Place de la néphrectomie chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante de l'adulte en attente de transplantation rénale

25 novembre 2008

Auteurs : D. Cohen, M.-O. Timsit, Y. Chrétien, N. Thiounn, V. Vassiliu, M.-F. Mamzer, C. Legendre, A. Méjean
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 642-649




 



La polykystose rénale autosomique dominante de l’adulte (Prada) est la plus fréquente des néphropathies héréditaires représentant 10 % des causes d’insuffisance rénale terminale chez l’adulte. La prévalence de la Prada est estimée à un pour 1000 et évolue vers l’insuffisance rénale dans près de 50 % des cas. Ainsi, 10 % des indications de transplantation rénale sont des Prada. [1].

En dehors de l’insuffisance rénale, de nombreuses complications peuvent émailler l’évolution de la Prada : hypertension arterielle, hémorragies intrakystiques, infections, douleurs par compression, syndrome respiratoire restrictif, compression cave, etc. Si le traitement médical est la règle, la chirurgie peut être parfois nécessaire. Ainsi, 47 % des patients présentant une polykystose rénale ont au moins une néphrectomie dans leur vie. [2]. L’organomégalie pose le problème de l’implantation d’un greffon en fosse iliaque.

Lorsqu’un patient atteint de Prada est inscrit sur liste d’attente de transplantation rénale, la question d’une néphrectomie préalable se pose. La réponse à cette question dépend de la taille des reins, de l’existence d’image suspectes rénales sur le bilan d’imagerie ou encore de l’existence de symptômes liés à cette organomégalie. Si l’indication de néphrectomie est posée, il faut décider du meilleur moment du geste par rapport à la greffe en estimant le délai d’attente en fonction de différents paramètres (délai moyen du centre, indice de Difficulté d’accès à la greffe).

L’objectif de notre étude était d’analyser de façon rétrospective la cohorte des patients Prada en insuffisance rénale terminale néphrectomisés, préciser les indications de néphrectomies, le moment de l’intervention par rapport à la transplantation et comparer notre expérience aux séries publiées dans la littérature.


Matériel et méthodes


Entre octobre 1998 et février 2006, 145 patients atteints de Prada en attente d’une première transplantation rénale d’un donneur cadavérique étaient suivis dans notre institution. Parmi eux, 26 % (n =38) ont subi une néphrectomie par laparotomie, dont trois patients une néphrectomie bilatérale. L’âge moyen était de 50 ans (36–68). Les données concernant les antécédents, les indications de néphrectomie, la taille du rein à l’imagerie et en anatomopathologie ainsi que les complications per- et postopératoires ont été analysées de façon rétrospective. Les caractéristiques des patients et le mode de découverte de la maladie sont résumés dans les Tableau 1, Tableau 2.

Au moment de la néphrectomie, 79 % des patients (n =30) étaient en hémodialyse, 7,9 % (n =3) en dialyse péritonéale et 13,1 % (n =5) étaient déjà transplantés. Au sein des patients dialysés, la diurèse résiduelle moyenne était de 0,85 litres par jour.

Tous les patients atteints de Prada étaient vus en consultation d’urologie lors de l’inscription sur liste d’attente de transplantation et un scanner abdominopelvien sans injection était réalisé afin de préciser le volume des reins et du foie ainsi que l’éventuel refoulement des structures digestives ou vasculaires (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Préparation à l’implantation. Le pôle inférieur des reins se projette sur les axes iliaques primitifs.




Figure 2
Figure 2. 

Bilan morphologique avant néphrectomie.

L’occupation des fosses iliaques par le volume rénal rend illusoire l’implantation d’un greffon rénal sans néphrectomie préalable.




L’évaluation clinique consistait à apprécier le volume et la mobilité du foie et des reins. L’indication de néphrectomie était posée si les deux reins natifs occupaient les fosses iliaques à l’examen clinique et au scanner, anticipant les difficultés d’abord des vaisseaux iliaques et de constitution de la loge du greffon. Enfin, l’éventualité d’avoir un gros greffon le jour de la greffe permettait de trancher les situations limites.

Les néphrectomies étaient toutes réalisées par voie transpéritonéale, sous-costale. Les pertes sanguines étaient mesurées en prenant en compte la quantité de sang dans les bocaux d’aspiration sans peser les textiles.


Résultats


La médiane des durées opératoires était de 100minutes (40–160minutes) et les pertes sanguines moyennes de 76ml (0–1000ml). Les extrêmes sont attribués à un patient de 54 ans greffé trois ans auparavant chez qui a été pratiqué une néphrectomie du rein natif gauche avec splénectomie d’hémostase pour un adénocarcinome à cellules claires avec thrombus néoplasique veineux, diagnostiqué à l’imagerie, classé pT3N1, grade III de Furhman (Figure 3). Chez 47,4 % des patients (n =18) qui étaient totalement asymptomatiques, la néphrectomie a été pratiqué pour permettre l’implantation d’un greffon en fosse iliaque. Parmi les patients symptomatiques (52,6 %, n =20), trois ont subi une néphrectomie bilatérale en deux temps. Les indications des 41 néphrectomies sont exposées dans le Tableau 3.


Figure 3
Figure 3. 

Adénocarcinome à cellule claire et polykystose rénale.




La hauteur moyenne des reins mesurée par tomodensitométrie était de 26,5cm (16–40). Si on se limite aux indications de néphrectomie préalable à la greffe, la taille moyenne mesurée des reins était de 31cm. La taille moyenne des reins droits étaient de 23,9cm (16–38)(Figure 4) et celle des reins gauches de 26,2cm (16–40). Les mesures étaient parfaitement corrélées aux mesures réelles des pièces fraîches par les pathologistes (hauteur réelle moyenne de 26,1cm). Le poids moyen des reins non fixés était de 2800 grammes (543–6000) et de 3250g si l’on se limite aux indications de néphrectomie préalable à la greffe. Trois patients, soit 7,3 %, ont fait des complications considérées comme graves. Un patient a eu une splénectomie d’hémostase lors de l’exérèse d’un volumineux rein gauche atteint d’une tumeur avec envahissement de la veine rénale. Un autre a fait une insuffisance surrénalienne aiguë avec choc hypovolémique, une thrombose de sa fistule artérioveineuse (FAV) et un syndrome d’inhalation bronchique. Ce patient avait eu, 13 ans auparavant, une néphrectomie avec surrénalectomie droite méconnue. Il s’agissait d’un rein gauche de 4,3kg mesurant 31×19cm et comportant un adénome corticosurrénalien bénin, ce qui explique la décompensation hormonale postopératoire.


Figure 4
Figure 4. 

Rein droit de 35cm et pesant 3717grammes.




Le troisième patient a fait un choc septique à j3 associé à un passage en fibrillation auriculaire (ACFA) révélant une péritonite stercorale causée par une plaie du côlon droit peropératoire méconnue, lors d’une néphrectomie droite. Le traitement a consisté en une colectomie droite avec iléocolostomie, puis rétablissement de la continuité à quatre mois. Douze patients, soit 29,3 %, ont présenté des complications systémiques et locales, isolées ou associées (Tableau 4). Ces complications sont survenues lors de 15 procédures sur 41 représentant un taux de morbidité globale de 36,6 %.

La durée d’hospitalisation moyenne a été de 14,5 jours (six à 75 jours) avec une durée médiane de dix jours.

Le délai moyen entre la néphrectomie et la greffe était de 16,2 mois (deux à 66 mois) et le délai entre la mise en dialyse et la greffe de 30,2 mois. Aucune complication n’est survenue sur le rein natif restant chez ces patients et ce avec un recul moyen de 33 mois. Actuellement, 19 patients néphrectomisés entre septembre 2000 et février 2006 sont sur la liste de transplantation.


Discussion


L’incidence de la néphrectomie pour Prada a diminué, passant de 85 % dans les années 1970 [3] à 18,5 % dans une série récente [4] probablement grâce aux progrès de l’imagerie médicale et de l’antibiothérapie (fluoroquinolones de seconde génération traversant la membrane kystique).

Ainsi, dans 68,3 % (n =28) des cas de notre série, l’indication de néphrectomie était exclusivement liée à la taille du rein afin de préparer l’implantation ultérieure d’un greffon. La décision était prise sur des arguments cliniques et/ou scannographiques ; ce qui explique que les dimensions des reins retirés soient supérieures à la plupart des mesures rapportées dans la littérature [4, 5, 6, 7]. Cette indication est celle la plus fréquemment rapportée dans la littérature [8, 9] et la plus communément admise [10, 11].

Nous n’avons retiré des reins pour complication, après échec du traitement médical, que dans 29,3 % des cas (n =10) dont la moitié après la transplantation rénale et dans un cas en raison d’un carcinome à cellules claires pT3bN1 Fuhrman 3.

Le taux élevé de complications précoces que nous avons observé (36,6 %) montre que la néphrectomie du rein polykystique n’est pas une intervention dont les suites peuvent être qualifiées de simples. Il n’y a alors, selon nous, aucune justification à réaliser ce geste en l’absence de complications urologiques ou de douleurs abdominales, si le rein laisse suffisamment de place pour l’implantation du greffon. D’ailleurs, la plupart des auteurs s’accordent à ne pas réaliser de néphrectomies systématiques avant transplantation [4, 8, 12, 13].

De plus, l’absence de complication observée sur le rein natif controlatéral restant après transplantation est, selon nous, un argument contre la néphrectomie bilatérale systématique qui est un facteur de morbidité supplémentaire [12, 13] et rend le patient anéphrique en attendant la transplantation. Même si l’érythropoiétine recombinante et la vitamine D permettent de suppléer l’absence de sécrétion endocrine du rein et préviennent l’anémie et l’ostéodystrophie du patient anéphrique, l’absence de diurèse résiduelle demande une restriction hydrique et alimentaire drastique et entraîne l’apparition d’une petite vessie rétractile. La néphrectomie bilatérale entraîne également un risque d’insuffisance surrénalienne aiguë dont nous rapportons un cas sévère dans notre série. Récemment, plusieurs équipes ont cherché à évaluer les résultats de la binéphectomie simultanée à la greffe, justifiant cette stratégie par l’absence de période d’anéphrie [4, 14, 15]. La morbidité de la binéphrectomie concomitante à la greffe n’apparaît pas supérieure à la procédure décalée dans le cadre d’une comparaison non randomisée avec des durées opératoires moyennes d’environ 7,5heures et des pertes sanguines moyennes de 1500mL [14, 15]. Toutefois, les reins transplantés provenaient de donneurs vivants apparentés dans 14 cas sur 16 pour Fuller et al. [4] et dans neuf cas sur dix dans la série de Glassman et al. [14]. Ainsi, nous n’avons pas trouvé, dans ces séries, d’argument justifiant la pratique de la binéphrectomie dans le même temps opératoire qui semble, pour des raisons pratiques évidentes, réservée aux transplantations programmées dans le cadre de donneur vivant apparentés. Enfin, il est important de souligner que Wetzel et al. [8] rapportent deux décès après néphrectomie unilatérale et greffe simultanée.

Quelques équipes tentent d’évaluer la faisabilité et les résultats de la voie laparoscopique (Tableau 5), transpéritonéale ou rétropéritonéale, laparoscopique pure ou manuellement assistée. Il s’agit de petites séries ne comportant pas plus d’une dizaine de patients [5, 6, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21] sauf la série de Bendavid et al. [11] qui porte sur 19 patients. La plupart des auteurs de ces séries mettent en avant un taux de morbidité, des saignements peropératoires, des durées d’hospitalisation et une consommation d’antalgiques plus faibles après chirurgie laparoscopique comparativement à la chirurgie ouverte. Cependant, ces résultats sont à nuancer pour plusieurs raisons. La morbidité globale est comprise entre dix et 100 %, avec un taux de complications graves (plaies de la veine cave, du caecum, plexus brachial, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire) compris entre 18 et 27 % pour les séries de Dunn et al., Jenkins et al. et Bendavid et al., notamment [5, 6, 11]. Quand on compare la morbidité entre la laparoscopie et la chirurgie ouverte, dans deux groupes appariés, la morbidité est plus élevée dans le groupe cœlioscopie (50 % versus 40 %) [16].

L’extraction des reins est réalisée soit par aspiration du contenu des kystes, soit après morcellement, par la quasi-totalité des chirurgiens laparoscopistes [5, 6, 11, 17], excepté Gill et al. [16]. Ce qui peut poser problème en cas de cancer infraclinique, puisqu’un cas a été découvert de cette manière dans la série de Dunn et al. [5]. C’est la raison pour laquelle nous pensons qu’il est préférable d’éviter de principe l’effondrement des kystes et d’extraire le rein en totalité. Le risque d’éventration postopératoire existe par cette voie d’abord, en effet, quatre cas ont été décrits après cœlioscopie [5, 11]. Au même titre que la néphrectomie bilatérale par laparotomie, nous pensons que la néphrectomie bilatérale par laparoscopie [15, 16, 18] n’est pas justifiée non plus, pour les mêmes raisons déjà évoquées. Ce sont en fait des études d’évaluation et de faisabilité de la cœlioscopie dans la Prada et de l’aveu même de certains auteurs, cette technique n’est pas applicable en routine [15]et demande une grande expérience en chirurgie laparoscopique et est difficilement reproductible [16].

En ce qui concerne la durée d’hospitalisation moyenne des néphrectomies laparoscopiques dans cette indication, celle-ci est effectivement très courte (entre 1,5 et quatre jours) dans la plupart des études anglo-saxonnes [11, 16, 19, 20, 21] alors qu’elle est de 11 jours en moyenne dans la seule étude française [17] qui présente, de plus, un taux de morbidité globale comparativement faible. Nous pensons que la différence provient de la manière de comptabiliser les journées d’hospitalisations, puisque les Anglo-Saxons distinguent période postopératoire immédiate et convalescence.


Conclusion


En adoptant une attitude conservatrice, il est possible de limiter les indications de néphrectomie dans la population de patients atteints de Prada en attente de transplantation rénale. En effet, il s’agit d’une intervention difficile à la morbidité élevée chez des patients fragiles. Malgré tout, certaines indications sont indiscutables : en préparation à l’implantation lorsque les reins occupent les fosses iliaques, en cas de complications urologiques résistantes au traitement médical ou en cas de compression des organes de voisinage. La néphrectomie bilatérale systématique n’a pas de justification. Quant à la néphrectomie concomitante de la transplantation, elle semble comparable à la procédure décalée mais la durée opératoire et les pertes sanguines plaident pour son utilisation dans le cadre des donneurs vivants apparentés.

Enfin, la néphrectomie laparoscopique entre des mains expertes n’apporte pas d’avantage particulier sur la voie sous-costale lorsque les reins sont de très grande taille, ce qui doit être le cas lorsque l’on sélectionne convenablement les indications.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques démographiques, facteurs de risques et principaux antécédents des 38 patients.
  n  
Sexe féminin   14  36,8 
BMI>35   2,6 
HTA   38  100 
Coronaropathie   18,4 
Diabète type 2   2,6 
Dyslipidémie   23,7 
Maladie thromboembolique   13,2 
Polykystose hépatique associée   22  58 
Antécédent de chirurgie rénale   10,5 
Antécédent de chirurgie hépatique   7,9 
Score ASA      
II  15,7 
III  20  52,7 
IV  12  31,6 





Tableau 2 - Circonstances de découverte de la maladie chez les 38 patients atteints de Prada opérés d’une néphrectomie.
  n  
Dépistage familial  26  68,4 
HTA  15,8 
Hématurie  5,3 
Infection de kyste  5,3 
Colique néphrétique  2,6 
Douleurs abdominales  2,6 





Tableau 3 - Indications de néphrectomie chez les patients symptomatiques et asymptomatiques.
Indication  n (néphrectomies) 
Patients symptomatiques  
Infections récidivantes malgré traitement médical  9,8 
Hémorragies intrakystiques  9,8 
Hématuries chroniques  7,3 
Carcinome à cellules rénales  2,4 
Syndrome respiratoire restrictif et compression cave  2,4 
Préparation préalable pour transplantation  10  24,4 
Patients asymptomatiques  
Préparation préalable pour transplantation  18  43,9 
 
Total   41  100 





Tableau 4 - Complications systémiques et locales.
Complications  n (%) 
Splénectomie d’hémostase  
Choc hypovolémique/ISA  
Péritonite stercorale  
Pneumopathies infectieuses  
avec abcès de paroi 
avec éventration opérée à six mois 
Abcès de paroi  
Infection de liquide d’ascite  
Fièvre inexpliquée à j2 (TDM normal)  
Thrombose de FAV  
Embolie pulmonaire+ACFA  
 
Total   15 (36,6) 



Légende :
ISA : insuffisance surrénalienne aiguë.



Tableau 5 - Principales séries de néphrectomies pour reins polykystiques.
Auteurs  n   Durée opératoire (min)  Pertes sanguines (ml)  Morbidité globale (%)  Morbidité sévère (%)  Durée d’hospitalisation (jours)  Poids (g)  Taille (cm) 
Néphrectomies laparoscopiques transpéritonéales  
Elashry et al. 1996 [19 272  85  100  3,5  1975  – 
Dunn et al. 2000 [5 11  378  153 (50–150)  55  18  769  – 
Seshadri et al. 2001 [20 10  247  –  10  2,6  –  24 
Bendavid et al. 2004 [11 19  265  400 (100–5000)  50  27  –  22 
 
Néphrectomies laparoscopiques rétropéritonéales  
Gill et al. 2001 [16 10b  264  150  50  1,5  3014  26 
Gamé et al. 2003 [17 275  400  28  11  –  – 
 
Néphrectomies laparoscopiques manuellement assistées  
Jenkins et al. 2002 [6 8b  286  338  75  25  14  1582  – 
Luke et Spodek 2004 [21 360  250  13000  37 
Tobias 2005 [22 190  –  16,6  25  –  32 
Whitten et al. 2006 [18 10b  194  203  20  4,7  717  19 
 
Néphrectomie bilatérale et greffe simultanée  
Glassman et al. 2000 [14 10  452  1454  20  10  7,6  3166  – 
Fuller et al. 2005 [4 16  370  570  –  –  8,6  2100  25 
Ismail et al. 2005 [15 11  456  1635  100  27,3  11,7  3270  24,5 
Ismail cœlio [15]a  522  480  57  8,2  3740  27 
 
Néphrectomies par laparotomie transpéritonéale  
Bennet et al. 1973 [7 31  140/192b  –  38  –  2600  – 
Fuller et al; 2005 [4 231  530  14  1900  27 
Necker 2006  38  100  76  36,6  7,3  14,3  2800  26 



[a] 
Néphrectomie bilatérale laparoscopique en préparation à la greffe.
[b] 
Néphrectomie bilatérale.


Références



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