Place de la cystectomie radicale par voie laparoscopique dans le traitement des carcinomes urothéliaux infiltrants de vessie

25 mars 2008

Auteurs : G. Lesur, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2008, 3, 18, 145-151




 



Le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrantes est la cystectomie radicale par laparotomie. La cystectomie permet d’obtenir un meilleur contrôle carcinologique que les traitements conservateurs [1]. Après réalisation d’un curage ganglionnaire bilatéral, cette intervention consiste, soit en l’ablation de la vessie et de la prostate chez l’homme, soit de la vessie, de l’utérus, des annexes et de l’urètre chez la femme (pelvectomie antérieure). Il s’agit d’une chirurgie lourde dont les suites opératoires ne sont pas dénuées de morbidité [1].

La chirurgie laparoscopique s’est développée depuis plus de dix ans pour le traitement des cancers de prostate et du rein. Cette voie d’abord s’est progressivement imposée dans la pratique chirurgicale oncologique urologique avec des résultats carcinologiques similaires à ceux de la chirurgie par voie ouverte dans ces indications [2, 3].

La laparoscopie a l’avantage de réduire la morbidité opératoire et postopératoire et permet une reprise plus précoce de l’activité. En 1992, Para et al. décrivent la première cystectomie par laparoscopie chez une patiente présentant une vessie neurologique [4]. La première cystectomie radicale par laparoscopie avec dérivation urinaire pour cancer est décrite par Sanchez de Badajoz et al. en 1995 [5]. Depuis, plusieurs auteurs ont rapporté leurs expériences initiales [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32].

Le but de notre travail était de rapporter les résultats opératoires et carcinologiques des différentes techniques laparoscopiques de cystectomie qui ont été décrites.


Résultats opératoires


Cystectomie radicale laparoscopique (LRC)


Les premiers cas de LRC pour cancer sont rapportés en 1995, respectivement par Sanchez de Badajoz et Puppo et al. [5, 6] (Tableau 1). La durée d’intervention était de six à neuf heures avec une dérivation urinaire réalisée par minilaparotomie. En 1999, Denewer et al. ont publié la première série de cystectomie laparoscopique avec curage ganglionnaire pour cancer [7]. Il s’agissait de dix patients de stade T2 à T3b (deux patients ont une cystectomie première, sept une cystectomie de rattrapage et un une intervention palliative). Le temps de dissection était réalisé par laparoscopie, puis une minilaparotomie était réalisée pour l’exérèse, puis la confection de la dérivation urinaire. La durée moyenne d’intervention était de 3,6heures. Les auteurs rapportaient déjà la faisabilité de cette intervention et mettaient en avant les avantages fonctionnels avec des suites plus simples et plus rapides.

La première LRC avec reconstruction intracorporelle complète a été rapportée par Gill et al. en 2000 à propos de deux patients de 70 et 78 ans présentant des tumeurs urothéliales de vessie T2N0M0 de haut grade [8]. La durée d’intervention avait été respectivement de 11, 30 et dix heures, tandis que les pertes sanguines étaient de 1200 et 1000ml. Aucune complication per- ou postopératoire n’était survenue, les marges chirurgicales étaient saines et les patients avaient pu quitter l’hôpital au sixième jour postopératoire. La principale difficulté de l’intervention n’était pas le temps d’exérèse (cystoprostatectomie), mais plutôt le temps de la dérivation des urines.

Trois principales techniques de reconstruction ont été décrites et sont présentées ci-dessous :

réalisation d’une minilaparotomie permettant d’extraire la pièce ainsi que les curages, de faire la reconstruction néovésicale ainsi que les anastomoses. Il s’agit de la technique la plus décrite et la plus utilisée, car elle est la plus rapide et l’incision étant de petite taille, elle est peu morbide [6, 7, 17, 18, 19, 20, 24, 25] ;
technique similaire avec réalisation intracorporelle de la cystectomie, extracorporelle de la néovessie, puis réinsufflation pour la réalisation de l’anastomose urétrale et parfois des anastomoses urétérales (technique en trois temps dite de Gaboardi et al. [10]) ;
réalisation complète de toute l’intervention de façon intracorporelle [8, 9, 10, 12, 34].


Différentes équipes ont rapporté leurs résultats de LRC avec reconstruction intracorporelle


Turk et al. en 2001 chez cinq patients, Gaboardi et al., Gupta et al. et Gill et al. en 2002 [9, 10, 11, 12]. La durée d’intervention variait de 7,5 à 11,5heures et le saignement de 200 à 1000ml.

En 2004, Deger et al. ont publié une série de 12 patients opérés d’une tumeur de vessie par cystectomie radicale laparoscopique avec dérivation urinaire par poche rectosigmoïdienne [16]. La durée moyenne d’intervention était de 8,1heures (6,1–13,8heures) et le saignement peu important (200–800ml). Compte tenu de la durée d’intervention importante et des avantages faibles de la reconstruction intracorporelle en termes de morbidité, cette technique a été semble-t-il abandonnée, puisque l’on ne retrouve plus aucune publication après 2004.


LRC avec reconstruction extracorporelle


En 2003, Guazzoni et al. [14] ont rapporté une série de trois cas de cystoprostatectomie pour cancer superficiel de vessie récidivant. Il n’y a eu aucune complication peropératoire, la durée moyenne était de 450minutes et le saignement moyen de 220ml. Aucun patient n’a nécessité de transfusion. Les marges chirurgicales étaient saines ainsi que les curages ganglionnaires. Chez deux patients, il n’ait pas retrouvé de tumeur sur la pièce (pT0), le dernier présentant un carcinome urothélial pT1G3. Il ne donne aucun résultat de survie.

Concernant les complications per- et postopératoires de la cystectomie laparoscopique, elles sont similaires en fonction de la technique et leur taux varie entre 12 et 42 % [7, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 20, 22, 23]. Les avantages démontrés de la laparoscopie intéressent le saignement peropératoire, la douleur postopératoire, le délai de reprise du transit et la durée d’hospitalisation.

En 2004, Vaessen et al. ont rapporté une série de 13 patients opérés par LRC dont 11 présentaient une tumeur urothéliale [17]. La durée d’intervention était de 400minutes et le saignement moyen évalué à 390ml. Ils concluaient aux avantages de la cœlioscopie en termes de qualité de vision, améliorant ainsi la dissection et l’hémostase limitant le saignement et, par conséquent, la morbidité. En revanche, les résultats carcinologiques étaient difficilement interprétables compte tenu d’un suivi inférieur à 12 mois.

De nombreuses autres séries démontrent les mêmes résultats en terme de faisabilité, de durée d’intervention (entre quatre et sept heures), de saignement (de 200 à 600ml en moyenne) et de morbidité postopératoire (Tableau 1) [13, 15, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24].

En 2006, Castillo et al. [20] ont rapporté une étude multicentrique sur 59 patients opérés par LRC sur trois centres. La durée d’intervention était de 337minutes en moyenne (150–600) et le saignement de 488ml (50–1500). Le but de cette étude avait été d’évaluer les complications après LRC. Elle a révélé un taux global de 42 % de complications (12 % peropératoire et 30 % postopératoire). Les auteurs concluent à des résultats similaires en termes de suites opératoires comparés à ceux de la voie ouverte.

De même, en 2007, Porpiglia et al. [24] ont rapporté une étude prospective comparative non randomisée entre LRC et cystectomie radicale par voie ouverte (ORC). Le premier groupe comporte 22 patients opérés par voie ouverte avec réalisation de 17 dérivations urinaires transiléale type Bricker et cinq remplacements de vessie.

La durée moyenne d’intervention était de 260minutes (210–290) et le saignement moyen de 770ml (450–870). Pour le groupe laparoscopie (20 patients, dix Bricker et dix néovessies), la durée moyenne opératoire était de 284minutes (260–305), tandis que les pertes sanguines moyennes étaient de 520ml (400–620). Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes concernant les critères per- et postopératoires.

Gerullis et al. [23] ont également publié en 2007 une série de 34 patients opérés d’une cystectomie laparoscopique avec dérivation urinaire extracorporelle.

Vingt-sept d’entre eux présentaient une tumeur de vessie, les sept autres se répartissaient en quatre cancers du col utérin et trois vessies atrophiques. L’âge moyen était de 66,5 ans, le temps d’intervention moyen était de 244minutes (180–420) et le saignement moyen de 325ml (100–700), avec un taux de transfusion de 5,9 %.

Après analyse anatomopathologique, il s’agissait de quatre pT1 (14,8 %), 14 pT2 (51,9 %), sept pT3 (25,9 %) et deux pT4 (7,4 %). Le nombre moyen de ganglions prélevés était de 14 (2–49 ganglions). Deux patients présentaient une atteinte ganglionnaire (7,4 %) et deux autres avaient des marges chirurgicales positives (7,4 %).

Le taux de complications postopératoires était de 30 % (deux transfusions sanguines, trois retards de reprise de transit et cinq patients présentant une dilatation des cavités pyélocalicielles).


Cystectomie radicale laparoscopique hand assisted (HALRC)


Afin de faciliter l’intervention, d’en réduire la durée et de permettre une palpation manuelle impossible par laparoscopie pure, certains ont proposé une technique de cystectomie totale laparoscopique hand assisted (HALRC) (Tableau 2).

En 2002, Peterson et al. ont rapporté le premier cas de HALRC avec dérivation urinaire transiléale [26]. La durée opératoire était de sept heures, les pertes sanguines de 750ml et aucune complication n’avait été décrite. La réalisation de la dérivation urinaire était faite de façon extracorporelle par l’incision réalisée pour le hand assisted . Les marges chirurgicales étaient saines et la durée d’hospitalisation de l’ordre de sept jours. Les incisions cutanées n’étaient pas plus importantes que lors de la LRC avec reconstruction extracorporelle. Le temps de dissection avait été facilité par la palpation digitale.

McGinnis et al. [27] ont rapporté les mêmes résultats chez sept patients ayant eu une HALRC. La durée opératoire moyenne était de 7,6heures, le saignement moyen de 420ml. La reprise du transit a été observée de façon précoce à 2,2 jours et le retour à domicile a été autorisé en moyenne à 4,6 jours (trois à six jours).

Les avantages de la technique étaient la possibilité d’exposition, la facilité de dissection, la diminution de la durée opératoire et la morbidité faible de l’incision.

Taylor et al. [28] ont publié en 2004 une étude comparant la HALRP à la cystectomie totale par voie ouverte. Il avait inclus huit patients dans chaque bras. Une différence significative en faveur de la HALRC concernant la reprise du transit, la prise d’antalgiques et la durée d’hospitalisation a pu être démontrée.


Cystectomie radicale robotisée (RRC)


La chirurgie robotisée s’est très rapidement développée en urologie pour les interventions laparoscopiques, notamment aux États-Unis (plus de 400 robots). Le premier cas de cystectomie totale robotisée est rapporté par Menon et al. en 2003 [30], qui avaient auparavant réalisé une série de 1100 prostatectomies totales robotisées. Après 17 patients (14 hommes et trois femmes) traités par cystectomie robotisée pour tumeur urothéliale, la durée d’intervention a été de 260 à 310minutes (140minutes en moyenne pour la cystectomie) et le saignement moyen inférieur à 150ml. Tous les patients ont présenté des marges chirurgicales saines (Tableau 3).

La même année, Beecken et al. [29] ont rapporté le premier cas de cystectomie totale, avec remplacement de vessie intracorporel réalisé au robot. La durée opératoire a été de 8,5heures et le saignement de 200ml. Les marges chirurgicales étaient saines, il n’y a pas eu de récidive à cinq mois.

Sala et al. [32] ont décrit en 2006 un cas de RRC avec remplacement vésical intracorporel en W. La durée opératoire a été de 12heures et le saignement de 100ml.

En 2007, Pruthi et Wallen [33] ont rapporté une série de 20 patients ayant eu une RRC. La dérivation urinaire était toujours réalisée de façon extracorporelle. Il s’agissait de dix dérivations urinaires transiléales type Bricker et de dix remplacements de vessie. Le saignement moyen a été de 313ml et la durée moyenne d’intervention de 6,1heures. Il n’existait aucune marge chirurgicale. Aucune donnée concernant le suivi n’était mentionnée.

Par ailleurs, El-Tabey et Shoma [31] ont décrit en 2005 une métastase de cancer de vessie sur un orifice de trocart après une chirurgie robotisée.

L’intérêt du robot par rapport à la laparoscopie semble être l’apport de la vision 3D qui permet une précision de dissection et donc une amélioration de la conservation des bandelettes vasculonerveuses. De plus, la courbe d’apprentissage est plus rapide. La mobilité des différents instruments manipulés par les deux ou trois bras du robot est non reproductible par la main du chirurgien. Les inconvénients sont le coût de la machine et du consommable et l’absence de retour de force empêchant un bon contrôle des mouvements.

Toutes ces études montrent la faisabilité de la cystectomie par laparoscopie avec des résultats per- et postopératoires au moins similaires à ceux de la chirurgie par voie ouverte.


Résultats carcinologiques


Il existe finalement peu de séries dans la littérature qui ont rapporté la survie de ces patients et le recul est limité à quelques mois la plupart du temps [11, 16, 18, 19, 21, 28].

En 2002, Gupta et al. [11] ont rapporté la survie de cinq patients traités par LRC pour tumeur urothéliale avec un suivi de deux ans. Sur ces cinq patients, trois étaient vivants en rémission et deux étaient décédés d’une autre étiologie.

Deger et al. [16] ont fait état en 2004 de 12 LRC avec dérivation urinaire intracorporelle pour tumeur urothéliale avec un suivi de 33 mois. Il s’agissait d’une des séries les plus importantes avec le recul le plus long. Tous les patients ont eu des marges chirurgicales négatives après la chirurgie, mais trois d’entre eux ont présenté un envahissement ganglionnaire. Il n’y avait aucune récidive locale, mais trois récidives métastatiques avec deux décès par cancer à 15 et 24 mois (stade pT3aG3 et pT3aG3N1), soit 10 % de décès par cancer à 33 mois.

En 2005, Cathelineau et al. [18] ont rapporté la série la plus importante de LRC (84 patients). Les résultats opératoires étaient similaires en termes de durée (4,7heures) et meilleur concernant le saignement (550ml) par rapport à leurs propres résultats en chirurgie ouverte (respectivement 4heures et 1050ml). Le suivi a été de 18 mois seulement, mais leurs résultats carcinologiques étaient plutôt encourageant avec 70 patients sans récidive, deux récidives locales et 11 patients en récidive à distance.

Taylor et al. [28] publiaient en 2004 une série de huit patients opérés par HALRC dont les stades postopératoires étaient :

trois pT0N0 ;
un pT2bN0 ;
un pT3aN0 ;
un pT3bN1 ;
deux pT4aN0 (envahissement prostatique) dont un avec marge chirurgicale positive.

Les patients avec marge positive et envahissement ganglionnaire ont reçu un traitement adjuvant par radiochimiothérapie. Aucune récidive à 12 mois n’a été mise en évidence.

En 2005, Simonato et al. [19] rapportaient les résultats d’une série de dix patients opérés par LRC avec un suivi moyen de 30,4 mois. Aucune récidive locale n’est apparue lors du suivi, mais quatre patients ont développé des métastases à distance et sont décédés de leur cancer à 18, 20, 22 et 31 mois. Seulement cinq patients étaient vivants et en rémission à 30 mois. Les auteurs expliquaient ces mauvais résultats par le taux important de tumeur de haut grade (90 %) et le fait que deux patients avaient eu une cystectomie de rattrapage.

Les résultats publiés à ce jour ne sont pas tous concordants. Ainsi, en 2006, dans la série de Lane et al. [21], tous les patients (cinq) étaient indemnes de récidive à 30 mois. Rozet et al. [22] rapportait, la même année, une série de 25 patients opérés par LRC. Le suivi était de neuf mois, date à laquelle deux patients présentaient une récidive métastatique, un une récidive locale et un patient était décédé de son cancer de la vessie.

Quatre séries seulement présentent un suivi supérieur à deux ans et aucune d’entres elles ne donnent de résultats après trois ans. Il est donc trop tôt pour avoir une comparaison avec les résultats de la cystectomie par laparotomie à moyen terme (cinq ans).


Conclusion


Le traitement de référence des cancers de vessie infiltrants demeure, en 2007, la cystectomie radicale par voie ouverte. Depuis 1992, date de la première cystectomie par laparoscopie, plusieurs équipes ont développé et décrit cette voie d’abord innovatrice pour la prise en charge des cancers de vessie. Les avantages de la cystectomie par laparoscopie sont finalement les mêmes que ceux décrits pour la prostatectomie ou la néphrectomie (morbidité moindre et retour précoce à la vie active). En revanche, le recul carcinologique est actuellement limité. Les résultats des différentes séries publiées ne sont donc pas comparables avec ceux de la cystectomie radicale par voie ouverte. Toutefois, ces résultats préliminaires sont encourageants et n’ont pas dissuadé à ce jour les centres experts de poursuivre dans cette voie.




Tableau 1 - Données opératoires et postopératoires des principales séries de cystectomie radicale laparoscopique (LRC).
Série  Année  Patients  Reconstruction  Saignement (l)  Durée (heure)  Marge  Complication  Survie 
Puppo et al. [6 1995  Bricker  3 transfusés  6–9  NS  NS  NS 
      Extracorporel  (60 %)         
Denewer et al. [7 1999  10  Coffey  2,2CE  3,6 (3,2–4,1)  NS  1 DC hémorragie 40 %  NS 
      EC           
Gill et al. [8 2000  1,1 (1–1,2)  10,8 (10–11,5)  R0  NS 
      Intracorporel           
Turk et al. [9 2001  0,25 (0,19–0,3)  7,4 (6,9–7,9)  R0  NS 
      IC           
Gaboardi et al. [10 2002  Néovessie  0,35  7,5  R0  NS 
      EC/IC           
Gupta et al. [11 2002  0,36 (0,3–0,4)  7,5 (7–8)  R0  1 occlusion  À 2 ans : 
      IC      2N+    2 DCA et 3 NED 
Gill et al. [12 2002  2/1  0,3/0,3  9,5/7  R0  Ulcère duodénal  1DCK 
      IC/EC           
Hemal et al. [13 2003  10  0,53  6,5  1R1  1 conversion  NS 
      EC        50 %   
Guazzoni et al. [14 2003  0,22  7,5  R0  NS  NS 
      EC           
Basillote et al. [15 2004  13  6B/13N  1±0,41  8±1,1  R0  NS  NS 
      EC  62 % transfusé    3N+     
Vaessen et al. [17 2004  13 (11K)  7B/4N  0,39  6,7  1R1  Fistule U+subocclusion  Suivi 12 Mois 
      EC  1 transfusé        1 réc méta M6 
Deger et al. [16 2004  12  0,2 (0,19–0,8)  8,1 (6,1–13,8)  R0  1 fistule U  Suivi 33 Mois 
      IC  1 transfusé    3N+  1 fistule vésicovaginale  0 réc loc, 3 réc méta 
                2 DCK : 15 et 24 mois 
Cathelineau et al. [18 2005  84  33B/51N  0,5 (0,15–2)  4,7 (3,6–5,5)  R0  2 fistules U, 1 embolie pulm.  Suivi 18 Mois (1–44) 
      EC  5 % transfusé      3 hématomes  70 NED 
              1 pyélonéphrite  2 réc loc, 11 réc méta 



Légende :
B : Bricker ; N : néovessie ; EC : extracorporelle ; IC : intracorporelle ; US : urétérostomie ; DC : décédé ; A : autre cause ; K : cancer ; U : urinaire ; C : Coffrey.



Tableau 2 - Données opératoires et postopératoires des principales séries de cystectomie radicale laparoscopique hand assisted (HALRC).
Série  Année  Patients  Reconstruction  Saignement (l)  Durée (heure)  Marge  Complication  Survie 
Peterson et al. [26 2002  0,75  NS  NS  NS 
      EC           
McGinnis et al. [27 2004  0,42  7,6  NS  NS  NS 
      EC           
Taylor et al. [28 2004  0,6 (0,4–1)  6,7  R0  NS  Suivi 12 mois 
        2 transfusés  (5,5–7,7)       



Légende :
B : Bricker ; N : néovessie ; EC : extracorporelle.



Tableau 3 - Données opératoires et postopératoires des principales séries de cystectomie radicale robotisée (RRC).
Série  Année  Patients  Reconstruction  Saignement (l)  Durée (heure)  Marge  Complication  survie 
Beecken et al. [29 2003  0,2  8,5  R0  Suivi 5 mois 
      IC          NED 
Menon et al. [30 2003  17  N/B  0,15  5,1/4,3  R0  1 exploration pour hémopéritoine   
      EC        1 conversion pour problème d’optique   
El-Tabey et Shoma [31 2005    5,7      Metatrocard M10 
      EC           
Sala et al. [32 2006  0,1  12  R0     
      IC           
Pruthi et Wallen [33 2007  20  10B/10N  313  6,1  R0  30 %  NS 
      EC           



Légende :
B : Bricker ; N : néovessie ; EC : extracorporelle ; IC : intracorporelle.


Références



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