Place de l'hystérectomie lors de la cure de prolapsus par promontofixation

25 décembre 2009

Auteurs : B. Fatton, L. Wagner, V. Delmas, F. Haab, P. Costa
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1006-1013

Classiquement l’hystérectomie était associée à la cure de prolapsus. Aujourd’hui ce geste ne se discute pas si l’utérus est pathologique (dysplasie, fibrome…) tout comme la conservation utérine s’impose le plus souvent chez la femme jeune d’autant plus qu’il existe un désir de maternité. La question reste par contre toujours débattue chez la femme âgée sans pathologie utérine associée au prolapsus. Il n’existe pas d’arguments en faveur de l’hystérectomie ou de la conservation utérine en termes de résultats sur la statique pelvienne, que ce soit pour l’étage moyen mais aussi pour les étages antérieur et postérieur. En revanche l’hystérectomie semble augmenter significativement la morbidité per et postopératoire précoce. L’hystérectomie subtotale, comparativement à l’hystérectomie totale, réduit cette morbidité en diminuant l’importance du saignement et la durée opératoire. Il y a aussi de risque plus faible d’exposition prothétique en l’absence d’hystérectomie associée ou en cas d’hystérectomie subtotale. Il est actuellement impossible d’établir des conclusions sur un éventuel retentissement urinaire de la conservation ou non de l’utérus. Sur le plan sexuel la patiente doit être informée des éventuelles conséquences de l’hystérectomie sur le plan psychosexuel et son avis doit être pris en compte dans la décision de conserver ou non l’utérus lors de la cure du prolapsus. Enfin en cas de conservation, doit être discuté le risque de cancer de l’endomètre ou sur col restant en cas d’hystérectomie subtotale, même si ce risque reste faible chez les patientes correctement dépistées en préopératoire.

   
 
 

 

 

Introduction

Dans le passé, il était admis qu'une cure de prolapsus devait être associée à une hystérectomie. Ce geste d'exérèse systématique est remis en question aujourd'hui, d'une part sur la base d'arguments anatomiques, physiopathologiques et, d'autre part, en raison des conséquences psychologiques pour les patientes.

Il existe bien évidemment des raisons évidentes à la réalisation d'une hystérectomie lors d'une cure de prolapsus, comme certains états précancéreux (dysplasies cervicales, hyperplasies endométriales, etc.) ou des pathologies utérines bénignes symptomatiques telles les fibromes. À l'inverse, chez une femme en âge de procréer ayant potentiellement un désir de grossesse, une conservation utérine ne se discutera pas, s'il n'y a pas de pathologie utérine. Il existe en revanche un réel débat sur les indications d'hystérectomie associée à la cure de prolapsus génital chez une femme sans désir de grossesse ou après la ménopause quand aucune pathologie propre impose l'hystérectomie.

Comme l'a montré Bonney au début du xxe siècle [1

Cliquez ici pour aller à la section Références], l'utérus est la victime et non la cause du prolapsus. Ce sont les moyens de suspension de l'utérus qui sont déficients et en particulier les ligaments utérosacrés. Il a montré que c'était le vagin et non le col utérin qui était responsable de la descente et qu'au contraire, l'utérus prévenait l'inversion totale du fond vaginal grâce à ses moyens de suspension supérieurs.

Fritsch et al. [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] soulignent que les deux seuls ligaments qui interviennent dans le maintient de l'étage moyen sont les ligaments ronds et utérosacrés. Ils remettent en question le rôle ligamentaire propre des ligaments cardinaux qu'ils considèrent comme une structure majoritairement adipeuse sans fonction de support.

Campbell [3

Cliquez ici pour aller à la section Références] montre que les ligaments utérosacrés sont attachés à la face postérolatérale du col et la face latérale du fornix du vagin et il met en évidence des différences inter-individuelles d'épaisseur et de solidité de ces ligaments et une élongation de ceux-ci quand ils sont sous tension.

Umek et al. [4

Cliquez ici pour aller à la section Références] étudient les ligaments utérosacrés en résonance magnétique et confirment la variation individuelle déjà mise en évidence par Campbell. Ils ont identifiés les ligaments utérosacrés qui dans la majorité des cas s'insèrent à la fois sur le col utérin et sur le vagin (63 %). Chez un faible contingent de patients, l'insertion se fait uniquement sur le col (33 %) ou sur le vagin (4 %), ce qui pourrait expliquer les prolapsus du fond vaginal après une hystérectomie.

 

Est-ce que le choix entre hystérectomie ou conservation utérine peut influencer à moyen et à long terme les résultats opératoires de la cure de prolapsus par voie haute ? Résultats anatomiques sur la statique pelvienne

À ce jour, on ne retrouve pas d'étude prospective randomisée comparant les résultats de la cure de prolapsus par promontofixation avec et sans hystérectomie associée. Les travaux publiés sont le plus souvent rétrospectifs et non randomisés.

Dans une série prospective non randomisée, Constantini et al. [5

Cliquez ici pour aller à la section Références] comparent les résultats de la promontofixation avec et sans conservation utérine (respectivement 34 et 38 patientes). La suspension a été réalisée à l'aide de prothèses en polypropylène monofilament de Marlex®. Avec un recul moyen de 51mois, les résultats sont comparables dans les deux groupes. Les taux de succès objectif et de satisfaction globale sont respectivement de 91 % et 81,6 % pour le groupe hystérectomie versus 92 % et 85,3 % pour le groupe conservation utérine. Les résultats anatomiques sur la statique moyenne (suspension utérine ou du fond vaginal) sont optimaux (100 %). Les récidives sous forme de cystocèles sont de 2,6 % après sacropexie et de 14,7 % après hystérocolposacropexie (NS). Les récidives sous forme de rectocèles sont de 15,8 % après sacropexie et 8,8 % après hystérocolposacropexie (NS).

Cette étude bénéficie d'une mise à jour concernant le groupe hystérocolposacropexie [6

Cliquez ici pour aller à la section Références] incluant 47 patientes ayant un suivi moyen de 60,7mois. Les résultats sont identiques avec un taux de récidive de cystocèle à 12,76 % et un taux de récidive de rectocèle à 8,51 % et avec un taux de satisfaction global à 82,97 %.

Un travail prospectif plus ancien [7

Cliquez ici pour aller à la section Références] avait comparé sacropexie du fond vaginal versus hystérectomie et sacropexie vaginale. Les auteurs concluent qu'en termes de morbidité, seule la durée opératoire est significativement plus élevée dans le groupe avec hystérectomie.

Il n'y a pas d'étude comparant les résultats de la promontofixation avec hystérectomie totale (HT) et subtotale. Il existe néanmoins quelques travaux, dont plusieurs randomisés [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références], ayant comparés HT et subtotale pour pathologie bénigne. Deux [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références] des trois études randomisées retrouvent une durée opératoire raccourcie, une réduction des pertes sanguines et du temps d'hospitalisation après hystérectomie subtotale (HST). Seul le travail de Learman et al. ne confirme pas ces bénéfices en termes de morbidité per- et postopératoire immédiate [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, aucune étude ne prouve le bénéfice de la conservation du col utérin dans la statique pelvienne.

Les nombreuses séries rétrospectives de promontofixation par voie abdominale, que se soit en chirurgie ouverte ou cœlioscopique, ne mettent pas en évidence de différence significative concernant les résultats anatomiques après sacrocolpopexie du fond vaginal ou après hystérosacropexie [11

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Après revue de la littérature, il n'existe donc pas d'arguments en faveur de l'hystérectomie ou de la conservation utérine en termes de résultats sur la statique pelvienne, que ce soit pour l'étage moyen mais aussi pour les étages antérieur et postérieur. En revanche, l'hystérectomie semble augmenter significativement la morbidité per- et postopératoire précoce. L'HST, comparativement à l'HT, réduit cette morbidité en diminuant l'importance du saignement et la durée opératoire.

 

Risque d'exposition prothétique

Le taux d'exposition prothétique a fait l'objet de publications spécifiques (Tableau 1) mais là encore nous ne pouvons que retranscrire le plus souvent des chiffres bruts : la comparaison des résultats se heurte au manque d'homogénéité entre les populations, les techniques chirurgicales et les matériaux utilisés. Un taux moyen d'exposition de 3,4 % est publié par Nygaard et al. [13

Cliquez ici pour aller à la section Références] dans une revue évaluant les publications en langue anglaise de janvier 1966 à janvier 2004. Aucun travail randomisé n'a évalué l'influence de l'hystérectomie sur le taux d'érosion vaginale et d'exposition du treillis prothétique.

La conservation utérine limite le risque de contamination septique due à l'ouverture vaginale, évite le contact direct entre le treillis et la cicatrice vaginale, et ainsi réduirait le risque d'exposition prothétique. Ce dogme est discuté à la lecture des publications anglo-saxonnes, même si les séries les plus récentes rapportent une minoration du risque d'exposition en l'absence d'hystérectomie ou en cas d'HST (Tableau 2).

Aucun travail prospectif randomisé n'a évalué l'influence de l'hystérectomie sur le risque d'exposition et d'érosion vaginale. Nous disposons cependant de travaux rétrospectifs comparant sacrocolpopexie seule ou associée à une hystérectomie. L'étude rétrospective de Culligan et al. [18

Cliquez ici pour aller à la section Références] porte sur 245 patientes ayant bénéficié de promontofixation à l'aide de prothèse non résorbables (Marlex® ou Mersilène®). Onze cas comportaient une hystérectomie associée à la sacrocolpopexie. Avec un recul de plus quatre ans, ils retrouvent un taux d'érosion vaginal et d'exposition du matériel prothétique très supérieur dans le groupe avec hystérectomie associée (27,3 % versus 1,3 %).

L'étude rétrospective, cas témoin, de Brizzolara et Pillai-Allen, [19

Cliquez ici pour aller à la section Références] compare 52 patientes ayant une sacrocolpopexie seule à 47 patientes ayant une hystérectomie associée dans le même temps. Ils retrouvent un taux d'exposition respectivement de 2 et 0 %. Ils en concluent que l'hystérectomie concomitante est à faible risque d'exposition prothétique dans le traitement des prolapsus génitaux.

Deux études comparent les résultats d'une sacrocolpopexie associée à une HST ou une HT. Dans la première étude, Bensinger et al. [20

Cliquez ici pour aller à la section Références] comparent trois groupes de patientes : 49 patientes avec HT et sacrocolpopexie ; 37 patientes avec HST et sacrocolpopexie et 35 patientes avec sacrocolpopexie seule mais ayant dans les antécédents une hystérectomie ; ils retrouvent un taux d'érosion à 8 % dans le groupe avec HT concomitante versus 0 % dans le groupe avec HST ainsi que dans celui avec sacrocolpopexie seule. Ces chiffres rejoignent ceux de Wattiez [21

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui retrouve un taux d'érosion maximal à 8 % en cas d'HT. Dans une autre série rapportée par Nygaard et al. [13

Cliquez ici pour aller à la section Références], Thompson compare les résultats de trois groupes de patientes : 25 sacrocolpopexies avec HST, 22 sacrocolpopexies avec HT et 121 patientes avec sacrocolpopexie seule. Il retrouve 13,6 % d'érosions dans le groupe avec HT concomitante comparé à un taux compris entre 0 à 1 % dans les deux autres groupes.

Stepanian et al. [22

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté une étude comparant le taux d'exposition prothétique, avec ou sans hystérectomie. Il s'agit d'une étude chez 402 patientes opérées soit d'une sacrocolpopexie avec hystérectomie concomitante (n =130), soit d'une sacrocolpopexie isolée mais ayant un antécédent d'hystérectomie (n =272). Avec un recul moyen de 12mois, le taux d'exposition prothétique est de 2,3 % dans le groupe comportant une hystérectomie comparé à 0,7 % dans le groupe sans hystérectomie concomitante. Il conclut à un risque moyen d'exposition prothétique d'environ 1 %, sans différence significative en cas d'hystérectomie associée.

Au total, les résultats des différentes études retrouvent une minoration du risque d'exposition prothétique dans les groupes avec HST et dans les groupes avec sacrocolpopexie seule. Cependant, les résultats comparatifs avec HT ne sont pas significatifs et le bénéfice de la conservation utérine reste donc discuté en particulier dans la littérature anglo-saxonne. L'avis des experts français (A. Watiez, P. Gadonneix, J. Hourcabie) est plus tranché avec, en cas d'HT associée, un risque majoré d'érosion de prothèse unanimement admis.

 

Les complications urologiques (incontinence et troubles mictionnels)

L'influence de l'hystérectomie, en temps que geste isolé, reste très controversée. Si certains rapportent une augmentation du taux d'incontinence urinaire après une hystérectomie [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références], d'autres contestent ces résultats [25

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La promontofixation peut être en elle-même responsable de signes fonctionnels urinaires qui sont classiquement décrits. L'étude de Misrai et al. [27

Cliquez ici pour aller à la section Références], portant sur 53 femmes, retrouve une incontinence urinaire d'effort de novo chez 13 % des patientes avec un recul moyen de 20mois. Ganatra et al. [28

Cliquez ici pour aller à la section Références], après revue de neuf études, rapportent un taux moyen de 18 % (2,4−44 %) d'incontinence urinaire après promontofixation par voie cœlioscopique. Ce chiffre incluant indifféremment les incontinences à l'effort et les urgenturies.

Si l'on considère l'hystérectomie associée à la cure de prolapsus, les incertitudes sont plus grandes encore, d'autant que d'autres gestes complémentaires associés, comme la cure de cystocèle ou d'incontinence urinaire d'effort, vont interférer pour leur propre compte sur les résultats fonctionnels.

La seule étude prospective comparant les résultats fonctionnels urinaires après promontofixation selon que l'on conserve ou non l'utérus est celle de Costantini et al. [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ils ne retrouvent pas de différence significative avec un seul cas d'incontinence urinaire de novo dans le groupe promontofixation avec conservation utérine. Onze patients ont conservé leur incontinence urinaire en postopératoire (8,4 % dans le groupe hystérectomie et 5 % dans le groupe conservation utérine). Sept patients ont développé une incontinence dans les suites, ce qui élève les taux d'incontinence postopératoire à 28 % dans le groupe hystérectomie et à 23 % dans le groupe conservation.

Il est donc impossible d'établir des conclusions à partir des données rapportées dans la littérature. Les quelques séries comparatives sur la cure de prolapsus avec ou sans hystérectomie qui évaluent les résultats au plan fonctionnel se heurtent au biais des gestes urinaires très fréquemment associés et sont difficilement comparables entre elles.

 

Conséquences sur la sexualité

La plupart des études sont de qualité inégale et retrouvent des résultats contradictoires, même si la plupart ne retrouvent pas d'effet délétère à long terme. Tous les auteurs s'accordent néanmoins sur la nécessité d'une information de la patiente des éventuelles conséquences de l'hystérectomie sur le plan psychosexuel et de la prise en compte de son avis dans la décision de conserver ou non l'utérus lors de la cure du prolapsus.

Goetsch [29

Cliquez ici pour aller à la section Références] ne trouve pas d'effet délétère de l'hystérectomie sur la sexualité mais décrit au contraire une amélioration de la fonction sexuelle et de l'intensité de l'orgasme. Dans l'étude de Flory et al. [30

Cliquez ici pour aller à la section Références], il n'a pas été mis en évidence d'effets significatifs de l'hystérectomie au niveau psychosexuel et psychosocial (libido, orgasme, fréquence des rapports, fonctionnement sexuel global, douleurs pelviennes chroniques et dyspareunies). Néanmoins, dans 10 % des cas, on constate une diminution de l'envie sexuelle avec des signes dépressifs ainsi qu'une altération de l'image corporelle. A contrario, Celik et al. [31

Cliquez ici pour aller à la section Références], sur une série de 92 patientes opérées d'hystérectomie avec ovariectomie, retrouvent des effets sexuels défavorables à type de baisse de désir et de l'orgasme, de douleurs et de troubles de la lubrification vaginale pendant au moins six mois après l'intervention.

Zucchi et al. [32

Cliquez ici pour aller à la section Références] présentent une étude comparative de la sexualité postopératoire après cure de prolapsus par promontofixation avec conservation utérine (n =15) et avec hystérectomie (n =22). L'évaluation sexuelle a été réalisée à l'aide du questionnaire FSFI. Il n'y a pas de différence statistiquement significative sur les résultats sexuels dans les deux groupes, avec un recul de 39mois.

L'impact de la conservation du col utérin sur la sexualité postopératoire reste discuté. Gorlero et al. [33

Cliquez ici pour aller à la section Références] comparent la sexualité postopératoire des patientes opérées d'une HT versus HST. Avec un recul de 12mois, ils retrouvent une différence significative avec une meilleure qualité de vie liée à l'image corporelle dans le groupe HST. Il n'y a en revanche pas de différence significative concernant la sexualité postopératoire dans les deux groupes.

Des résultats inverses sont rapportés dans d'autres études. Flory et al. [30

Cliquez ici pour aller à la section Références] dans une étude comparative (32 patientes opérées d'une HT cœlioscopique versus 31 patientes opérées d'HST cœlioscopique) ne retrouvent pas de différence significative concernant la sexualité postopératoire et ce, avec un recul moyen de sept mois. Ces résultats rejoignent ceux de Zobbe et al. [34

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui étudient la sexualité après HT et HST dans une étude multicentrique de 319 patientes. Ils ne retrouvent pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant le désir sexuel, la fréquence des rapports, des orgasmes et la satisfaction globale.

 

Avantages et inconvénients de la conservation utérine

 
Avantages

L'hystérectomie a une morbidité propre. Ce geste d'exérèse allonge de façon significative la durée de l'intervention [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et expose à un risque de saignement peropératoire plus important. L'hystérectomie augmente le coût global de l'acte chirurgical : coût direct plus élevé, durée d'hospitalisation augmentée avec une reprise plus lente du transit intestinal [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Constantini confirme que l'hystérectomie associée à la cure de prolapsus par promontofixation, en laparotomie, augmente la durée opératoire (115minutes versus 89minutes, p <0,001), les pertes sanguines et la durée d'hospitalisation de façon significative [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans l'étude de Maher et al. [37

Cliquez ici pour aller à la section Références], l'hystérectomie allonge la durée opératoire de 30minutes (91minutes versus 59minutes, p <0,01) et double les pertes sanguines (402ml versus 198ml, p <0,01).

Le plus souvent, il est fait le choix arbitraire et raisonnable d'une césarienne prophylactique [37

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, quelques cas d'accouchements par voies naturelles ont été rapportés avec des taux de récidives en post-partum variant de 0 à 40 % [39

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Inconvénient : risques spécifique de la conservation utérine

Le fait de laisser l'utérus en place expose au risque théorique de développement d'un cancer au niveau du corps mais aussi du col utérin. Il peut s'agir d'un cancer présent lors de l'intervention et non dépisté lors du bilan préopératoire. Celui-ci doit donc impérativement comporter au moins un frottis cervicovaginal et une échographie pelvienne. Un prélèvement de l'endomètre ou un curetage utérin sera réalisé en cas d'anomalies sur l'échographie (hyperplasie endométriale). Une étude hollandaise s'est intéressée à la pathologie utérine découverte de façon fortuite sur pièces d'hystérectomie réalisées pour cure de prolapsus et conclut à un risque de 1/717 de trouver un cancer du col ou de l'endomètre [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il peut s'agir également, à plus long terme, de la survenue secondaire d'un cancer. Le risque principal, compte tenu de l'âge des patientes opérées concerne le cancer de l'endomètre. Son incidence annuelle est estimée a 18,4/100000, et les principaux facteurs de risque connus sont l'obésité, le diabète et la multiparité. Concernant le risque de cancer de l'endomètre utérin, deux écoles s'opposent. Les arguments en faveur d'une hystérectomie systématique sont dominés par le principe de précaution vis-à-vis du risque carcinologique utérin. L'étude récente de Sherman et al. [42

Cliquez ici pour aller à la section Références] confirme cette notion car l'incidence du cancer de l'endomètre est significativement diminuée dans une population où l'hystérectomie a été pratiquée antérieurement pour une pathologie bénigne (populations noires américaines avec utérus fibromateux et les populations à risque pour cancer de l'endomètre).

Cet argument paraît être aujourd'hui un argument principal en faveur de l'hystérectomie systématique associée à la cure de prolapsus. Mais beaucoup d'arguments plaident en faveur de la chirurgie conservatrice : l'incidence du cancer de l'endomètre reste modeste et le risque carcinologique ultérieur est réduit grâce à un bilan préopératoire, une sélection des patientes et à un suivi régulier. Les techniques chirurgicales utilisées ne modifient en rien la surveillance et n'entrainent pas de retard au diagnostic.

Le possible mais controversé bénéfice de l'HST sur la sexualité est à opposer au risque de cancer sur col restant. Des données récentes estiment l'incidence de cancer du col dans les dix ans suivant une HST entre 0,11 et 0,3 % [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'estimation précise de ce risque est difficile car les facteurs épidémiologiques en cause dans le cancer du col sont nombreux, avec notamment un rôle important du dépistage par frottis réguliers. Les patientes ayant bénéficié d'une HST au cours d'une chirurgie pour prolapsus constituent un groupe particulier, bénéficiant pour la plupart d'un suivi plus régulier que celui constaté dans la population générale. Il apparaît donc que le risque de cancer du col après HST est très faible, estimé à moins de 0,1 % [9

Cliquez ici pour aller à la section Références] et il semble raisonnable de dire que le seul argument d'une prévention du cancer sur col restant ne suffit pas à justifier la réalisation systématique d'une HT. Néanmoins, un suivi régulier doit être proposé à ces patientes et il faut s'attacher, en peropératoire, à limiter au maximum le reliquat de tissu endométrial endocervical.

Après conservation du col utérin, sont aussi mentionnées d'autres complications parmi lesquelles les saignements, les pertes vaginales, les dyspareunies et douleurs pelviennes, les lésions de cervicite ou l'existence de mucocèles. Le taux de reprise pour ablation du col varie de 1,5 à 22,8 % suivant les séries [8

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L'apparition secondaire d'un prolapsus du col restant est aussi une cause habituellement citée de trachélectomie secondaire. Une série rétrospective de la Mayo Clinic [46

Cliquez ici pour aller à la section Références] a colligé 310 cas de trachélectomies sur une période de 30ans (janvier 1974 à décembre 2003). Le prolapsus du col restant représente l'indication principale avec 52 % des cas (161 sur 310).

 

Attitude vis-à-vis des annexes lors de la cure de prolapsus

L'attitude vis-à-vis de l'utérus conditionne en partie celle vis-à-vis des ovaires. Au cours de la chirurgie du prolapsus par voie haute, l'hystérectomie est le plus souvent associée à une annexectomie bilatérale. Certains auteurs ont recommandé l'annexectomie bilatérale systématique au décours de toute hystérectomie pour lésion bénigne dès l'âge de 40ans : cette attitude permettrait de prévenir 2,7 à 14 % des cancers de l'ovaire selon les séries [47

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres travaux révèlent toutefois un excès de mortalité chez les patientes ovariectomisées : avant l'âge de 55ans, l'excès de mortalité est de 8,5 % à 80ans, et reste de 3,92 % en cas d'ovariectomie avant l'âge de 59ans [50

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette élévation de mortalité, essentiellement expliquée par un risque majoré d'affections cardiovasculaires et de fractures ostéoporotiques, pourrait être prévenue par la prescription d'une hormonothérapie substitutive. Cependant, le taux de femmes substituées a nettement chuté, après la publication des résultats du Women's Health Initiative, légitimant pour beaucoup une attitude plus conservatrice sur les ovaires en cas de chirurgie pelvienne ; cette prudence pourrait se justifier jusqu'à l'âge de 65ans pour certains auteurs [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, plusieurs travaux rapportent un effet protecteur de l'hystérectomie sur le risque de cancer de l'ovaire [51

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce bénéfice pourrait n'être dû qu'au biais induit par le screening peropératoire, mais plusieurs théories (vasculaires, hormonales, immunologiques et/ou mécaniques) seraient en mesure d'expliquer la réduction du risque du cancer de l'ovaire après une hystérectomie. Par ailleurs, cette diminution du risque se maintiendrait sur le long terme [51

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Cliquez ici pour aller à la section Références], jusqu'à plus de 25ans après l'hystérectomie pour certains auteurs [55

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si le cancer de l'ovaire reste redouté et peut être prévenu par l'annexectomie de principe, cette attitude radicale n'est pas sans risques sur l'espérance et sur la qualité de vie, et doit être discutée loyalement surtout si la patiente est jeune. Elle est d'autant moins justifiée dans le cas où la seule hystérectomie pourrait avoir un effet protecteur propre.

 

Conclusion

Les données actuelles ne suffisent pas à apporter une réponse tranchée à l'indication d'hystérectomie ou de conservation utérine lors d'une cure de prolapsus par voie haute. Aucun travail prospectif ne démontre la supériorité d'une tactique sur l'autre en termes de résultats sur la statique pelvienne. Le bénéfice de la conservation utérine sur la statique pelvienne, qui peut sembler logique eu égard au respect de l'équilibre anatomique, n'est pas démontré et ne peut donc constituer aujourd'hui un argument de choix. A contrario, il ne semble pas y avoir de risque majoré de récidive du prolapsus (y compris sur l'étage moyen) en cas de conservation utérine, à condition que la pexie utilisée soit fiable.

Si l'on exclut les pathologies utérines associées qui constituent des indications d'hystérectomie et le cas particulier de la femme jeune qui doit faire privilégier la conservation, chaque cas doit être traité de manière individuelle et la décision prise conjointement avec la patiente clairement informée des bénéfices et des risques de chaque option thérapeutique.

La conservation utérine réduit la durée opératoire et la morbidité per- et postopératoire. Elle ne doit être proposée qu'après un bilan préopératoire rassurant (frottis, échographie voire hystéroscopie) et impose la poursuite d'une surveillance gynécologique régulière et complète. Elle diminue le risque d'exposition prothétique qui est significativement plus élevé en cas de suspension du fond vaginal, que l'hystérectomie soit réalisée dans le même temps opératoire (risque maximal) ou qu'elle ait eu lieu antérieurement (risque intermédiaire). Toutefois, l'amarrage de l'utérus peut conduire à des difficultés d'exérèse en cas d'indication d'hystérectomie secondaire, ce d'autant plus que la chirurgie du prolapsus aura fait appel à un renforcement prothétique.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 



Tableau 1 - Taux d'exposition prothétique après promontofixation du fond vaginal.
Auteurs (année)  Nombre de cas  Recul (mois)  Prothèse  Taux d'exposition, zone 
Snyder et Krantz (1991) [14 144  43 (1–204)  Gore-Tex : 78  4/147 : 2,7 % apex vaginal 
Dacron : 65 
Autres : 4 
 
Visco et al. (2001) [15 155  6,5  Mersilène ou Gore-Tex  5/155 : 3,2 % apex 
 
Lindeque et Nel (2002) [16 262  16  Dure-mère puis Gore-Tex  3,8 % 

 

Tableau 2 - Études rétrospectives comparant sacrocolpopexie avec hystérectomie et sacrocolpopexie (influence sur le taux d'exposition prothétique).
Auteur (année)  Nombre de cas  Recul (mois)  Intervention (prothèse)  Taux d'exposition 
Kohli et al. (1998) [17 47  19,9  Sacrocolpopexie  6/47 : 12,7 % 
Id+hystérectomie (Marlex® ou Mersilène® 1/9 : 11,1 % 
 
Culligan et al. (2002) [18 234  4ans  Sacrocolpopexie  3/234 : 1,3 % 
11  Id+hystérectomie (Marlex® ou Mersilène® 3/11 : 27,3 % 
 
Brizzolara et Pillai-Allen (2003) [19 52  40  Sacrocolpopexie  1/52 : 2 % 
47  29,5  Id+hystérectomie (Prolène® 0 % 
 
Thomson (Nygaard et al.) (2004) [13 22    Sacropexie+HT  3/22 : 13,6 % 
121    Sacropexie isolée  1/121 : 0,7 % 
25    Colpopexie+H subT  0 % 
 
Bensinger et al. (2005) [20 49  16  Sacropexie+HT  4 : 8,16 % 
37  Vaginopexie isolée  0 % 
35  Sacropexie+H subT (polypropylène)  0 % 

 

 
 

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