Photovaporisation prostatique avec le laser KTP chez les patients sous traitement antithrombotique. À propos d'une étude rétrospective sur 120 cas

25 février 2013

Auteurs : N. Mentine, S.A. Boukaidi, J. Loeffler Mac-Neill, J. Amiel, D. Chevallier
Référence : Prog Urol, 2013, 2, 23, 137-143




 




Introduction


L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est la tumeur bénigne la plus fréquente de l’homme vieillissant, responsable de la grande majorité des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) [1]. Cette pathologie touche plus de 50 % des hommes après 60ans [2].


Nous assistons depuis quelques années à une généralisation des prescriptions des traitements antithrombotiques (AT) au long cours, non seulement dans un but curatif, mais surtout dans un but préventif des accidents cardiovasculaires. L’homme vieillissant est particulièrement concerné par ce changement d’attitude thérapeutique.


Cette situation pose de nombreux problèmes lorsqu’une prise en charge chirurgicale urgente ou même programmée est indiquée chez ces patients.


La chirurgie de l’HBP est particulièrement concernée par cette problématique, car c’est une chirurgie très hémorragique. Le caractère essentiellement fonctionnel de ses indications complique la résolution de l’équation bénéfices–risques, surtout chez le patient sous traitement AT. Il n’existe d’ailleurs à ce jour aucun consensus sur les modalités d’arrêt, de substitution, de relais ou de reprise de ces traitements.


La résection transurétrale de la prostate (RTUP) est le traitement chirurgical de référence de l’HBP [3]. Le laser KTP (laser GreenLight™, American Medical System) est proposé aujourd’hui comme une alternative crédible à la RTUP. Il permet la réalisation d’une chirurgie prostatique proche des standards de la RTUP, comme l’a démontré l’étude REVAPRO réalisée chez des patients sans comorbidité hémorragique [4]. De plus, ses propriétés hémostatiques sont indéniables [5, 4].


Le laser KTP pourrait-il être une option thérapeutique appropriée chez les patients sous AT ?


Pour tenter de répondre à cette question, nous avons proposé une étude rétrospective. L’objectif primaire de ce travail a été de comparer, en termes de résultats fonctionnels, une population de patients opérés sous traitement AT à une population sans AT (nAT). L’objectif secondaire a été d’en comparer le taux de complications et la morbidité.


Patients et méthode


Nous présentons une étude rétrospective monocentrique, menée dans le service d’urologie du CHU de Nice, sur la période de novembre 2005 à octobre 2009.


Nous avons inclus dans l’étude tous les patients avec une HBP symptomatique non compliquée, échappant au traitement médical bien conduit, et pour lesquels une indication opératoire était proposée du fait de l’importance des SBAU.


Les critères d’exclusion concernaient les patients avec une HBP compliquée (rétention urinaire, lithiase, infection), un antécédent de cancer ou de chirurgie prostatique, une suspicion d’adénocarcinome de prostate associé et les SBAU non liés à l’HBP (vessie neurologique, instabilité vésicale).


Une chirurgie prostatique par le KTP laser 80W a été à chaque fois proposée. L’intervention a consisté en une photovaporisation de la prostate, de manière antérograde, jusqu’à la capsule prostatique. Si la prostate présentait un lobe médian, celui-ci était vaporisé en premier. La zone antérieure était systématiquement préservée.


L’ensemble des interventions ont été réalisées par un seul et même opérateur.


Tous les patients ont été sondés en fin d’intervention. Une sonde double courant charrière 20 était utilisée. L’irrigation était stoppée à minuit le jour de l’intervention. Le désondage était effectué le lendemain si les urines étaient claires.


En concertation avec les médecins anesthésistes et en l’absence de tout vrai consensus, nous avons proposé pour tous nos patients sous traitement AT une homogénéisation des pratiques vis-à-vis de la poursuite ou non de ces traitements pour l’acte chirurgical. Ainsi les traitements par aspirine et antivitamine K (AVK) ont été maintenus. Le clopidogrel a systématiquement été interrompu cinq jours avant le geste chirurgical et repris le soir de l’intervention.


Nous avons comparé les résultats dans le groupe des patients sous traitement AT (groupe AT) aux résultats recueillis dans le groupe des patients non traités par AT (groupe nAT).


L’évaluation des SBAU avant et après l’intervention a été basée sur la mesure du débit urinaire maximal par débitmétrie, la mesure du résidu post-mictionnel par Bladder-Scan et sur le score IPSS et sa question 8 sur la qualité de vie. Le volume prostatique a été mesuré par une échographie endorectale. Le taux de PSA a également été mesuré.


La durée d’intervention, la quantité d’énergie laser délivrée et les durées de sondage vésical postopératoire (évaluée à partir du dossier de soins infirmiers) et d’hospitalisation ont été analysées.


Nous avons relevé l’ensemble des complications peropératoires (hématurie, perforation de la capsule prostatique, panne technique, conversion en RTUP).


La classification de Clavien a été utilisée pour caractériser les complications postopératoires (hématurie, infection, rétention urinaire, transfusion) (Annexe A). Un ECBU était systématiquement fait à l’ablation de la sonde. Un taux d’hémoglobine postopératoire inférieur à 10g/mL justifiait une transfusion sanguine.


Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel SPSS. Les tests du Chi2 et de Wilcoxon Mann et Whitney ont été utilisés pour comparer les deux groupes. Une différence a été considérée comme significative lorsque la valeur du p calculée était inférieure à 0,05. Pour tous les cas où p 0,05, la différence a été considérée comme non significative et notée « ns ».


Résultats


Cent-vingt patients ont été opérés consécutivement sur la période de novembre 2005 à octobre 2009 (50 AT/70 nAT). Parmi les patients sous traitement AT, 29 (58 %) étaient sous AVK, neuf (18 %) sous aspirine, sept (14 %) sous clopidogrel, quatre (8 %) sous aspirine et clopidogrel, et un (2 %) sous AVK et clopidogrel.


Les pathologies à l’origine de la prescription des traitements AT ont été résumées dans le Tableau 1.


Les deux groupes étudiés étaient comparables, excepté pour l’âge qui était significativement plus élevé chez les patients sous AT (p =0,001) (Tableau 2).


L’ensemble des résultats des deux groupes de patients ont été résumés dans le Tableau 2.


Concernant les paramètres peropératoires, la durée opératoire moyenne a été de 86±6,9minutes dans le groupe AT versus 79±4,92minutes dans le groupe nAT. La quantité d’énergie utilisée pour la vaporisation prostatique (exprimée en joules) a été respectivement 282000±14522 joules et 259000±8605 joules. La différence entre les deux groupes de patients a été significative pour la quantité d’énergie utilisée (p =0,043) (Tableau 2).


Concernant les paramètres postopératoires immédiats, la durée moyenne de sondage a été de 25,2±4,99heures dans le groupe AT versus17,6±2,55heures dans le groupe nAT. La durée moyenne d’hospitalisation a été respectivement de 2,5±0,58jours et 1,4±0,37jours. Pour ces deux paramètres, la différence entre les deux groupes de patients a également été significative (p =0,028 et p =0,04) (Tableau 2).


Trois cas d’hématurie peropératoire sont survenus dans le groupe AT, sans aucune conséquence sur la vision ni le déroulement normal de l’intervention. Aucun problème technique n’a été relevé. Aucune conversion en RTUP n’a été réalisée.


Concernant les complications postopératoires, sept complications (trois grade I, deux grade II, deux grade IIIb) ont été rapportées dans le groupe AT versus trois complications de grade IIIb dans le groupe nAT.


Aucune complication infectieuse ou thromboembolique n’a été constatée. Aucun décès n’a été à déplorer (Tableau 2).


Concernant les résultats à moyen et long terme, le suivi médian des patients a été de 24 mois. Près d’un tiers des patients ont été perdus de vue après 12 mois de suivi ; seuls 83 patients se sont ainsi présentés à la consultation des 24 mois.


Le volume prostatique mesuré à six mois a été de 38,5±21,8 g dans le groupe AT versus 42±26,5 g dans le groupe nAT. La différence n’était pas significative (Tableau 2). À 12 mois, il n’a été observée aucune différence significative dans l’évaluation des paramètres mictionnels (débit urinaire maximal, résidu post-mictionnel) et du score IPSS (et sa question 8 sur la qualité de vie), entre le groupe AT et le groupe nAT (Tableau 2, Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Évolution du débit urinaire maximal dans les groupes AT et nAT.




Figure 2
Figure 2. 

Évolution du résidu post-mictionnel dans les groupes AT et nAT.





Discussion


La photovaporisation prostatique (PVP) avec le laser KTP 80W a semblé être une réponse adaptée pour le traitement de l’HBP chez les patients sous traitement AT au long cours. Les résultats fonctionnels obtenus dans le groupe AT ont été comparables à ceux obtenus dans le groupe nAT. Le taux de complication et la morbidité ont été néanmoins plus importants dans le groupe AT.


Le laser que nous avons utilisé dans notre expérience n’est cependant plus commercialisé à ce jour. Il a été supplanté par d’autres lasers de même type mais plus puissants (lasers GreenLight™ HPS 120W et XPS 180W, American Medical System). Les résultats que nous avons rapportés sont donc à considérer comme des résultats préliminaires. Il faudra donc attendre les conclusions d’autres études pour savoir si les résultats obtenus dans notre expérience pourront être transposables à ceux obtenus avec les lasers actuels.


Dans notre étude, le nombre de patients sous AT était conséquent. Sur les 120 patients inclus, 50 avaient un traitement AT. Cette proportion importante de patients était liée à un biais de recrutement consécutif au fait que beaucoup d’entre eux avaient antérieurement été récusés pour une RTUP. Après une nouvelle évaluation anesthésique, ces patients ont pu être opérés avec le laser KTP et ont donc été inclus dans l’étude.


Concernant les traitements AT, nous avons choisi de stopper le clopidogrel mais de maintenir l’aspirine et les AVK. Cette décision a été prise devant l’absence de consensus, après concertation avec les médecins anesthésistes de l’équipe. La poursuite des AVK a néanmoins été un choix très discuté, ce d’autant que l’interruption de ce traitement et son relais par héparine ont été déjà largement proposés dans la littérature. Le maintien de ce traitement a reposé sur notre grande conviction dans les qualités hémostatiques du laser KTP et sur l’absence de volonté de notre part de proposer un schéma de gestion des traitements AT.


L’intervention a été réalisée de la même manière pour tous les patients. La durée opératoire et la quantité d’énergie utilisée ont été plus importantes dans le groupe AT, malgré un volume prostatique préopératoire comparable (Tableau 2). Cette différence s’expliquait par les efforts supplémentaires nécessaires pour réaliser l’hémostase.


Tous les patients de notre étude ont été systématiquement sondés et mis en lavage en fin d’intervention. Nous avons ainsi choisi pour le postopératoire immédiat d’appliquer les mêmes principes de prise en charge que pour une RTUP. La durée de sondage a été plus longue dans le groupe AT (p =0,028). Nous avons en effet estimé que les urines n’étaient pas suffisamment claires pour retirer le cathéter vésical. Ces patients ont par ailleurs été hospitalisés une journée de plus.


Ces différences significatives retrouvées pour les paramètres peropératoires et postopératoires sont cependant à interpréter avec prudence. Il existe probablement un biais lié à la connaissance par l’opérateur du statut thérapeutique de ses patients. Il n’est pas exclu que des précautions supplémentaires aient été prises chez les patients sous traitement AT, lors de l’intervention et dans la gestion de la période postopératoire. Par ailleurs, la multiplicité des critères d’évaluation a pu contribuer à introduire un biais supplémentaire.


Concernant les résultats mictionnels, une amélioration comparable de la symptomatologie urinaire a été observée dans les groupes AT et nAT, malgré une différence d’âge significative entre les deux groupes. Les patients sous traitement AT, plus âgés, ont eu des résultats fonctionnels superposables à ceux du groupe nAT, pourtant plus jeune. Le débit urinaire maximal a été respectivement augmenté de 120 % et 117 % à 12 mois. Cette franche amélioration des résultats a été immédiate et stable au cours du suivi (Figure 1, Figure 2).


La diminution du volume prostatique à six mois a également été comparable dans les deux groupes (Tableau 2). Ces chiffres ont traduit que le même volume prostatique a été traité. Les patients sous AT ont donc été opérés avec la même efficacité que les patients sans AT.


Du fait du schéma de l’étude (étude rétrospective, monocentrique, absence de consensus sur la gestion des AT) et de ses biais, ces résultats sont à interpréter avec prudence et mériteraient d’être confirmés par des études prospectives ultérieures.


Les complications peropératoires ont été essentiellement des hématuries au cours de l’intervention. Elles sont survenues en début d’expérience (20 premiers cas). Deux patients étaient sous aspirine et le dernier était sous AVK. Le saignement était dû dans les trois cas à une perforation accidentelle de la capsule. Une hémostase soigneuse a été rapidement pratiquée et l’intervention s’est poursuivie normalement. La durée de sondage n’a pas été plus longue pour ces trois patients. Une certaine expérience a été nécessaire pour réaliser l’intervention et connaître la manipulation du laser. D’ailleurs, après une période d’apprentissage relativement courte, plus aucun saignement peropératoire n’a été rapporté. Aucune conversion en RTUP n’a été nécessaire dans notre expérience.


Les complications postopératoires ont été classées selon la classification de Clavien (Annexe A). Trois cas d’hématurie postopératoire (grade I) et deux cas de transfusion (grade II) ont notamment été rapportés dans le groupe AT. Les patients concernés étaient tous sous AVK. La survenue de complications hémorragiques chez ces patients pour lesquels nous avions choisi de maintenir le traitement anticoagulant a fait l’objet de discussions entre les équipes chirurgicale et anesthésique. Cependant, ce saignement postopératoire a été jugé comme mineur et donc acceptable. Nous avons ainsi considéré comme raisonnable notre choix de poursuivre les AVK dans la suite de l’étude. Par ailleurs, cinq complications de grade IIIb ont été décrites (deux dans le groupe AT et trois dans le groupe nAT), liées à un lobe médian insuffisamment vaporisé et responsable d’une rétention urinaire 15jours après l’intervention. Tous les patients ont dû avoir une vaporisation complémentaire de ce lobe médian.


Aucune complication thromboembolique ou ischémique n’a été rapportée alors qu’il s’agissait de la principale cause de morbidité de la RTUP.


La généralisation des prescriptions des traitements AT a un impact majeur sur la chirurgie de l’adénome de prostate. Un nombre croissant de patients âgés et donc sous traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (AAP), vont être candidats à une RTUP [6].


Selon une étude du Comité des troubles mictionnels de l’homme (CTMH), 37 % des patients opérés seraient actuellement sous traitement anticoagulant (11 % sous AVK et 25 % sous AAP) [7].


La mortalité de la RTUP, bien qu’inférieure à 0,5 % dans le premier mois postopératoire [8, 9], est ainsi en rapport dans 70 % des cas avec une complication cardiovasculaire chez les patients sous AT [10, 11, 12].


De nouvelles alternatives à la RTUP se sont donc développées, avec pour objectif de répondre à la problématique posée par les traitements AT.


Le laser KTP (laser GreenLight™, American Medical System) représente l’une de ces alternatives car il offre d’excellentes propriétés hémostatiques. Par ailleurs, l’étude REVAPRO [4] a montré, chez des patients sélectionnés sans aucun traitement AT, que la PVP avec le laser KTP 120W donnait des résultats fonctionnels comparables à ceux de la RTUP. Cette étude a également objectivé une durée de séjour plus courte et une diminution des saignements postopératoires dans le groupe de patients traités avec le laser KTP.


Notre travail a voulu comparer, de manière rétrospective, les résultats fonctionnels et les complications du laser KTP 80W entre un groupe de patients sous traitement AT et un groupe de patients sans traitement.


Devant l’absence de consensus, la question de la gestion du traitement AT s’était immédiatement posée. Alors qu’il existe des recommandations sur la gestion de ces traitements pendant la période périopératoire dans le cas d’une RTUP [13, 14], aucun schéma précis ne s’est encore imposé à ce jour pour la chirurgie laser. Les modalités de maintien ou d’interruption de ces traitements sont donc très hétérogènes selon les équipes. Ainsi une revue récente de la littérature sur les séries de PVP avec le laser KTP chez les patients sous AT, rapportait le maintien du traitement chez l’ensemble des patients [15, 16]. Sandhu et al. ont traité 24 patients par KTP. L’aspirine et le clopidogrel ont été maintenus car les patients concernés avaient des antécédents d’infarctus et d’AVC. En revanche, les AVK ont systématiquement été interrompus deux jours avant l’intervention et repris le lendemain [17].


Concernant le déroulement de l’intervention, Ruszat et al., dans une étude prospective, ont rapporté une durée opératoire plus longue et une quantité d’énergie appliquée plus importante chez les patients sous traitement AT. Il existait également des différences selon le type de traitement, les patients sous clopidogrel ayant requis plus de temps et d’énergie pour obtenir une hémostase satisfaisante [18].


La PVP avec le laser KTP permet de limiter le saignement per- et postopératoire. Nous avons néanmoins choisi de mettre une sonde vésicale et des lavages. Mais la nécessité d’un cathétérisme vésical en fin d’intervention est discutable. Ainsi, Hai et Malek ont pu éviter tout cathétérisme vésical postopératoire dans 20 % des cas [19]. Dans la littérature récente, les durées de sondage restaient inférieures à 24heures [15, 17]. Une équipe a même rapporté une série de patients traités en ambulatoire, sans aucun drainage vésical postopératoire [16].


Concernant les paramètres mictionnels, la littérature a rapporté des résultats similaires à ceux de notre étude, avec une augmentation du débit urinaire entre 110 % [15] et 128 % [16]. Ruszat et al. ont également objectivé une amélioration importante du débit urinaire maximal et des scores symptomatiques, sans aucune différence significative entre les patients sous traitement AT et les patients témoins [18].


De la même manière, nos résultats en termes de diminution du volume prostatique ont été supersposables à ceux de la littérature. Woo et al. ont ainsi retrouvé une diminution comparable du volume prostatique à trois mois entre les deux groupes de patients [16].


Enfin, les complications peropératoires ont été rares et inaugurales. Seuls trois cas d’hématurie mineure ont été décrits. Aucune conversion en RTUP n’a été réalisée, comme il a été rapporté dans les principales séries de la littérature [15, 16, 17].


Le taux de complications postopératoires chez les patients sous AT a en revanche été légèrement supérieur aux chiffres publiés dans les séries récentes. Dans la littérature, un seul cas de saignement a ainsi été décrit [16]. Aucune transfusion n’a été réalisée [16, 17, 18]. Cependant ces complications ont été rares et mineures, confortant l’intérêt du laser KTP chez les patients sous traitement AT.


Conclusion


La PVP avec le laser KTP 80W a apporté des éléments de réponse à la problématique posée par le traitement chirurgical de l’HBP chez les patients avec un traitement AT au long cours. Notre étude a montré une amélioration franche et durable des paramètres mictionnels, comparable aux résultats obtenus chez les patients sans traitement AT. La morbidité a néanmoins été plus importante chez les patients sous AT. Compte tenu des biais inhérents à notre étude, ces résultats seront néanmoins à confirmer.


Le laser KTP pourrait alors constituer une alternative très sérieuse à la RTUP chez ces patients. Des interrogations subsistent encore sur les modalités de gestion des traitements AT, notamment le clopidogrel et les AVK. Il apparaît indispensable de définir à terme une attitude claire et systématique. Enfin, il serait judicieux de pouvoir comparer de façon prospective les résultats de la PVP avec les lasers actuels à ceux de la RTUP chez des patients sous AT.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Annexe A. Matériel complémentaire


(70 Ko)
 Tableau S1 
Tableau S1. 

Classification de Clavien.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Pathologies à l’origine de la prescription des traitements antithrombotiques.
Comorbidités  Nombre de patients 
Fibrillation auriculaire  17 
Antécédents d’accident vasculaire cérébral  12 
Insuffisance cardiaque  10 
Antécédents d’infarctus 
Présence de stents ou de prothèses valvulaires 
Antécédents d’embolie pulmonaire 
Artériopathie des membres inférieurs 





Tableau 2 - Comparaison des résultats entre les groupes AT et nAT.
  Groupe AT (n =50)  Groupe nAT (n =70)  p  
Paramètres préopératoires        
Âge (ans)  75±2,2  67±2,1  0,001 
Volume de la prostate (g)  64,8±7,7  62,4±6,4  ns 
Taux de PSA (ng/mL)  4,5±1,25  4,9±0,9  ns 
Débit urinaire maximal (mL/s)  7,3±0,86  8,4±0,89  ns 
Résidu post-mictionnel (mL)  67±6,9  71±7,9  ns 
Score IPSS  16,4±2,5  17,5±1,8  ns 
Question de Qualité de Vie du Score IPSS  4,9±0,5  4,5±0,26  ns 
 
Paramètres peropératoires        
Temps opératoires (min)  86±6,9  79±4,9  ns 
Quantité d’énergie utilisée (J)  282000±14522  259000±8605  0,043 
 
Paramètres postopératoires        
Durée de sondage (h)  25,2±4,9  17,6±2,55  0,028 
Durée d’hospitalisation (j)  2,5±0,58  1,4±0,37  0,04 
 
Résultats        
Débit urinaire maximal (mL/s)       
J 1  14,8±1,83  15,7±1,52  ns 
M 1  15,8±1,83  17,8±1,7  ns 
M 3  17,1±1,6  17,9±1,55  ns 
M 12  17,2±1,52  18,2±1,72  ns 
M 24  15,7±1,33  16,8±1,03  ns 
 
Résidu post-mictionnel (mL)       
J 1  24±4,98  32±5,85  ns 
M 1  21±4,71  28±5,38  ns 
M 3  18±4,16  22±3,75  ns 
M 12  25±5,82  23±4,68  ns 
M 24  23±5,54  28±4,91  ns 
 
Score IPSS       
M 1  7,9±1,47  8,7±1,45  ns 
M 12  7,5±1,88  6,6±1,31  ns 
 
Question de Qualité de Vie du Score IPSS      ns 
M 1  2,0±0,44  2,2±0,37  ns 
M 12  1,4±0,36  1,4±0,33  ns 
 
Volume de la prostate (g)      ns 
M 6  38,5±6,04  42,0±6,2  ns 
 
Complications peropératoires       
Hématurie   
Problème technique   
Conversion en RTUP   
 
Complications postopératoires       
Grade I   
Grade II   
Grade IIIa   
Grade IIIb   
Grade IV   
Grade V   



Légende :
Les chiffres donnés dans les rubriques paramètres pré/per/postopératoires et résultats correspondent aux moyennes avec l’intervalle de confiance à 95 % (IC95 ).


Références



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