Place de l'imagerie des voies séminales profondes dans le diagnostic d'une agénésie déférentielle unilatérale : à propos d'un patient ayant des mutations du gène CFTR

20 janvier 2007

Mots clés : Infertilité masculine, agénésie déférentielle, CFTR mutations, imagerie.
Auteurs : MARCELLI F., ROBIN G., MITCHELL V., DUMUR V., PUECH P., LEMAITRE L., RIGOT J.M
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 617-619
Un patient de 35 ans consultait pour une infertilité primaire de 4 ans avec un examen clinique et des paramètres spermatiques normaux. Une imagerie des voies génitales profondes a mis en évidence une agénésie unilatérale isolée de la portion pelvienne du canal déférent gauche associée à des anomalies de la vésicule séminale homolatérale. La recherche de mutations du gène CFTR a révélé une hétérozygotie composite avec présence de la mutation DF508 et de la mutation V938G. La réalisation d'une échographie uro-génitale chez tout homme consultant pour infertilité est recommandée.

Dans le cadre des troubles de la fertilité d'origine obstructive, les anomalies des canaux déférents occupent une place particulière. En cas d'azoospermie, le pourcentage de recueil chirurgical positif de spermatozoides lors d'un prélèvement épididymaire et testiculaire est d'environ 90%. Parallèlement, la découverte des mutations du gène de la protéine CFTR chez ces patients porteurs d'anomalies des canaux déférents permet de mieux comprendre la physiopathologie de cette affection. L'objectif de ce cas clinique est de replacer l'importance du bilan d'imagerie des voies séminales profondes à titre systématique dans le cadre d'une prise en charge diagnostique d'infertilité du couple y compris lorsque l'examen clinique et le spermogramme sont normaux. Un dépistage de mutation du gène CFTR sera alors réalisé devant la moindre anomalie touchant les voies séminales.

Observation

Monsieur X, 35 ans, consultait pour un bilan d'infertilité primaire. Il n'avait pas d'antécédents. Le bilan féminin était normal. L'examen clinique confirmait un patient normo-andre avec des testicules de consistance et de volume normaux. Les anses épididymo-déférentielles étaient bien palpées. Le bilan complémentaire comprenant deux spermogrammes, une biochimie séminale et bilan endocrinien (testostérone et FSH) était normal. Une échographie uro-génitale mettait en évidence des volumes testiculaires normaux associé à un aspect empâté et tubulaire du corps et de la queue de l'épididyme gauche et à une dilatation de la vésicule séminale et du canal éjaculateur gauches (Figures 1 et 1bis).

Figures 1 et 1bis : Echographie des voies séminales profondes par voie endo-rectale : dilatation de la vésicule séminale et de l'ampoule déférentielle gauches sans obstacle décelable sur les voies excrétrices. Légendes : VS : vésicule séminale gauche ; DG : canal déférent gauche.

A l'IRM de prostate et des voies séminales profondes avec une antenne externe de haute résolution, il y avait un aspect normal des voies séminales droites avec à gauche l'absence de détection de la portion pelvienne du déférent et des anomalies du carrefour vésiculo-déférentiel avec un aspect tubulé de la vésicule séminale associée à un épaississement de ses parois (Figures 2 et 3). Par ailleurs, le bilan morphologique du haut appareil urinaire était sans particularité.

Figure 2 : IRM des voies séminales profondes en coupe transversale en séquence T2. Absence de mise en évidence de la portion pelvienne du canal déférent gauche. La vésicule séminale gauche, dilatée, présente des parois épaissies et un contenu en hyposignal T2. Intégrité des voies séminales droites.
Figure 3 : IRM des voies séminales profondes en coupe coronale en séquence T2. Mise en évidence de la portion du déférent droit (flèche) sur son trajet sous-péritonéal. Absence de visualisation du déférent gauche (pointe de flèche).

Devant ces constatations d'imagerie, une analyse de génétique moléculaire était réalisée à la recherche de mutation du gène CFTR, qui a mis en évidence deux mutations différentes (DF508/V938G).

Au final, le tableau clinico-biologique associait deux mutations du gène CFTR lié à un état d'hétérozygotie composite avec un spermogramme normal et une agénésie unilatérale déférentielle portant sur la portion pelvienne.

Discussion

Les anomalies des canaux déférents sont évoquées devant l'association d'anomalies cliniques, de résultats anormaux du spermogramme et des marqueurs biochimiques du sperme. Les testicules sont de volume normal mais les déférents sont non palpés, il existe une hypospermie répétée (< 2ml) avec un pH acide associée à une azoospermie. L'atteinte unilatérale de la voie épididymo-déférentielle n'est pas incompatible avec une fertilité normale. Cette anomalie peut facilement passer inaperçue lors de l'examen clinique. Les paramètres spermatiques sont souvent normaux contrairement aux formes bilatérales [1].

Les anomalies des voies séminales peuvent être dépistées par la réalisation d'une échographie à titre systématique dans un contexte d'infertilité. Elle permet de confirmer des anomalies constatées à l'examen clinique et de rechercher des lésions passées inaperçues.

L'exploration du carrefour prostato-vésiculo-déférentiel est donc un élément clé dans la démarche diagnostique des hypofertilités masculines d'origine excrétoire. L'existence d'anomalies des vésicules séminales est retrouvée dans plus de 50% des cas lors d'agénésie des canaux déférents [2]. On s'attache à rechercher une dilatation des vésicules séminales traduisant un obstacle siégeant au niveau des canaux éjaculateurs, des anomalies intra-prostatiques. En cas d'absence isolée d'un canal déférent, les anomalies de la voie séminale d'aval sont homolatérales. L'étude échographique doit également porter sur le haut appareil urinaire. Embryologiquement, il existe un lien étroit entre le développement du canal déférent et l'induction rénal par les bourgeons urétéraux. Ainsi, il faut savoir rechercher une agénésie rénale en cas d'agénésie déférentielle. Lorsque cette recherche est positive, la recherche de mutations du gène CFTR s'avère négative, y compris lors des atteintes unilatérales [3]. A l'opposé en cas de mutations du gène CFTR, l'évolution des canaux déférents se fait vers l'atrésie secondaire.

L'échographie endo-rectale permet une étude fine du carrefour vésiculo-déférentielle. Mais, l'exploration de la portion pelvienne des canaux déférents est plus délicate voire difficile. Ainsi l'IRM pelvienne pourrait représenter l'examen "clé" en donnant une meilleure résolution spatiale des vésicules séminales et des voies génitales excrétrices dans leur ensemble, notamment dans la recherche d'anomalies portant sur la portion pelvienne des canaux déférents. Ce cas démontre l'importance d'une exploration complète des canaux déférents de leur sortie du canal inguinal profond jusqu'à l'ampoule par des séquences IRM spécifiques, qui impliquent la réalisation de plans de coupes remontant jusqu'au repli péritonéal (Figure 3). Cette exploration est au mieux réalisée avec une antenne externe plutôt qu'avec une antenne endo-rectale.

L'absence congénitale bilatérale des canaux déférents est une malformation quasi-constante chez les hommes atteints d'une mucoviscidose. Sur le plan anatomique, il ne s'agit pas d'une agénésie vraie, mais d'une atrésie secondaire des voies déférentes survenant pendant la vie foetale voire dans l'enfance. Une analyse moléculaire du gène du CFTR se justifie devant une anomalie isolée des canaux déférents [4, 5]. En ce qui concerne l'agénésie unilatéral des canaux déférents il est mis en évidence une mutation du gène CFTR dans environ 38% des cas [1]. Plus de 1200 mutations ont déjà été identifiées. La mutation la plus fréquente, ’àÜF508, correspondrait à une altération du trafic intracellulaire de la protéine CFTR.

Une méthode de "screening" moléculaire couplant la D-HPLC (chromatographie liquide de haute performance en conditions dénaturantes) et le séquençage permet de diagnostiquer des mutations rares voire même de découvrir de nouvelles mutations, ce qui n'est pas possible lorsque l'on utilise les kits de détection. Ces kits permettent de détecter une trentaine de mutations. A l'opposé, la méthode de "screening" par D-HPLC permet de détecter jusqu'à 95% des mutations du gène CFTR.

Conclusion

En l'absence d'éléments cliniques évocateurs et/ou d'altérations spermatiques, une échographie uro-génitale complète doit faire partie de toute démarche diagnostique dans un contexte d'infertilité. Devant une anomalie du carrefour vésiculo-déférentiel, l'exploration par une IRM comprenant des plans de coupe remontant jusqu'au repli péritonéal afin d'étudier les voies déférentielles dans leur ensemble doit être réalisée. En cas d'anomalie isolée des voies séminales profondes (absence de la portion pelvienne d'un canal déférent...), une recherche de mutation du gène CFTR s'impose par une méthode de "screening" moléculaire.

Références

1. Casals T., Bassas L,. Egozcue S., Ramos M.D., Gimenez J., Segura A., Garcia F., Carrera M., Larriba S., Sarquella J., Estivill X. : Heterogeneity for mutations in the CFTR gene and clinical correlations in patients with congenital absence of the vas deferens. Hum. Reprod., 2000 ; 15 : 1476-1483.

2. De la Taille A., Rigot J.M., Mahé P., Gervais R., Dumur V., Lemaitre L., Mazeman E. : Corrélation entre anomalies génito-urinaires, spermogramme et génotype CFTR chez les patients atteints d'une agénésie bilatérale des canaux déférents. Prog. Urol., 1998 ; 8 : 370-376.

3. Kolettis P.N., Sandlow J.I. : Clinical and genetic features of patients with congenital unilateral absence of the vas deferens. Urology, 2002 ; 60 : 1073-1076.

4. Dork T., Dworniczak B., Aulehla-Scholz C., Wieczorek D., Bohm I., Mayerova A., Seydewitz H.H., Nieschlag E., Meschede D., Horst J., Pander H.J., Sperling H., Ratjen F., Passarge E., Schmidtke J., Stuhrmann M. : Distinct spectrum of CFTR gene mutations in congenital absence of vas deferens. Hum. Genet., 1997 ; 100 : 365-377.

5. Rigot J.M., Lafitte J.J., Dumur V., Gervais R., Manouvrier S., Biserte J., Mazeman E., Roussel P. : Cystic fibrosis and congenital absence of the vas deferens. N. Engl. J. Med., 1991 ; 4 ; 325 : 64-65.