Place de la chirurgie (néphrectomie cytoréductrice et métastasectomie) dans la prise en charge du cancer du rein métastatique : revue de la littérature

25 décembre 2010

Auteurs : F. Arroua, C. Maurin, A. Carcenac, E. Ragni, D. Rossi, C. Bastide
Référence : Prog Urol, 2010, 13, 20, 1175-1183




 




Introduction


Le cancer du rein représente près de 3 % des cancers solides de l’adulte, ce qui a représenté environ 10 000 cas en France et 55 000 aux États-Unis en 2009 [1, 2].

Malgré une augmentation des découvertes fortuites à un stade précoce, les formes d’emblée métastatiques ne sont pas rares et varient entre 10 à 40 % des cas. En outre, environ 30 % des patients deviendront métastatiques au cours du suivi après néphrectomie [3].

Le cancer du rein est connu pour sa radiorésistance et sa chimiorésistance, ce qui explique en partie le pronostic sombre des formes métastatiques avec une survie médiane allant de six à dix mois et un taux de survie à cinq ans inférieur à 10 % [3].

C’est en 2001 que deux essais prospectifs randomisés de phase III, ont confirmé l’intérêt de la réalisation d’une néphrectomie cytoréductrice en termes de survie globale chez des patients métastatiques avant traitement par interféron alpha (INF-⍺) [4, 5].

Jusqu’en 2006, le traitement du cancer du rein métastatique reposait donc principalement sur l’immunothérapie (interleukine 2 [IL-2] et INF-⍺) avec ou sans chirurgie associée. Cependant, le taux de réponse tumorale sous immunothérapie reste faible.

Dans une méta-analyse publiée récemment, regroupant 53 essais randomisés et portant sur plus de 6000 patients, Coppin et al. n’ont rapporté que 13 % de réponse (complète ou partielle) à l’immunothérapie [6].

Avec l’avènement des thérapies ciblées, désormais indiquées en première ligne [7], la réalisation d’une néphrectomie cytoréductrice a été remise en question. D’une part, le taux de réponse tumorale est plus important qu’avec l’immunothérapie et, d’autre part, il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve évidente de l’intérêt d’une néphrectomie cytoréductrice à l’ère des anti-angiogéniques.

Une revue systématique de la littérature a donc été réalisée sur la base de données PubMed® en utilisant les mots clés metastatic renal cell carcinoma , cytoreductive nephrectomy , metastasectomy , targeted therapy et tyrosine kinase inhibitor . Seuls les articles en Anglais relatifs au rôle de la chirurgie dans le cancer du rein métastatique ont été retenus.


Bases de la néphrectomie cytoréductrice


En 1978, Dekernion évaluait déjà la place de la néphrectomie en situation métastatique. Comme seule modalité thérapeutique, elle n’avait que peu d’effet sur la survie globale [8].

Avec l’avènement de l’immunothérapie, le rôle de la néphrectomie cytoréductrice a été réévalué et plusieurs arguments sont apparus en sa faveur.

Le premier d’entre eux a été la disparition des symptômes liés à la tumeur primitive : douleurs, hématurie, syndromes paranéoplasiques. Dans certains cas, une amélioration du performans status a pu être constatée chez les patients ayant subi une néphrectomie [9].

Ensuite, une théorie immunologique a été évoquée. En effet, quelques cas de régression métastatique spontanée après néphrectomie ont été publiés [10, 11, 12]. Même si ces cas restent anecdotiques (<1 %), le lien entre cancer du rein et immunité a été posé. Pour certains auteurs, la tumeur se comporte comme un « piège immunologique », séquestrant anticorps et lymphocytes et la rendant ainsi responsable d’une diminution de l’immunité [13, 14, 15].

Outre cette séquestration cellulaire, la tumeur rénale agirait en créant une dysfonction des récepteurs aux lymphocytes T [16] ainsi que du complexe majeur d’histocompatibilité [17] et en produisant des cytokines inhibitrices (IL-10) [18, 19].

Une théorie angiogénique a aussi été évoquée par le biais d’une augmentation des facteurs de croissance vasculaires (VEGF) qui a été constatée chez les patients porteurs d’une tumeur rénale [20, 21, 22].

Selon ces deux théories, une néphrectomie cytoréductrice permettrait d’augmenter l’immunité (et donc l’effet d’une éventuelle immunothérapie) et de diminuer la croissance des localisations secondaires. De plus, elle permettrait une réduction de la masse tumorale, source de dissémination et de nouvelles localisations métastatiques [23].

Une troisième théorie, impliquerait une augmentation de l’urée et de la créatininémie postopératoires chez les patients ayant eu une néphrectomie, ce qui aurait pour rôle de diminuer la croissance tumorale par hypoxie tissulaire [24].

Enfin, intervient un argument anatomopathologique en faveur d’une néphrectomie cytoréductrice qui permet une étude histologique complète de la pièce opératoire, avec les facteurs pronostiques qui en découlent.

Malgré cela, la réalisation d’une néphrectomie cytoréductrice a pu être remise en question par plusieurs arguments : syndrome paranéoplasique persistant après néphrectomie, régression métastatique spontanée avec une tumeur primitive en place, existence de traitements alternatifs (embolisation), morbidité et mortalité périopératoires, allongement du délai avant l’instauration d’un traitement systémique avec risque de progression, impossibilité d’instaurer un traitement après chirurgie dans près d’un tiers des cas.


Néphrectomie cytoréductrice à l’ère de l’immunothérapie


Plusieurs études rétrospectives ont évalué le rôle de la néphrectomie cytoréductrice avant immunothérapie [25, 26, 27, 28, 29, 30, 31]. Chez des patients correctement sélectionnés, la mortalité de cette intervention reste faible (2,5 %) et le nombre de patients pouvant recevoir un traitement systémique après chirurgie avoisine les 70 %. Chez ces patients, les taux de réponse partielle et complète sont respectivement de 11 et 5 % [32].

D’autres études rétrospectives ont considéré la néphrectomie cytoréductrice avant immunothérapie comme facteur de bon pronostic [33, 34, 35, 36, 37].

Parmi elles, l’étude du Mémorial Sloan Ketterin Cancer Center (MSKCC), portant sur 670 patients traités par plusieurs protocoles différents de chimiothérapie et immunothérapie, a permis d’établir cinq critères pronostiques :

index de Karnofsky inférieur à 80 % ;
LDH supérieure à 1,5 fois la normale ;
diminution de l’hémoglobine ;
calcémie corrigée supérieure à 10mg/dL ;
absence de néphrectomie.

Ces cinq critères de mauvais pronostic ont permis l’instauration d’une classification pronostique dite de « Motzer » en risque favorable (zéro facteur), intermédiaire (un ou deux facteurs) et défavorable (trois facteurs ou plus). Dans ces trois groupes, la médiane de survie était respectivement de 20, dix et quatre mois [33].

C’est en 2001 qu’ont été publiés les résultats de deux essais prospectifs randomisés de phase III conduits par le Southwest Oncology Group (SWOG 8949) et l’European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC 30947) [4, 5].

Ces deux essais, réalisés selon le même protocole, ont randomisé les patients d’emblée métastatiques en deux groupes : néphrectomie puis INF-⍺ ou INF-⍺ seul. Les patients avaient tous un Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performans status de 0 ou 1.

Dans l’essai EORTC 30947 portant sur 85 patients, Mickisch et al. ont rapporté un gain de survie globale (17 mois versus sept mois ; p =0,03) et de survie sans progression (cinq mois versus trois mois ; p =0,04) chez les patients ayant subi une néphrectomie. La différence dans les taux de réponse partielle ou complète n’était pas statistiquement significative et un seul patient néphrectomisé n’a pu recevoir d’INF-⍺ [5].

Dans l’essai SWOG 8949, portant sur 241 patients, Flanigan et al. ont rapporté un allongement de la survie globale (11,1 mois versus 8,1 mois ; p =0,05) chez les patients ayant subi une néphrectomie. Là encore, la différence observée sur les taux de réponse dans les deux groupes n’était pas statistiquement significative [4].

En 2004, dans une étude combinée de ces deux essais, portant sur 331 patients, la médiane de survie était de 13,6 mois dans le groupe néphrectomie+INF-⍺ versus 7,8 mois dans le groupe INF-⍺ seul (p =0,002). La mortalité périopératoire était de 1,4 et 6 % des patients néphrectomisés n’ont pu recevoir d’INF-⍺. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative en termes de réponse tumorale dans les deux groupes [38].

Plus récemment en 2009, a été publiée une actualisation de l’essai SWOG 8949 avec neuf ans de suivi médian [39]. Cette étude confirmait l’allongement de la survie globale dans le groupe néphrectomie+INF-⍺ (p =0,022).

Pantuck et al. ont comparé, de manière rétrospective, le rôle de la néphrectomie cytoréductrice chez 89 patients ayant les même critères que pour le SWOG 8949, mais traités par IL-2. La médiane de survie de ce groupe était de 16,7 mois et le taux de survie à cinq ans était de 19,6 % [40].

En 2009, Zini et al., dans une étude rétrospective portant sur 5372 patients, ont rapporté une augmentation de la survie globale chez les patients métastatiques ayant subi une néphrectomie. La survie globale à cinq ans était de 19,4 % dans le groupe néphrectomie+traitement systémique versus 2,3 % dans le groupe sans chirurgie (p <0,01) [41].


Quels patients bénéficient d’une néphrectomie cytoréductrice ?


En 1999, Motzer et al. ont établi une classification pronostique relative au cancer du rein métastatique. Avec une calcémie corrigée supérieure à 10mg/dL, des LDH supérieures à 1,5 fois la normale, une hémoglobine basse, un index de Karnofsky inférieur à 80 %, l’absence de néphrectomie était considérée comme un facteur de mauvais pronostic [33].

Cependant et selon les mêmes auteurs dans une étude plus récente, l’absence de néphrectomie avant traitement systémique, n’était plus considérée comme facteur pronostique péjoratif significatif [42].

Même si la néphrectomie cytoréductrice suivie d’INF-⍺ a montré un gain en termes de survie globale, il semble que tous les patients n’en tireront pas de bénéfices.

Dans les essais de phase III conduits par le SWOG et l’EORTC, tous les patients avaient un ECOG performans status à 0 ou 1 [4, 5].

Le performans status apparaît comme un facteur pronostique important dans les suites d’une néphrectomie cytoréductrice [33, 43, 44].

La plupart des patients ayant un performans status à 2 ou 3 ne tirent pas de bénéfice de la chirurgie. Shuch et al. ont montré que parmi ces patients, près de 50 % n’ont pu recevoir de traitement systémique et qu’il n’y avait pas de réponse tumorale objective pour les autres [45].

Toutefois et selon ces mêmes auteurs, les patients qui avaient un performans status supérieur ou égal à 2 du fait de métastases osseuses étaient à considérer comme ayant un meilleur pronostic que ceux dont le faible performans status était dû à des métastases hépatiques ou d’autres comorbidités, et devaient être retenu pour la chirurgie [45].

D’autres facteurs pronostiques relatifs aux patients ayant subi une néphrectomie cytoréductrice ont été rapportés.

Leibovich et al., sur une étude de 727 patients néphrectomisés et ayant des métastases au moment du diagnostic ou à distance, ont identifié plusieurs facteurs de mauvais pronostic : patient symptomatique, métastases osseuses ou hépatiques, sites métastatiques multiples, métastases synchrones ou dans les deux ans, thrombus tumoral, grade IV de Fürhman et nécrose tumorale [46].

D’autres études ont retenu un intervalle entre le diagnostic et l’instauration d’un traitement systémique inférieur à un an [47], une atteinte ganglionnaire [48, 49, 50], la présence d’un contingent sarcomatoïde [48, 51], et une augmentation de la thyroid stimulating hormone [48] comme facteurs de mauvais pronostic.

Culp et al., dans une étude portant sur 586 patients métastatiques néphrectomisés et 138 non-opérés, ont rapporté sept facteurs de mauvais pronostic : augmentation des LDH, diminution de l’albuminémie, présence de métastases hépatiques, métastases symptomatiques, présence d’adénopathies rétropéritonéales ou supra-diaphragmatiques et tumeur supérieure ou égale à T3b. Parmi les patients néphrectomisés, seuls ceux qui avaient aucun ou un seul de ces sept facteurs avaient une survie médiane et une survie spécifique améliorées. Les patients ayant deux facteurs ou plus rejoignaient les résultats du groupe « non opérés » et ne tiraient aucun bénéfice de la néphrectomie [52].

En revanche, la résection complète des métastases, si elle est possible, est un facteur de bon pronostic [3, 46].


Néphrectomie cytoréductrice laparoscopique


Un des arguments évoqué contre la réalisation d’une néphrectomie cytoréductrice a été le risque de progression durant la période postopératoire pendant laquelle le patient ne reçoit pas de traitement systémique.

C’est pourquoi plusieurs équipes ont étudié l’intérêt de la néphrectomie cytoréductrice laparoscopique [53, 54, 55, 56, 57].

Dès 1999, Walther et al., ont rapporté un avantage de la technique laparoscopique avec morcellation en termes de douleur postopératoire, de réalimentation précoce, de délai moyen d’instauration du traitement systémique (37 jours) [53].

En 2004, Rabets et al., dans une étude rétrospective portant sur 64 patients (22 laparoscopie et 42 open), ont rapporté là aussi un délai plus précoce d’instauration du traitement systémique (36 jours versus 61 jours), une diminution du saignement et de la durée d’hospitalisation chez les patients opérés en laparoscopie [55].

En 2006, Eisenberg et al., dans une étude rétrospective portant sur 27 patients (16 laparoscopie et 11 open), ont rapporté une diminution du saignement, des transfusions, de la durée d’hospitalisation et une réhabilitation plus précoce dans le groupe laparoscopie sans qu’il y ait de différence en termes de morbidité ou de capacité à recevoir un traitement systémique [57].

La même année, Matin et al. ont rapporté l’expérience du MD Anderson Cancer Center sur 38 patients traité par néphrectomie cytoréductrice laparoscopique. Comparés à une cohorte contemporaine de patients traités en ouvert, il n’y avait pas de différence de morbidité périopératoire, de délai d’instauration du traitement systémique et 97,4 % des patients étaient éligibles pour ce traitement au décours de la chirurgie [56].

Au vu de ces études, et même s’il n’existe pas d’étude prospective randomisée, il semble que chez des patients sélectionnés, la néphrectomie cytoréductrice laparoscopique est sure et permet d’instaurer un traitement systémique chez une majorité de patients dans des délais souvent plus précoces qu’en chirurgie ouverte.


Néphrectomie partielle cytoréductrice


Que ce soit dans des indications électives ou de nécessité, la néphrectomie partielle est devenue le traitement standard des tumeurs inférieures ou égales à 4cm.

Cependant, peu d’études ont été publiées sur le sujet en situation métastatique.

En 2006, Krambeck et al. ont publié une étude portant sur 16 patients ayant subi une néphrectomie partielle cytoréductrice pour une indication de nécessité (n =15) ou élective (n =1) [58]. Comparés à une cohorte de patients traités par néphrectomie totale, la survie spécifique était équivalente, mais le taux de complications précoces et tardives était plus important.

Cependant, quand ces patients étaient comparés à une cohorte de patients pM0 traités par néphrectomie partielle, le taux de complication était comparable [58].

Dans une étude multicentrique, Hutterer et al. ont comparé 38 patients métastatiques ayant eu une néphrectomie partielle et 99, une néphrectomie totale. Sans que cela soit statistiquement significatif, le groupe néphrectomie partielle avait une mortalité spécifique 1,5 fois moins importante que le groupe néphrectomie totale [59].

En 2008, Capitanio et al. ont étudié les données du Surveillance, Epidemiology and End Results (Seer) relatives aux patients métastatiques ayant subi une néphrectomie partielle. Il n’a pas été mis en évidence de différence statistiquement significative en termes de survie spécifique entre les 46 patients ayant eu une néphrectomie partielle et les 1997 patients ayant eu une néphrectomie totale [60].

Malgré quelques biais (faible effectif, différence de taille tumorale dans les différents groupes, absence de curage ganglionnaire), la chirurgie conservatrice en situation métastatique ne semble pas altérer le contrôle carcinologique ainsi que la survie spécifique des patients.


Place de la métastasectomie


En cas de localisation unique et si cela est techniquement possible, il est recommandé de proposer une exérèse chirurgicale.

Comme il a été écrit précédemment, le nombre de sites ainsi que la localisation métastatique représentent des facteurs pronostiques importants du cancer du rein [61].

On retiendra dans ce contexte comme facteurs pronostiques favorables : un bon état général, une première métastase, un site métastatique unique, une résection chirurgicale complète, un délai d’apparition de la métastase supérieur à 12 mois et le caractère asynchrone de la métastase [3, 62].

Kavolius et al. ont rapporté un taux de survie globale de 54 % à cinq ans chez des patients ayant pu avoir une résection complète d’une métastase pulmonaire [62].

Sur une étude rétrospective de 129 patients secondairement métastatiques du MSKCC, Eggener et al. ont montré, que la réalisation d’une métastasectomie représentait un facteur indépendant et significatif d’augmentation de la survie globale [63].

Chez des patients d’emblée métastatiques, Russo et al. ont comparé deux groupes de patients selon leur traitement chirurgical : néphrectomie et métastasectomie versus néphrectomie seule [64]. La survie médiane était respectivement de 30 mois versus 12 mois avec une morbidité périopératoire acceptable. La réalisation d’une métastasectomie permettait en outre une consolidation de la réponse tumorale pour les patients de pronostic favorable.

La réalisation d’une métastasectomie trouve aussi un intérêt chez des patients qui n’ont pas progressé sous traitement systémique. Dans une étude prospective, Daliani et al. ont rapporté un bénéfice en termes de survie globale chez des patients ne progressant pas sous traitement systémique et ayant pu avoir une exérèse complète (médiane de survie : 5,6 ans versus 1,4 ans) [65].

Kwak et al. ont aussi rapporté une augmentation de la survie globale chez des patients ayant pu avoir une métastasectomie après néphrectomie et n’ayant pas reçu de traitement systémique comparés aux patients ne recevant aucun traitement après néphrectomie [66]. Pour les auteurs, la métastasectomie garde une place chez les patients ayant une contre-indication aux traitements systémiques. En outre, se pose la question de l’intérêt d’un traitement systémique après exérèse chirurgicale complète [67].

Plus récemment, Alt et al. ont étudié sur une série de 887 patients, le rôle de l’exérèse de métastases multiples. Chez les patients ayant pu subir une exérèse complète, on notait une amélioration significative de la survie globale et spécifique, comparés aux patients n’ayant eu qu’une résection incomplète ou aucune métastasectomie [68].

Au vu des données de la littérature, il semble que la métastasectomie, lorsqu’elle est possible, joue un rôle non négligeable dans la prise en charge multimodale du cancer du rein métastatique [69]. De plus, ce rôle devrait prendre de l’importance dans l’avenir, avec l’avènement des anti-angiogéniques qui, par leur effet de réduction tumorale, permettront de rendre certaines lésions initialement non opérables, accessibles à un geste chirurgical.


Néphrectomie cytoréductrice à l’ère des anti-angiogéniques


Avec l’avènement des thérapies ciblées, la réalisation d’une néphrectomie cytoréductrice a été remise en question. En effet, et à la différence de l’immunothérapie, on assiste à une réelle augmentation des taux de réponse objective sur les métastases ainsi que sur la tumeur primitive avec l’utilisation des anti-angiogéniques.

La place de la néphrectomie cytoréductrice à l’ère des anti-angiogéniques reste donc difficile à définir. En effet, la plupart des essais prospectifs randomisés de phase III concernant les thérapies ciblées ont inclus une majorité de patients néphrectomisés.

Dans l’essai de Motzer et al. [70], comparant sunitinib et INF-⍺, et montrant un avantage pour le sunitinib en termes de survie sans progression (11 mois versus cinq mois) et de taux de réponse (37 % versus 9 %), seulement 11 % des patients n’avaient pas eu de néphrectomie. Aucun bénéfice de la néphrectomie cytoréductrice ne ressortait de cette étude.

Dans l’essai d’Escudier et al. [71], comparant sorafenib versus placebo et montrant un gain en termes de survie sans progression (5,5 mois versus 2,8 mois) et de taux de réponse (10 % versus 2 %), seulement 6,5 % des patients n’avait pas eu de néphrectomie. Le taux de survie de ce groupe ne différait pas des patients néphrectomisés.

Dans l’essai de Hudes et al. [72], comparant temsirolimus, INF-⍺ et temsirolimus+INF-⍺ chez les patients de mauvais pronostic et objectivant une augmentation de survie globale pour le groupe temsirolimus seul (10,9 mois versus 7,3 mois versus 8,4 mois), 33 % des patients n’avait pas eu de néphrectomie sans que cela altère le taux de survie globale.

Cependant, il existe un biais de sélection dans le sens où la plupart des patients qui n’ont pas subi de néphrectomie étaient ceux qui avaient le plus de comorbidités et un mauvais performans status .

À l’heure actuelle, peu de séries concernant le rôle d’une néphrectomie cytoréductrice à l’ère des anti-angiogéniques ont été publiées.

Warren et al., dans une étude rétrospective monocentrique récente portant sur 134 patients métastatiques traités par anti-angiogéniques, ont rapporté un allongement de la survie globale chez les patients ayant subi une néphrectomie cytoréductrice [73].

S’il n’existe à ce jour aucune preuve évidente de l’intérêt d’une néphrectomie cytoréductrice avant ou après un traitement par thérapie ciblée, la plupart des auteurs préconisent quand même sa réalisation par extrapolation des résultats rapportés lors des essais de phase III à l’ère de l’immunothérapie [74, 75].

La réponse sera peut-être apporté par l’essai prospectif randomisé de phase III CARMENA [76]. Les patients ayant un cancer du rein d’emblée métastatique y sont randomisés en deux groupes : néphrectomie puis sunitinib ou sunitinib seul (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Design de l’essai cancer du rein métastatique et évaluation de la néphrectomie à l’ère des anti-angiogéniques (CARMENA).




L’objectif principal de cet essai est de comparer la survie globale de ces deux groupes.

Les objectifs secondaires sont l’étude de la réponse tumorale (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors [RECIST]), la survie sans progression, la non-compliance aux traitements, la morbidité et mortalité postopératoire et la tolérance du traitement.


Thérapie ciblée néoadjuvante


À la différence de l’immunothérapie, les anti-angiogéniques ont permis d’observer des taux de réponse tumorale objective important, notamment au niveau de la tumeur primitive [77, 78, 79]. Ces constatations ont non seulement remis en question la réalisation d’une néphrectomie cytoréductrice mais ont aussi apporté des arguments pour proposer un traitement systémique en néoadjuvant (avant néphrectomie).

Plusieurs études ont rapporté un nombre non négligeable de complications périopératoires (saignement, thrombose, mauvaise cicatrisation) lors de l’administration d’anti-angiogénique avant une chirurgie [80].

En outre, Kutikov et al. ont récemment rapporté dans une étude multicentrique portant sur 141 patients qu’à peu près un tiers des patients néphrectomisés n’ont pu recevoir de traitement systémique après chirurgie (progression tumorale, refus du patient, décès) [51].

Cependant d’autres équipes ont rapporté des résultats encourageants quant à l’utilisation d’anti-angiogéniques avant la chirurgie.

Margulis et al. et Wood et al. ont comparé 44 patients ayant reçu un traitement néoadjuvant (sunitinib, bevasuzimab, sorafenib) avant néphrectomie cytoréductrice ou chirurgie de récidive rétropéritonéale à une cohorte de patients ayant une chirurgie avant traitement systémique [81, 82]. Aucune différence significative n’a été relevée entre les deux groupes en termes de morbidité périopératoire.

Thomas et al. ont rapporté le cas de 19 patients ayant une tumeur non résécable et traités par sunitinib. Les auteurs ont objectivé trois réponses partielles, sept lésions stables et neuf progressions. Aucune réponse complète n’a été rapportée et quatre patients ont pu être opérés sans que le traitement néoadjuvant n’augmente les complications de manière significative [83].

Le fait d’instaurer un traitement systémique en néoadjuvant peut non seulement rendre possible ou faciliter la chirurgie mais peut aussi servir de critère pronostique. En effet, un patient progressant sous anti-angiogéniques ne bénéficiera certainement pas d’une néphrectomie cytoréductrice.

De plus, si un traitement anti-angiogénique est administré en néoadjuvant il convient de respecter un délai avant la chirurgie qui est fonction de la demi-vie de la molécule et qui permet de diminuer les complications périopératoires.

La réponse concernant la chronologie entre chirurgie et traitement systémique sera peut-être apportée par l’essai prospectif randomisé EORTC 30073 [76]. Les patients d’emblée métastatiques y sont randomisés en deux groupes selon leur traitement : néphrectomie puis sunitinib ou sunitinib puis néphrectomie (Figure 2). L’objectif principal de cet essai étant d’étudier la survie sans progression de ces deux groupes.


Figure 2
Figure 2. 

Design de l’essai European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC 30073).





Conclusion


Même s’il n’existe pas encore de preuve évidente de la nécessité d’une néphrectomie cytoréductrice avant ou après thérapie ciblée, il semble qu’elle conserve une place importante dans le traitement du cancer du rein métastatique. En outre, chez des patients bien sélectionnés, la néphrectomie partielle ou laparoscopique ainsi que la métastasectomie jouent aussi un rôle non négligeable dans cette prise en charge multimodale. Les critères pronostiques permettant de prévoir un bénéfice ou pas de cette chirurgie s’affinent. Enfin, les réponses quant à la nécessité ainsi que la chronologie d’une néphrectomie cytoréductrice à l’ère des anti-angiogéniques seront peut-être apportées par deux essais prospectifs randomisés actuellement en cours (CARMENA, EORTC 30073).


Conflit d’intérêt


Aucun.



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