Points forts du Congrès de l'EAU 2014 en andrologie

25 septembre 2014

Auteurs : J.-E. Terrier, A. Faix
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 34-36, suppl. HS3



 

Le congrès de l’EAU 2014 à Stockholm a été riche en Andrologie avec une session Andrology in Healthy Ageing, une session de chirurgie de l’ESGURS, 2 sessions sur la fertilité masculine, 3 sessions sur Mens’s health dont une session Lapeyronie, testostérone et dysfonctions éjaculatoires, et 4 symposiums de l’industrie pharmaceutique. Nous avons choisi de sélectionner les états de l’art et les communications et posters les plus intéressants dans les différentes thématiques.



Infertilité


Current recommendations in Infertility (W. Weidner Giessen Etat de l’art Plenary Session 1)


Un état de l’art avec le rappel que l’infertilité masculine représente 50 % des situations (20 % mixte et 30 % seulement masculines), et dont 1 cause sur 2 reste idiopathique. En ce qui concerne le bilan de base, celui-ci n’a pas pour l’instant changé, mais l’avenir ira vers l’étude de l’ADN et de la chromatine comme soulignés par Cullen et Yang dans la session poster, pour pouvoir mieux comprendre et peut-être optimiser les techniques de PMA. Les causes génétiques sont toujours à rechercher notamment dans les azoospermies non obstructives avec plus de 15 % d’anomalies, avec en premier le syndrome de Klinefelter dans les aberrations chromosomiques et la micro délétion Y AZFc (surtout en cas arrêt de maturation des spermatocytes jusqu’à 33 %). En ce qui concernent les techniques de recueil des spermatozoïdes, toujours pas de certitudes avec le choix entre le prélèvement et la ponction selon les situations. Le facteur prédictif est toujours manquant, avec le taux de FSH et d’Inhibine B qui ne sont que des indicateurs, d’autant que dans les syndromes d’arrêt de maturation, la taille des testicules et la FSH sont souvent normaux ; un nouveau marqueur par la télomerase 6 mois avant la biopsie pourrait améliorer le facteur prédictif comme décrit par Vlachopoulou (P252). La nouveauté réside dans les nouvelles indications avec le syndrome de Klinefelter le plus tôt possible, et le futur proche par la cryopréservation de cellules souches de spermatogonies dans les leucémies, lymphomes et ostéosarcomes chez les enfants pré-pubères, enjeu important dans le volet oncofertilité du plan cancer. Quant au traitement de la varicocèle, Pourmand (P251) dans la session poster a montré l’intérêt éventuel d’associer un traitement antioxydant après la cure pour optimiser les paramètres du sperme.


Syndrome de déficit en testostérone et supplémentation


Trois exposés sur qui traiter, que faire après cancer de la prostate, et le traitement par testostérone est-il dangereux.


G.R Dohle de Rotterdam (Plenary Session 1) repris toutes les études sur le risque après cancer de la prostate, et aucune étude n’a montré de risque augmenté après un cancer de la prostate traité chirurgicalement avec contrôle carcinologique depuis au moins 1 an, avec un taux de récidive de 4 % !


J. Mulhall de New York (Plenary Session 1) a ensuite repris la polémique sur les dangers cardio-vasculaires de la supplémentation en Testostérone. Les 3 études ont été reprises pour finalement conclure que celles-ci ne montrent pas un danger cardio-vasculaire majoré, compte tenu des nombreuses incohérences et biais statistiques de celles-ci.


Réhabilitation et cancer de la prostate


F. Fusco de Naples (Session ESGURS) a fait l’état des lieux sur la fonction sexuelle après traitement d’un cancer de la prostate, en insistant sur les facteurs pré, per et post-opératoires avec toujours l’absence de supériorité d’une technique chirurgicale, même si le contrôle des facteurs pré-opératoires de dysfonction érectile ne sont pas contrôlables et que la qualité de la technique opératoire n’est pas une garantie, la prise en charge post-opératoire paraît la seule phase contrôlable par une prise en charge adaptée. En effet, selon certaines études, la saturation en oxygène dans la verge flaccide semble corrélée à la dysfonction érectile, et les érections nocturnes sont plus présentes en cas de préservation, expliquent le processus précoce de fibrose caverneuse et nécessitent donc une prise en charge précoce, même si le protocole dépend de la qualité des érections résiduelles avec des résultats variables avec les IPDE5 sans démontrer une récupération plus importante dans l’étude REACTT, et peut-être des résultats plus encourageants récemment notamment avec l’étude pilotée par I. Moncada (P598). La place des injections intra-caverneuses et/ou du vacuum doit donc intervenir rapidement dans les 3 premiers mois en cas d’échec précoce des IPDE5.


Dysfonction érectile


La recherche propose toujours des voies de recherche intéressantes, notamment après lésions des bandelettes vasculo-nerveuses chez le rat avec les inhibiteurs de la rho-kinase (Cho P494) ou innovantes avec des injections de cellules souches de moelle osseuse après prostatectomie radicale dans un essai de phase 1-2 (Yiou P599). Sur le plan thérapeutique, Vardi (P603-P604) a donné l’évolution à 2 ans de la lithotritie à basse intensité avec la moitié des patients qui gardent le bénéfice thérapeutique (33 % chez les non-diabétiques et 60 % chez les autres), et également l’intérêt éventuel d’effectuer un deuxième cycle de traitement en cas de résultat intermédiaire avec 40 % d’amélioration.


L’avanafil, nouvel IPDE5 nouvellement sorti sur le marché français a prouvé sa haute sélectivité et son efficacité. Il existe dans l’organisme 11-phosphodiestérases (PDE) réparties dans de nombreux tissus (cœur, cerveau, corps caverneux, poumon…), les IPDE5 ont bien entendu un effet majeur sur la PDE de type 5 mais également sur les autres enzymes, entrainant les effets indésirables. Les principales enzymes touchées sont la PDE6 PDE11 et PDE1.


L’action des IPDE5 sur la PDE6 entraine des troubles de la phototransduction de la rétine, avec dans certains cas l’impossibilité de distinguer le bleu du vert. Cette dyschromatopsie est retrouvée dans 0,8 à 1,4 % des cas avec le sildénafil, elle est moins fréquente avec le tadalafil (< 0,1 %). Concernant la PDE6 l’avanafil est plus sélectif que le sildénafil et l’avanafil, mais moins que le tadalafil.


L’effet sur les PDE1 agit sur la relaxation des cellules musculaires lisses vasculaires entrainant une potentielle hypotension, ce qui implique la contre-indication absolue de la prescription simultanée de dérivés nitrés quel que soit le type d’IPDE5. L’avanafil, le tadalafil et le vardenafil ont une sélectivité plus importante que le sildénafil.


L’action sur les PDE11 peut entrainer des douleurs musculaires et dorsales, ces douleurs sont présentes chez 2-3 % des patients traités par tadalafil. L’avanafil le sildénafil et le vardenafil sont plus sélectifs que le tadalafil concernant la PDE11.


Les études de phase 1 2 et 3 ont montré que l’avanafil était rapidement absorbé (pic plasmatique à 30-45 mn) avec une demi-vie courte de 6 à 17 heures, l’avanafil aurait également une efficacité rapide avec un début d’action très court et des rapports sexuels pénétrant possible dès 15 minutes, avec cependant une AMM européenne à partir de 30 minutes. Dans le cadre de la rééducation érectile post prostatectomie radicale avec conservation bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses, J. Mulhall (Symposium Menarini) a réalisé un essai clinique randomisé publié (J Urol 2013;189:2229-2) en double aveugle évaluant l’avanafil 100, 200 mg versus placebo pendant 12 semaines. Deux cent quatre-vingt-dix-huit malades furent inclus, l’avanafil à 100 et 200 mg augmentait les succès de pénétration vaginale et la possibilité d’avoir des rapports sexuels (p < 0,01), il y avait également une amélioration du score IIEF-EF de 3,6 (groupe 100 mg), 5,2 (groupe 200 mg) versus 0,1 pour le groupe placebo. 36,4 % des patients du groupe avanafil pouvait obtenir un rapport sexuel avec succès dès 15 minutes ou moins versus 4,5 % pour le groupe placebo (p < 0,01), ce qui suggère une efficacité rapide du traitement, comme dans l’étude Porst (P600) chez le patient DE avec jusqu’à 60 % avec avanafil 200 mg à 15 minutes. L’avanafil a donc un intérêt dans la DE et également en post prostatectomie radicale, au même titre que les autres IPDE5, dans le cadre d’un traitement à la demande.


Dysfonctions éjaculatoires


La dapoxetine utilisée dans l’éjaculation précoce et sortie depuis 2013 en France a été étudiée dans sa « vraie vie » dans une étude ouverte de 12 semaines en comparaison avec les autres traitements classiques sur plus de 10 000 patients par P. Verze (P710) avec un très bon « safety profile » sans aucun effet secondaire grave et 8 à 12 % d’effets secondaires minimes, notamment céphalées, vertiges et nausées. Son intérêt dans la prise en charge de l’éjaculation précoce semble améliorée lorsque associée à une autre thérapie de type cognitivo-comportemental comme exposé par L. Cormio (P711), avec une amélioration du score international de l’éjaculation précoce sur le vécu de l’éjaculation ainsi que la durée du rapport sexuel, avec une diminution progressive du nombre de comprimés nécessaires et donc l’intérêt d’associer une prise en charge sexologique à la prise de dapoxetine.


Maladie de Lapeyronie


La maladie de Lapeyronie semble proposer des avancées en recherche fondamentale et également en thérapeutique. Castiglione (P487-P488) a présenté 2 posters sur l’intérêt de la thérapie génique utilisant des cellules souches graisseuses animales ou humaines dans des modèles animaux de maladie de Lapeyronie avec des résultats encourageants.


La collagenase de clostridium histoliticum (CCH) protéinase capable d’hydrolyser les fibres de collagène avec une utilisation autorisée et validée en Europe, aux États-Unis et au Canada pour le traitement des patients atteints de la maladie de Dupuytren (Xiapex®) a été présentée dans deux grandes études de phase 3, multicentriques en double aveugle, randomisées ont étudié l’efficacité, la tolérance et la sécurité de la CCH : The Investigation for Maximal Peyronies’s Reduction Efficacy and Safety Studies (IMPRESS) I et II. Les patients recevaient un maximum de 8 injections intra plaque de 0,58 mg de CCH, 2 injections par cycle séparée de 24 à 72 heures et chaque cycle était séparé d’une période de 6 semaines. Après chaque injection, l’investigateur réalisait un modeling de la plaque, et ce modeling devait être réalisé 3 fois par jour par les patients pendant les 6 semaines séparant chaque cycle. Le groupe contrôle bénéficiait de 8 injections « placebo » et également du modeling.


L’objectif principal de cette étude présentée par AL Burnett (P715) était d’étudier l’efficacité du CCH sur la diminution de la courbure (mesurée par un goniomètre) ainsi que sur la diminution de la gêne (score PDQ Peyronie’s Disease Questionnary).


La moyenne des courbures au début de l’étude était de 50,1 ± 14,4 et 49,3 ± 14 degrés dans les groupes CCH et placebo respectivement. Le traitement par CCH améliorait la courbure de 34 % en moyenne ce qui correspondait à – 17 ± 14,8 degrés (p < 0,0001).


La diminution de la gêne était également significativement plus importante dans le groupe CCH : -2,8 ± 3,8 vs -1,8 ± 3,5, p = 0,0037 (Tableau 1).


Une étude « post-hoc » a analysé les résultats de l’étude chez différents sous-groupes :

  • présence ou absence de traitement antérieur pour la maladie de Lapeyronie ;
  • antécédents de prostatectomie ;
  • degré de dysfonction érectile pré opératoire.


Sur les 401 patients traités, 227 avaient bénéficié d’un traitement avant. Trois cent quatorze (79 %) malades présentaient une dysfonction érectile majeur (IIEF > 17). Trois cent quatre-vingt-dix (97 %) n’avaient pas bénéficié de prostatectomie radicale.


L’injection de CCH a permis d’améliorer le degré de courbure et la gêne des malades dans l’ensemble des groupes sans différences significatives à l’intérieur des groupes.


Carson (P716) ont présenté les effets secondaires des injections de CCH, ils ont inclus les patients ayant reçu au moins une injection de CCH (0,58 mg), à partir de 4 études de phase 2 et 3 études de phase 3. Les effets secondaires « non sérieux » sont présentés dans le tableau 2. 9 patients (0,9 %) ont bénéficié d’un traitement suite à un effet indésirable grave (5 hématomes de verge, 4 fractures de verge) (Tableau 2).


Le traitement par injection de collagénase semble donc prometteur, ces études sont particulièrement intéressantes car elles comportent un groupe contrôle, chose assez rare dans les études sur la maladie de Lapeyronie.


Les principales limitations sont la faible proportion de courbure supérieure à 60 °, l’exclusion des patients présentant une calcification de la plaque et les courbures ventrales.



Liens d’intérêts


A. Faix : Interventions ponctuelles – rapports d’expertise (American Medical System) ; Interventions ponctuelles – activités de conseil (Lilly, Amercian Medical System, Coloplast, Ferring) ; Conférences – invitations en qualité d’intervenant (Menarini, Lilly, Pfizer, American Medical System, Coloplast, Ferring, Zambon, GSK, Takeda) ; Conférences – invitations en qualité d’auditeur – Frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Menarini, Coloplast, Lilly, American Medical System, Ferring).


J.-E. Terrier : Conférences – invitations en qualité d’intervenant (Lilly) ; Conférences – invitations en qualité d’auditeur – Frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise (Lilly).







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