Place des endoprothèses prostatiques et de la thermothérapie micro-ondes transuréthrales dans le traitement des troubles mictionnels liés à l'HBP ? (Forum CTMH-AFU 2005)

16 janvier 2007

Mots clés : HBP, prothèses prostatiques, thermothérapie micro-ondes
Auteurs : SAUSSINE C., DEVONEC M., HAILLOT O., FOURMARIER M., DESGRANDCHAMPS F., BALLEREAU C., AZZOUZI A.R., LUKACS B., de la TAILLE A.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 5, 533-536
L'endoprothèse prostatique et la thermothérapie par micro-ondes font partie des techniques mini-invasives pour le traitement des troubles urinaires liés à une hyperplasie bénigne de la prostate. Une revue de la littérature est proposée afin d'évaluer en 2006 la place de ces traitements. L'endoprothèse prostatique définititive est peu utilisée mais reste une approche thérapeutique pour les patients avec des troubles obstructifs et une contre-indication anesthésique formelle. L'endoprothèse provisoire peut être utilisée afin de prédire l'effet d'une résection chez des patients sélectionnés. Enfin la thermothérapie micro-ondes peu utilisée en France apporte une efficacité clinique intéressante et a une place entre le traitement médical et la chirurgie.

L'arsenal thérapeutique pour la prise en charge des troubles urinaires du bas appareil liés à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est très vaste allant de la surveillance, aux traitements médicaux, aux techniques mini-invasives et aux traitements chirurgicaux.

L'endoprothèse uréthrale et la thermothérapie micro-ondes représentent 2 approches distinctes utilisées à des phases différentes de la maladie. Chacune de ces techniques mini-invasives a sa propre indication ; cet article a pour but de réaliser une revue de la littérature récente sur ces 2 traitements afin de définir leur place actuelle dans le traitement des troubles urinaires liés à l'HBP.

Endoprothèses uréthrales en 2005

La mise en place de l'endoprothèse dans l'urètre prostatique a été décrite au début des années 1990 [1, 2]. Elles ont d'abord été utilisés de manière temporaire et nécessitaient un changement régulier [1, 2]. Puis sont apparus des endoprothèses capables de s'épithélialiser et de rester en place définitivement [3]. Qu'en est-il actuellement de leur utilisation dans le cadre de l'HBP ?

Une recherche a été faite sur Medline en croisant les mots stent, BPH, voiding dysfunction, urethra et prostate. Quinze articles ont été sélectionnés en 2004 et 10 en 2005. Nous présentons ici les articles ayant trait à l'HBP, apportant des données nouvelles ou faisant le point sur l'utilisation des endoprothèses dans l'HBP.

Endoprothèse temporaire

Un nouveau modèle d'endoprothèse temporaire a été décrit en 2004 portant le nom de Spanner [4]. Il s'agit d'une endoprothèse ressemblant à la partie proximale d'une sonde de Foley avec un ballon proximal, un canal assurant l'écoulement des urines, renforcée pour ne pas être comprimée, équipée d'un ancrage distal dans l'urètre bulbaire évitant son déplacement et munie d'un dispositif de dégonflage du ballon sous la forme d'un fil courant jusqu'au méat. La publication de Corica fait état de 30 patients qui avaient bénéficié de cette endoprothèse pour une obstruction de l'urètre prostatique [4]. Cinq de ces patients étaient en rétention chronique. L'insertion se faisait par voie endoscopique après avoir évalué la longueur de l'urètre prostatique par échographie transrectale ou par un système de mesure endoscopique. Ces endoprothèses restaient en place de 1 à 98 jours (moyenne = 57 jours). Aucune migration de ces endoprothèses n'avait été rapportée. Onze patients se plaignaient d'une gêne modérée disparaissant dans les 15 jours chez dix d'entre eux. Cinq patients avaient eu une incontinence d'effort transitoire et six une incontinence par hyperactivité transitoire toutes ces incontinences disparaissant après une semaine. Sept patients avaient eu une hématurie modérée pendant la première semaine. Dans tous les cas, avait été observée une bonne efficacité sur le score IPSS passant de 22 avant à 7 après la pose de l'endoprothèse, le débit urinaire maximal de 8,2 à 11,6 ml/sec et le résidu post-mictionnel de 312 ml à 112 ml.

Les endoprothèses prostatiques temporaires trouveraient une place pour prédire le résultat d'une résection endoscopiques dans les cas difficiles. Ce sujet a récemment fait l'objet d'un article de revue [5]. Ce travail confirme l'intérêt de ces endoprothèses pour savoir si un patient sera amélioré par la levée de l'obstruction prostatique par la résection endoscopique mimée temporairement par l'endoprothèse.

Barber a confirmé un autre point concernant les endoprothèses temporaires constituées de spires métalliques jointives qui peuvent facilement être retirées [6]. Quatre vingt treize patients étaient inclus dans cette étude provenant de 3 centres européens et avaient été appareillés par une endoprothèse Memokath 028TM. Au bout d'un délai moyen de 1 an, ces endoprothèses avaient dû être retirées en raison d'une récidive des symptômes, d'une migration de l'endoprothèse, de douleur, d'infections urinaires récidivantes ou d'une atonie du détrusor. Le retrait avait pu se faire sans anesthésie ou avec une anesthésie locale dans 48% des cas. Le retrait se faisait en moyenne en 11 minutes et seuls 9% des patients avaient décrit un inconfort.

Endoprothèse définitive

L'utilisation à long terme des endoprothèses définitives a été rapportée par Masood [7]. Soixante deux patients avec des TUBA modérés à sévères et en attente d'une chirurgie avaient été appareillés avec une endoprothèse UrolumeTM. Vingt deux patients avaient encore leur endoprothèse en place à 5 ans et 11 l'avaient à 12 ans. Lors du suivi 21 patients (34%) étaient décédés d'une autre cause que l'HBP. Tout au long des 12 années de suivi, 29 endoprothèses (47%) étaient retirés : 12 endoprothèses à 1 an, 6 à 2 ans, 7 entre 3 et 5 ans et 4 entre 9 et 10 ans. Les autres endoprothèses avaient été retirées à 12 ans. La raison du retrait était le plus souvent une mauvaise position chez 9 patients (36%) ou une mauvaise sélection des patients chez 8 d'entre eux (32%). Quatre patients avaient présenté une migration du dispositif et quatre étaient insatisfaits du résultat. Enfin 4 patients avaient une progression de leur HBP conduisant au retrait. Cette étude a le mérite de montrer que ces endoprothèses définitives peuvent être bénéfiques chez certains patients à long terme. S'agissant d'une étude anglaise les patients étaient confrontés à une période d'attente avant de pouvoir être opéré et n'avaient pas d'autre choix. Transposés dans notre pays où les listes d'attente ne sont pas encore celles de l'Angleterre, les résultats de cette étude suggère que pour une population de patients en rétention chronique et inopérable, l'option d'une endoprothèse prostatique définitive est envisageable. Le patient sera cependant informé du risque important de retrait (50%) pour les diverses raisons exposées ci-dessus.

L'utilisation de ces endoprothèses dans l'urètre est parfois confrontée à l'apparition d'un tissu hyperplasique qui obstrue la lumière de l'endoprothèse en son milieu ou à ses extrémités. Deux articles de recherche animale ont porté sur des artifices permettant de réduire l'apparition de ce tissu hyperplasique. Pour l'un il s'agissait d'utiliser un ballon placé au centre de l'endoprothèse et rempli avec un isotope le R-188MAG3 [8]. Pour l'autre l'endoprothèse était enduite d'un agent antinéoplasique le paclitaxel [9]. Dans les deux articles, le même modèle animal avait été utilisé à savoir l'urètre du chien. Par rapport à des contrôles l'utilisation de ces deux artifices a été efficace pour éviter l'apparition d'un tissu hyperplasique au contact des endoprothèses utilisées. Il s'agit là d'une voie d'avenir en cas d'utilisation de endoprothèses définitives qui nécessitera une confirmation clinique.

Place de la thermothérapie par micro-ondes

Le concept de thermothérapie a été introduit en 1989 par opposition à celui plus ancien d'hyperthermie. L'hyperthermie n'entraïne pas de lésion thermique du tissu normal, alors que la thermothérapie a comme objectif sa destruction. La thermothérapie élève la température du tissu normal au dessus du seuil de toxicité cellulaire alors que l'hyperthermie la maintient en dessous de ce seuil [10]. La lésion thermique induite par la thermothérapie micro-ondes transuréthrale (TMTU) est une nécrose de coagulation que l'on peut observer au cours de la résection endo-uréthrale de prostate d'un patient préalablement traité [11]. Au niveau de l'urèthre, les copeaux de résection sont roses du côté de la muqueuse uréthrale, préservée sur une épaisseur de un millimètre, mais de l'autre côté ils sont coagulés en profondeur. La lésion thermique a des limites nettes lors de l'examen anatomopathologique macroscopique et microscopique d'une pièce d'adénomectomie. L'effet clinique est de type alpha-bloquant : l'amélioration des symptômes et du débit est observée sans changement du volume de la prostate. Le tonus tissulaire est diminué [12].

La fréquence idéale de l'émission micro-ondes se situe entre 915 et 1296 MHz [13]. Lors du traitement, la thermorégulation, mécanisme de défense naturel contre l'agression thermique, est stimulée. La thermorégulation jour un rôle fondamental [14] : la zone de transition moins bien vascularisée que le reste de la glande est plus vulnérable à la chaleur. Ceci facilite sa coagulation. Pour les détails concernant le matériel, la technique, se référer à l'article publié dans Progrès en Urologie en 2002 [15].

La réponse clinique est dose-dépendante [16, 17]. Les protocoles haute énergie donnent de meilleurs résultats que les protocoles basse énergie. La TMTU haute énergie peut entraïner la formation d'une cavité à l'intérieur de la prostate. La dernière innovation marquante a été le raccourcissement de la durée du traitement à 30 minutes seulement en conservant la même efficacité thérapeutique [18].

Efficacité clinique

Dès 1995, la comparaison avec une sélection d'études randomisées montre que l'efficacité de la TUMT se situe entre celle des médicaments et celle de la résection endouréthrale de la prostate [19].

La revue de la littérature montre que la TMTU a peu été comparée au médicament. Seule l'équipe de Djavan a randomisé TMTU contre médicament dans une étude sur 103 patients [20] : dès le 3ème mois, une amélioration statistiquement significative des symptômes et du débit urinaire était observée avec la TMTU par rapport à la térazosine. Un traitement unique de 1 heure était supérieur à la prise quotidienne d'un médicament sur une période de 18 mois.

La TMTU a plus souvent été comparée à la résection endoscopique de la prostate. En 2004, Hoffmann rapportait l'analyse de 6 études randomisées TMTU contre résection endoscopique ayant inclus un total de 551 patients [21]. La résection endoscopique apportait une amélioration sur les symptômes et le débit supérieure à celle de la TMTU, mais la différence n'était pas significative, sauf dans 2 études sur les 6. Les effets secondaires de la résection étaient la transfusion et le syndrome de réabsorption et ceux de la TUMT, le syndrome irritatif et la rétention urinaire prolongée.

Durée de l'effet clinique

La définition du long terme a évolué depuis l'origine de TMTU. Dès les premières présentations des résultats à trois mois, les résultats à plus long terme ont été publiés [22]. Walmsley et Kaplan ont réalisé une revue de la littérature [23] : 7 publications rapportaient les résultats à deux ans chez un total de 948 patients. L'amélioration des symptômes était en moyenne de 61% et l'amélioration du débit maximum de 76%. Les résultats à 5 ans, publiés dans 7 autres publications portant sur un total de 1082 patients montraient une amélioration des symptômes en moyenne de 48%, celle du débit de 44%. Les résultats à 10 ans ne sont pas connus.

Retraitement

Le taux de retraitement varie de 16 à 70% à 5 ans selon la dose thermique et l'équipement utilisés. Les équipements les plus anciens donnent les moins bons résultats [24, 25].

Dans l'article de revue de Kaplan, le taux de retraitement à 5 ans de la TMTU est assez proche de celui de la résection endoscopique qui est pour Madersbacher de 15% à 8 ans [26].

Coût

Le coût de la TMTU a été comparé à celui du médicament et à celui de la résection endoscopique. Une étude en Suède avait montré que la TMTU générait une économie par rapport aux médicaments à 5 ans ou plus [27]. Deux études, l'une aux Pays Bas [25], l'autre en Suède [28], montraient que le coût de la TMTU à 3 ans est inférieur de 33% par rapport à celui de la résection endoscopique.

Aux Etats Unis, l'arrivée des thérapies mini-invasives (thermothérapie micro-ondes ou radiofréquence) a entraïné une diminution des dépenses de Medicare pour l'HBP [29]. Les dépenses pour la résection endoscopique et la chirurgie ont diminué de 54%. Le coût de l'hospitalisation a diminué de 58%, alors que le coût des soins externes pour HBP n'a augmenté que de 19%. Le bilan est en faveur des traitements mini-invasifs.

Comment expliquer les variations géographiques dans l'utilisation de la TMTU ? Elle figure dans les recommandations de l'EAU [30] et de l'AUA [31]. Elle est utilisée dans les pays scandinaves et aux Etats-Unis mais elle ne l'est pas en France, pourtant un des pays promoteurs de la technique.

Le débat doit continuer sur la place de la TMTU dans le traitement de l'HBP. C'est en poursuivant son utilisation dans des études bien conduites et également avec une prise en charge à large échelle que l'on parviendra à se faire une opinion fondée sur une évaluation clinique scientifique.

Conclusion

Aussi bien l'endoprothèse que la TMTU font parties des outils thérapeutiques disponibles pour le traitement des troubles mictionnels liés à l'HBP. En pratique, les endoprothèses définitives conservent une place dans le traitement de l'obstruction chez les patients ayant une contre indication anesthésique formelle et les endoprothèses provisoires chez les patients à qui une évaluation de l'effet de la résection est souhaitable. Concernant la TMTU, cette technique reste en France peu ou pas utilisée alors qu'elle représente une technique mini-invasive dont la place se situe entre le traitement médical et la chirurgie.

L'utilisation des endoprothèses dans le cadre de l'HBP en 2005 s'avère utile à court terme pour sélectionner des patients difficiles et fragiles afin d'évaluer l'intérêt d'une résection endoscopique. L'utilisation des endoprothèses définitives n'est à réserver qu'aux patients présentant une contre indication anesthésique formelle face à une rétention chronique.

Références

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