Place de l'urétéroscopie dans le traitement de la lithiase chez l'enfant

25 mars 2010

Auteurs : A. Fotso Kamdem, Y. Tekaili, B. Boillot, H. Dodat, D. Aubert
Référence : Prog Urol, 2010, 3, 20, 224-229




 




Introduction


Les progrès technologiques de ces dix dernières années en ingénierie de la fibre optique ont conduit à une miniaturisation des endoscopes particulièrement adaptée à la pédiatrie. Ainsi, l’urétéroscopie diagnostique et interventionnelle jusqu’alors réservée à l’adulte pour des raisons anatomiques évidentes est aujourd’hui transposable chez l’enfant, grâce à la disponibilité d’endoscopes de faible diamètre (4,5/6,5 Fr pour les urétéroscopes semi-rigide et 7,4 Fr pour les urétéroscopes souples).

Chez l’enfant, la première urétéroscopie a été réalisée en 1988 par Ritchey et al. [1] à Rochester. Elle a ensuite connu un essor considérable dans les pays anglo-saxons et asiatiques qui font état de séries importantes de son utilisation dans le traitement de la lithiase urinaire de l’enfant [2, 3, 4].

En revanche, en Europe et en particulier en France, l’urétéroscopie chez l’enfant n’a pas connu la même diffusion. Nous rapportons ici l’expérience de trois services français.


Patients et méthodes


Nous avons colligé, de manière rétrospective, les dossiers cliniques de 17 enfants dans les services de chirurgie pédiatrique et d’urologie de Besançon, Grenoble et Lyon entre janvier 2006 et mars 2008. Au total, 26 urétéroscopies ont été réalisées chez 17 enfants (huit filles et neuf garçons) soit de première intention, soit après échec d’une lithotritie extra corporelle dans cinq cas. Quatre patients ont eu des séances multiples d’urétéroscopie.

L’âge moyen des enfants a été de cinq ans et demi ; neuf mois pour le plus jeune et 12 ans pour le plus âgé.

Les caractéristiques des patients, les modalités de découverte des lithiases et leur localisation sont résumées dans le Tableau 1. La taille des lithiases a été supérieure à 10mm chez huit enfants. Le bilan étiologique a permis de retrouver une oxalurie chez deux enfants, une cystinurie chez un autre et la prise de topiramate (Epitomax®) au long cours dans un autre cas.


Résultats


Toutes les urétéroscopies ont été faites sous anesthésie générale après consentement éclairé des parents. Une antibioprohylaxie peropératoire a été faite dans tous les cas au moment de l’induction.

L’introduction de l’urétéroscope n’a posé aucune difficulté, y compris chez le garçon le plus jeune (âge de neuf mois). Elle a été faite 14 fois sur guide. Une dilatation du méat urétéral a été nécessaire dans un seul cas. Il s’agissait d’un enfant porteur d’un calcul coralliforme pour lequel un urétéroscope souple a été utilisé. Dans les autres cas (no 16/17) l’urétéroscopie a été faite à l’aide d’un urétéroscope semi-rigide (6/7,5 Fr).

La lithotritie au laser YAG Holmium a été faite 15 fois en utilisant une fibre optique de 240μm.

La percussion pneumatique par Lithoclast® a été utilisée quatre fois et une simple extraction par une sonde Dormia a été suffisante six fois.

Chez trois enfants, l’extraction à la sonde de Dormia des plus gros fragments a complété le geste de lithotritie par Laser YAG.

Une sonde JJ a été mise de principe en fin de procédure endoscopique chez 14 enfants sur 17, pour prévenir tous risques d’obstruction urétérale liée à un œdème.

Deux incidents ont été enregistrés :

une section du guide par le faisceau laser pour laquelle le segment sectionné a été laissé dans les cavités rénales et l’enfant l’a uriné sans difficultés trois semaines plus tard ;
une perforation avec extravasation du produit de contraste qui a conduit à l’interruption de l’intervention et à la mise en place d’une sonde urétérale sous couvert d’une antibiothérapie pendant huit jours.

Les enfants ont tous été revu à trois mois avec un ASP ou une échographie. La cystographie postopératoire n’a jamais été systématique. Elle a été faite une fois chez une patiente pour douleur lombaire et a révélé un reflux vesico-urétéral (RVU) spontanément disparu sur un témoin six mois plus tard.

Le taux de stone free a été de 76 % (13/17 patients) après la première séance et de 88 % après une seconde séance avec un recul de six mois à deux ans (moyenne : 11,11 mois).


Discussion


Comme les autres séries de la littérature [5, 6, 7], notre étude a confirmé la faisabilité technique et l’intérêt de l’urétéroscopie dans la prise en charge de la lithiase urinaire chez l’enfant même très jeune (le plus jeune est un garçon de neuf mois).

Cependant, même si le diamètre des instruments actuellement disponibles est fin (4,5/6,5 Fr.) la technique demande une maîtrise de l’uro-endoscopie pédiatrique, une installation spécifique rigoureuse du patient permettant un alignement parfait de la voie urinaire et l’absence de tout geste traumatisant, en particulier dans le franchissement du méat urétéral. À l’inverse d’autres auteurs [4, 8], nous n’avons eu qu’une seule fois recours à une dilatation méatique préalable. La dilatation du méat urétéral nous a semblé donc inutile et nous considérons que toute difficulté d’introduction doit faire renoncer à l’urétéroscopie. En revanche, la mise en place préalable d’une sonde JJ une à deux semaines avant, peut permettre une dilatation passive de l’uretère et donc faciliter la montée de l’urétéroscope. Nous y avons eu recours chez un enfant de quatre ans.

Le choix de la méthode de destruction des calculs (Laser Holmium ou Lithoclast®) est fonction de la disponibilité du matériel. En effet, les données de la littérature mettent en évidence l’équivalence des deux techniques en terme de taux de réussite [9, 10, 11]. En revanche, pour les calculs coralliformes, la fibre laser Holmium semble la mieux indiquée. La réussite de la lithotritie intracorporelle (LIC) par laser Holmium s’explique par son mécanisme d’action basé sur son effet photo thermique. En effet, l’énergie lumineuse du laser est transformée en énergie thermique qui en créant une bulle de cavitation autour du calcul et un effet d’onde de choc entraîne la vaporisation du calcul et non sa simple fragmentation. Le laser utilise une faible longueur d’onde (d’environ 2100nm) dont l’absorption dans l’eau permet une bonne précision du geste. L’autre avantage est que son action est indépendante de la nature du calcul. De plus, le contrôle visuel direct en endoscopie permet de s’assurer de l’efficacité de la lithotritie.

Dans notre série, tous les enfants traités pour lithiase urinaire enclavée dans l’uretère ont eu des calculs faisant plus de 5mm de diamètre et persistants depuis plus de six semaines. Ce qui corrobore parfaitement les données de la littérature où l’on note qu’au-delà de 4mm de diamètre, les possibilités d’évacuation spontanée des calculs sont très faibles [12], et ce même si l’uretère de l’enfant est réputé particulièrement compliant. Si la lithotritie extracorporelle (LEC) a transformé le traitement de la lithiase rénale, elle est moins performante que la LIC par urétéroscopie pour les calculs localisés dans l’uretère pelvien qui peuvent être difficiles à cibler. Son taux de réussite après la première séance se situe entre 54 et 84 % [13, 14] et dépend à la fois de la taille et de la composition physicochimique du calcul.

En couplant l’urétéroscopie au laser Holmium ou au Lithoclast, l’obtention d’un stone free après la première séance est proche de 90 % comme le montre l’analyse comparative des différentes séries de la littérature (Tableau 2). La LIC par urétéroscopie est aujourd’hui considérée comme la technique la plus efficace pour les calculs du bas uretère chez l’enfant [7, 15, 16]. Le principal inconvénient de la LIC est le risque de plusieurs anesthésies générales nécessaires (mise en place préalable d’une sonde JJ dans le but d’une dilatation passive, ou encore, pose de la sonde en fin de procédure endoscopique avec obligation de son retrait ultérieur).

À l’inverse, l’avantage de la LEC est qu’elle peut être réalisée sans anesthésie générale du moins chez le grand enfant.

Le taux de complications de l’urétéroscopie est estimé à moins de 7 % [3, 7, 12]. Parmi ces complications, la sténose urétérale serait le principal risque puisque dans les séries d’adultes, on l’évalue entre 1 et 4 %. La miniaturisation des endoscopes semble avoir fait chuter le taux de ces sténoses autour de 1 %. Chez l’enfant, le peu de séries et le recul insuffisant dont on dispose ne permettent pas de l’évaluer. Un autre risque de l’urétéroscopie est la perforation, notamment avec la fibre laser. C’est un risque connu mais qui reste exceptionnel. Dans notre série, nous avons eu à déplorer un cas sans conséquence grave.

La survenue d’un RVU secondaire serait assez fréquente (11 à 17 % selon les séries [2]). Pour Dogan et al., ces reflux secondaires ne nécessitent aucun traitement [17]. Il ne nous semble donc pas nécessaire de faire systématiquement une cystographie de contrôle (examen redouté et irradiant chez l’enfant). Dans la majorité des cas, il n’y a aucune traduction clinique. Il s’agit de reflux de bas grade secondaire à l’effet mécanique de la dilatation urétérale par le passage de l’endoscope. Ces reflux disparaissent spontanément en quelques mois [18]. Chez une seule de nos patients, une cystographie a été faite à trois mois devant des douleurs lombaires intermittentes et a révélé un RVU de grade 2 spontanément résolutif en six mois.

Il est a noter qu’aujourd’hui l’indication du traitement endoscopique de la lithiase urinaire chez l’enfant se rapproche du schéma thérapeutique proposé chez l’adulte [12].

Actuellement, la majorité des urétéroscopies pédiatriques sont réalisées sur un plateau technique partagé avec l’urologie adulte en particulier en France, où pour beaucoup d’équipe, la masse critique d’enfant nécessitant un traitement endoscopique de la lithiase n’est pas suffisant pour justifier un investissement matériel onéreux. Par exemple, le coût moyen d’une séance d’urétéroscopie souple laser est estimé à environ 4200 euros frais d’hospitalisation inclus [19]. Chez les enfants de moins de sept ou huit ans, la collaboration d’anesthésistes et d’urologues expérimentés en pédiatrie est très souhaitable pour la qualité et la sécurité de l’urétéroscopie pédiatrique.


Conclusion


L’enfant même très jeune et de sexe masculin est accessible à l’urétéroscopie à condition de disposer d’un matériel adapté et d’une bonne expérience de l’endoscopie urinaire pédiatrique. Les principales indications de l’urétéroscopie sont la lithiase urétérale. Nous considérons que la LIC est le traitement de première intention dans les calculs enclavés de l’uretère. En revanche, la LEC reste le traitement de choix pour les lithiases coralliformes, la LIC ne devant être proposée qu’en complément éventuel. Cependant, le coût élevé du matériel et des indications peu fréquentes chez l’enfant justifient économiquement une collaboration partagée avec un plateau technique d’urologie adulte.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
Patient (no Sexe  Âge (an)  Mode de découverte  Uropathie malformative  Maladie métabolique  Traitement pré-endoscopie  Localisation 
PNA  Bifidité pyélourétérale avec urétérocèle    –  Uretère lombaire droit 
              Pyélon droit 
2,5  PNA  Mégauretère    –  Uretère pelvien gauche 
11  CN        Uretère pelvien droit 
10  CN/Hématurie      LEC  Pyélon droit 
              uretère pelvien droit 
9 mois    Mégauretère bilatéral    –  Coralliforme gauche 
    Cystinurie familiale    pyélon gauche 
CN  Syndrome de la jonction pyélourétérale (opérée)    LEC  Coralliforme gauche 
CN/Hématurie      –  Pyélon droit 
Pyonéphrose      Néphrostomie+1 LEC  Uretère pelvien droit 
10  6,5  PNA        Jonction pyélo-urétérale 
11  12  CN        Uretère pelvien gauche 
12  11    Syndrome de la jonction pyélourétérale    Hyperhydratation  Pyélon gauche 
13  10  CN  Syndrome néphrotique    LEC  Uretère pelvien gauche 
14  CN    Oxalurie primitive  JJ  Uretère lombaire gauche (2) 
15  CN      LEC  Uretère pelvien droit (2) 
16  CN    Iatrogénie Topiramate     Uretère pelvien droit 
17  CN    Oxalurie primitive    Uretère pelvien droit 



Légende :
CN : colique néphrétique ; PNA : pyélonéphrite aigüe ; LEC : lithotritie extracorporelle.



Tableau 2 - Résultats de la lithotritie intracorporelle.
Auteurs  Année  Nombre de patients  Âge moyen (année)  σ âge  Nombre d’urétéroscopies  JJ  Taille calcul (mm)  Procédure  Nombre de dilatation  Taux de Stone-free  Complications 
Ritchey et al.  1988      Laser       
Hill et al.  1990  5,2 (3–8)        Laser       
Caione et al.  2005  17  8,1 (2–14)    20    7,6 (6–10)  Laser/Lithoclast  20  94/100   
Shroff et Watson  1995  13  9,2 (1–14)    18    6,6–12,9  Laser/Lithoclast/EHL      M (1) ; JJ (1) ; H (1) ; RU (1) ; SU (1) 
Kurzrock et al.  1996  17  10 (10 mois–16 ans)    17  16  5–40  Laser    100  IU (1) ; CN (1) 
al Busaidy et al.  1997  43  6,2 (0,5–12)    50    12,6  Lithoclast    93  M (1) ; RVU (2) ; IU (1) 
Minevich et al.  1997  12 (7–16)      EHL    87   
Choong et al.  2000  7,8    17    Laser    97   
Schuster et al.  2002  25  9,2 (3–14)    27  19  6 (2–12)  Laser  15  92:100  RVU (11) ; IU (2) 
Al-Busaidy et al.  2004  26  6,5  2–12  28  21  12,1 (4–22)  Laser  17  92  H (4) ; IU (2) 
Dogan et al.  2004  35  6,2  1–14  35  35  8 (4–15)  Laser/lithoclast  35  82/97  PU (2) 
De Dominicis et al.  2005  17  8,1  2–14  20  7,6 (6–10)  Laser/lithoclast  94   
Minevich et al.  2005  55  7,5  1–12  65  55  –  Laser/EHL  98   
Raza et al.  2005  35  5,9  11–15 mois  52    Laser/EHL/Basket  92  PU (2) 
Tan et al.  2005  23    < 14  27  21  –  Laser/EHL/Basket    91,3   
Thomas et al.  2005  29  5–14 mois  33  6 (3–14)  Laser  88  PU (1) 
El-Assmy et al.  2006  32  8,7  2–15  35  7 (4–15)  Laser  10  90,7  PU (1) ; MC (1) 
Touloupidis et al.  2006    1,5–13             
Cannon et al.  2007  21  15  1–20      12  Laser    71   
Erturhan et al.  2007  41  9,5  3–15  46  5,6 (4–10)  Lithoclast/basket  17  87,8   
Koura et al.  2007  20  5,2  3–9  22    6 (4–14)  Laser/Lithoclast  22  90/100  IU (1) ; H (1) 
Martov et al.  2007  121    11 mois–16 ans  133    5–20         
Smaldone et al.  2007  100  13,2    115  76  8,3  Laser  70  91  SU (1) ; PU (5) 
Sofer et al.  2007  21  7,9  9–14 mois    19  11 (5–20)  Laser    IU (2) ; StU (1) 
Safwat et al.  2008  15  8,5  2–15  15  11  7,8 (5–11)  Laser  14  100   
Kim et al.  2008  167  5,2  3–18 mois  170  72  6,2 (3–24)  Laser    94/100   



Légende :
Comparaison des différentes séries de la literature. MJJ : migration JJ ; H : hématurie ; RU : rétention urine ; SU : stripping uretère ; IU : infection urinaire ; PU : perforation uretère ; MC : migration calcul ; StU : sténose.


Références



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