Plaies rénales par arme blanche : à propos de 20 cas

25 janvier 2009

Auteurs : Z. Dahami, O. Saghir, N. Cherif Idrissi Elganouni, M. Dakir, M.S. Moudouni, I. Sarf, A. Ousehal
Référence : Prog Urol, 2009, 1, 19, 15-20
Objectif

Mettre en exergue les indications du traitement conservateur et chirurgical dans la prise en charge des plaies rénales par arme blanche.

Malades et méthodes

Étude rétrospective de 20cas colligés sur une période de six ans dans les CHU de Marrakech et Casablanca. Nous avons étudié les signes cliniques et biologiques à l’admission (pression artérielle, hémoglobine, hématocrite, créatinine), les résultats de l’uroscanner et de l’échographie abdominale, les lésions associées, le traitement et les complications.

Résultats

L’âge moyen était de 25ans (14–50ans), une hématurie macroscopique était présente dans 95 % des cas, le siège de la plaie était la fosse lombaire gauche (15cas), lombaire droite (quatre cas) et du flanc gauche (un cas). Six patients (30 %) ont eu des troubles hémodynamiques à l’admission. Le taux d’hémoglobine était inférieur à 10g/100ml dans 14cas (70 %), et une transfusion était nécessaire dans huit cas (40 %). Selon la classification de l’American Association of the Surgery Trauma, les lésions rénales ont été classées grade I (deux cas), grade II (quatre cas), grade III (six cas), grade IV (cinq cas) et grade V (trois cas). Quinze patients ont eu un traitement conservateur (75 %) et une montée de sonde double J pour une fuite urinaire dans deux cas. Les lésions étaient stables au scanner de contrôle, fait systématiquement à j10. Une néphrectomie d’hémostase était nécessaire dans cinq cas de grade IV (deux cas) et de grade V (trois cas). La durée d’hospitalisation était de 12jours (6–33jours).

Conclusion

Les moyens de drainage endourologique, associés à une réanimation adéquate et une surveillance armée, ont permis de limiter les complications et de minimiser le recours à la chirurgie chez des patients stables et bien sélectionnés. Le grade5 est une indication chirurgicale.




 




Introduction


Les plaies lombaires par arme blanche peuvent occasionner des plaies rénales, elles représentent moins de 7 % des traumatismes graves du rein et sont présentes dans 8 à 10 % des plaies abdominales. Dans ce type de traumatisme, le risque vital prime vient secondairement la préservation de l'unité rénale. Plusieurs éléments sont mis à notre disposition pour évaluer la gravité du traumatisme et décider d'intervenir en urgence ou de s'abstenir en optant pour une surveillance armée :

l'état hémodynamique à l'admission ;
les lésions associées notamment digestives ;
la classification scannographique des lésions ;
le plateau technique mis à la disposition de la structure hospitalière où la victime est acheminée.

Durant ces dernières années, la prise en charge de ces traumatismes a évolué vers une attitude de moins en moins chirurgicale grâce à l'évolution des techniques de la radiologie interventionelle, de l'endourologie et des moyens d'accueils aux urgences et de réanimation.

L'objectif de cette étude est de définir les indications du traitement conservateur et chirurgical dans la prise en charge des plaies rénales par arme blanche.


Malades et méthodes


Nous avons colligé 20cas de plaies rénales unilatérales par arme blanche, sur une période de six ans, de janvier 2002 à septembre 2007 dans les deux services d'urologie des centres hospitaliers universitaires de Marrakech et Casablanca. Nous avons étudié les signes cliniques à leur admission, le siège de la plaie, la classification de l'American Association of the Surgery Trauma (AAST) au scanner, la prise en charge thérapeutique et l'évolution à court et moyen termes. Un uroscanner de contrôle a été systématiquement réalisé à j10 du traumatisme.


Résultats


L'âge moyen de nos patients était de 25ans (14–50ans) de sexe masculin dans 19cas, le délai de consultation était variable d'un à 32jours. À l'admission, une hématurie macroscopique était présente dans 95 % des cas. En effet, le siège de la plaie était lombaire gauche dans 15cas (75 %), lombaire droite dans quatre cas et, un seul cas au niveau de l'hypochondre gauche.

Six patients (30 %) ont eu des troubles hémodynamiques à l'admission et un patient a présenté une épiplocelle associée à une plaie rénale grade V, nécessitant une exploration et une néphrectomie. Une anémie inférieure à 10g/100ml a été observée dans 14cas (70 %) et une transfusion sanguine était nécessaire dans huit cas (40 %), dont cinq cas réalisés dès l'admission aux urgences (Tableau 1).

L'échographie abdominale a retrouvé un hématome périrénal dans 13cas, associé à un épanchement péritonéal dans cinq cas et un hématome du muscle psoas dans un cas. La tomodensitométrie réalisée en urgence a objectivé une lésion hépatique et deux cas de lésions spléniques minimes qui n'ont pas nécessité de traitement chirurgical.

Selon la classification radiologique de l'AAST (Tableau 2), on a classé le traumatisme en grade I (deux cas), grade II (quatre cas), grade III (six cas), grade IV (cinq cas) et grade V (trois cas) (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5) (Tableau 3).


Figure 1
Figure 1. 

Plaie rénale gauche grade IV vasculaire avec hématome périrénal et fracture splénique.




Figure 2
Figure 2. 

Plaie rénale gauche grade II : hématome périrénal postérieur avec des bulles d'air.




Figure 3
Figure 3. 

Faux anévrisme du sinus rénale à j11 d'une plaie rénale droite par arme blanche.




Figure 4
Figure 4. 

Plaie rénale grade IV parenchymateux avec extravasation du produit de contraste drainée par une sonde JJ.




Figure 5
Figure 5. 

Plaie du rein gauche grade IV avec fuite du produit de contraste ayant nécessitée un drainage par une sonde double J.




Par ailleurs, la stabilisation de l'état hémodynamique, la disparition de l'hématurie et l'absence d'atteinte d'un organe creux nous ont permis d'être conservateur chez 15 patients (75 %).

Une néphrectomie d'hémostase a été réalisée chez cinq patients (deux de grade IV et trois de grade V), dont deux à j6 et j25 du traumatisme pour une hématurie foudroyante avec un état de choc hémorragique. Une plaie rénale profonde avec atteinte vasculaire a été retrouvée dans quatre cas et un malade a été opéré pour une plaie diaphragmatique, associée à une plaie rénale grade III du rein gauche non exploré. Une mise en place d'une sonde double J était nécessaire dans deux cas pour une fuite importante du produit de contraste pour des lésions grades IV parenchymateuses. Les suites postopératoires étaient simples.

La durée d'hospitalisation moyenne de nos patients était de 12jours (6 à 33jours), le scanner de contrôle fait systématiquement à j10 du traumatisme chez les patients surveillés a objectivé une stabilisation des lésions dans 11cas, l'apparition d'un faux anévrisme du sinus rénal qui s'est thrombosé spontanément dans un cas, la persistance d'une collection périrénale dans trois cas et la disparition de celle-ci après un mois (Figure 3).


Discussion


Les traumatismes du rein par arme blanche sont l'apanage du sujet jeune de sexe masculin d'un âge moyen de 20 à 30ans [1]. Ainsi, aux États-Unis d'Amérique, 10 à 20 % des traumatismes du rein sont ouverts, secondaires souvent à des plaies par arme à feu. McAninch et al. ont retrouvé une fréquence de 7,32 % dans une série incluant 2732 traumatismes du rein en 1999 [2]. Pour Wessells et al., la fréquence d'atteinte rénale en cas de plaie pénétrante était de 18,4 % dans une série regroupant 6231patients [3].

En France, les traumatismes du rein par arme blanche représentent moins de 5 % dans l'ensemble des traumatismes rénaux [4]. Quant au Maroc, la violence urbaine par arme à feu est quasi-inexistante et les agressions criminelles de la rue par arme blanche est la cause retenue. Au CHU de Rabat, Tazi et al. ont rapporté, dans une série de 18 traumatismes majeurs du rein, cinq plaies rénales par arme blanche (28 %) [5].

Du point de vue clinique, une hématurie macroscopique est souvent présente, associée ou non à des signes de choc qui sont présents dans 30,7 % des cas [2]. Ces signes cliniques doivent conduire à la réalisation d'un bilan radiologique immédiat chez des patients stables sur le plan hémodynamique à leur admission aux urgences ou après réanimation hydroélectrolytique et transfusion en cas de choc hémorragique. Pour Bernath et al. [6], la présence d'une hématurie seule permet de confirmer l'atteinte rénale. La stabilité hémodynamique ainsi que le point de pénétration sont les deux facteurs qui permettent d'éviter la chirurgie dans 70 % des cas des plaies rénales par arme blanche. Les plaies rénales antérieures sont les plus dangereuses car elles touchent le bassinet, le hile et son pédicule vasculaire. L'existence d'un plan musculo-aponévrotique et osseux, important au niveau du flanc et en postérieur, permet une certaine protection sauf quand la plaie est très pénétrante.

Les plaies pénétrantes du flanc, derrière la ligne axillaire, atteignent le parenchyme rénal, pouvant ainsi autoriser une stratégie conservatrice en cas de plaie isolée. L'échographie abdominale est utilisée pour faire un bilan lésionnel, à l'admission du patient. Elle est performante pour rechercher des lésions abdominales associées, notamment hépatiques et spléniques. Elle recherche aussi un épanchement intrapéritonéale. McAninch a rapporté une atteinte des organes associés dans 61 % des cas avec par ordre de fréquence le foie, la plèvre, le côlon, le diaphragme et la rate [3].

Pour Miller et McAninch [7], l'échographie reste une bonne méthode d'analyse de la morphologie du rein traumatique et le couplage au doppler couleur permet une évaluation des flux rénaux.

Eastham et al. ont utilisé l'urographie intraveineuse et l'angiographie pour évaluer l'atteinte rénale seulement pour les patients sous surveillance seule ; il a préconisé également une exploration systématique dans les grades 3 et 4 [8].

Chez les patients ayant des paramètres hémodynamiques stables, le scanner abdominopelvien avec des coupes sans injection, puis avec injection précoce et tardive reste l'examen clé pour étudier l'état du rein, rechercher les lésions associées et stadifier la lésion rénale. Il permet, d'une part, de localiser la plaie parenchymateuse, de rechercher une extravasation du produit de contraste, et de localiser les zones avasculaires. D'autre part, il sert à quantifier l'importance de l'hématome rétropéritonéal, l'état du rein controlatéral (morphologie et fonction) et à rechercher l'existence ou non de lésions pédiculaires et des viscères intrapéritonéaux [4].

Devant ce type de lésion, le risque vital doit être pris en considération en premier lieu, puis vient le pronostic fonctionnel par la préservation du capital de néphrons [4].

Les plaies rénales peuvent bénéficier d'une expectative selon le siège de l'orifice d'entrée et le type de lésions radiologiques [6, 7, 8]. Le point de pénétration, le bilan radiologique et l'état hémodynamique représentent des paramètres déterminants pour le choix du traitement conservateur. Il peut être préconisé chez les patients après une plaie par arme blanche en cas de paramètres hémodynamiques stables, et de grade II radiologique [6, 8, 9]. Selon Wessells et al. [10], les patients sélectionnés pour une surveillance armée ont un grade faible I ou II. Pour Heyns et al., la plupart des plaies rénales ne requièrent pas d'explorations chirurgicales [11].

Dans une série de 120 traumatismes ouverts du rein de grade II, III et IV (selon la classification de AAST), 75cas secondaires à une arme blanche et 45cas à une arme à feu, le traitement conservateur a été préconisé chez 41patients dont 37 (90 %) plaies pénétrantes par arme blanche, et 79patients ont été opérés dont 38 (48 %) à la suite d'une agression par arme blanche [10].

Dans notre série, la stabilité de l'état hémodynamique, la disparition de l'hématurie et l'absence d'atteinte d'un organe creux nous ont permis d'être conservateurs chez 15 patients (75 %). En cas d'instabilité hémodynamique, malgré la réanimation hydro-éléctrolytique et la transfusion, l'exploration chirurgicale devient nécessaire même en l'absence de lésions viscérales associées. Souvent, c'est une néphrectomie d'hémostase qui est réalisée devant l'urgence vitale. L'exploration rénale devient nécessaire en cas d'indication de laparotomie pour une lésion digestive associée [10].

Les patients candidats à une surveillance ont des plaies de grades I et II au scanner. Par ailleurs, les lésions grades III et IV ne sont pas des indications absolues à la chirurgie. Cependant, les grades IV et V relèvent d'un traitement chirurgical dans respectivement 78 et 93 % des cas. Pour Santuci et al., en cas d'intervention pour le grade V, une néphrectomie est réalisée dans 86 % des cas [12].

Les lésions du pédicule rénal sont rares et leur incidence varie de 2,5 à 4 %. Le taux de néphrectomies associées à des lésions de l'artère rénale principale varie de 67 à 87 % contre 25 à 56 %, en cas d'atteinte de la veine rénale [13, 14].

L'artériographie est généralement réalisée en cas de saignement devant des lésions de grades III, IV et V retrouvées au scanner [15, 16]. Elle permet aussi de rechercher des lésions associées, tel un pseudo-anévrisme [17].

Les techniques d'embolisation sont réalisées en cas de lésions minimes de l'artère rénale ou de ses branches par un cathétérisme sélectif. Le but étant de stopper un saignement actif et d'éviter un geste chirurgical avec un risque de perte d'unité rénale [15, 16].

L'embolisation permet la préservation d'une grande partie du parenchyme rénale, ainsi que l'arrêt complet du saignement au détriment d'une zone d'ischémie en aval de la branche artérielle embolisée en utilisant des matériaux variables : ballons, coils , particules protéïques (gelfoam), ou de l'éponge biologique [18].

Le risque de survenue de fistules artérioveineuses n'est pas négligeable. L'artériographie avec embolisation artérielle sélective permet de contrôler ces fistules secondaires dans la majorité des cas [19]. Le recours à la chirurgie est parfois nécessaire en cas d'échec de ce traitement ou de reprise hémorragique différée après embolisation [15, 16].

Darcq et al. [19] a rapporté un cas de plaie rénale par arme blanche ayant occasionné une fistule artérioveineuse apparue au 17ejour, se manifestant seulement par une hématurie et une chute modérée du taux d'hémoglobine. Une soixantaine de cas sont rapportés dans la littérature [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Le maître symptôme est la persistance ou la réapparition d'une hématurie macroscopique témoignant d'une fistule artérioveineuse associée.

En cas de fuite minime du produit de contraste, un scanner de contrôle est fait au cinquième jour pour apprécier son évolution. En cas de persistance de l'extravasation ou d'aggravation, une sonde urétérale simple ou double J est indiquée. La survenue d'un syndrome infectieux associé à l'urohématome impose un drainage chirurgical sous couverture d'une antibiothérapie à large spectre. La vaccination antitétanique est indiquée aussi dans les 24premières heures devant ce type de traumatisme.

À trois mois du traumatisme, un bilan comprenant un examen clinique, une prise de la tension artérielle et l'étude de la fonction rénale doit être réalisé. Pour les lésions avec grade IV et V, la scintigraphie rénale doit être réalisée pour apprécier la récupération de la fonction du rein.

La surveillance de ce type de traumatisme est impérative et doit se faire sur des années pour guetter la survenue des fistules artérioveineuses. Pour Wessells et al., 23,5 % des patients de grade 3 et 4 ont un risque hémorragique retardé en cas de surveillance seule [10].

Pour Cabrera Castillo et al. [1], un traitement chirurgical sera préconisé dans les situations suivantes :

le patient en état hémodynamique instable ;
les lésions de grade III associées à d'autres lésions intrapéritonéales nécessitant un traitement chirurgical ;
les lésions de grade IV qui ne peuvent pas être contrôlées par l'embolisation ;
les lésions de grade V.


Conclusion


L'abstention chirurgicale reste le traitement de choix en l'absence de lésions viscérales associées et d'instabilité hémodynamique après une réanimation adéquate. Notre série a confirmé l'efficacité du traitement conservateur pour les lésions de bas grades (I, II) et de grade intermédiaire (III).

Pour le grade IV parenchymateux avec fuite urinaire importante, la mise en place d'une sonde double J seule pouvant être suffisante.

Le recours à la chirurgie peut être évité après avoir classé la lésion à l'uroscanner et aussi par le recours à la radiologie interventionelle en cas d'atteinte vasculaire.

En cas d'instabilité hémodynamique, l'exploration chirurgicale aboutit souvent à une néphrectomie.

La lésion de grade V est une indication chirurgicale.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et paracliniques des patients.
Sexe  Masculin : 19, Féminin : 1 
Délai de consultation  1–32jours 
Hématurie macroscopique  19cas : 95 % 
Siège de la plaie  Lombaire gauche : 15cas 
  Lombaire droit : 4cas 
  Hypochondre gauche : 1cas 
Anémie (<10g/100ml)  14cas : 70 % 
Transfusion  8cas : 40 % 
Troubles hémodynamiques (Pression systolique<90mmHg)  6cas à l'admission : 30 % 
  2cas à j6 et j25 
Échographie+uroscanner  20cas 





Tableau 2 - Classification de l'American Association of the Surgery Trauma (AAST).
Grade I  Hématome capsulaire non expansif sans atteinte du parenchyme 
  Hématome périrénal limité 
Grade II  Lésion rénale<1cm sans extravasation urinaire 
Grade III  Lésion rénale>1cm de profondeur sans atteinte de la voie excrétrice et sans extravasation urinaire 
Grade IV  Lésion du système collecteur avec extravasation d'urine 
  Atteinte des branches veineuses ou artérielles avec dévascularisation et infarcissement d'un segment du parenchyme rénal 
Grade V  Lésion du pédicule rénal–rein détruit 





Tableau 3 - Prise en charge selon la classification de l'American Association of the Surgery Trauma (AAST) à l'admission des malades.
Classification AAST  Nombre  Prise en charge 
Grade I  10  Abstention surveillance hospitalière 
Grade II  20  Abstention surveillance hospitalière 
Grade III  30  Abstention transfusion (2cas) 
Grade IV  25  Sonde JJ 2cas, Néphrectomie 2cas, Transfusion 3cas 
Grade V  15  Transfusion+néphrectomie 3cas 




Références



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