires. Une altération modérée de la fonction rénale est constatée après 63 mois de suivi médian. Aucun patient n'a progressé vers une insuffisance rénale terminale. Le prélèvement n'a pas favorisé l'incidence de pathologies secondaires et notamment de l'HTA. Il n'a pas d'impact négatif sur la qualité de vie. La majorité des donneurs ne regrette pas leur don. La diffusion de tels résultats pourrait permettre d'augmenter le nombre de transplantations rénales à partir de donneurs vivants qui, contrairement aux pays anglo saxons, reste une technique marginale en France.

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ANNEXE Questionnaire local