Place de la néphrourétérectomie laparoscopique dans le traitement des carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice urinaire supérieure

22 octobre 2006

Mots clés : carcinome urothélial, Voie excrétrice, Bassinet, Uretère, chirurgie laparoscopique, pronostic.
Auteurs : ROUPRET M., ROZET F., SANDERSON K.M., LESUR G., ALMEIDA D., HARMON J.D., BARRET E., CATHELINEAU X., VALLANCIEN G
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 413-417
Le traitement de référence actuel des carcinomes urothéliaux de la voie excrétrice supérieure est la néphrourétérectomie ouverte par double voie, lombaire puis iliaque, emportant une large collerette vésicale. Depuis 1991, date à laquelle la première néphrourétérectomie par voie laparoscopique a été réalisée, plusieurs équipes se sont intéressés à cette voie d'abord chirurgical pour le traitement des tumeurs de la voie excrétrice. La laparoscopie a l'avantage d'offrir au patient une morbidité moindre et un retour précoce à l'activité. Les séries récentes de la littérature ne mettent pas en évidence de différence carcinologique entre la néphrourétérectomie réalisée par voie ouverte ou par voie laparoscopique. Toutefois, le recul vis-à-vis de la voie laparoscopique reste encore limité et cette technique n'a pas totalement fait la preuve de son innocuité. Il semble donc préférable de limiter les indications de néphrourétérectomie laparoscopique aux tumeurs de petites tailles et/ ou de bas grade pour éviter de manipuler des tumeurs urothéliales trop volumineuses en atmosphère gazeuse, susceptibles d'essaimer au cours de la dissection. A cet égard, l'urétéroscopie diagnostique est devenu un élément utile du bilan pré-opératoire. Les biopsies peuvent permettre de déterminer le grade tumoral, et d'aider le chirurgien dans le choix de sa voie d'abord.



Depuis plus de 60 ans, le traitement de référence des tumeurs urothéliales de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) est la néphrourétérectomie (NUT) radicale en chirurgie ouverte [1]. Cette opération est réalisée par une double voie d'abord: lombotomie première, puis voie iliaque dans un second temps. La NUT consiste en l'ablation élargie et en mono-bloc du rein, de la totalité de l'uretère et d'une collerette vésicale, au prix d'une morbidité non négligeable [1]. Les progrès techniques réalisés dans le domaine de l'endo-urologie ont conduit récemment certaines équipes à proposer des traitements endoscopiques conservateurs (urétéroscopie, résection percutanée) moins invasifs que la NUT, de façon à préserver le parenchyme rénal [2]. Toutefois, les indications de la chirurgie endoscopique conservatrice se limitent à certains cas de nécessité (rein unique, insuffisance rénale, tumeur bilatérale) ou, lorsque le rein controlatéral est normal, à certaines tumeurs superficielles [3]. La majorité des patients qui ont actuellement une TVEUS sont susceptibles d'être traitée par NUT [1, 3].

Depuis 10 ans, la laparoscopie s'est développée en onco-urologie pour l'ablation des tumeurs de la prostate ou du rein avec des résultats carcinologiques comparables à ceux de la chirurgie ouverte à moyen terme [4]. La laparoscopie a l'avantage de réduire la morbidité opératoire, la douleur post-opératoire, la taille de l'incision, la durée d'hospitalisation et de convalescence [4, 5]. Par ailleurs, les patients peuvent être spontanément demandeurs d'une chirurgie mini-invasive [5, 6]. Depuis la première NUT laparoscopique réalisée en 1991, plusieurs centres ont développé cette technique chirurgicale que ce soit par un abord trans et rétropéritonéal ou encore manuellement assisté ("hand-assisted") [5, 7-10]. Les TVEUS sont des tumeurs connues pour disséminer facilement, particularité faisant craindre initialement un risque carcinologique aggravé en cas de dissection en atmosphère gazeuse dans une cavité close [5, 6]. Les premiers éléments de la littérature concernant l'exérèse laparoscopique de tumeurs urothéliales ont rapidement fait apparaître des cas probables de diffusions locales à type carcinose péritonéale, ou de greffes tumorales sur les trajets de trocarts ou sur des sites inhabituels, et ce, dans des délais très rapides [6]. Un parallélisme a été établi avec les tumeurs coliques dont les premières expériences d'exérèse laparoscopique ont été marquées par un nombre très élevé de récidives locales précoces et diffusions métastatiques [6]. Pourtant les résultats carcinologiques actuellement obtenus après NUT laparoscopique semblent actuellement comparables à ceux obtenus en chirurgie ouverte [5, 8, 11]. Une équipe a également mis en avant le gain économique réalisé grâce à la NUT laparoscopique [12]. Nous avons souhaité proposer une mise au point sur les résultats et les indications actuelles de la NUT laparoscopique pour la prise en charge des TVEUS.

SITUATION DU SUJET

Epidémiologie. Les TVEUS représentent 5% de l'ensemble des carcinomes urothéliaux et regroupent les tumeurs des cavités rénales et de l'uretère [1, 13]. Les tumeurs pyélocalicielles sont deux fois plus fréquentes que les tumeurs urétérales. L'incidence annuelle des TVEUS est estimée en France à 1-2 nouveaux cas pour 100 000 habitants [8]. Dans un tiers des cas, ce sont des tumeurs multifocales et dans, 2 à 8% des cas, elles sont bilatérales d'emblée. Il existe des antécédents de cancer de vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS [14]. Le risque de tumeur vésicale synchrone est de 8 à 13%. Il existe une prédominance des TVEUS dans la population masculine avec un rapport homme/femme compris entre 3 et 4. L'âge moyen au diagnostic est de 65-70 ans [3, 15].

Facteurs pronostiques. Les principaux facteurs pronostiques identifiés pour les TVEUS sont : l'âge, le grade et le stade TNM [1, 8]. Le taux de survie spécifique à 5 ans des tumeurs non invasives est de 72%, et de 31% en cas d'envahissement de la musculeuse. La survie à 5 ans est inférieure à 50% pour les stades T2-T3 confondus et inférieure à 10% pour les tumeurs T4 ou N+/M+. La médiane de survie pour une tumeur de bas grade est de 67 mois et de 14 mois en cas de haut grade [1, 8]. La topographie de la tumeur dans la voie excrétrice est également déterminante puisque la localisation urétérale est plus péjorative que la localisation pyélo-calicielle [16].

TECHNIQUES OPERATOIRES LAPAROSCOPIQUES

Quelle que soit la localisation de la tumeur dans la voie excrétrice, l'intervention chirurgicale comporte toujours deux temps. Le premier temps est généralement l'ablation du rein et le second temps, l'urétérectomie et l'exérèse de la pièce opératoire. Il existe cependant des variantes chirurgicales où la chronologie des deux étapes peut être inversée [5, 17, 18].

Néphrectomie

Voie transpéritonéale. La technique de néphrectomie par voie transpéritonéale a été largement décrite [19]. L'approche trans-péritonéale nécessite une installation en décubitus latéral strict ou partiel et un trocart principal d'insufflation en position latérale. Une technique à trois, quatre ou cinq trocarts peut être utilisée [9, 10, 20]. La mobilisation du côlon est nécessaire, particulièrement à gauche, permettant ainsi d'exposer la face antérieure du rein et le pédicule vasculaire. L'espace de travail plus important et la présence de repères anatomiques facilement reconnus sont les principaux avantages de la voie transpéritonéale [9, 10, 20].

Voie rétropéritonéale

Pour l'approche rétropéritonéale, le patient est placé en position de lombotomie [21-23]. Il est important d'éloigner la dernière côte de la crête iliaque par un billot et/ou une flexion de la table, pour disposer d'une aire plus grande pour disposer les trocarts. La pneumo-dissection est réalisée, à une pression d'insufflation maximale de 12 mmHg qui refoule le péritoine et son contenu vers l'avant. La dissection va consister à libérer la convexité rénale d'une part et à traiter le pédicule d'autre part. La création de l'espace rétropéritonéal, en avant du muscle psoas et en arrière du fascia périrénal, peut être facilitée par l'utilisation d'un ballon de dissection. Les avantages théoriques de la voie rétropéritonéale sont l'exposition plus simple et plus rapide sans mobilisation des structures digestives, un risque moins important de léser les organes intra-péritonéaux, un iléus post-opératoire plus court et l'absence de création d'adhérences intrapéritonéales [21-23]. En revanche l'accès à la veine rénale peut être plus difficile par voie rétropéritonéale que par voie transpéritonéale. Il n'existe pas actuellement de préférence pour l'une ou l'autre voie dans les séries de la littérature [5, 17, 24]. Il est recommandé de pratiquer une surrénalectomie lorsque la tumeur urothéliale envahit le pôle supérieur [5, 17].

Urétérectomie

Elle doit idéalement reproduire la technique de chirurgie ouverte, mais n'a pas encore été standardisée [17, 18]. Il s'agit donc d'exciser au mieux une véritable collerette vésicale. Les premières NUT laparoscopiques ne répondaient pas à ce principe carcinologique puisque les auteurs proposaient une simple dissection distale de l'uretère pelvien au-delà du croisement iliaque, avec un agrafage extra-vésical (Endo-GIA') [5, 17]. Les agrafes lorsqu'elles sont transmurales, se comportent comme des corps étranger pouvant créer une lithiase vésicale [5]. Une résection transuréthrale a été proposée de façon à réaliser l'exérèse complète de l'uretère pelvien [11]. La résection peut être réalisée préalablement à la néphrectomie. Toutefois, compte-tenu du risque d'essaimage tumoral, les auteurs recommandent de la réaliser après avoir mis un clip sur l'uretère pelvien [25]. L'intussusception ou "stripping" urétéral est une technique qui consiste à monter une sonde urétérale par voie endoscopique, puis à réaliser la néphrectomie et enfin à stripper l'uretère jusque dans la vessie à l'aide de la sonde urétérale [17]. Le stripping urétéral est à proscrire en cas de localisation urétérale de la tumeur. Finalement les partisans du "tout laparoscopique" sont de moins en moins nombreux. Les équipes privilégient de plus en plus la dissection rénale et du haut appareil en laparoscopie puis, la réalisation de l'urétérectomie par une incision iliaque [5, 8, 21]. Cette incision iliaque qui sera de toute façon pratiquée pour l'extraction en mono-bloc de la pièce opératoire, permet de réaliser une véritable collerette par voie extra-vésicale pure en pratiquant l'exérèse après occlusion de la voie excrétrice par un clamp [5, 8, 24]. La voie iliaque est parfois réalisée précocement par certaines équipes pour faciliter la dissection du rein en utilisant une technique manuellement assisté ("hand-assisted") [21, 24]. La variante manuellement assistée est un argument supplémentaire pour les défenseurs d'une voie non exclusivement laparoscopique, avec une courbe d'apprentissage est moins longue [26, 27].

Principes carcinologiques

Pour la chirurgie des tumeurs de la voie excrétrice, le traumatisme opératoire en milieu gazeux est certainement un facteur de diffusion loco-régionale très important [5, 6]. Plusieurs règles ont été proposées pour éviter de prendre un risque carcinologique [5, 6]. L'absence complète de contact avec la tumeur au cours de la dissection est un préalable essentiel. Si le développement extra musculaire d'une tumeur urétérale ou l'existence d'une volumineuse tumeur pyélique fait craindre la possibilité d'une dissection chirurgicale au contact même de la tumeur, la chirurgie laparoscopique doit être évitée. La chirurgie en système clos est un autre impératif. Aucun contact ne doit être possible entre l'urine de la voie excrétrice tumorale et la cavité gazeuse. Cela impose une exérèse en mono-bloc du rein et de l'uretère avec une certitude de l'intégrité vésicale lorsque la collerette est intégralement découpée par voie coelioscopique [5, 8]. Il est totalement proscrit de morceller la pièce opératoire. L'utilisation d'un sac d'extraction pour retirer la pièce d'exérèse est obligatoire [5, 6]. Il faut s'assurer de l'absence de risque de rupture en réalisant une incision d'extraction suffisante et en utilisant un sac de bonne qualité. Depuis la définition de règles techniques opératoires bien précises et le respect d'indications pour des stades tumoraux non infiltrants, les résultats de la chirurgie laparoscopique sont comparables à ceux de la chirurgie conventionnelle [5, 8, 10, 26].

Résultats

Pour étudier les résultats des séries de la littérature, nous les avons sélectionnés par l'intermédiaire du site PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/). Les principales séries de la littérature ont été considérées en fonction de leur effectif (>10 cas) et de leur ancienneté (> année 2000). Les résultats de ces séries sont rapportés dans le Tableau I et II.

Données opératoires

La durée opératoire est plus longue en dans les séries de NUT laparoscopiques que dans celles de chirurgie ouverte (temps moyen : 277 min et 200 min) [5]. Toutefois, l'écart se réduit avec l'expérience des équipes. La perte sanguine est généralement moins importante au cours de la laparoscopie (241 ml et 463 ml en moyenne) [5]. Il est en de même pour la consommation d'analgésiques ou la durée d'hospitalisation (Tableau II). Il n'existe pas de différence entre le taux global de complications peropératoires en faveur de l'une ou l'autre technique (18% et 21%), la néphrectomie, temps le plus difficile de la NUT laparoscopique, étant standardisée dans les équipes entraînées [11, 26].

Résultats carcinologiques

Peu de séries de NUT laparoscopique ont un recul équivalent à 5 ans (Tableau III). La plupart de séries publiées rapportent des reculs de survie à 2 ans [9, 10]. Néanmoins, il n'existe pas de différence significative entre la NUT ouverte et laparoscopique concernant les principaux résultats. Le taux de récidive vésicale (24 et 25%), le taux de récidive locale (4 et 6%) et la survenue de métastases à distance (15,5 et 15,1%) (Tableau 3). Les taux de survie à 2 ans sont comparables (75 et 76%) [28]. Les taux de survie à 5 ans paraissent en faveur de la laparoscopie (81 et 61%) mais il existe souvent un biais de sélection des patients. La NUT laparoscopique est réalisée pour des TVEUS non invasives ou de bas grade [5, 8, 27].

Des cas probables de diffusions tumorales avec des carcinoses péritonéales, ou l'apparition de métastases, dans des délais très rapides, sur des sites anatomiques inhabituels, ont été initialement rapportés après NUT laparoscopique [5, 6]. Le risque de greffes tumorales précoces sur les sites des trocarts est mis en avant par les équipes opposées à la NUT laparoscopique. Seulement 6 cas de greffe sur trajet de trocart ont été rapportés dans la littérature soit une fréquence estimée de 1,6% [5, 6]. Tous ces cas correspondaient à des tumeurs de haut grade, la pièce opératoire avait été retirée sans sac (n=5) ou il avait été déchiré (n=1). Dans les plus grandes séries où l'urétérectomie a été pratiquée par voie iliaque, aucune greffe similaire n'a été rapportée [10, 11, 23].

INDICATIONS

Le comité de cancérologie de l'AFU (CCAFU) a émis plusieurs recommandations concernant la NUT laparoscopique [3, 15]. Le CCAFU précise que cette technique est encore en évaluation en raison des risques suspectés d'essaimage liés à l'insufflation et la pression gazeuse. Le CCAFU estime que l'équivalence de survie des patients opérés par voie ouverte ou laparoscopique n'est pas encore suffisamment étayée surtout dans les stades invasifs et de haut grade [3, 15]. La NUT laparoscopique respectant a priori les mêmes principes carcinologiques que la NUT ouverte, les indications devraient théoriquement être les mêmes. En réalité, tous les auteurs s'accordent à dire que les tumeurs invasives, de gros volume ou multifocales sont des contre-indications à la NUT laparoscopique [5, 6, 11]. Si le développement extra musculaire d'une tumeur urétérale ou l'existence d'une volumineuse tumeur pyélique fait craindre la possibilité d'une dissection au contact même de la tumeur, la chirurgie laparoscopique n'est pas recommandée. Les tumeurs urothéliales localement avancées et/ou métastatiques de la voie excrétrice supérieure ne sont pas des indications à une réduction tumorale chirurgicale par voie laparoscopique [5, 6, 11].

En 2006, les indications de la NUT laparoscopique se résument donc essentiellement aux TVEUS des cavités pyélocalicielles: soit superficielles, multifocales, > 2cm, situées dans le calice inférieur et après échec de traitement urétéroscopique; soit infiltrantes, de petites tailles (<3 cm) et de faible grade. Concernant les TVEUS de l'uretère, les tumeurs candidates sont les carcinomes urothéliaux de faible grade, sans atteinte musculaire en TDM.

Pour le bilan pré-opératoire, une meilleure stadification des TVEUS est indispensable. Le couple cytologie urinaire et uro-TDM est un élément de stadification qui sous-estime ou sur-estime certaines TVEUS [29, 30]. L'urétéroscopie diagnostique est devenu un examen important du bilan de stadification. L'urétéroscopie souple permet notamment d'explorer visuellement au moins 95% du haut appareil urinaire et de réaliser des biopsies de la lésion, souvent contributives pour déterminer le grade tumoral [29, 30]. Elle permet de détecter une éventuelle localisation secondaire passée inaperçue à l'imagerie [29, 30]. Un bilan de stadification pré-opératoire plus exhaustif, incluant systématiquement une urétéroscopie diagnostique, permettrait certainement de mieux classifier les TVEUS et d'augmenter le nombre de candidats potentiels à une NUT laparoscopique.

Conclusion

Le recul carcinologique reste encore limité dans les séries de NUT laparoscopique publiées à ce jour. Les résultats à moyen terme de la NUT laparoscopique tendent à démontrer que le contrôle carcinologique est équivalent à celui de la chirurgie ouverte. La NUT laparoscopique peut être une alternative acceptable à la NUT classique pour certaines TVEUS. La voie laparoscopique est associée à une morbidité moindre et permet aux patients de reprendre plus rapidement leurs activités. Toutefois le traitement des tumeurs de la voie excrétrice invasives ou de haut grade doit encore être la chirurgie ouverte compte tenu du risque carcinologique non négligeable de récidive précoce et de métastases lié à la dissection de telles masses tumorales en atmosphère gazeuse.

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