Place de la sclérothérapie dans le traitement des chyluries chroniques

25 septembre 2011

Auteurs : P.-O. Bosset, N. Benoist, M. Lahutte, P. Chiron, A. Houlgatte, X. Durand
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 510-513

La chylurie est une affection rare. Les causes parasitaires dont la filariose sont les plus fréquentes alors que les étiologies non parasitaires sont anecdotiques. Le traitement médical est souvent insuffisant pour traiter les cas des chyluries chroniques pour lesquelles le traitement de référence est la déconnexion réno-lymphatique chirurgicale. Cependant, une sclérothérapie par instillation intrarénale d’un agent sclérosant peut représenter une alternative à la chirurgie. Cette technique a l’avantage d’être moins invasive qu’un traitement chirurgical et a une efficacité prouvée dans la littérature.




 




Introduction


La chylurie est une affection rare en Europe, beaucoup plus fréquente dans les pays endémiques de filariose comme l'Inde, l'Afrique ou l'Amérique centrale et du Sud. Les causes parasitaires où la filaire lymphatique Wuchereria bancrofti représente 95 % des chyluries parasitaires sont majoritaires. Les causes non parasitaires rassemblent des causes infectieuses granulomateuses (tuberculose, lèpre, infections fongiques), les malformations du système lymphatique (lymphangiome), les causes cancéreuses (cancer du rein) et les causes posttraumatiques (postopératoire) sont beaucoup plus rares.


La chylurie s'explique par la rupture de lymphangiectasies au contact des voies urinaires excrétrices entraînant des fistules lympho-urinaires.


Son traitement est toujours en premier lieu médical, par un traitement antiparasitaire associé à un régime pauvre en graisses. Cependant, son efficacité est très faible dans le cas des chyluries chroniques. L'alternative thérapeutique est alors de proposer au patient un traitement par instillation de produit sclérosant, tel que la povidone iodée avec un bon taux de réussite. La sclérothérapie peut s'avérer être une solution moins invasive que le traitement chirurgical par déconnexion réno-lymphatique (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition de la filariose dans le monde.





Aspect clinique de la chylurie chronique


L'observation d'urines laiteuses date des écritures d'Hippocrate. Ce n'est qu'en 1812 qu'est reconnu le premier cas de chylurie. L'infection du système lymphatique par une filaire se traduit par un blocage de la circulation lymphatique en rapport avec un dysfonctionnement valvulaire, responsable de la formation de lymphangiectasies. Cette théorie obstructive du système lymphatique a été décrite pour la première fois par Ackermann en 1863, puis acceptée de tous [1].


Le diagnostic de chylurie se fait sur un prélèvement d'urine : recherche de chylomicrons et de lymphocytes. Il permet d'éliminer un diagnostic différentiel devant des urines laiteuses, comme une pyurie, une phosphaturie ou une lipurie (présence de cristaux de lipides dans les urines) [2] (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Urine chyleuse en consultation.




Les étiologies de chylurie sont de deux types : les causes parasitaires et non parasitaires. Dans les causes parasitaires, la filariose est la cause la plus fréquente. La filaire la plus souvent responsable de chylurie est W . bancrofti qui représente à elle seule 95 % des chyluries d'origine parasitaire [1]. Celle-ci est la plus répandue dans le monde, en particulier en Inde ou en Chine. Sa mise en évidence n'est pas aisée avec une éosinophilie retrouvée dans 9 % des cas [2]. Cette étiologie est donc le plus souvent déduite du mode de vie du patient ou de ses origines.


Les causes non parasitaires sont beaucoup plus rares. Elles incluent les pathologies granulomateuses comme la tuberculose, la lèpre ou les infections fongiques. Les antécédents de chirurgie abdominale sont à rechercher, de même que les anomalies du système lymphatiques comme les lymphangiomes, la grossesse, traumatisme abdominal ou un cancer évolutif abdominal. Là encore, le diagnostic se fait sur l'anamnèse et les antécédents du patient.


L'exploration de la chylurie se poursuit avec la mise en évidence de la localisation de la fistule lympho-urinaire. La cystoscopie vésicale, en postprandial, met le plus souvent en évidence le côté de l'atteinte (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Jet de chyle par le méat urétéral droit.




La fistule peut être confirmée par une lymphographie pédieuse. Cet examen reste cependant rarement réalisé de nos jours (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Fixation lymphatique pelvienne droite.




Dans de rares cas, l'uroscanner permet de visualiser le trajet fistuleux entre les systèmes lymphatique et urinaire.


La chylurie a une histoire naturelle très aléatoire. Elle peut être d'évolution intermittente, rythmée par les efforts physiques et le régime alimentaire. La chylurie peut prendre des formes compliquées : hémato-chylurie (par rupture de veinules adjacentes à la fistule lympho-urinaire), dénutrition avec perte de poids (par fuite de protéine et de graisses), présence de caillots de lymphe responsable d'épisodes de rétentions d'urine [1].


Modalités thérapeutiques


Dans les cas de chylurie compliqués (avec perte de poids), le traitement médical, bien que réalisé en systématique, ne marche quasiment jamais (2 %), notamment du fait d'une maladie parasitaire éteinte au moment du diagnostic [3].


Le traitement endoscopique par sclérothérapie a pour objectif d'obstruer les canaux pyélo-lymphatiques par l'instillation d'un produit sclérosant. Quel que soit le produit sclérosant choisi (nitrate d'argent, povidone iodée), les résultats sont de 62 à 85 % [4]. La réussite de la sclérothérapie est définie par l'absence de récidive de la chylurie à six mois des instillations [4] et son avantage est de proposer au patient un traitement conservateur. En cas de chylurie récidivante après sclérothérapie, une nouvelle série d'instillations peut être réalisée [1].


Le traitement de référence de la chylurie résistante au traitement médical conservateur est le traitement chirurgical. La chirurgie, acceptée de tous aujourd'hui, est la déconnexion réno-lymphatique. Cette chirurgie peut se faire par voie ouverte ou par voie cœlioscopique dans le rétropéritoine [5]. Quelle que soit la voie chirurgicale choisie, les résultats sont excellents et de 95 % [6]. Les complications per- et postopératoires sont : des hématomes du rétropéritoine, une plaie vasculaire du pédicule rénal [5].


Protocole de sclérothérapie


De nombreuses molécules ont été utilisées telles que du bromure de sodium, du sérum glucosé à 50 % et du nitrate d'argent utilisé pour la première sclérothérapie en 1964 [4, 7]. Aujourd'hui les auteurs s'accordent pour employer la povidone iodée comme produit de référence car il s'agit d'un produit hydrosoluble peu coûteux, non irritant pour le tractus urinaire, non toxique et de préparation rapide [4]. Les résultats sont comparables à ceux obtenus avec le nitrate d'argent (87 % vs 74 à 83,6 %) [4, 7]. Le protocole le plus récent est celui de Nandy, décrit en 2004. Il comporte deux parties : une médicale et une endoscopique:

le traitement médical: comprend un régime pauvre en graisses associé à un traitement antiparasitaire par diéthylcarbamazine (Notézine®) pendant une durée de trois semaines et d'albendazole (Zentel®) en prise unique la veille des instillations;
la sclérothérapie endoscopique : mise en place d'une sonde urétérale et d'une sonde vésicale au bloc opératoire puis réalisation d'une instillation de 5 cm3 de povidone iodée 5 % fraîche toutes les 12heures pendant troisjours soit six instillations au total. Une fois l'instillation faite, la sonde urétérale est clampée pendant 15minutes et le patient doit rester en décubitus dorsal pendant 30minutes.


Le contrôle de la réussite du traitement se fait à six mois avec la disparition complète de la chylurie.


Conclusion


Le traitement de la chylurie chronique est complexe. Le traitement médical est le plus souvent inefficace et la déconnexion réno-lymphatique demeure le traitement de référence. La sclérothérapie est une alternative efficace et moins invasive que le traitement chirurgical. Le choix de l'agent sclérosant est aujourd'hui en faveur de l'utilisation de la povidone iodée qui présente une efficacité équivalente au nitrate d'argent mais avec moins de complications et une préparation plus simple. L'efficacité de ce traitement doit être évaluée à long terme.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Goel S., et al. Is povidone iodine an alternative to silver nitrate for renal pelvic instillation sclerotherapy in chyluria? BJU Int 2004 ;  94 (7) : 1082-1085 [cross-ref]
Tandon V., et al. Filarial chyluria: long-term experience of a university hospital in India Int J Urol 2004 ;  11 (4) : 193-198[discussion 199].
 [cross-ref]
Poitou C., et al. [Chyluria presenting as milky urine and nephrotic-range proteinuria and milky urine: chyluria or glomerulopathy? Case report and literature review] Nephrol Ther 2009 ;  5 (7) : 642-647 [inter-ref]
Nandy P.R., et al. Povidone iodine and dextrose solution combination sclerotherapy in chyluria Urology 2004 ;  64 (6) : 1107-1109[discussion 1110].
 [inter-ref]
Lan W.H., et al. A comparison of retroperitoneoscopic and open surgical renal pedicle lymphatic disconnection for the treatment of serious filarial chyluria Chin Med J (Engl) 2007 ;  120 (10) : 932-934
Moufid K., et al. [Laparoscopic kidney release for refractory chyluria] Prog Urol 2005 ;  15 (1) : 72-74[discussion 74].
Okamoto K., Ohi Y. Recent distribution and treatment of filarial chyluria in Japan J Urol 1983 ;  129 (1) : 64-67






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