Pourquoi et comment explorer la fonction érectile chez un patient à risque cardiovasculaire ?

25 mai 2009

Auteurs : F. Cour, F. Philippe
Référence : Prog Urol, 2009, 5, 19, 291-296

La dysfonction érectile (DE) est un trouble fréquent, qui peut être souvent le premier symptôme d’une pathologie en cours telle qu’une affection cardiovasculaire, capable d’engager le pronostic vital ultérieur. Il est nécessaire d’encourager les patients à parler de ce problème, qu’il faudra ensuite explorer. L’existence d’une DE doit faire rechercher une pathologie cardiovasculaire, mais également des troubles de la miction, un déficit androgénique, des troubles de l’humeur et/ou relationnels ainsi qu’une étiologie iatrogène médicamenteuse. La découverte d’une DE représente donc une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé plus global, s’inscrivant dans une démarche de prise en charge et de prévention.




 




Introduction


La dysfonction érectile (DE), symptôme souvent méconnu, est aujourd'hui considérée comme le premier signe possible d'une atteinte cardiovasculaire [1, 2]. De nombreuses publications récentes ont associé la DE à de multiples pathologies chroniques cardiovasculaires, en estimant qu'elle pouvait être également le premier signe d'une atteinte vasculaire silencieuse, beaucoup plus diffuse [3, 4, 5, 6]. Ce véritable « angor pénien », qui mérite toute l'attention des médecins et qu'il convient de rechercher, peut être envisagé comme un marqueur cardiovasculaire de l'état de santé du patient [2]. La prise en charge de la DE doit s'intégrer dans une approche globale, multidisciplinaire. Cette notion nouvelle est importante, principalement chez les hommes de plus de 50ans, chez lesquels les autres facteurs de risque cardiovasculaires comme l'HTA, les dyslipidémies, le surpoids sont très fréquents, avec un syndrome métabolique souvent au premier plan [2]. C'est également chez les hommes après la cinquantaine que les troubles mictionnels en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) commencent à apparaître, altérant fréquemment la qualité de vie sexuelle. Il est aussi recommandé à partir de 50ans, voire de 45ans en cas d'antécédents familiaux, d'effectuer un dosage du PSA car le cancer de la prostate est désormais le cancer masculin le plus fréquent et la troisième cause de mortalité par cancer chez l'homme, avec plus de 50000 nouveaux cas détectés chaque année [7]. Enfin, la DE est une affaire de couple. La partenaire féminine est souvent elle-même à une période de son existence où les changements physiques sont parfois importants, où elle peut douter de son pouvoir de séduction, où ses fonctions de mère s'estompent après le départ des enfants. La prise en charge du patient souffrant d'une DE doit donc impérativement en tenir compte. Ces différents éléments seront développés dans cet article et illustrés au travers de situations de pratique quotidienne.


Dysfonction érectile et risque cardiovasculaire


Il est maintenant admis que la DE représente le signe d'appel d'une plus vaste dysfonction endothéliale touchant tous les territoires vasculaires à des degrés divers [8]. Ce symptôme, véritable marqueur clinique prédictif d'une dysfonction cardiovasculaire, apparaît également comme le signe précurseur d'événements cardiovasculaires potentiellement fatals [9], pouvant survenir plus ou moins rapidement, de quelques mois jusqu'à plusieurs années plus tard [10, 11, 12, 13]. Cela semble être le cas chez les patients diabétiques [14], chez les sujets dyslipidémiques [15], chez les patients à haut risque cardiovasculaire [16] et même chez des sujets sans facteur de risque cardiovasculaire [17] ni modification des tracés ECG [18]. La découverte d'une DE doit représenter pour le médecin traitant l'opportunité d'initier chez son patient un certain nombre de mesures préventives et de l'informer des possibilités thérapeutiques existantes [13].

Il y a une dizaine d'années, de nombreuses incertitudes persistaient encore concernant la tolérance d'un traitement par les IPDE5 chez les patients coronariens ou à haut risque cardiovasculaire. Pour un médecin non-urologue, prendre en charge une DE pouvait alors paraître difficile. Mais, par la suite, la publication de nombreuses données de pharmacovigilance concordantes et rassurantes ainsi que la conférence de consensus de Princeton ont grandement conforté cet exercice [19, 20].

En 1999, la première conférence de consensus de Princeton a émis des recommandations sur la prise en charge de la DE chez les patients à risque cardiovasculaire [20]. La seconde conférence de consensus de Princeton en 2005 les a réactualisés en modulant l'attitude thérapeutique en fonction du risque cardiovasculaire du patient (Figure 1) [21]. Elle a également confirmé que les troubles érectiles doivent être considérés comme un symptôme sentinelle majeur chez les patients porteurs d'une affection cardiovasculaire non diagnostiquée. Elle instaure ainsi un nouveau concept faisant de tout homme ayant une DE, même sans signe d'atteinte cardiaque, « un patient cardiovasculaire, jusqu'à preuve du contraire ».


Figure 1
Figure 1. 

La première conférence de consensus de Princeton a émis en 1999 des recommandations sur la prise en charge de la dysfonction érectile chez les patients à risque cardiovasculaire. La seconde conférence de consensus de Princeton en 2005 les réactualise en modulant l'attitude thérapeutique en fonction du risque cardiovasculaire du patient.




En complément de ces recommandations, de nombreuses données épidémiologiques concernant la DE et l'athérosclérose ont révélé une coïncidence troublante de facteurs de risque cardiovasculaires communs [3]. De plus, les facteurs de risque comme le diabète, l'hypertension artérielle, l'hyperlipidémie, l'obésité et le tabagisme contribuent à l'apparition d'une dysfonction endothéliale, dénominateur commun des maladies coronariennes et de la DE [22]. L'addition de tous ces éléments conduit aujourd'hui à conseiller au patient souffrant de troubles de l'érection une prise en charge multidisciplinaire.


Dysfonction érectile, troubles urologiques et hormonaux


S'il semble aujourd'hui acquis de considérer la DE comme étant fréquemment le premier signe décelable d'une maladie cardiovasculaire généralisée [6, 13, 22, 23], le dépistage proactif de la DE chez nos patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire paraît également de plus en plus pertinent. Mais, la mise en évidence de troubles de la fonction érectile doit aussi être une excellente opportunité pour effectuer un examen clinique plus complet à la recherche d'un trouble urologique et/ou hormonal et adresser ce patient à un urologue pour des explorations complémentaires, si nécessaire [2].

En effet, l'adénome de la prostate ou hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), est souvent retrouvé chez les patients âgés se plaignant de DE. Les sujets avec DE présentent plus de symptômes du bas appareil urinaire, principalement liés à une HBP, avec une prévalence de 72,2 % contre 37,7 % chez les hommes sans DE, comme cela a été montré dans une enquête menée en Allemagne chez 4883 hommes âgés de 30 à 80ans [24]. Une autre enquête, menée en France auprès de 3500 hommes âgés de 50 à 80ans, a retrouvé une altération du désir sexuel, de la fonction sexuelle et de la satisfaction sexuelle chez plus de 30 % des sujets se plaignant de troubles du bas appareil urinaire [25]. Enfin les troubles du bas appareil urinaire pourraient également altérer le contenu en monoxyde d'azote au niveau du pénis, de la prostate et de la vessie et contribuer ainsi à l'association entre ces symptômes et la DE [26]. Ces données confirment toute l'importance d'évaluer les troubles mictionnels chez les patients présentant une DE.

Par ailleurs, l'Association française d'urologie (AFU) recommande de pratiquer un dépistage individuel du cancer de la prostate chez les hommes de plus de 50ans, en réalisant chaque année un dosage du PSA et un toucher rectal [27]. Ainsi, la recherche lors de l'interrogatoire d'un éventuel trouble de l'érection peut être l'occasion d'orienter le patient vers l'urologue pour favoriser un diagnostic précoce de cancer prostatique.

Enfin, la DE peut être le symptôme révélateur d'un déficit androgénique, ou hypogonadisme secondaire, dont la prévalence augmente avec l'âge [2]. La supplémentation en testostérone permet d'améliorer les signes de déficit androgénique lié à l'âge (DALA), comme la diminution de la force musculaire, l'augmentation de la fatigabilité, la diminution de la libido, certains troubles de l'humeur comme l'irritabilité, la qualité et la fréquence des érections spontanées (nocturnes et matinales). Le DALA peut être une cause d'échec d'un traitement initial de la DE par les iPDE5, et chez ces patients hypogonadiques, la mise en route d'un traitement hormonal substitutif par les androgènes peut améliorer leur réponse aux iPDE5 [27].


Prise en charge de la dysfonction érectile


Dans le cadre du bilan d'une DE, à côté des atteintes vasculaires et organiques (urologiques et/ou hormonales), il est également nécessaire de rechercher la présence de troubles de l'humeur ou relationnels et de lister les traitements en cours, certains d'entre eux pouvant être délétères sur la fonction érectile.

Il est fréquent que dépression et DE apparaissent de manière simultanée, sans pour autant pouvoir déterminer de manière précise la relation causale [2]. La DE peut être le symptôme inaugural d'une dépression ; à l'inverse, le syndrome anxiodépressif peut également générer ou aggraver une DE préexistante [28]. Certaines réactions psychologiques ou comportementales face aux troubles érectiles vont entraîner des problèmes de communication au sein du couple, aboutissant à ce que les sexologues appellent « conjugopathies ». Afin d'améliorer cet état et d'obtenir une certaine forme de réassurance du patient, il est possible d'envisager une prise en charge à la fois psychologique et pharmacologique, dans le cadre d'une approche multidisciplinaire [29].

L'apparition d'une DE est possible au cours d'un traitement médicamenteux. Certains médicaments, servant déjà eux-mêmes à traiter des pathologies impliquées dans la survenue d'une DE, peuvent être mis en cause : antihypertenseurs, antidépresseurs, hypoglycémiants et vasodilatateurs par exemple [2].

Enfin, après la mise en place d'un traitement spécifique, notamment avec la classe des iPDE5, la persistance de troubles de l'érection peut s'expliquer par une mauvaise compréhension de leur mode de prise, un dosage inadéquat, voire un nombre insuffisant de tentatives ayant entraîné chez le patient un sentiment de non-réponse au traitement, souvent injustifié. Des conseils adaptés, ainsi que la recherche et la prise en charge d'une pathologie éventuellement associée, permettront alors au traitement de trouver sa pleine efficacité [30].


Situations pratiques


Troubles mictionnels et dysfonction érectile


M. P., 52ans, vient vous consulter pour une oppression thoracique persistante accompagnée d'une asthénie, avec perte de performance physique. Il n'ose plus faire ses deux heures de tennis hebdomadaires et est très inquiet depuis la lecture d'un article sur les méfaits du vieillissement. Les signes présentés par le patient et son âge vous conduisent à pratiquer un examen cardiovasculaire complet et à lui prescrire une épreuve d'effort ainsi qu'une radiographie pleuropulmonaire. L'examen clinique et les résultats des examens complémentaires sont dans les limites de la normale pour l'âge, n'évoquant pas la présence d'une atteinte cardiovasculaire de nature ischémique ni l'existence d'une pathologie du système respiratoire. Lors de la consultation suivante, le patient vous confie que l'entente au sein de son couple n'est pas parfaite. Sa femme, en pleine ménopause, est très irritable. Il n'a jamais eu de problèmes sexuels antérieurement, mais depuis quelque temps ses érections sont moins fermes et moins durables. Vous diagnostiquez la présence d'une DE et l'intérêt d'élargir les explorations chez ce patient. Comme son sommeil est par ailleurs perturbé par deux réveils nocturnes pour uriner, vous lui conseillez de consulter son médecin traitant pour un bilan de la sphère génito-urinaire. S'intéresser à la fonction sexuelle d'un homme de 50 ans qui vient consulter pour des signes d'appel cardiovasculaires, c'est pouvoir également détecter la présence de troubles urinaires du bas appareil (TUBA), comme une HBP ou un cancer de la prostate à un stade précoce. Il existe un lien étroit indépendamment de celui de l'âge entre TUBA et DE : plus les TUBA sont sévères, en particulier les troubles irritatifs, notamment nocturnes, plus la qualité de vie sexuelle est altérée. L'amélioration du confort mictionnel permet une amélioration de la satisfaction sexuelle. Les examens complémentaires sur le plan cardiovasculaire étant satisfaisants, vous rassurez M.P., en lui confirmant l'absence de toute pathologie cardiovasculaire en cours et l'autorisez à reprendre le tennis, plutôt en double dans un premier temps. Vous lui demandez également de revoir son médecin traitant afin d'envisager la mise en route d'un traitement médicamenteux de sa DE et de ses troubles mictionnels et lui suggérez de consulter en compagnie de son épouse, pour que la dimension « couple » soit prise en compte. En plus du bilan cardiovasculaire, vous avez réalisé une prise en charge globale de cet homme de la cinquantaine, en dépistant probablement une HBP, en l'incitant au dépistage du cancer de la prostate et à ne pas laisser perdurer et sans doute s'aggraver ses troubles sexuels.


Traitement de la dysfonction érectile : quel bilan chez un patient hypertendu ?


M. B., 62 ans, hypertendu et tabagique invétéré, encore très actif, est divorcé et a refait sa vie depuis trois ans. En raison de l'apparition récente de « pannes » de l'érection, son médecin traitant lui a parlé de la possibilité d'un traitement par un inhibiteur de la PDE5, mais il préfère vous l'adresser auparavant car il redoute une éventuelle contre-indication à la prescription de cette classe thérapeutique en raison de l'association de plusieurs facteurs de risque chez son patient. Lors de l'interrogatoire, vous apprenez que le patient vient de lire un article paru dans la presse féminine se faisant l'écho de possibles incompatibilités entre les iPDE5 et les traitements antihypertenseurs et envisage de ce fait le traitement avec espoir mais aussi beaucoup d'inquiétude. Après avoir vérifié le bon contrôle de la pression artérielle par son traitement actuel, pratiqué un examen cardiovasculaire complet (s'avérant tout à fait normal) et prescrit un bilan métabolique afin d'éliminer la présence d'éventuelles comorbidités, votre démarche est de le rassurer sur l'innocuité de l'association entre ses médicaments antihypertenseurs et la classe des iPDE5. Néanmoins, vu l'âge du patient, vous conseillez à son médecin traitant de vérifier son statut hormonal à la recherche d'un déficit androgénique. En effet, il y a un moins bon fonctionnement du système de relaxation du muscle lisse intracaverneux NO-dépendant en cas de déprivation androgénique. La correction d'un déficit androgénique associé améliore la réponse aux inhibiteurs de la PDE5. Les résultats des examens complémentaires étant normaux, le médecin traitant pourra prescrire au patient un inhibiteur de la PDE5, en lui précisant très clairement les modalités de prise, à la demande. L'effet peut être visible dès la première prise, mais les résultats peuvent encore s'améliorer au fil du traitement, ce qui nécessite un minimum de quatre à six essais. L'encadrement de prescription d'un traitement spécifique de l'érection est indispensable, car l'absence ou l'insuffisance d'explications (prescription « sèche ») est une cause fréquente d'échec du traitement par iPDE5. Il est important de bien spécifier au patient qu'il faut une stimulation sexuelle pour enclencher l'efficacité des inhibiteurs de la PDE5. Cette nécessité permet à la partenaire de ne pas se sentir « inutile », « détrônée » par le médicament du point de vue du désir de son partenaire. Il faut, si la partenaire est présente à la consultation, le lui préciser, car cette réticence de la femme peut également être un frein au succès de la prescription. Le médecin traitant joue un rôle fondamental dans la gestion des problèmes sexuels de ses patients, surtout en cas de DE. Ce symptôme altère souvent de façon importante la qualité de vie, tant sur un plan affectif, familial que professionnel, des hommes qui en sont atteints. Les inhibiteurs de la PDE5 sont un traitement très efficace, mais utilisés seuls, ils ne pourront parfois pas résoudre ce problème. Une formation pragmatique et surtout une écoute et une gestion parfois en plusieurs consultations permettront au médecin de gérer cette situation, sans gêne et avec intérêt, car, rappelons le, dans toutes les études, les patients, dans leur grande majorité, attendent de leur médecin que ce soit lui (elle) qui leur « tende la perche » pour aborder ce sujet qu'ils ont encore souvent beaucoup de mal à évoquer spontanément.


Conclusion


La DE reste en priorité un symptôme vasculaire. Les recommandations actuelles se positionnent en faveur d'un dépistage orienté des populations à risque définies par l'âge et par le terrain cardiovasculaire. Ce dépistage opportuniste proactif pourrait raisonnablement être élargi à tout homme, quel que soit son âge, présentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire.

La découverte d'une DE doit également faire rechercher un trouble de l'humeur ou relationnel, la présence de troubles mictionnels et de signes évoquant un déficit hormonal androgénique (hypogonadisme secondaire), dont la prévalence augmente avec l'âge, ainsi qu'une éventuelle cause iatrogène médicamenteuse chez ces patients présentant souvent de nombreuses pathologies associées. Finalement, chez tout homme venant consulter après 50ans, une question simple, comme : « êtes-vous satisfait de vos érections ? » permettrait aux patients d'aborder ce sujet encore « tabou », une grande majorité d'entre eux n'osant pas aborder le sujet et souhaitant que le médecin en prenne l'initiative.



Remerciements


Les auteurs remercient le docteur Thierry Grivel pour son aide importante dans la préparation de ce manuscrit.



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