Place du traitement endoscopique des urétérocèles compliquées de l'adulte

11 janvier 2008

Mots clés : urétérocèle, adulte, Endoscopie
Auteurs : DEROUICHE A., BELHAJ K., FEKI W., ZAAFRANI R., CHEBIL M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 7, 1362-1366
Introduction : L'urétérocèle est une malformation congénitale rarement diagnostiquée chez l'adulte. Son traitement, indiqué dans les formes compliquées ou symptomatiques, n'est pas univoque. Notre but a été d'évaluer les résultats de la méatotomie endoscopique par incision semi-circulaire.
Matériel et méthode : Etude rétrospective de 26 dossiers de patients adultes ayant un urétérocèle, traités entre janvier 1987 et décembre 2004.
Résultats : L'âge moyen de notre population était de 41 ans. Le sexe ratio était de 1,7/3. Trente-deux urétérocèles intravésicales ont été diagnostiquées dont six étaient bilatérales. Dix-huit urétérocèles étaient compliquées de calcul in situ, neuf étaient compliquées de dilatation modérée en amont et trois avaient les deux complications. Deux urétérocèles étaient asymptomatiques et non compliquées, justifiant l'abstention thérapeutique. Le traitement endoscopique a été réalisé dans 30 cas consistant en une méatotomie en "bouche souriante" avec traitement d'éventuel calcul associé. Aucun incident opératoire n'a été noté. Les suites opératoires étaient simples. Une amélioration clinique et radiologique a été obtenue chez 23 patients contrôlés. Deux patients, parmi 12 contrôlés par une uréthrocystographie rétrograde, ont eu un reflux vésico-urétéral grade I qui a disparu à 6 mois. Aucune sténose méatique n'a été notée.
Conclusion : La méatotomie endoscopique apparaît comme le traitement de choix des urétérocèles compliquées ou symptomatiques de l'adulte. C'est une technique mini invasive, facile, reproductible et efficace.

L'urétérocèle, terme utilisé pour la première fois par Stockel en 1907, désigne une malformation caractérisée par une dilatation pseudokystique de la portion terminale de l'uretère [1]. L'avènement de l'échographie anténatale et la prise en charge précoce de cette affection a rendu cette entité de plus en plus rare chez l'adulte expliquant le peu de publications la concernant.

Souvent passée inaperçue à l'enfance du fait de sa bénignité et de son faible retentissement, l'urétérocèle de l'adulte est essentiellement découverte à l'occasion de complications lithiasiques, infectieuses ou obstructives [2].

Son traitement n'est pas univoque, il est indiqué en cas d'urétérocèle compliquée ou symptomatique [3]. La chirurgie classique consistant en l'exérèse de l'urétérocèle suivie d'une réimplantation urétérovésicale représentait le traitement de référence. Le traitement endoscopique, de réalisation simple, est contesté par certains auteurs étant donné les risques de sténose et de reflux vésico-urétéral secondaire [4].

Dans le but d'évaluer les résultats de la méatotomie endoscopique à moyen et à long terme, nous nous sommes proposé d'effectuer une étude rétrospective d'une série de 26 patients adultes porteurs d'urétérocèles et traités par voie endoscopique [5].

Matériel et méthodes

Au cours de cette étude, nous avons revu rétrospectivement 26 dossiers de patients adultes porteurs d'urétérocèles et traités entre janvier 1987 et décembre 2004 dans le service d'urologie de l'hôpital Charles Nicolle de Tunis.

Nous avons inclus dans cette étude :

- les patients âgés de 16 ans ou plus,

- les urétérocèles symptomatiques,

- les urétérocèles associées à une ou plusieurs complications parmi les suivantes : retentissement sur le haut appareil urinaire, calcul et infection.

Une étude de la fonction rénale et un examen cytobactériologique des urines ont été réalisés chez tous les patients.

Les explorations radiologiques ont consisté en une urographie intraveineuse (UIV) chez tous les patients, et en une échographie rénale et pelvienne optionnelle.

La technique opératoire utilisée est celle décrite par Rodriguez : la vessie étant en semi-réplétion, on pratique une incision semi-circulaire à la base de l'urétérocèle, s'étendant sur 3 à 8 mm de part et d'autre du méat urétéral (Figure 1). Le drainage vésical était opérateur dépendant.

Le suivi post opératoire des patients a été réalisé à intervalles réguliers. La surveillance a été clinique et radiologique. Le contrôle du haut appareil urinaire a été réalisé soit par une UIV soit par une échographie rénale. Une uréthrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) à la recherche d'un reflux vésico-urétéral n'a été pratiquée que chez 12 patients.

Résultats

L'âge moyen de notre population était de 41 ans (19-67). La prédominance était féminine avec un sex ratio de 1,7/3. La symptomatologie était faite essentiellement de lombalgies dans 65% des cas (Tableau I). Un seul patient était asymptomatique. Il était porteur d'une urétérocèle de découverte fortuite compliquée d'un retentissement important en amont.

L'examen clinique était normal chez la majorité des patients hormis une sensibilité lombaire retrouvée chez cinq sujets. La fonction rénale et l'examen cytobactériologique des urines étaient normaux chez tous les patients.

Une urographie intraveineuse (UIV) a été pratiquée chez tous les patients et une échographie rénale et pelvienne a été réalisée chez 11 patients. L'UIV a permis de poser le diagnostic d'urétérocèle chez 23 patients parmi 26 (88,5%) en montrant l'aspect classique d'uretère terminal en "tête de serpent" (Figure 2). Dans les trois cas restants, le diagnostic de calcul urétéral préméatique, justiciable d'une méatotomie endoscopique, a été posé à tort sur l'UIV et redressé à la cystoscopie.

Toutes les urétérocèles étaient intravésicales. Leurs tailles variaient de 1 à 4 cm. Le parenchyme rénal était conservé dans tous les cas.

Chez les 26 patients, 32 urétérocèles intravésicales ont été diagnostiquées dont 11 à droite, neuf à gauche et six bilatérales, soient respectivement 42, 35 et 23%. Selon la classification de Bruézière et Bondonny, 25 (78%) urétérocèles étaient de type A et 7 (22%) autres étaient de type C. Ces urétérocèles étaient compliquées de calculs in situ dans 18 cas, de dilatation modérée des voies excrétrices dans neuf autres cas et présentaient les deux complications à la fois dans trois cas.

Deux de ces urétérocèles, découvertes fortuitement chez deux patients porteurs d'urétérocèles controlatérales symptomatiques, étaient de taille centimétrique et non compliquées, justifiant l'abstention thérapeutique.

Une méatotomie endoscopique a été réalisée dans les cas d'urétérocèles compliquées et/ou symptomatiques, soit 30 cas. Tous les calculs compliquant les urétérocèles, ont été récupérés après leur accouchement intra vésical. Une lithotripsie de contact a été nécessaire pour les gros calculs.

Le nombre moyen de calculs par urétérocèle était de 2,2 (1-16) et la taille moyenne des calculs était de 1,5 cm (0,7-2,5). Un drainage vésical trans-urétral de 24 heures par une sonde Foley 16 Charrières a été réalisé chez 11 patients.

Aucun incident opératoire n'a été noté. La durée opératoire moyenne était de 31 minutes (10-60) en tenant compte du traitement des calculs associés.

Les suites opératoires étaient simples chez 23 patients. Par contre, elles étaient marquées par la survenue d'une rétention aiguë d'urines chez deux patients et par un épisode fébrile isolé chez un autre patient. La durée moyenne d'hospitalisation était de 1,2 jour.

Le recul moyen est de dix mois. Mis à part trois patients qui ont gardé des symptômes minimes, tous les patients contrôlés étaient asymptomatiques. Une amélioration radiologique a été observée dans tous les cas. Néanmoins, deux patients ont présenté un reflux vésico-urétéral grade I qui a disparu à 6 mois. Aucune sténose méatique n'a été notée.

Discussion

L'urétérocèle, décrite pour la première fois au 17ème siècle, correspond à une dilatation pseudokystique de l'extrémité inférieure de l'uretère, très exactement du segment sous muqueux de l'uretère intravésical. La dilatation siège entre les deux couches musculaires du trigone [1]. C'est une malformation congénitale rare estimée à 1/4000 naissances, qui intéresse quatre à six fois plus la fille que le garçon [1]. L'étiologie des urétérocèles reste inconnue, cependant plusieurs théories ont été proposées, les plus retenues sont les théories obstructives et les théories malformatives [6, 7].

Chez l'adulte, l'âge de découverte de l'urétérocèle se situe souvent à la troisième ou à la quatrième décennie de la vie. Une prédominance féminine est retrouvée dans la majorité des séries [2, 8, 9]. L'incidence des urétérocèles bilatérales est variable selon les auteurs : 2% pour Caldamone [10], 10% pour Bruézière [1] et 23% dans notre série. Les urétérocèles de l'adulte surviennent rarement sur duplicité et sont exceptionnellement extravésicales [11]. Dans notre série, 78% des urétérocèles étaient intravésicales sur uretère simple (Type A selon la classification de Bruézière et Bondonny [12] se rapprochant des 93% de la série de Sadiki [3] et des 80% de la série de Chtourou [2]. Cette fréquence élevée des formes simplex explique la bonne tolérance et le retentissement souvent modéré des urétérocèles de l'adulte.

Cliniquement, l'urétérocèle de l'adulte occasionne des symptômes non spécifiques relatifs aux complications. Le retentissement sur le haut appareil est essentiellement de type obstructif en raison d'un mécanisme de valve terminale. Le caractère obstructif d'une urétérocèle est responsable d'une stase urinaire, ce qui favorise la formation de calculs urinaires in situ et sur l'ensemble de l'arbre urinaire correspondant [13]. Une infection urinaire risque d'accélérer le développement de ces calculs. En cas de duplicité urétérale, le pyélon inférieur homolatéral peut être le siège d'un reflux étant donné que l'expansion de l'urétérocèle au sein de la paroi vésicale interfère avec les mécanismes du système anti-reflux [14]. Dans notre série, les complications lithiasiques et obstructives étaient notées respectivement dans 65 et 37% des cas.

Les explorations complémentaires représentent l'élément essentiel du diagnostic de l'urétérocèle, l'examen clé étant l'UIV. Elles ont permis de poser le diagnostic d'urétérocèle dans 88,5% des cas dans notre série. L'échographie est particulièrement utile chez la femme enceinte et les patients allergiques à l'iode. Le diagnostic est souvent facile et repose sur la découverte d'une bulle cernée par un fin liseré, développée aux dépens de la paroi vésicale postérieure, faisant parfois suite à un uretère pelvien dilaté.

L'uro-IRM semble être l'examen d'avenir, tant sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel. Il s'agit d'un examen non irradiant, non invasif, qui permet de visualiser une uropathie obstructive même si elle est non sécrétante à l'urographie intraveineuse. Elle dispose, en matière d'urétérocèle, d'une très forte sensibilité avec une reconstitution anatomique détaillée même en cas d'unités rénales dysplasiques et/ou d'uretères ectopiques [15]. Les facteurs limitants sont le coût et la disponibilité.

Le traitement, indiqué dans les formes compliquées ou symptomatiques, n'est pas univoque. Les objectifs du traitement sont de prévenir les infections urinaires, de préserver la fonction rénale, d'assurer un bon drainage urétérovésical, de prévenir le reflux vésico-urétéral et de garder la possibilité d'une reconstruction ultérieure [11].

La chirurgie classique consistant en l'exérèse de l'urétérocèle suivie d'une réimplantation urétérovésicale représentait le traitement de référence. L'efficacité est excellente et les complications, estimées à 2%, sont celles de toute réimplantation urétérale : sténose et reflux [1]. Cette chirurgie présente une morbidité et un coût non négligeables et impose une convalescence de l'ordre de dix jours en moyenne.

La méatotomie endoscopique, décrite par Thompson et Greene depuis 1942, a été critiquée et plus ou moins abandonnée du fait de l'apparition fréquente d'un reflux vésico-urétéral secondaire. L'évolution des techniques endo-urologiques et la meilleure compréhension des mécanismes de valve anti-reflux de la terminaison urétérale ont permis un regain d'intérêt de la méatotomie endoscopique qui est de plus en plus pratiquée. La technique a progressivement évolué vers une incision plus courte et plus déclive conservant le mur postérieur détrusorien et respectant le mécanisme de valve assuré par la muqueuse inerte qui se collabe sous l'effet du remplissage vésical [5]. C'est le principe de la méatotomie endoscopique en bouche souriante décrite par Rodriguez.

Cette technique mini-invasive est de réalisation et d'apprentissage relativement faciles [5, 11, 14, 16, 17]. Le temps opératoire est généralement court avec une durée moyenne de 24 min. dans la série de Sadiki [3] et 31 min. dans notre série en tenant compte du temps de traitement des calculs associés. Les incidents opératoires sont exceptionnels, un seul cas d'hémorragie gênant la visibilité a été rapporté [5].

Cette méatotomie peut être réalisée en cas de duplicité urétérale sans difficulté supplémentaire [11, 17], ce qui était le cas chez sept de nos patients. Dans ces cas, un reflux intéressant l'uretère du pyélon inférieur peut disparaïtre spontanément dans 30% des cas en raison de la levée d'une éventuelle obstruction cervicale et de la rétraction de l'urétérocèle [18].

La méatotomie endoscopique est une intervention efficace. Avec cette technique, le taux de guérison clinique est supérieur à 80% dans les différentes séries, il atteint 86% chez nos patients. De même, la levée de l'obstacle est très régulièrement obtenue, appréciée par la diminution de la dilatation et l'éventuelle amélioration de la sécrétion [1]. Dans notre série, 100% des dilatations secondaires aux urétérocèles ont disparu sur les contrôles radiologiques (UIV ou échographie) à 6 mois. Des taux aussi élevés sont rapportés par Abrahamsson [8] et Chtourou [2] (Tableau II). L'extraction des calculs prisonniers dans l'urétérocèle ne pose habituellement pas de problème particulier ; une lithotritie de contact peut être associée à la méatotomie en cas de calcul volumineux.

Toutefois, le traitement endoscopique laisse la poche de l'urétérocèle en place et l'évolution peut être marquée par l'apparition d'un reflux vésico-urétéral ou d'une sténose méatique.

L'apparition d'un reflux post méatotomie ne signifie pas l'échec du traitement car l'évolution de ce reflux est souvent favorable [14]. Une surveillance régulière est nécessaire puisque l'aggravation d'un tel reflux avec mise en jeu de la fonction rénale peut se voir. L'incidence réelle du reflux reste mal documentée en raison de la pratique non systématique d'une UCRM dans le suivi post-opératoire, mais elle semble être rare chez l'adulte [2, 3, 5, 8] (Tableau III). Dans notre série, bien que l'UCRM s'impose chez tous les patients, elle n'a été pratiquée que chez 12 d'entre eux et a montré l'absence de reflux à six mois post opératoire.

Selon la majorité des auteurs, la taille de l'urétérocèle (> 3 cm) est l'un des facteurs de risque de survenue d'un reflux post méatotomie [4, 5, 14]. Les autres facteurs sont la dilatation marquée du bas uretère et les formes ectopiques des urétérocèles [5, 13, 14].

En cas de sténose méatique, une nouvelle méatotomie peut être tentée. L'épaisseur de la paroi de l'urétérocèle est un facteur prédictif de sténose d'après Hagg [19] qui rapporte un taux de réintervention de 36% et préconise donc une incision plus large dans ces cas. Aucun cas de sténose n'a été noté dans notre série.

Devant une urétérocèle obstructive avec destruction du parenchyme rénal, la néphrectomie est indiquée. Il est évident que simplement une hémi-néphrectomie sera réalisée en cas d'hémi-rein détruit sur duplicité. Le bas uretère peut être aspiré et abandonné s'il n'existe pas de reflux dans l'uretère du pyélon inférieur. Dans le cas contraire, il faut envisager une urétérocèlectomie par une deuxième voie d'abord, en prenant soin de ne pas dévasculariser l'uretère du pyélon inférieur qui nécessite le plus souvent une réimplantation urétérovésicale.

En l'absence de symptômes et de complications, la surveillance de l'urétérocèle serait une attitude logique [1, 5, 11, 12]. Une surveillance échographique au long cours s'avère alors nécessaire. Dans notre série, deux cas d'urétérocèles centimétriques non compliquées et découvertes fortuitement chez deux patients porteurs d'urétérocèles controlatérales symptomatiques ont été respectées. Des cas publiés par Johnston 6] et Bruézière [1] montrent la parfaite tolérance de ces formes mineures.

Figure 1 : Les différents temps de la méatotomie en bouche souriante.
Tableau I : Symptômes cliniques.
Figure 2 : Image typique d'une urétérocèle intravésicale.
Tableau II. Taux de décompression après méatotomie pour urétérocèle obstructive.
Tableau III : Taux de reflux vésico-urétéral après méatotomie.

Conclusion

La méatotomie endoscopique est le traitement de choix et de première intention à proposer aux adultes porteurs d'urétérocèles compliquées ou symptomatiques. Cette technique répond par excellence aux objectifs du traitement de l'urétérocèle. Elle présente une faible morbidité avec d'excellents résultats tant sur le plan clinique que radiologique.

Les meilleurs résultats sont obtenus avec une urétérocèle intravésicale à paroi fine, dont la taille est inférieure à trois centimètres, avec un uretère peu ou pas dilaté et un rein sus-jacent fonctionnel.

La chirurgie classique, consistant en une urétérocèlectomie suivie d'une réimplantation urétérovésicale, doit actuellement être réservée aux urétérocèles géantes ainsi qu'aux reflux symptomatiques, compliqués ou de haut grade survenant après méatotomie endoscopique.

Références

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