Pour une chirurgie ambulatoire au service du patient

25 septembre 2017

Auteurs : X. Fritel
Référence : Prog Urol, 2017, 11, 27, 567-568




 



Trop souvent, la promotion de la chirurgie ambulatoire est motivée par des contraintes financières ou de réduction du nombre de lit de chirurgie. Cela induit des réticences de la part des patients et de la part des médecins qui doivent mettre en Å“uvre ces changements.


Dans ce numéro de Progrès en Urologie , l'équipe du CHU de la Conception à Marseille montre qu'il est possible de réaliser des promontofixations par cÅ“lioscopie en ambulatoire [1]. Sur 14 patientes incluses, 13 sont sorties le soir même de l'intervention (93 %). Cependant, il faut noter que pendant la période de l'étude, 31 autres patientes ont bénéficié d'une promontofixation en hospitalisation traditionnelle. Cela signifie que la chirurgie ambulatoire n'était faisable, ou acceptée, que dans moins d'un tiers des cas (13/45, 29 %). Sur les 14 patientes incluses, seules 7 (50 %) seraient d'accord pour recommencer ou conseiller l'intervention en ambulatoire à un de leur proche. Malgré cette démonstration de faisabilité, Il est légitime de s'interroger sur les limites de la généralisation de la chirurgie ambulatoire tant pour les patientes que pour l'équipe médicale.


Améliorer le taux d'intervention en chirurgie ambulatoire ne peut passer que par une amélioration de l'acceptabilité de ce mode d'hospitalisation par nos patientes. Il serait intéressant de pouvoir préciser pourquoi une moitié des patientes opérées par l'équipe de Marseille ne souhaiterait pas renouveler cette expérience ambulatoire. Est-ce un contrôle insuffisant de la douleur, ou un manque de support postopératoire ? Mon hypothèse est qu'une large adhésion à la chirurgie ambulatoire ne sera possible que si les patientes sont rassurées, y voient et y trouvent un bénéfice. C'est donc un défi pour les chirurgiens et les anesthésistes d'améliorer les procédures de soin pour permettre une sortie rapide dans les meilleures conditions des patientes. C'est-à-dire qu'un passage à l'ambulatoire ne se conçoit que dans le cadre d'un projet médical au service de nos patientes.


La démarche ambulatoire est l'occasion de réviser nos habitudes et d'adopter les principes de la réhabilitation précoce. Les patientes sont généralement très satisfaites de se réveiller sans sonde urinaire et de pouvoir s'alimenter dès le retour en chambre. Plusieurs innovations techniques pourraient nous aider à réduire la douleur comme la diminution du diamètre des instruments et des trocarts, ou la diminution de la pression d'insufflation sans dénaturer l'intervention [2].


Une de mes craintes toutefois serait de voir modifier l'intervention dans le seul but de gagner du temps et sans preuve d'un réel bénéfice pour la patiente. La question de la place de la bandelette postérieure en l'absence de colpocèle postérieure mérite d'être résolue de manière scientifique par un essai randomisé bien conduit et non par des contraintes de temps. Il faudra également répondre par des travaux scientifiques comparatifs à la question du remplacement des sutures par de la colle chirurgicale.


La satisfaction de nos patientes, et non le remplissage ou les critères économiques, doit rester le meilleur indicateur de la pratique de chirurgie ambulatoire.


Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Rambeaud C, et al. Étude pilote de faisabilité de la promontofixation cÅ“lioscopique en ambulatoire. In press. doi:10.1016/j.purol.2017.05.006.
Gurusamy K.S., Vaughan J., Davidson B.R. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy Cochrane Database Syst Rev 2014 ;  3 : CD00693






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