Place de la néphrectomie partielle assistée par robot : revue de la littérature à l’heure d’une demande de nomenclature spécifique

25 décembre 2018

Auteurs : G. Poinas, J.-A. Long, X. Rébillard, J.-L. Descotes
Référence : Prog Urol, 2018, 16, 28, 890-899
Introduction

La chirurgie assistée par robot est pratiquée de plus en plus fréquemment en urologie. Outre sa place dans la prostatectomie pour cancer, elle concerne également la néphrectomie partielle (NP), dans le traitement de tumeurs rénales. L’objectif de ce travail de revue est de comparer l’approche assistée par robot par rapport aux approches par laparoscopie ou à ciel ouvert, dans la néphrectomie partielle, en termes de résultats fonctionnels ou oncologiques et de complications per- et postopératoires.

Matériel et méthodes

Une revue systématique de la littérature publiée à partir de 2009 a été effectuée sur PubMed. Les études cliniques ou méta-analyses comparant la chirurgie assistée par robot par rapport à la voie laparoscopique ou à ciel ouvert dans le domaine de la NP ont été retenues.

Résultats

Les données cliniques présentées dans cette revue de la littérature reposent principalement sur des méta-analyses d’études comparatives. Les patients opérés avec une assistance robotique (NPAR) présentent significativement moins de complications postopératoires que les patients opérés à ciel ouvert par laparotomie (RR 0,61 ; p =0,0002) ou par laparoscopie (RR 0,84 ; p =0,007). Les taux de marges positives, à stades anatomopathologiques équivalents, sont comparables par rapport à la voie ouverte et semble inférieure par rapport à la voie laparoscopique (RR 0,53 ; p <0,001). Après NP, la variation débit de filtration glomérulaire estimé (DGFe) postopératoire semble identique entre les 3 voies d’abord. Le temps d’ischémie chaude est significativement plus court en cas de NPAR par rapport à la NPL. Enfin, concernant les pertes sanguines estimées et la durée de séjour, celles-ci sont moins importantes chez les patients opérés d’une NPAR comparativement à ceux opérés à ciel ouvert.

Conclusion

La chirurgie assistée par robot offre les mêmes résultats oncologiques (à court et moyen terme) et semble améliorer les résultats fonctionnels et la morbidité. Ces résultats doivent néanmoins être analysés avec précaution, du fait du faible niveau de preuve des études présentées et inclues dans les méta-analyses, et de l’absence d’étude clinique randomisée.




 




Introduction


La chirurgie en urologie a évolué de la chirurgie à ciel ouvert vers la chirurgie mini-invasive par laparoscopie. Les robots chirurgicaux ont été développés dans cette perspective afin d'assister le chirurgien. Le développement de la chirurgie assistée par robot en urologie a débuté principalement avec la prostatectomie totale (PT), pour s'étendre à la néphrectomie partielle (NP) pour le traitement des petites masses rénales, à la cystectomie totale (CT) dans le traitement du cancer de la vessie et la pyéloplastie dans celui du syndrome de la jonction pyélo-urétérale.


Le nombre de NP réalisées en France est en augmentation de 2011 à 2016 : de 4625 à 5800 pour les NP (Figure 1, données PMSI).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition du nombre de néphrectomies partielles réalisées par laparotomie (vert), par laparoscopie (rouge) ou assistée par robot (bleu) en France.




La proportion de procédures assistées par robot pour chacune de ces interventions a également augmenté entre 2011 et 2016 : de 9 à 32 % (Figure 1, données PMSI (ATIH)).


L'objectif de cet article est de présenter les résultats d'une revue de la littérature concernant les actes de NP afin d'évaluer les résultats de cette approche par rapport à la voie laparoscopique ou la voie ouverte.


Ce travail s'est inscrit dans la démarche initiée par l'Association Française d'Urologie (AFU) pour évaluer la place de la chirurgie assistée par robot en urologie selon plusieurs axes : -1 Revue de littérature sur les actes opératoires de néphrectomie élargie et partielle robot assistés. -2 Rédaction des recommandations de bonnes pratiques par le comité de cancérologie de l'AFU [1]. -3 Constitution d'une cohorte nationale uroCCR1 (NCT03293563) et de l'ONDU pour analyser les parcours de soins actuellement proposés. - 4 Lancement d'un programme d'auto-évaluation prospectif des pratiques. -5 Rédaction d'une saisine de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour l'inscription à son programme de travail d'évaluation de la néphrectomie partielle laparoscopique assistée par robot. Demande de l'attribution d'un code CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) pour cet acte afin de pouvoir repérer spécifiquement et évaluer cette activité dans les bases de données médico-économiques.


Un travail identique de revue méthodologique de la littérature avait été réalisé par l'AFU en 2014, concernant la prostatectomie totale coelioscopique robot-assistée [2]. L'AFU a ensuite déposé une saisine pour l'inscription de cet acte au programme de travail de la HAS. Le rapport d'évaluation technologique de la Haute Autorité de santé a été adopté le 30 novembre 2016 par le collège de la Haute Autorité de santé qui a donné un avis favorable à l'inscription de la « prostatectomie totale par cÅ“lioscopie robot-assistée pour le traitement du cancer localisé de la prostate » sur la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale [3, 4].


Matériel et méthodes


Une revue systématique de la littérature a été effectuée sur PubMed afin d'identifier les études cliniques et méta-analyses, publiées entre 2009 et 2016, ayant comparé la chirurgie assistée par robot, par laparoscopie ou à ciel ouvert dans le cadre de la NP. La néphrectomie totale assistée par robot n'a pas été retenue du fait de son faible bénéfice par rapport à la voie laparoscopique non assistée. Les termes de recherche utilisés étaient ceux liés aux études cliniques, aux critères rapportés par les patients (patient reported outcomes) et à la préférence-patient, associés au terme « robot* » ainsi que « nephrectom* » pour la néphrectomie. Au total 72 publications ont été identifiées pour la néphrectomie partielle. La dernière mise à jour de la revue de la littérature a été réalisée le 15 septembre 2016.


Les études cliniques ou méta-analyses ont été analysées. Au total, cette revue de la littérature présente les résultats de 10 méta-analyses, 7 études prospectives non randomisées et de 11 études rétrospectives non randomisées. Aucune étude randomisée prospective n'a été retrouvée. (cf. diagramme PRISMA, Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Diagramme PRISMA.





Résultats


Les données cliniques oncologiques, chirurgicales et fonctionnelles de la NP assistée par robot (NPAR) reposent essentiellement sur 10 méta-analyses dont 6 comparant la NPAR à la NP par laparoscopie (NPL) [5, 6, 7, 8, 9, 10] et 4 à la NP à ciel ouvert (NPO) [11, 12, 13, 14].


Les 6 méta-analyses ayant évalué la NPAR versus la NPL incluent 26 études comparatives, publiées entre 2006 et 2015, correspondant à un total de 2681 patients traités par NPAR et 2238 par NPL. En particulier, la méta-analyse de Leow [5] reprenait les résultats de 4919 patients inclus dans 26 études, dont une étude multicentrique française (220 NPAR et 45 NPL) [15].


Pour la comparaison de la NPAR à la NPO la méta-analyse de Xia [12], reprenait quant à elle 19 études regroupant un total de 3551 patients dont 1216 traités par NPAR et 2335 par NPO. Parmi ces études, figurait une étude française rétrospective ayant inclus 100 patients opérés entre 2008 et 2010 à la Pitié-Salpêtrière [16]. Le CCAFU du rein a également publié une étude rétrospective sur 1800 [17]. Dans l'ensemble de ces méta-analyses neufs études ont utilisé un score néphrométrique (score RENAL) [18] qui permet d'évaluer la complexité de la néphrectomie partielle.


Complications


Le taux de survenue des complications, selon la classification de Clavien, entre la NPAR et la NPL a été comparé dans les six méta-analyses [5, 6, 7, 8, 10, 19]. La méta-analyse de Leow en 2016 [5], sur 4919 patients, retrouvait moins de conversion en chirurgie ouverte (OR 0,36, p <0,001), moins de complication de tous stades de Clavien (OR 0,84 ; p =0,007) et de stade supérieur ou égal à 3 (OR 0,71 ; p =0,023).


Pour les méta-analyses les plus anciennes, aucune différence significative n'a été observée entre les deux approches en termes de taux de complications, aussi bien en peropératoires qu'en postopératoires. En particulier, 3 méta-analyses [6, 7, 10] ont comparé le taux de complications postopératoires de grade≥III survenues après une NPAR ou une NPL. Aucune et n'ont pas mis en évidence de différences significatives entre les deux approches (RR=0,94 [p =0,79] ; OR=0,99 [p =0,97] et OR=0,81 [p =0,60]).


La méta-analyse de Choi [6] a mis également en évidence des taux de conversion en chirurgie ouverte (RR=0,45 ; p =0,02) moindre mais aussi moins de conversion en néphrectomie totale (RR=0,45 ; p =0,0006) chez les patients traités par NPAR comparativement à ceux traités par NPL. (Tableau 1).


Comparativement à la NPO, le taux de complications de la NPAR était significativement plus faible selon les méta-analyses de Xia (OR=0,6 ; p <0,0002) et de Wu (OR=0,53 ; p <0,00001) [13, 20]. Cette différence significative entre la NPAR et la NPO en termes de complications était principalement due à des complications survenues en postopératoire, ceci indépendamment de leur gravité (grade I-II : OR=0,66 [p =0,03] ; grade III-IV : OR=0,58 [p =0,0007]). Aucune différence n'était apparue entre l'approche robotisée et l'approche en chirurgie ouverte en termes de complications peropératoires (OR=0,69 ; p =0,39) (Tableau 1).


Deux études rétrospectives ont rapporté les complications périopératoires rencontrées après une NPAR dans 4 et 5 centres américains sur une période allant de 2006 à 2011 [21, 22]. Au total, 180 patients sur 1336 inclus dans ces centres (13,5 %), présentaient au moins une complication correspondant à 210 évènements. Ces complications étaient majoritairement de grade I (chez 4,7 % et 4,8 % des patients de l'une et l'autre étude) et grade II (7,3 % et 7,2 %). Au total, 3,1 % et 2,4 % des patients inclus dans ces 2 études ont rapporté une complication de grade III et 0,7 % et 1,2 % de grade IV. Aucun décès lié à une complication n'a été rapporté.


Les complications les plus sévères dans ces deux études étaient majoritairement de type hémorragique pendant la NPAR, pour 0,4 % et 1 % des patients et touchaient 1,9 % et 5,7 % des patients en postopératoire avec nécessité de transfusion chez respectivement 4 % et 4,6 % des patients. Les autres complications rencontrées après une NPAR étaient majoritairement des fistules urinaires (chez 1,5 % et 1,1 % des patients), ainsi que des thrombo-embolies (chez 1,8 % et 0,7 % des patients).


L'étude multicentrique de Masson-Lecomte (2012), comparant la NPAR à la NPL, rapportait le taux de complications selon Clavien chez 220 patients ayant subi une NPAR dans 6 centres français entre 2007 et 2011 [19]. Une proportion plus importante de patients a présenté des complications postopératoires après une NPAR dans cette étude (45/220, 20,45 %) par rapport aux deux études américaines décrites précédemment. Une complication de grade I ou II a été rapportée pour 10,9 % des patients inclus, de grade III pour 9,5 % des patients et de grade IV pour 0,8 % des patients. Ces résultats sont confortés par une seconde étude française, rétrospective, ayant répertorié les complications postopératoires chez 240 patients ayant subi une NPAR dans 6 centres entre 2009 et 2011 [23]. Au total, 79 (32,6 %) patients ont présenté des complications postopératoires, majoritairement de grades I et II (respectivement 16,5 % et 5,8 % des patients), ou de grade III (9,5 %) et IV (0,8 %). Aucun décès lié à la NPAR n'a été rapporté. Les complications majeures, de grade≥III, étaient de type hémorragique chez 15 patients (hématome ou pseudo-anévrisme), urinaire chez 4 patients (fistule urinaire ou septicémie) et un infarctus du myocarde chez un patient.


Résultats oncologiques et fonctionnels


Au total, cinq des six méta-analyses ayant comparé la NPAR à la NPL ont étudié le taux de marges positives. La méta-analyse la plus récente, Leow (2016) [5] retrouve un taux de marge positive moins important (OR 0,53, p <0,001). Les autres méta-analyses (Aboumarzouk [10], Zhang [7, 8], Choi [6]) n'ont pas mis en évidence de différences significatives entre les deux approches de NP (OR compris entre 0,97 [p =0,93] [10] et 1,25 [p =0,61] [8] ; RR=1,09 [p =0,75] [6]) (Tableau 1). Les données françaises de Masson-Lecomte (2012) indiquaient également que le taux de marges positives n'était pas significativement différent entre la NPAR (18/220, 8 %) et la NPL (2/45, 4,4 %) (p =0,2) [19]. De même, aucune différence significative en termes de marges positives entre la NPAR et la NPO n'a été mise en évidence dans la méta-analyse de Wu (OR=0,78 ; p =0,49) [13]. (Tableau 1).


La fonction rénale globale postopératoire des patients ayant été opérés par NP a été évaluée dans les méta-analyses de Choi et Leow. Dans la méta-analyse de Leow il n'y avait pas de différence en termes de modification du débit de filtration glomérulaire (DFG), même si le temps d'ischémie chaude était moins long pour la NPAR (p <0,001) [5]. Dans la méta-analyse de Choi, la NPAR permettait de conserver une meilleure fonction rénale postopératoire que par NPL lorsque celle-ci était définie par le DFG, avec une diminution significativement plus faible du DFG estimé (DFGe) après NPAR par rapport à une NPL (DMS=−0,18 ; p =0,03). Toutefois, aucune différence significative en termes de variation du taux de créatinine sérique n'était observée entre les patients ayant subi une NPAR ou une NPL (DMP=−0,06 ; p =0,65) [6].


Cette meilleure préservation de la fonction rénale postopératoire chez les patients traités par NPAR par rapport à ceux traités par NPL pourrait être corrélée avec une durée de clampage plus faible dans le cadre d'une NPAR. Il a en effet été montré qu'un clampage de plus de 25 à 30minutes induisait une diminution significative du DFG, et que chaque minute au-delà serait nocive pour la préservation de la fonction rénale [24]. Cette donnée essentielle de durée de clampage du pédicule rénal a été évaluée dans 6 méta-analyses comparant la NPAR et la NPL. Le temps d'ischémie chaude (TIC) était significativement plus court après NPAR dans 5 de ces méta-analyses (DMP comprise entre −3,65 [p =0,01] et −2,74 [p =0,0008]). Aucune différence significative n'a cependant été mise en évidence dans la méta-analyse de Froghi en termes de TIC entre les 2 approches, certainement du fait de la grande variabilité des résultats obtenus dans les différentes études incluses dans cette méta-analyse (DMP=−5,76 ; IC95 % −15,22-3,70 ; p =0,23) [9] (Tableau 1). Les données françaises présentées par Masson (2012) montraient également un TIC significativement plus court dans le cadre d'une NPAR (20,4 mn±9,7) par rapport à la NPL (24,3 mn±15,2) (p =0,03) [19].


En revanche, les données de la méta-analyse de Wu indiquaient que la NPAR n'améliorait ni le TIC, ni le DFGe par rapport à la NPO (p =0,20), et ce malgré un clampage de l'artère rénale significativement moins fréquent en cas de NPAR que de NPO (OR=0,60 ; p =0,03) [13].


Durée d'intervention, pertes sanguines, et durée d'hospitalisation


Les 6 méta-analyses montraient toutes des résultats concordants concernant la durée de l'intervention, sans différence significative entre l'approche assistée par robot ou par laparoscopie malgré une grande variabilité dans les résultats observés.


Une même concordance a été observée dans l'analyse des pertes sanguines, avec une absence de différence significative entre la NPAR et la NPL dans les 6 méta-analyses. Seules les données françaises publiées par Masson (2012) indiquaient que les pertes sanguines estimées étaient plus faibles chez les patients ayant subi une NPAR (244,8mL±65,4) par rapport à ceux ayant subi une NPL (268,3mL±224,9) (p =0,01), sans pour autant que le taux de patients transfusés ne soit significativement différent entre les 2 approches (6 % versus 9 % ; p =0,5) [19].


En termes de durée d'hospitalisation, les résultats obtenus par Choi indiquaient que la durée de séjour des patients ayant subi une NPAR était plus courte que celle des patients traités par NPL (DM=−0,23 ; p =0,04) [6]. Cette différence n'était pas retrouvée dans 4 autres méta-analyses. Les données de Masson (2012) indiquaient que la durée d'hospitalisation était légèrement plus faible en France en cas de NPAR (5,5jours±4,3) que de NPL (6,8jours±3,2) (p =0,05) [19].


La comparaison réalisée entre la NPAR et la NPO dans la méta-analyse de Wu en termes de critères périopératoires mettait en évidence une durée d'hospitalisation plus courte (DMP=−2,78 ; p <0,00001) et des pertes sanguines plus faibles (DMP=−106,83 ; p =0,003) dans le cadre d'une NPAR par rapport à une NPO. En revanche, la durée d'intervention d'une NPO était significativement plus courte que celle d'une NPAR (DMP=40,89 ; p =0,002) [13]. (Tableau 1). L'étude française de Masson-Lecomte (2013) confirmait ces résultats, avec un volume de pertes sanguines peropératoires moindre (142,9mL versus 414,7mL ; p <0,0001) et une durée d'hospitalisation plus courte (3,8jours versus 6,8jours ; p <0,0001) dans le cadre d'une approche assistée par robot par rapport à une approche à ciel ouvert [16].


Discussion


Si le nombre de prostatectomies totales assistées par robot (PTAR) réalisées en France semble se stabiliser, avec 6500 à 7000 PTAR réalisées par an [2], le nombre de néphrectomies assistées par robot est en constante augmentation depuis 2011. On dénombre 1402 NPAR réalisées en France en 2014 ; leur nombre a triplé en 4 ans. La chirurgie assistée par robot représente environ 32 % des NP pratiquées en France en 2016.


Malgré le développement de la chirurgie assistée par robot en urologie, l'analyse précise des résultats oncologiques et fonctionnels de cette voie d'abord reste délicate dans la littérature du fait du faible niveau de preuve des études (pas d'essai prospectif randomisé), du faible temps de suivi et en particulier de l'absence d'études cliniques randomisées pour la néphrectomie partielle. Il faut également noter que pour bon nombre d'équipe chirurgicale les résultats publiés sont le reflet de leur début d'expérience. Ceci explique aussi les résultats plus favorables pour la NPAR dans les dernières méta-analyses. Il semble d'autre part de plus en plus délicat à l'heure actuelle de réaliser une étude prospective randomisée aux vues des données actuelles de la science et des pratiques.


Toutefois, au vu de l'analyse des données cliniques internationales et françaises réalisée dans cette revue, la NPAR apparaît comme une alternative valable et sûre.


Complications


Sur les méta-analyses récentes, le taux de survenue des complications est plus faible pour la NPAR que pour la NPL et ce quelque soit leur gravité (OR=0,84 ; p =0,007) [5], mais les méta-analyses antérieures ne retrouvaient pas de différences. Comparativement à la NPO, le taux de complications de la NPAR est significativement plus faible (OR=0,6 ; p <0,0002) [12], principalement en raison d'une différence de taux de complications dans la période postopératoire.


Résultats oncologiques


Il a été mis en évidence un taux de marges positives moindre entre la NPAR et la NPL dans la méta-analyse la plus récente (OR 0,53 ; p <0,001) ; les autres méta-analyses n'avaient pas retrouvé de différence significative en termes de taux de marge (OR compris entre 0, 97 [p =0,93] et 1,25 [p =0,61] ; RR=1,09 [p =0,75]). Pour la comparaison entre la NPAR et la NPO les méta-analyses n'ont pas mis en évidence de différences significatives (OR=0,87 ; p =0,52). Ces résultats ont été confirmés par des données françaises (NPAR : 8 % versus NPL : 4,4 % ; p =0,2). Des résultats à long terme sont attendus pour confirmer ces données.


Résultats fonctionnels


Les données de la littérature ont montré que la NPAR permettait une meilleure préservation de la fonction rénale des patients par rapport à la NPL en termes de variation de DFGe (DMP=−0,18 ; p =0,03), traduisant certainement un TIC significativement plus court sans différence sur les valeurs de créatinémie (DMP=−0,06 ; p =0,65). En revanche, comparée à la NPO, les données disponibles indiquent que la NPAR n'améliore ni le TIC, ni le DFGe (p =0,20).


La chirurgie assistée par robot semble également avoir un avantage ergonomique pour le chirurgien. En effet deux études récentes ont mis en évidence un gain en termes de diminution des douleurs des membres supérieure et cervicales pour les opérateurs [25].


La progression et la diversité des interventions réalisées avec une assistance robotique imposent une réflexion globale sur cette évolution technologique ainsi qu'une évaluation des pratiques et des résultats des interventions réalisées. Cette revue de la littérature ne répond pas aux questions organisationnelles et de coût liées à cette approche chirurgicale, ni aux réflexions qui doivent être menées dans le cadre des pratiques multi-professionnelles et du travail synergique qui doit impliquer chirurgiens/anesthésistes/infirmiers pour optimiser les résultats de l'approche robotique.


Cette chirurgie mini-invasive tire également avantage de l'optimisation des stratégies d'organisation des soins et de prise en charge globale des patients qui se développent en parallèle en termes notamment de nutrition, réhabilitation précoce. Elle est l'un des éléments qui favorise le développement de la prise en charge ambulatoire pour ces interventions. L'avenir des registres dédiés (UroCCR) doit être sécurisé et la collecte d'information facilitée dans les établissements afin de produire une évaluation nationale sur cette pratique incluant des retours d'information comparatifs qui permettent une auto évaluation des équipes.


Cette étude de la littérature est une première étape en vue de l'élaboration de recommandations de bonnes pratiques par les comités scientifiques de l'AFU sur les indications de la chirurgie assistée par robot, incluant des pistes de réflexion sur la formation des médecins et soignants, l'évaluation des pratiques chirurgicales, la pertinence des indications, le recueil de données cliniques carcinologiques et fonctionnelles ainsi que l'organisation des trajectoires de soins en collaboration avec le médecin généraliste et les soignants en ville.


Conclusion


La chirurgie assistée par robot dans le domaine de la néphrectomie partielle se développe en France. Les arguments fonctionnels, de morbidité et les résultats oncologiques permettent de proposer aux patients cette technique mini-invasive. Ces résultats doivent néanmoins être analysés avec précaution, du fait du faible niveau de preuve des études présentées et inclues dans les méta-analyses, et de l'absence d'études cliniques randomisées.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Principaux résultats des méta-analyses en termes de complications et de critères oncologiques, fonctionnels et periopératoires de la néphrectomie partielle par assistée par robot (NPAR) par rapport à la néphrectomie partielle par laparoscopie (NPL) ou en ouvert (NPO).
  NPAR versus NPL 
NPAR versus NPO 
  Leow et al., 2016 [5 Choi et al., 2015 [6 Zhang et al., 2014 [7 Zhang et al., 2013 [8 Froghi et al., 2013 [9 Aboumarzouk et al., 2012 [10 Xia et al., 2016 [12 Wu et al., 2014 [13
Complications                  
Taux de complications globales  20 études
RR 0,84
IC95 % 0,73 ; 0,95
p =0,007 
ND  ND  6 études
OR 0,78
IC95 % 0,50 ; 1,21
p =0,27 
6 études
RR 0,01
IC95 % −0,05 ; 0,06
p =0,84 
6 études
OR 0,96
IC95 % 0,65 ; 1,43
p =0,86 
12 études
RR 0,6
IC95 % 0,46 ; 0,78
p =0,0002 
6 études
OR 0,53
IC95 % 0,42 ; 0,67
p <0,00001 
Taux de complications intraopératoires  ND  ND  6 études
OR 0,68
IC95 % 0,29 ; 1,58
p =0,37 
ND  ND  ND  6 études
RR 0,61
IC95 % 0,29 ; 1,27
p =0,19 
3 études
OR 0,69
IC95 % 0,29 ; 1,62
p =0,39 
Taux de complications postopératoires mineures (Clavien I-II)  ND  7 études
RR 1,06
IC95 % 0,85 ; 1,31
p =0,62 
5 études
OR 1,10
IC95 % 0,80 ; 1,51
p =0,57 
ND  ND  3 études
OR 1,24
IC95 % 0,77 ; 2,01
p =0,37 
12 études
RR 0,73
IC95 % 0,56 ; 0,96
p =0,02 
5 études
OR 0,66
IC95 % 0,45 ; 0,96
p =0,03 
Taux de complications postopératoires majeures (Clavien III-IV/V)  16 études
RR 0,71
IC95 % 0,52 ; 0,95
p =0,023 
6 études
RR 0,94
IC95 % 0,61 ; 1,46
p =0,79 
5 études
OR 0,99
IC95 % 0,61 ; 1,61
p =0,97 
ND  ND  3 études
OR 0,81
IC95 % 0,37 ; 1,80
p =0,60 
12 études
RR 0,50
IC95 % 0,30 ; 0,84
p =0,01 
5 études
OR 0,58
IC95 % 0,42 ; 0,79
p =0,0007 
Critères oncologiques et fonctionnels                  
Taux de marges positives  16 études
RR 0,53
IC95 % 0,39 ; 0,72
p <0,001 
11 études
RR 1,09
IC95 % 0,64 ; 1,84
p =0,75 
11 études
OR 1,12
IC95 % 0,03 ; 2,45
p =0,75 
6 études
OR 1,25
IC95 % 0,53 ; 2,96
p =0,61 
ND  6 études
OR 0,97
IC95 % 0,43 ; 2,17
p =0,93 
12 études
RR 0,87
IC95 % 0,56 ; 1,34
p =0,52 
5 études
OR 0,78
IC95 % 0,39 ; 1,57
p =0,49 
Débit de filtration glomérulaire estimé  10 études
DMP=+1,85
IC95 % −3,04 ; 6,35
p =0,49 
3 études
DMP=−0,18
IC95 % −0,37 ; −0,02
p =0,03 
ND  ND  ND  ND  5 études
DMP −1,56
IC95 % −3,41 ; 0,28
p =0,10 
3 études
DMP −3,30
IC95 % −8,37 ; 1,77
p =0,20 
Temps d'ischémie chaude  25 études
DM=−4,34
IC95 % −6,17 ; −2,51
p <0,001 
14 études
DM=−2,97
IC95 % −5,05 ; −0,89
p =0,005 
9 études
DM=−3,29
IC95 % −6,47 ; −0,10
p =0,04 
7 études
DMP=−3,65
IC95 % −6,46 ; −0,83
p =0,01 
6 études
DMP=−5,76
IC95 % −15,22 ; 3,70
P=0,23 
7 études
DM=−2,74
IC95 % −4,34 ; −1,14
p =0,0008 
8 études
RR 3,65
IC95 % 0,75 ; 6,56
p =0,01 
5 études
DMP 1,21
IC95 % −0,97 ; 3,39
p =0,20 
Durées d'intervention et d'hospitalisation, pertes sanguines                  
Durée d'intervention (mn)  23 études
DM=−12,19
IC95 % −37,4 ; 12,98
p =0,34 
21 études
DM=8,77
IC95 % −9,56 ; −27,10
p =0,35 
9 études
DM=6,33
IC95 % −23,93 ; 36,59
p =0,68 
7 études
DMP=−4
IC95 % −28,33 ; 20,33
p =0,75 
5 études
DMP=15,26
IC95 % −3,02 ; 33,54
p =0,10 
7 études
DM=8,64
IC95 % −21,72 ; 39,00
p =0,58 
16 études
DMP 18,56
IC95 % 2,13 ; 35
p =0,03 
6 études
DMP 40,89
IC95 % 14,39 ; 67,40
p =0,002 
Durée d'hospitalisation (jours)  19 études
DM=−0,22
IC95 % −0,47 ; 0,04
p =0,1 
19 études
DM=−0,23
IC95 % −0,46 ; −0,01
p =0,04 
8 études
DM=−0,29
IC95 % −0,89 ; 0,32
p =0,36 
6 études
DMP=−0,16
IC95 % −0,44 ; 0,12
p =0,27 
6 études
DMP=−0,15
IC95 % −0,38 ; 0,09
p =0,22 
7 études
DM=0,11
IC95 % −0,13 ; 0,35
p =0,37 
16 études
DM= −2,64
IC95 % −3,27 ; −2
p <0,0001 
7 études
DMP −2,78
IC95 % −3,36 ; 1,92
p <0,00001 
Pertes sanguines estimées (mL)  23 études
DM=−24,55
IC95 % −57,9 ; 8,78
p =0,15 
9 études
DM=5,72
IC95 % −31,4 ; 42,9
p =0,75 
9 études
DM=−42,24
IC95 % −87,1 ; 2,61
p =0,06 
7 études
DMP=−10,76
IC95 % −76,7 ; 55,2
p =0,75 
6 études
DMP=46,13
IC95 % −12 ; 104,3
p =0,12 
7 études
DM=−24,04
IC95 % −56,86 ; 8,8
p =0,15 
16 études
DMP=−98,82
IC95 % −125,6 ; −72
p <0,0001 
6 études
DMP −106,83
IC95 % −176 ; −37
p =0,003 
Conversion                  
Taux de conversion globale  ND  ND  ND  7 études
OR 0,77
IC95 % 0,35 ; 1,69
p =0,52 
ND  7 études
OR 1,12
IC95 % 0,38 ; 3,32
p =0,84 
ND  ND 
Taux de conversion à la chirurgie ouverte  11 études
RR 0,36
IC95 % 0,22 ; 0,61
p <0,001 
7 études
RR 0,45
IC95 % 0,23 ; 0,88
p =0,02 
ND  ND  ND  ND  ND  ND 
Taux de conversion à la néphrectomie radicale  6 études
RR 0,44
IC95 % 0,18 ; 1,09
p =0,08 
4 études
RR 0,45
IC95 % 0,23 ; 0,88
p =0,0006 
ND  ND  ND  ND  ND  3 études
OR 1,66
IC95 % 0,37 ; 7,40
p =0,50 



Légende :
DM : différence moyenne ; DMP : différence moyenne pondérée ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 % ; ND : non défini ; NPAR : néphrectomie partielle assistée par robot ; NPL : néphrectomie partielle par laparoscopie ; NPO : néphrectomie partielle en ouvert ; OR : odd ratio ; RR : risk ratio. Les résultats statistiquement significatifs sont indiqués en gras.


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