Pratiques des médecins généralistes de Loire-Atlantique et connaissances de leurs patients sur le dépistage du cancer de la prostate

20 janvier 2007

Mots clés : prostate, Cancer, dépistage, PSA.Niveau de preuve : 4
Auteurs : Benoît BURIN, Olivier BOUCHOT, Jérôme RIGAUD
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 559-563
Objectif: Le but de notre étude a été d'analyser les pratiques des médecins généralistes de Loire-Atlantique et les connaissances de leurs patients pour le dépistage du cancer de la prostate. Matériel et méthodes: Un questionnaire "médecin" axé sur les pratiques de dépistage du cancer de la prostate a été envoyé par la poste aux 1086 médecins généralistes de Loire-Atlantique. Il a été joint des questionnaires "patient" à faire remplir par 5 patients consécutifs de sexe masculin âgés de plus de 50 ans.
Résultats : Le taux de participation des médecins a été de 4,7%. Le dépistage du cancer de la prostate a été pratiqué par 98% des médecins. Cependant, 63% des médecins ont réalisé le toucher rectal et le PSA une fois par an dont seulement 27% dans la tranche d'âge précise de 50 à 75 ans. Le questionnaire "patient" a été renseigné dans 233 cas. Le taux de patients informés sur le dépistage du cancer de la prostate a été de 88% essentiellement par leur médecin ou les médias. Pour la réalisation du dépistage du cancer de la prostate, 33% des patients ont cités le toucher rectal et 23% le PSA. Seulement 33% des patients ont estimés connaïtre un des traitements du cancer de la prostate citant dans 78% la chirurgie et dans 32% la radiothérapie.
Conclusion : Les médecins ayant répondu ont réalisé le dépistage du cancer de la prostate mais seulement dans 1/3 des cas selon les recommandations de l'AFU. La majorité des patients ont pensé être informés sur le dépistage mais avec encore beaucoup d'imperfections.

Actuellement de nombreuses controverses et interrogations persistent sur le dépistage du cancer de la prostate. L'ensemble de la prise en charge du dépistage du cancer de la prostate a considérablement évolué depuis 10 ans, répondant bien évidemment à deux impératifs: tout d'abord d'un point de vue santé publique: diminuer la mortalité et améliorer la qualité de vie des patients mais également répondre à un impératif économique sur le bénéfice-coût que peut engendrer un dépistage de masse.

Les limites et les biais de l'essai québécois (Université de Laval) [1] ou l'étude du dépistage du Tyrol [2], ne permettent pas de conclure de façon satisfaisante sur le gain de mortalité, en raison de faiblesses méthodologiques. Il y a beaucoup à attendre des deux grandes études randomisées multicentriques de dépistage du cancer de la prostate en cours aux USA (PLCO) [3] et en Europe (ERSCP) [4], qui pourront permettre d'évaluer l'impact du dépistage systématique sur la baisse récente de la mortalité par cancer de la prostate, ainsi que sur la qualité de vie. Une analyse conjointe de ces deux essais est prévue dans le cadre de l'IPSTEG (International Prostate Screening Trial Evaluation Group) [5]. Ces réponses ne seront pas disponibles avant 2 à 4 ans.

En France, l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) a conclu dans un premier rapport en 1998, que "les recommandations actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate. Il semble indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur l'information du patient et sur l'opportunité d'un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA" [6].

L'AFU (Association Française d'Urologie) à publié des recommandations sur le dépistage et/ou le diagnostic précoce individuel du cancer de la prostate. Ces recommandations insistent sur le fait que seul le dépistage permet le diagnostic d'un cancer de la prostate au stade curable et la réduction de la mortalité liée au cancer de la prostate. Un cancer de la prostate, diagnostiqué avant 65 ans, tue trois fois sur quatre s'il n'est pas traité. Par conséquent ce dépistage est conseillé pour les hommes de plus de 50 ans et jusqu'à 75 ans, c'est à dire à ceux dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans. Il se fait par un toucher rectal et un dosage du PSA total en première intention une fois par an [7, 8].

En 2004, l'ANAES [9] a ré-évalué son attitude face au dépistage du cancer de la prostate. Les conclusions de ce nouveau rapport ont souligné que le bénéfice en termes de réduction de mortalité globale d'un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total n'est pas démontré. Les résultats des études portant sur le dépistage systématique ne permettent pas de conclure sur l'opportunité d'un dépistage individuel. Cependant certains facteurs de risque de survenue d'un cancer de la prostate ont été rapportés dans la littérature, notamment l'existence d'antécédents familiaux de 1er ou 2ème degré et des origines afro-américaines. Par ailleurs, le risque de survenue d'un cancer augmente avec l'âge. Mais les données actuelles ne permettent pas d'évaluer l'impact du dépistage individuel en fonction des différents facteurs de risque. Au final, le groupe de travail a perçu néanmoins sur des arguments indirects qu'une démarche de dépistage individuel, non systématisée, pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel au patient.

Les médecins généralistes ont bien souvent un positionnement difficile dans la démarche du dépistage du cancer de la prostate entre les recommandations, les urologues et les patients [10]. Par conséquent nous avons mené une étude, auprès des médecins généralistes de notre département et de leurs patients, afin de connaïtre leurs pratiques actuelles et leurs connaissances du dépistage du cancer de la prostate.

Matériel et méthodes

Nous avons envoyé une lettre aux médecins de Loire-Atlantique recensés au 1er Janvier 2005 sur la liste du fichier ADELI réalisé et géré par la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) de la Loire-Atlantique. Ce fichier a été constitué d'une liste de 1148 médecins recensés en tant que médecins généralistes exerçant en Loire-Atlantique à la date du 1er janvier 2005. Cependant sur ces 1148 médecins généralistes, 62 exerçaient en structure d'urgence ou en centre d'échographie. Considérant que leur activité ne relevait pas directement de la médecine générale, ce questionnaire ne leur a pas été adressé. Au final, 1086 médecins généralistes ont été contactés.

Cette lettre a compris une note de présentation de notre étude, un questionnaire "médecin" et 5 questionnaires "patient" ainsi qu'une enveloppe timbrée pour inciter les médecins à nous retourner les réponses.

Le questionnaire "médecin" a eu pour but de recueillir au près des médecins généralistes des données sur leurs pratiques et méthodes du dépistage du cancer de la prostate. Ce questionnaire se constituait des 7 questions suivantes:

1. Pratiquez-vous un dépistage individuel du cancer de la prostate ?

2. A partir de quel âge dépistez-vous les patients et jusqu'à quel âge?

3. Comment le faites-vous?

4. Quel est la fréquence des dépistages réalisés ?

5. Quel est votre attitude si vos examens (cliniques et complémentaires) évoquent un cancer de la prostate ?

6. Quels sont les différentes informations que vous donnez si le cancer semble localisé à la prostate ?

7. Quels sont les différentes informations que vous donnez si le cancer de la prostate semble métastatique ?

Le questionnaire "patient" devait être remis consécutivement à 5 patients de sexe masculin âgé de 50 à 75 ans venant à la consultation du médecin généraliste quelque soit le motif. Le patient devait remplir le questionnaire en salle d'attente puis le remettre au médecin. Ce questionnaire se constituait de:

- 3 questions pour situer les patients et le type de population : âge, profession, situation géographique

- 7 questions sur le dépistage du cancer de la prostate :

1. Avez-vous entendu parler d'un dépistage du cancer de la prostate ?

2. Comment en avez vous entendu parler ?

3. A partir de quel âge conseille-t-on un dépistage et jusqu'à quel âge ?

4. Quels signes doivent vous faire consulter ?

5. Quel est le principe de réalisation de ce dépistage ?

6. A quelle fréquence réalise-t-on ce dépistage ?

7. Connaissez-vous les différents traitements possibles du cancer de la prostate ?

Résultats

Questionnaire "médecin"

Nombre de réponses

Le nombre total de réponses des médecins sur la période de 2 mois de collecte a été de 51/1086 soit 4,7%.

Réalisation du dépistage individuel

Un dépistage individuel du cancer de la prostate a été réalisé par 98% des médecins généralistes ayant répondu. Age du dépistage

Le dépistage du cancer de la prostate a été initié à partir de 45 ans par 6% des médecins, à partir de 50 ans par 88%, à partir de 55 ans par 4% et à partir de 60 ans par 2%. En cas d'antécédent familial de cancer de la prostate, 4% des médecins ont précisé anticiper le dépistage.

Les médecins ont déclaré arrêter le dépistage du cancer de la prostate à 70 ans dans 10% des cas, à 75 ans dans 33% des cas, à 80 ans dans 20% des cas et à 85 ans dans 6% des cas. 31% des médecins n'ont pas répondu à cette question. Pratique du dépistage

Le toucher rectal a été réalisé par 84% des médecins de manière systématique, 10% ont déclaré ne pas le réaliser et 6% le réaliser parfois. Un des médecins a précisé ne réaliser que le toucher rectal seul après 75 ans, un autre a ajouté le faire 2 à 3 fois par an et enfin un dernier que si il existait des signes cliniques.

Le dosage du PSA total a été cité par 100% des médecins comme examen complémentaire du dépistage. Deux d'entre eux (4%) ont précisé le réaliser après avoir expliqué en détail les conséquences de ce dosage au patient. De même, 4% d'entre eux, y ont associé de 1er intention un dosage du PSA libre/PSA total. Fréquence du dépistage

Le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA a été réalisé par 76% des médecins tous les 12 mois (Figure 1).

Figure 1 : Fréquence de dosage du PSA par les médecins généralistes

Suivi des recommandations de l'AFU

Le dépistage du cancer de la prostate a été réalisé par 63% des médecins par toucher rectal et dosage du PSA tous les 12 mois. Par contre si on y associait les tranches d'âge de 50 à 75 ans, le dépistage de la prostate a été réalisé dans 27% des cas, selon les recommandations de l'AFU par les médecins ayant répondu (Figure 2).

Informations médicales en cas de cancer de la prostate

Les éléments principaux donnés aux patients par le médecin, en cas de découverte d'un cancer localisé de la prostate localisé ont été les suivant:

- Le bon pronostic du cancer de la prostate

- Rassurer les patients

- La décision thérapeutique suivie doit être celle de l'urologue

- Les effets secondaires des traitements: impuissance et incontinence

En cas de cancer de la prostate évolué avec des métastases, les informations données par les médecins généralistes à leurs patients ont été rassurantes en insistant sur deux points: l'évolution lente de ce cancer et le traitement hormonal.

Figure 2 : Modes de réalisation du dépistage du cancer de la prostate par les médecins généraliste.

Questionnaire "patient"

Nombre de réponses

233 questionnaires "patient" ont été collectés.

Type de population "patient"

- 73 patients (31,3%) habitaient dans une ville de moins de 5000 habitants et 160 (68,7) dans une ville de plus de 5000 habitants.

- Les catégories socioprofessionnelles des patients ont été: 7 agriculteurs (3%), 18 artisans commerçants (7,7%), 52 cadres (22,3%), 8 chefs d'entreprises (3,4%), 48 employés (20,6%), 42 ouvriers (18%), 13 professions libérales (5,6%) et 45 ont été non renseignés (19,4%).

- 81 patients (34,8%) étaient toujours en activité professionnelle et 152 (65,2%) étaient en retraite. Connaissance du dépistage

204 patients (87,5%) ont répondu avoir connaissance du dépistage du cancer de la prostate. La source d'information du dépistage de ces patients est représentée dans la figure 3. Globalement 58% de cette population a eu connaissance du dépistage du cancer de la prostate au moins par leur médecin.

Figure 3 : Source d'information des patients sur le dépistage du cancer de la prostate.

Age du dépistage

Pour les patients, l'âge de début du dépistage a été cité majoritairement à 50 ans dans 53,2% des cas. Dans 9,4% il a été de 55 ans et dans 14,1% de 60 ans.

L'âge de fin du dépistage a été dans la majorité (66,1%) des cas inconnu par les patients. 14,6% des patients ont répondu qu'il devait être réalisé jusqu'au décès et dans les 19,3% restant, l'âge de fin du dépistage a été situé entre 70 et 80 ans. Pratique du dépistage

170 patients (72,9%) ont répondu qu'il existait un examen clinique pour le dépistage du cancer de la prostate, 14 (6,1%) qu'il n'existait pas d'examen clinique pour la prostate et 49 (21%) n'ont pas répondu. Sur les 170 patients qui ont répondu qu'il existait un examen clinique spécifique pour la prostate, 77 (45,3%) ont su nommer le toucher rectal. Au final, 33% (77/233) de l'effectif total a été capable de nommer le toucher rectal.

183 patients (78,5%) ont répondu qu'il existait un examen biologique pour la réalisation du dépistage, 16 (6,9%) qu'il n'existait pas d'examen biologique et 34 (14,6%) n'ont pas répondu. Parmi les 183 patients ayant répondu qu'il existait un examen, 54 (29,5%) ont su nommer le PSA. Soit 23,2% (54/233) des patients ont su nommer le PSA comme examen biologique pour le dépistage du cancer de la prostate.

67 patients (28,6%) ont répondu qu'il existait un examen radiologique pour le dépistage nommant principalement l'échographie. Fréquence du dépistage

La fréquence du dépistage estimée par les patients a été dans la moitié des cas une fois par an.

Traitement du cancer de la prostate

78 patients (33,5 %) ont répondu connaïtre un ou des traitements pour le cancer de la prostate. Parmi ces patients, la chirurgie a été citée comme un traitement seul ou associé du cancer de la prostate dans 78% des cas, la radiothérapie dans 32 % des cas, l'hormonothérapie dans 12% des cas (Figure 4).

Figure 4 : Types de traitements cités par les patients pour le cancer de la prostate.

Discussion

Le but de cette étude a été d'évaluer les pratiques de dépistage du cancer de la prostate par les médecins généralistes de notre département ainsi que les informations données à leurs patients en cas de cancer avéré. De plus, par un questionnaire indépendant, nous avons voulu faire le point sur les connaissances, des patients de médecine générale, sur le dépistage du cancer de la prostate. Le biais majeur de cette étude à été un faible taux de réponse puisque seulement 4,7% des médecins ont répondu au questionnaire. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées: soit les médecins n'ont pas pris le temps de répondre, soit ce questionnaire a été mal perçu ou vu comme une surveillance de leur pratique, soit les différentes controverses qui persistent ont amené les médecins à considérer cette étude comme une incitation au dépistage du cancer de la prostate et non réellement à un état des lieux de leur pratique. Probablement les médecins ayant répondu ont été ceux qui se sentent impliqués dans le dépistage du cancer de la prostate. Par conséquent, nous pouvons supposer que les médecins n'ayant pas répondus ont peut être eu une pratique différente des recommandations ou réalise moins fréquemment le dépistage. En ce qui concerne le questionnaire patient, l'intérêt de faire remplir par 5 patients consécutifs vus en consultation, a eu pour but d'éviter les biais de sélection de patients et a permis ainsi de rendre cette étude objective et adaptée à une population de médecine générale. Ceci nous a permis d'évaluer les connaissances de patients de médecine générale, sur le thème du dépistage individuel du cancer de la prostate, mais aussi sur les modalités de ce dépistage, et sur les prises en charge du cancer de la prostate en fonction des catégories socio-professionnelle et des milieux de vie.

Globalement les médecins généralistes ont eu une attitude homogène et proche des recommandations de l'AFU pour le dépistage du cancer de la prostate. A savoir que le toucher rectal a été réalisé dans 84% des cas et le dosage du PSA dans 100% des cas avec une fréquence annuelle dans 76% des cas. Cependant, la limite d'âge supérieure pour le dépistage est restée encore flou avec seulement 27% des médecins qui ont réalisé le dépistage annuel par toucher rectal et PSA entre 50 et 75 ans. De même, les connaissances des patients pour le dépistage du cancer de la prostate ont été bonnes puisque 88% d'entre eux ont connaissance de celui-ci. Il est important de noter que dans 58% des cas, les patients ont été informés par leur médecin qui réalise donc son rôle d'information avant de faire un dépistage du cancer de la prostate. Contrairement à certaines idées reçues, nous n'avons pas mis en évidence, de disparités socioprofessionnelles ou démographiques concernant les connaissances du dépistage du cancer de la prostate. Cependant, certains chiffres sont surprenants sur la réalisation elle-même du dépistage. En effet, seulement 33% des patients ont su nommer le toucher rectal comme examen clinique de dépistage du cancer de la prostate, alors que 84% des médecins de l'étude ont répondu le pratiquer. Il existe donc une certaine discordance pour un examen dont il semble étonnant de ne pas s'en rendre compte ou s'en souvenir. Egalement, pour le dosage du PSA, 23% des patients ont su nommer ce marqueur contre 100% des médecins qui ont répondu réaliser cet examen. On peut alors se poser la question de savoir si le patient est informé du but de cette prise de sang ou si cet examen est prescrit en plus d'un bilan sanguin plus ou moins systématique.

Enfin, en ce qui concerne les traitements du cancer de la prostate, il a existé également quelques imperfections sur les croyances des patients. En effet, seulement un tiers des patients ont eu connaissances des possibilités thérapeutiques en citant essentiellement la chirurgie et à un moindre degré la radiothérapie. Une étude qualitative, à l'aide d'un groupe de discussion, portant sur 12 hommes atteints de cancer de la prostate et 6 de leurs conjointes avait également révélé que les croyances de ces hommes et femmes sur le cancer de la prostate, les traitements et leurs effets se révélaient parfois fausses. Les participants pensaient que le cancer de la prostate ne pouvait être guéri que de manière chirurgicale. Ils ne considéraient pas la radiothérapie comme un traitement car ils croyaient que les radiations pouvaient être la cause de développement d'un cancer. Ils rejetaient également l'option de la surveillance puisqu'ils estimaient que le fait de "ne rien faire" aboutissait inévitablement à la mort [11]. La croyance de la supériorité de la chirurgie sur les autres options a également été décrite dans une autre étude où 108 hommes atteints du cancer de la prostate étaient interviewés [12]. Les auteurs ont montré que la croyance la plus répandue, partagée par 34% de ces hommes, était que le meilleur moyen de guérir le cancer était la chirurgie.

Conclusion

Les médecins généralistes ayant répondu à cette enquête ont suivi majoritairement les recommandations préconisées par l'AFU pour le dépistage du cancer de la prostate avec les informations données au malade, la réalisation du taux de PSA et du toucher rectal une fois par an. Cependant il persiste encore un flou en ce qui concerne les tranches d'âges.

Cette enquête a mis également en avant une discordance entre le mode de dépistage réalisé par les médecins et les connaissances des patients sur celui-ci. En effet peu de patients ont été capable de nommer le toucher rectal et le dosage du PSA alors que les médecins les ont réalisé quasiment systématiquement. De même en ce qui concerne les traitements, peu de patients ont été réellement bien informés sur les possibilités thérapeutiques.

A l'heure actuelle, où la question d'instaurer un dépistage de masse du cancer de la prostate se pose tout en restant controversée, cette étude met en avant des lacunes sur les informations reçues ou comprises par les patients au sujet du mode de réalisation de ce dépistage et surtout sur les enjeux thérapeutiques qui pourraient en découler en cas de découverte d'un cancer.

Références

1. LABRIE F., CANDAS B., DUPONT A., CUSAN L., GOMEZ J.L., SUBURU R.E. : Screening decreases prostate cancer death : first analysis of the 1988 Quebec prospective randomized controlled trial. Prostate, 1999 ; 38 : 83-91.

2. BARTSCH G., HORNINGER W., KLOCKER H., REISSIGL A., OBERAIGNER W., SCHONITZER D. : Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology, 2001 ; 58 : 417-424.

3. PROROK P.C., ANDRIOLE G.L., BRESALIER R.S., BUYS S.S., CHIA D., CRAWFORD E.D. : Design of the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin. Trials, 2000 ; 21 : 273S-309S.

4. DE KONING H.J., AUVINEN A., BERENGUER SANCHEZ A., CALAIS DA SILVA F., CIATTO S., DENIS L. : Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performances in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trial. Int. J. Cancer, 2002 ; 97 : 237-244.

5. IPSTEG. : Rationale for randomised trials of prostate cancer screening. The International Prostate Screening Trial Evaluation Group. Eur. J. Cancer, 1999 ; 35 : 262-271.

6. ANAES : Opportunité d'un dépistage de masse du cancer de la prostate par le dosage du PSA. Paris 1998.

7. REBILLARD X., VILLERS A., RUFFION A., BEUZEBOC P., SOULIE M., RICHAUD P. : Recommandations 2002 du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie: Cancer de la prostate. Prog. Urol., 2002; 12 : 29-67.

8. SOULIE M., BARRE C., BEUZEBOC P., CHAUTARD D., CORNUD F., ESCHWEGE P. : Recommandations 2004 en Onco-Urologie du Comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie : Cancer de la prostate. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 913-955.

9. ANAES : Eléments d'information des hommes envisageant la réalisation d'un dépistage individuel du cancer de la prostate : Document à l'usage des professionnels de santé. Paris Septembre 2004.

10. VINCENDEAU S., ABI MOUSSA M., MANUNTA A., PATARD J.J., GUILLE F., LOBEL B. : PSA: le difficle positionnement du médecin généraliste entre patients et urologues. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 252-255.

11. O'ROURKE M.E., GERMINO B.B. : Prostate cancer treatment decisions : a focus group exploration. Oncol. Nurs. Forum 1998 ; 25 : 97-104.

12. STEGINGA S.K., OCCHIPINTI S., GARDINER R.A., YAXLEY J., HEATHCOTE P. : Making decisions about treatment for localized prostate cancer. BJU Int., 2002 ; 89 : 255-260.