Place de la surveillance active dans le cancer de la prostate à faible risque de progression

25 juillet 2011

Auteurs : F. Staerman, M. Peyromaure, J. Irani, N. Gaschignard, N. Mottet, M. Soulié, L. Salomon, et les membres du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2011, 7, 21, 448-454

L’intérêt de la surveillance active (SA) chez un nombre croissant de patients en alternative au traitement curatif immédiat est aujourd’hui démontré. Le principe consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate (CaP) nouvellement diagnostiqué, à condition que le patient en soit demandeur et que sa tumeur soit cliniquement localisée et à faible risque de progression. Elle reste donc une option thérapeutique curative. L’optimisation des critères de sélection des patients ainsi que ceux de la surveillance pour demeurer dans le cadre de cancers à faible risque de progression sont discutés dans le cadre de cette revue de la littérature. Ils ne permettent pas aujourd’hui de considérer la surveillance active comme un standard de prise en charge mais une option à proposer aux patients idéalement dans le cadre de protocoles de recherche clinique.




 




Introduction


La surveillance active (SA) est une option thérapeutique du cancer de la prostate (CaP) de plus en plus utilisée ces dernières années. Le principe de la SA consiste à ne pas traiter immédiatement un CaP nouvellement diagnostiqué, à condition que le patient en soit demandeur et que sa tumeur soit cliniquement localisée et à faible risque de progression. Le patient est alors soumis à une surveillance régulière, clinique, biologique et histologique par biopsies prostatiques. Un traitement curatif classique du cancer (prostatectomie totale, curiethérapie interstitielle ou radiothérapie externe) est proposé en cas de progression tumorale ou si le patient le demande. L'objectif est donc de différer (voire d'éviter) le traitement et les complications qui lui sont liées. La SA reste donc une option thérapeutique curative, contrairement au watchful waiting ou abstention-surveillance qui consiste à instaurer une hormonothérapie en cas de progression du cancer chez des patients ne relevant pas d'une prise en charge curative (espérance de vie inférieure à dixans).


Aujourd'hui, la SA est controversée et ne fait pas partie des recommandations thérapeutiques du CaP localisé. Quelques études longitudinales de patients inclus dans des protocoles de SA semblent montrer sa faisabilité. Cependant, aucune étude randomisée n'a comparé avec un suivi suffisant un groupe de patients surveillés à un autre groupe de patients traités d'emblée. Les indications de la SA, le suivi des patients, le moment optimal où proposer le traitement, et le bénéfice sur la qualité de vie restent donc à clarifier.


Pourquoi une surveillance active ?


Parce que le cancer de la prostate latent existe


Certaines études anatomo-pathologiques et cliniques suggèrent qu'il existe des formes latentes de CaP, également appelées indolentes ou non significatives. Ces formes ne seraient pas évolutives, c'est-à-dire qu'elles seraient associées à un risque minime, voire nul de progression clinique de la maladie et de décès. La définition du CaP latent repose essentiellement sur des critères anatomo-pathologiques, mais elle n'est pas unanime. Certaines définitions reposent sur des critères biopsiques, d'autres sur l'analyse de la pièce de prostatectomie totale. Il existe plusieurs définitions à partir des biopsies, dont les plus couramment utilisées sont : moins de trois biopsies envahies, sans grade 4 ou 5 et moins de 50 % d'envahissement par biopsie; un foyer unique de cancer inférieur ou égal à 1mm ou inférieur à 5 % du volume des biopsies prostatiques ; un foyer unique de cancer inférieur ou égal à 3mm sur une seule biopsie [1]. Après analyse de la pièce de prostatectomie, la définition habituelle est la suivante : volume tumoral inférieur ou égal à 0,5ml, score de Gleason inférieur ou égal à 6 et tumeur localisée à la glande prostatique (pT2). L'utilisation de nomogrammes ne permet pas aujourd'hui de prédire un CaP latent avec une probabilité suffisante [2].


Récemment, une étude canadienne a mis en évidence, en utilisant cette dernière définition, que les patients opérés ayant un CaP latent (volume tumoral≤0,5ml, score de Gleason≤6) avaient un taux de survie sans récidive à dixans de 100 %, contre seulement 38 % pour les autres patients opérés [3]. Mais, il est logique de penser qu'une certaine proportion de ces patients n'aurait pas eu de progression tumorale en l'absence même de traitement.


L'étude suédoise SPCG-4 rapportée par Bill-Axelson, randomisant 695 patients entre prostatectomie totale et abstention-surveillance, a montré une mortalité par cancer de 12,5 % versus 17,9 % à 12ans, mais une absence de différence statistique dans la mortalité globale (32,7 versus 39,8 %). Parmi les patients opérés, seuls ceux de moins de 65ans au diagnostic clinique avaient un bénéfice en terme de survie, alors même qu'il s'agissait de cancers cliniques (80 % cT2, PSA médian de la série à 13ng/ml) et non pas issus du dépistage [4].


Les travaux épidémiologiques d'Albertsen et al. ont montré que la probabilité de décès spécifique à 20ans en l'absence de traitement curatif était très faible (entre 5 et 30 %) pour les CaP bien différenciés après 65ans [5, 6].


Parce que le dépistage entraîne une détection de cancer à bas risque de progression en augmentation significative


Le dépistage du CaP par le PSA engendre une augmentation de son incidence et une proportion croissante de tumeurs localisées à faible risque de progression [7]. Ainsi, le groupe des tumeurs à faible risque représente actuellement environ 50 % des cancers de la prostate nouvellement diagnostiqués. L'étude PCPT mis en évidence que 25 % des hommes biopsiés avec un PSA inférieur à 4ng/ml avaient un CaP, dont 50 % d'entre eux avec des microfoyers, taux dix fois supérieur au taux de mortalité par CaPcalculé pour cette population.


Un effet collatéral du dépistage du CaP est donc le diagnostic (et souvent le traitement) de patients qui ne seraient pas morts de ce cancer, que l'on peut donc considérer comme « sur-traités » avec les éventuelles conséquences urinaires, sexuelles et psychologiques pouvant retentir sur la qualité de vie (études PCPT, SEER).


Une étude française récente a montré que la mortalité liée au CaP a baissé significativement entre 1988 et 2003 [8]. Dans cette étude, le nombre de décès par CaP en 2003 était de 9448 sur un total de 88 126 décès par cancer chez l'homme (soit 10,7 %). Une autre étude récente a confirmé ces données en rapportant une diminution de 7 % par an de la mortalité liée au CaP [9]. En 2006, le taux de survie globale à cinqans d'un patient atteint d'un CaP était estimé à 77 % [9].


Cette baisse de la mortalité liée au CaP est liée probablement en partie aux progrès thérapeutiques, mais elle s'explique surtout par une détection plus précoce du CaP et par la proportion croissante de tumeurs non agressives.


Une surveillance active pour qui ?


L'objectif principal de la SA est d'éviter ou de retarder un traitement local et ses éventuels effets secondaires à des patients dont le cancer sera peu ou pas évolutif. Cela nécessite donc une sélection et une surveillance rigoureuse des patients.


Se basant sur les données CaPSURE, (1886 hommes diagnostiqués avec un cancer localisé de la prostate entre 1999 et 2004) et appliquant les critères d'Epstein modifiés (PSA inférieur à 10ng/ml, T1c ou T2a, densité du PSA inférieure à 0,15, moins d'un tiers de biopsies positives, absence de grade 4 ou 5), Barocas a montré que 16 % des hommes sont éligibles pour une SA alors que seulement 9 % d'entre eux en bénéficiait [10].


Critères de sélection pour la surveillance active


Les critères de sélection au diagnostic combinent les données du toucher rectal, du PSA et des biopsies prostatiques. Ils ne sont pas suffisants au moment du diagnostic pour différencier les cancers non évolutifs de ceux qui nécessitent une prise en charge thérapeutique. C'est la surveillance stricte de ces critères dans le temps qui le permettra.


Les critères du groupe à faible risque de progression après traitement de D'Amico sont habituellement retenus (PSA<10ng/ml, score de Gleason<7, T1c ou T2a au toucher rectal). Pour les patients de plus de 70ans, Klotz a étendu la sélection jusqu'à un PSA à 15ng/ml [11].


Dans la série de Suardi, l'utilisation de ces critères sur une série de 2345 patients conduit à 39,4 % de facteurs histologiques défavorables sur la pièce de prostatectomie (extension extracapsulaire, atteinte de vésicules séminales, ganglionnnaire ou score de Gleason supérieur à 6) [12].


Ils ne sont donc pas suffisants et doivent être associés à des critères supplémentaires, notamment biopsiques variables selon les études :

une carotte positive unique, (comprenant moins de 3mm de cancer pour certains auteurs) ;
deux carottes positives ;
moins de 50 % des carottes positives ;
moins de la moitié de chaque carotte envahie.


L'établissement de ces critères demeure rétrospectif, basé sur les pièces de prostatectomie ou, parfois, sur des protocoles ne comportant que six carottes biopsiques. Si la spécificité de ces critères, (fondés principalement sur la proportion du tissu tumoral sur les carottes et le score de Gleason) est supérieure à 95 % dans la quasi-totalité des séries, la sensibilité reste médiocre.


Appliqués sur des séries rétrospectives de prostatectomies totales, ils ne permettent pas d'éliminer une sous-évaluation du grade de Gleason et du stade anatomopathologique. Ainsi Griffin et al. rapportent 15 % de stades pT3 ou des scores de Gleason supérieurs à 6 dans 20 à 45 % des cas [13]. De même, Smaldone appliquant les critères du JHU ou de UCSF retrouvent 20 à 27 % de sous-évaluation du grade de Gleason et 6 à 8 % du stade [14]. Des critères supplémentaires sont nécessaires.


De nouveaux critères ont été proposés comme suit.


Rapport PSA libre/total


Sur une série prospective de 326 patients de risque faible ou intermédiaire, Van As et al. ont montré que le risque de traitement différé à troisans était nul pour les patients ayant un rapport PSA libre/total inférieur à 18 % associé à un PSA total inférieur à 6,4ng/ml (résultats médians de la série) [15].


IRM fonctionnelle


L'IRM standard n'a pas d'intérêt dans le cadre de la SA [16]. En revanche, le coefficient de diffusion en IRM fonctionnelle permettrait de différencier les faibles risques des risques intermédiaires ou élevés [17]. De façon prospective chez 86 patients en SA pour un adénocarcinome à risque faible ou intermédiaire selon les critères de Klotz, l'étude du coefficient de diffusion est corrélé à la longueur de tissu tumoral, le nombre de biopsies positives, le rapport PSA libre/total ainsi que le risque d'une histologie défavorable sur les biopsies itératives et le délai pour un traitement curatif [18]. Il existe des limitations à cette évaluation, notamment la nécessité de foyers d'au moins 10mm mais le caractère non invasif et les progrès constants de l'IRM devraient permettre d'améliorer cette évaluation.


Critères de surveillance de la surveillance active


Ils sont encore assez empiriques et devront être précisés par les études prospectives en cours.


Le PSA


Il est contrôlé, le plus souvent, tous les trois mois les deux premières années, puis tous les six mois. L'évolution du PSA pour des patients avec un CaP de score de Gleason inférieur ou égal à 6 montre que 25 % d'entre eux ont une vélocité supérieure à 2ng/ml/an et que 7 % vont décédés du cancer, soit moins de 2 % des patients à faible risque initial [19]. Ces patients constituent un groupe à risque numériquement faible, mais qui justifie d'une surveillance initiale rigoureuse du PSA. Pour Klotz, le caractère agressif d'une tumeur peut être déterminé sur les deux premières années de la SA avec 8 à 9 dosages du PSA (tous les trois mois) couplé à deux séries de biopsies itératives [10].


Les biopsies itératives


Elles sont indispensables et permettent de réévaluer le cancer initial sur le grade et le stade. Il n'y a pas de délai imposé à la réalisation de celles-ci après le diagnostic initial. Les recommandations NCCN 2010 sont les suivantes : dans les six mois si inférieur à dix carottes ou discordance clinique ou dans les 18 mois si supérieur ou égal à dix carottes lors des biopsies initiales (www.nccn.org/).


Berglund de façon rétrospective sur 104 patients rebiopsiés trois mois après inclusion (14 carottes) dans un protocole de SA retrouve 83 % de biopsies négatives ou avec un score de Gleason inférieur à 7 ; 27 % des patients avaient un grade ou un stade supérieur aux biopsies initiales (16 % avaient un score de Gleason à 7, 1 patient un score de Gleason 9, 10 % avaient plus de trois biopsies positives et 12 % des patients plus de 50 % de tissu tumoral sur au moins une biopsie). Les critères initiaux de sélection étaient PSA inférieur à 10, Gleason inférieur à 7 et trois biopsies positives maximum [20].


Pour Al Otaibi et al., 48 % des biopsies itératives étaient négatives après un délai médian de 76 mois. Ce pourcentage variait selon le score initial de Gleason (88 % des rebiopsies négatives si inférieur à 7) et le nombre initial de biopsies positives (87 % versus 13 % si une biopsie positive versus supérieure ou égale à 2) [21].


Une progression sur le score de Gleason et/ou le nombre de biopsies positives varie de 21 à 38 % [22, 23].


En fait, ce n'est pas le cancer qui progresse mais l'évaluation initiale qui, le plus souvent, est insuffisante en raison d'un nombre insuffisant de carottes biopsiques ou de la variabilité connue dans l'évaluation biopsique du score de Gleason.


Ainsi, Abouassaly et al. rapportent une baisse du taux de progression aux rebiopsies de 55 à 11 % selon que le nombre de carottes initiales était de 12 ou 20 biopsies. [24]. Ces constatations sont confirmées par l'étude PRIAS : à un an, 10,1 % ont plus de deux biopsies positives avec un score de Gleason inférieur ou égal à 6 ; 3,8 % un score de Gleason supérieur à 6 avec deux biopsies positives maximums et 8,2 % plus de deux biopsies positives et un score de Gleason supérieur à 6 soit au total 22,2 % de patients sortant des critères de SA [25]. Mais, le nombre médian de carottes biopsiques était de 8,8.


La comparaison entre le score de Gleason des biopsies et celui de la pièce de prostatectomie montre pour les scores inférieurs à 7, une progression dans 26 à 46 % des cas [13]. Sur une série de rebiopsies, Choo a montré que pour les scores inférieurs à 7, la réévaluation objectivait une progression de 30 % vers le score de 7 et 7 % vers le score de 8 [26].


Le protocole SURACAP propose des rebiopsies de confirmation dans les trois mois suivant le diagnostic (14 à 20 carottes) avec l'avantage théorique d'une meilleure stadification dès le départ [27]. Elles nécessitent d'être acceptées par le patient. L'idéal serait un protocole initial à 20 biopsies qui pour le moment n'est pas recommandé à titre diagnostique [1]. L'augmentation du nombre de carottes lors des rebiopsies permet de mieux évaluer le volume tumoral intraprostatique mais rend plus difficile le suivi évolutif comparatif.


Même si l'acceptation initiale des rebiopsies est un critère d'inclusion, la compliance demeure un écueil. Dans l'étude PRIAS, ce taux à un an est de 86 %.


Un protocole biopsique initial à dix biopsies paraît un minimum pour proposer une SA à un patient.


Enfin, l'impact des rebiopsies itératives sur la qualité de la dissection des tissus lors de la prostatectomie totale si elle est réalisée en cas de progression tumorale reste à préciser.


Le temps de doublement du PSA


Le temps nécessaire pour doubler la valeur du PSA (TDPSA) avant traitement curatif est proposé comme élément de surveillance. Klotz a montré qu'un temps de doublement inférieur à deuxans était associé à des cancers plus agressifs et sur 24 patients traités par prostatectomie totale pour cette indication 58 % étaient supérieurs à pT2 sur la pièce opératoire et 8 % étaient pN1 [28]. D'autres études ont également montré une relation entre un temps de doublement court et un pronostic défavorable.


Néanmoins, Van den Bergh et al. ont constaté dans les résultats préliminaire de PRIAS comprenant 500 patients, une large répartition du TDPSA chez les patients ayant initialement des critères de SA [25].


Ces résultats nécessitent de s'interroger sur le délai et le nombre de dosages indispensables pour obtenir un TDPSA fiable.


Les études en cours


Malgré les incertitudes qui persistent sur leur caractérisation, il existe déjà des données sur la SA de ces formes latentes.


Études rétrospectives


La plupart des résultats disponibles actuellement sont issus d'études rétrospectives concernant le plus souvent des patients en abstention-surveillance auxquels les critères actuels de la SA ont été appliqués.


Études prospectives


L'expérience canadienne (Toronto)


Klotz a inclus de façon prospective 450 patients [11]. Les critères de sélection étaient les « risques faibles » pour les patients jusqu'à 70ans (PSA≤10ng/ml et score de Gleason≤6) et certains « risques intermédiaires » après 70ans (PSA<15ng/ml et score de Gleason≤7 (3+4) (20 % de la cohorte). En cas d'espérance de vie de plus de 15ans, des critères complémentaires étaient ajoutés : moins de trois carottes positives et moins de 50 % de la longueur de chaque carotte envahie.


La surveillance reposait sur un toucher rectal et un dosage du PSA tous les trois mois pendant deuxans, puis tous les six mois (en cas de stabilité du PSA), la réalisation de biopsies prostatiques systématiques à un an (10–12 carottes), puis tous les troisans jusqu'à l'âge de 80ans. Les critères de traitement actif étaient la demande du patient, l'apparition de grade 4 majoritaire sur les biopsies, une modification du TR, un temps de doublement du PSA (calculé sur au moins huit prélèvements) inférieur à troisans.


Après un suivi médian de 6,8ans (1–13), 315 patients (70 %) étaient toujours sous surveillance, 135 (30 %) ont été traités incluant 117 patients qui ont eu un traitement curatif dont 30 % n'avaient pas de critère de progression (souhait des patients). Les autres causes de traitement étaient un temps de doublement du PSA inférieur à troisans (15 % des patients) ou une progression histologique sur les biopsies itératives (4 %). Parmi les 117 patients avec traitement curatif, la récidive biologique du PSA a été de 50 %. La survie globale était de 78,6 % et la survie spécifique de 97,2 % à dixans pour l'ensemble des patients.


Parmi les 24 patients ayant eu une prostatectomie totale, 58 % avaient une tumeur classée pT3 et 8 % étaient pN+. Ces deux points représentent une des limites des critères d'inclusion et de surveillance utilisés par cette équipe.


Cette expérience est prolongée actuellement par l'étude de phase III NCIC CTG PR11 randomisant les patients de faible risque entre SA et traitement curatif (prostatectomie totale ou radiothérapie) [29].


Résultats de l'European study of screening for prostate cancer (ERSPC)


Parmi les patients, 278 issus du dépistage mis en place et ayant des critères plus larges (cT2, PSA≤15ng/ml et un score de Gleason<8) ont été revus de façon rétrospective. Les données de survie sans traitement sont du même ordre (70 % demeurent sans traitement à cinqans) [30].


Cette étude se poursuit de façon prospective (étude PRIAS) en surveillant les patients dépistés à faible risque de progression (cT2 max, PSA≤10ng/ml, Gleason≤6 avec 2 biopsies positives maximum, TDPSA≤0,2ng/ml/ml) [31].


Les résultats préliminaires de ces programmes ont montré leur faisabilité et leur acceptation par les patients. Les résultats sont acceptables mais perfectibles en termes de survie, de précision dans les critères de sélection et de robustesse méthodologique.


Deux études prospectives randomisées


Deux études prospectives randomisées comparant SA ou traitement curatif dans le CaPlocalisé diagnostiqué par le dépistage sont en cours (étude ProtecT et PIVOT) [32]. En attendant les résultats, le bénéfice d'un traitement curatif sur les cancers localisés de faible risque n'est pas démontré (ni l'inverse) de même que l'absence de perte de chance d'une SA.


Les objectifs sont de trouver des moyens de sélectionner des patients atteints d'un cancer cliniquement localisé et à faible risque de progression.


Les inconnues


Évolution du cancer sous surveillance : perte de chance ?


Warlick et al. ont rapporté une série de 38 patients inclus avec des critères plus stricts : T1c, PSA inférieur à 10ng/ml, Gleason inférieur à 7, moins de trois carottes positives (sur au moins six carottes), moins de 50 % de tumeur sur chaque carotte envahie [33]. La surveillance reposait sur un toucher rectal avec un dosage du PSA semestriel et des biopsies prostatiques annuelles systématiques. Un traitement actif par prostatectomie totale était proposé en cas d'apparition de grade 4 majoritaire sur les biopsies ou plus de deux carottes positives sur les biopsies itératives ou plus de la moitié d'une carotte envahie par de la tumeur ou à la demande du patient. La cause principale de traitement actif a été une progression des données histologiques et 23 % des patients ont demandé un traitement actif malgré l'absence de signes objectifs de progression. Dans cette série, le traitement différé de troisans n'a pas eu d'impact négatif sur les caractéristiques anatomo-pathologiques des pièces opératoires, par comparaison avec une série appariée de patients opérés immédiatement et ayant les mêmes critères initiaux.


Conséquences psychologiques


L'anxiété des patients est un élément à prendre en compte, puisque dans ces différentes expériences, elle a conduit à un traitement actif de 10 à 20 % des patients inclus. La littérature sur ce point particulier est limitée. Les données les plus convaincantes proviennent de la série scandinave randomisant prostatectomie totale contre SA. Dans cette série, il n'existait aucune différence significative entre les deux groupes. L'étude PRIAS montre, qu'à court terme au moins, la SA n'est pas responsable d'anxiété supplémentaire ni de syndrome dépressif [34]. Tous les patients n'ont pas le profil psychologique pour cette surveillance, mais la sélection se fait au départ. Après un an de surveillance, 8 % des patients sont traités de façon curative pour un motif d'anxiété lié au diagnostic et à sa surveillance.


À la recherche de nouveaux critères de sélection


Biologiques


Rapport PSA libre/total


Sur 326 patients de risque faible ou intermédiaire sans grade 4 majoritaire et un nombre de biopsies positives inférieures à 50 %, le rapport PSA L/T était un facteur prédictif de traitement avec une valeur seuil dans cette série à 18 % [15].


PCA3


Il est corrélé au volume tumoral et récemment Ward et al. a montré qu'il était un facteur prédictif de cancer non significatif indépendant du score de Gleason, du nombre de biopsies positives et de la densité du PSA. Associé à ces facteurs, il améliorerait la sélection de patients porteurs d'un cancer pouvant relever d'une SA [35].


Biopsiques


La longueur tumorale totale : sur une série rétrospective de prostatectomies totales, la longueur tumorale totale inférieure à 3mm en plus des critères habituels de SA (2 biopsies positives max, PSA<10ng/ml) permet d'éliminer le risque de passer à coté de tumeurs pT3 retrouvées dans 15 à 20 % des séries ne prenant pas en compte ce critère [36].


Conclusions


L'intérêt de la SA chez un nombre croissant de patients en alternative au traitement curatif immédiat ou non est aujourd'hui démontré. Elle sera peut-être plus utile pour retarder un traitement curatif et ses effets secondaires chez des patients diagnostiqués à un stade de plus en plus précoce du cancer, plutôt qu'en attitude définitive sur des cancers cliniquement non significatifs. Cependant, des inconnues demeurent notamment le choix de critères pertinents de sélection et de surveillance des patients. La variabilité des résultats à court terme des études cliniques en cours doit inciter à la prudence et à ne pas proposer cette surveillance comme un standard, en dehors de protocoles cliniques.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



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