Place de l'urétérorénoscopie souple en première intention pour le traitement des calculs du rein. Résultats de l'enquête de pratique du comité lithiase de l'AFU réalisée en 2011

25 janvier 2013

Auteurs : V. Estrade, K. Bensalah, J.-P. Bringer, E. Chabannes, X. Carpentier, P. Conort, E. Denis, B. Doré, J.R. Gautier, H. Hadjadj, J. Hubet, A. Hoznek, E. Lechevallier, P. Meria, P. Mozer, C. Saussine, L. Yonneau, O. Traxer, Comité lithiase de l'AFU
Référence : Prog Urol, 2013, 1, 23, 22-28




 




Introduction


L’urétérorénoscopie souple couplée à la photovaporisation LASER (URSS-L) est une technique bien codifiée depuis 2006 [1, 2, 3]. En 2011, 145 sources LASER étaient implantées en France.


La veille scientifique rédigée par la mise à jour des recommandations du CLAFU 2011 propose l’URSS-L en première intention en standard dans le cas d’un calcul du rein de taille inférieur ou égal à 20mm [4, 5, 6].


Le CLAFU s’est intéressé à la place de ce traitement en première intention dans le cas des calculs de plus de 20mm et aussi dans le cas des calculs multiples du rein. Une enquête de pratique a été menée en 2011 sur un panel d’experts.


Méthodes


En 2010, le CLAFU a mené une enquête interne pour évaluer la place de l’URSS-L et de l’URS-Rigide (URSR-L) dans le traitement des calculs du rein en première intention. À l’issue de cette première étape, le CLAFU a décidé d’élargir cette enquête de pratique auprès de davantage d’experts. Au total, 27 urologues experts issus de différents centres (privé ou public) ont été sollicités pour cette enquête.


Un questionnaire a été élaboré et validé en séance de réunion du CLAFU puis adressé par email à chacun des urologues experts. L’adresse électronique du questionnaire est la suivante : (viewform%3Fhl=fr%26formkey=dEEwZjk3UVBmeXFhWTNreW9rUlFyOEE6MA%23gid=0).


Ce questionnaire a comporté quatre types de critères décisionnels pour le choix de traitement en première intention. Ces critères décisionnels étaient les facteurs de comorbidité compétitifs du patients, les facteurs liés à la nature présumée du calcul, les facteurs anatomiques du patient et de la voie excrétrice et d’autres facteurs décisionnels détaillés plus loin.


Chaque questionnaire a été posé de façon identique pour la décision de traitement d’un calcul du rein de taille inférieure ou égale à 20mm, pour la décision de traitement d’un calcul du rein de plus de 20mm et pour la décision de traitement de calculs multiples du rein.


Aussi chaque questionnaire a été proposé de la même façon pour la décision de traitement en première intention par URS-SL et par URS-RL.


Les différents items validés dans le cas de chaque critère décisionnel sont figurés dans le Tableau 1.


La dernière question de l’enquête a porté sur la pertinence du questionnaire.


Résultats


Résultats de l’enquête de pratique réalisée en 2010 auprès du panel de 27 experts, dont 14 ont répondu


L’intégralité des résultats est affichée sur les graphiques de l’Annexe 1 : le critère retenu pour la validation de l’item était un taux de réponse supérieur ou égal à 50 % des répondeurs.


Le taux de répondeur a été de 11 urologues sur 17 du CLAFU (64 %).


Le taux de répondeurs était de trois urologues sur dix experts non CLAFU (30 %).


Dans le cas d’un calcul du rein de taille inférieure ou égale à 20mm


Les items retenus pour la validation de l’indication d’une endoscopie rétrograde étaient :

pour la réalisation d’une URSS-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 2 ;
pour la réalisation d’un URSR-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 3.


Dans le cas d’un calcul du rein supérieur à 20mm


Les items retenus pour la validation de l’indication d’une endoscopie rétrograde étaient :

pour la réalisation d’une URSS-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 4 ;
pour la réalisation d’une URS-RL en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 5.


Dans le cas de calculs multiples du rein


Les items retenus pour la validation de l’indication d’une endoscopie rétrograde étaient :

pour la réalisation d’une URSS-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 6 ;
pour la réalisation d’une URSR-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 7.


Critères communs aux trois groupes de calculs du rein


Pour un résultat supérieur ou égal à 50 % de répondeurs :

pour la réalisation d’une URSS-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 8 ;
pour la réalisation d’une URSR-L en première intention, les données sont présentées dans le Tableau 9.


Pertinence du questionnaire


La pertinence du questionnaire, sur 14 répondeurs, est présentée dans le Tableau 10.


Discussion


La prise en charge chirurgicale des calculs urinaires est une réalité moderne de santé publique et d’évolution sociétale des populations industrialisées [4, 5, 7, 8].


L’URS-SL est une approche moderne du traitement des calculs du rein. De par sa nature endoscopique et parce que la lithotritie se déroule par vaporisation LASER holmium de contact, elle répond au traitement de tous les types de calculs du rein. Aucun calcul ne résiste au LASER [2, 3]. Elle peut être utilisée seule ou en traitement combiné avec les différentes autres méthodes de lithotritie. L’accès simple aux cavités rénales révolutionne la prise en charge des calculs et la notion d’échec des autres traitements. En effet, sauf exception, l’accès aux cavités peut être renouvelé au besoin pour débarrasser le patient des fragments symptomatiques. À ce jour, l’URSS-L n’a pas sa place en première intention en standard dans les recommandations nationales ou internationales [9].


Pourtant, notre enquête a bien montré que quelle que soit la taille ou le nombre de calculs, l’URSS-L en première intention était considérée par des experts comme le traitement de choix en présence de facteurs de comorbidité compétitifs [10].


Cette expérience de vaporisation des calculs du rein dans des conditions médicales difficiles montre bien qu’à partir du moment où nous préférons ce traitement pour les patients fragiles, il en va de soi qu’il est applicable pour les patients « standard ». Ses indications sont celles des cas où la NLPC est à risque de saignement ou bien lorsque la LEC donne de moins bons résultats (obésité morbide) [9].


Les indications de première intention valables aussi pour les calculs durs (cystine et de densité>1000UH) montrent aussi que l’URSS-L est le bon traitement dans les cas difficiles de calculs soit résistants à la LEC ou nécessitent plusieurs séances de LEC.


La localisation du ou des calculs en position calicielle inférieure est aussi un facteur de choix de traitement en première intention. Nous savons que cette localisation s’accompagne de moins bons résultats pour la LEC. Pour autant, le calcul caliciel inférieur est une indication de choix pour la chirurgie percutanée. Nous savons aujourd’hui que le nombre de NLPC en France est en forte diminution [4]. Aussi il faut réaliser un nombre de 45 NLPC environ pour être un opérateur aguerri. Cette expérience est désormais réservée à certains centres et l’apprentissage de la NLPC et pose un problème certain en France. L’URSS-L reste une intervention endoscopique dont l’apprentissage pour un Urologue déjà habitué à l’endoscopie ne pose pas de problème technique particulier. L’accès au calice inférieur, lorsqu’il est possible, est aussi une bonne indication de la vaporisation des calculs du rein comme le montre notre enquête de pratique.


Le traitement des calculs du calice inférieur nécessite, lorsque cela est possible de relocaliser de façon systématique le ou les calculs en position calicielle supérieure pour leur fragmentation. La raison en est double. La fragmentation LASER avec la fibre dans l’axe de la tige supérieure évite au maximum de prendre des risques de perforation de la gaine de l’endoscope a contrario de la fragmentation LASER dans le calice inférieur. Aussi, l’élimination spontanée des fragments résiduels se fait ainsi dans l’axe de la voie excrétrice. Cette relocalisation est une optimisation incontournable du savoir faire du traitement des calculs du calice inférieur [11].


La localisation du(es) calcul(s) dans un diverticule est également un critère de choix de première intention. Dans le cas d’un calcul intradiverticulaire symptomatique, les performances tomodensitométriques actuelles permettent au préalable de prévoir l’orientation de la tige diverticulaire. Ainsi, lorsque l’accès au calcul est possible, le traitement de la tige diverticulaire est aussi accessible à la vaporisation LASER.


L’échec d’un premier traitement est un item qui peut prêter à confusion dans l’intitulé : indication de l’URSS en première intention dans le traitement des calculs de rein. Nous nous sommes placés dans le cas de l’urologue qui prend en charge un patient symptomatique pour la première fois. Si le patient a déjà eu une LEC ou une NLPC, l’urologue lui propose en première intention, en cas d’échec de premier traitement, une URSS-L.


Conclusion


Selon les experts interrogés, l’URS-SL était un traitement moderne de première intention des calculs du rein qui pouvait être proposé en première intention dans certaines situations cliniques validées par cette enquête de pratique.


Ces contextes cliniques étaient les suivants :

lorsqu’il existait des facteurs de comorbidité compétitifs identifiés : IMC supérieur à 30, patient sous anticoagulants type AVK, patient sous traitement antiagrégant plaquettaire type clopidogrel (PLAVIX®) ou aspirine (KARDEGIC®) ;
lorsque le nature ou la localisation présumée du (des) calcul(s) était : supérieur à 1000 UH, antécédent de calcul de cystine, ou lorsque le(les calculs) est (sont) en position calicielle inférieure ;
lorsque l’anatomie du patient impliquait un(des) calcul(s) : dans un diverticule, lorsque que le rein était unique, pelvien ou en fer à cheval ;
lorsqu’il y avait déjà un échec de premier traitement (LEC/NLPC).


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(844 Ko)
  



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Criteres decisionnels pour le choix de traitement en première intention.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Obésité morbide (IMC>30)  Densité du calcul>1000 UH  Localisation du calcul dans un diverticule  Échec d’un premier traitement 
 
Âge>75ans  Densité du calcul<500 UH  Calcul sur rein unique  Choix du patient 
 
Insuffisance cardiaque NYHA classe I  Densité du calcul entre 500 et 1000 UH  Calcul sur rein pelvien  Femme enceinte après le premier trimestre 
 
Insuffisance cardiaque NYHA classe II  Antécédent de calcul de cystine  Calcul sur rein en fer à cheval  Âge<à 15ans 
 
Insuffisance cardiaque NYHA classe III  Antécédent de calcul de brushite    Colique néphrétique non soulagée sur calcul de l’uretère lombaire 
 
Insuffisance cardiaque NYHA classe IV  Antécédent de calcul de whewelite     
 
Patient de score ASA1  Antécédent de calcul de weddellite     
 
Patient de score ASA2  Antécédent de calcul d’acide urique     
 
Patient de score ASA3  Antécédent de calcul de struvite     
 
Patient sous AVK  Localisation du calcul en position pyélique     
 
Patient sous PLAVIX  Localisation du calcul en position calicielle supérieure     
 
Patient sous ASPIRINE  Localisation du calcul en position calicielle moyenne     
 
IRC débutante (clairance inférieure à 90mL/mn)  Localisation du calcul en position calicielle inférieure     
 
IRC modérée (clairance inférieure à 60mL/mn)       
 
IRC sévère (clairance inférieure à 30mL/mn)       
 
IRC terminale (clairance inférieure à 15ml/mn)       
 
Insuffisance respiratoire chronique       





Tableau 2 - Résultats urétérorénoscopie souple couplée à la photovaporisation LASER (URSS-L) calcul de taille inférieure ou égale à 20mm.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Patient sous clopidogrel
92,8 % 
ATCD calcul de cystine
85,7 % 
Localisation dans un diverticule
64,2 % 
Choix du patient
64,2 % 
 
Obésité IMC>30
85,7 % 
Densité du calcul>1000 UH
57,1 % 
  Échec de premier traitement
85,7 % 
 
Patient sous AVK
78,5 % 
Localisation calicielle inférieure
64,2 % 
   





Tableau 3 - Résultats urétérorénoscopie rigide couplée à la photovaporisation LASER (URSR-L) calcul de taille inférieure ou égale à 20mm.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé 





Tableau 4 - Résultats urétérorénoscopie souple couplée à la photovaporisation LASER (URSS-L) calcul de taille supérieure ou égale à 20mm.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Patient sous Clopidogrel
78,5 % 
Pas d’item validé  Localisation du calcul dans diverticule
57,1 % 
Choix du patient
64,2 % 
 
Obésité IMC>à 30
78,5 % 
    Échec de premier traitement
57,1 % 
Patient sous AVK
71,4 % 
     
Score ASA 3
57,1 % 
     
Insuffisance respiratoire chronique
50 % 
     





Tableau 5 - Résultats urétérorénoscopie rigide couplée à la photovaporisation LASER (URSR-L) calcul de taille supérieure ou égale à 20mm.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé 





Tableau 6 - Résultats urétérorénoscopie souple couplée à la photovaporisation LASER (URSS-L) calculs multiples du rein.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Patient sous clopidogrel
78,5 % 
ATCD calcul de cystine
64,2 % 
Calcul sur rein unique
64,2 % 
Échec premier traitement
64,2 % 
 
Obésité IMC>à 30
78,5 % 
Densité du calcul>1000 UH
64,2 % 
Calcul sur rein
pelvien 
Choix du patient
57,1 % 
 
Patient sous AVK
71,4 % 
ATCD calcul brushite
57,1 % 
Calcul sur rein en fer à cheval
50 % 
 
 
Score ASA 3
57,1 % 
Localisation calicielle inférieure
50 % 
Localisation du calcul dans un diverticule
50 % 
 





Tableau 7 - Résultats urétérorénoscopie rigide couplée à la photovaporisation LASER (URSR-L) calculs multiples du rein.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé 





Tableau 8 - Critères communs pour la réalisation d’une urétérorénoscopie souple couplée à la photovaporisation LASER (URSS-L) en première intention.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Patient sous clopidogrel  Pas d’item validé  Localisation du calcul dans diverticule  Échec premier traitement 
 
Patient sous AVK      Choix du patient 
Obésité IMC>à 30       





Tableau 9 - Critères communs pour la réalisation d’une urétérorénoscopie rigide couplée à la photovaporisation LASER (URSR-L) en première intention.
Facteurs de comorbidité compétitifs  Facteurs liés à la nature présumée et la localisation du calcul  Facteurs anatomiques  Autres critères 
Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé  Pas d’item validé 





Tableau 10 - Pertinence du questionnaire.
Pertinent   Intérêt scientifique   Peu d’intérêt scientifique   Sans intérêt  
21,00 %  50,00 %  29,00 %  0,00 % 




Références



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Pour en savoir plus



 
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