Photovaporisation de la prostate par laser KTP(potassium-titanyl-phosphate)

11 juillet 2007

Mots clés : prostate, Laser, Chirurgie, endoscopie.
Auteurs : BRUYERE F., TRAXER O.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 783-788
La résection trans-urétrale de prostate (RTUP) est l'intervention la plus fréquemment pratiquée en urologie. Compte tenu de sa morbidité, des recherches technologiques ont été effectuées afin de proposer une alternative endoscopique à la RTUP. Les travaux les plus prometteurs ont été obtenus avec l'application des lasers de hautes énergies dont le laser KTP(potassium-Titanyl-Phosphate). Le but de ce travail a été de réaliser une analyse de la littérature concernant l'utilisation du laser KTP pour le traitement endoscopique de l'HBP (Hypertrophie bénigne de la prostate). Les premiers résultats publiés dans la littérature internationale concernant la photo vaporisation prostatique par laser KTP confirment que la technique est efficace au prix d'une morbidité réduite. L'étude de la littérature semble dégager plusieurs avantages liés à la technique PVP (photovaporisation) : durée de sondage et saignement post-opératoires réduits, absence de syndrome de réabsorption du liquide d'irrigation, courbe d'apprentissage courte et possibilité de traiter des patients sous anticoagulants ou à risque opératoire élevé, ceci au prix de l'impossibilité de réaliser un examen anatomopathologique du tissu réséqué. Même si ces résultats sont encourageants, le manque d'étude prospective randomisée multicentrique empêche de présenter la technique PVP comme l'alternative de la RTUP. La RTUP reste actuellement le traitement endoscopique de référence pour l'HBP et la technique PVP représente une technologie émergente qui requiert une évaluation médico-économique multicentrique.

La résection trans-urétrale de prostate (RTUP) est l'intervention la plus fréquemment pratiquée en urologie avec environ 400 000 RTUP réalisées annuellement dans le début des années 1990 pour un coût total d'environ 5 milliards d'euros [1]. Elle représente actuellement le traitement endoscopique de référence de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). De façon générale, les études cliniques ont montré une amélioration de 90 à 175% du débit mictionnel et une amélioration du score IPSS (International Prostate Symptom Score) de 53 à 81% [2].

Cependant, la RTUP n'est pas dénuée de complications. On estime qu'elles sont présentes dans 20% des cas. Les pertes sanguines par saignement per- et post-opératoire, pouvant nécessiter une transfusion sanguine, représentent le principal problème. On observe également des cas de sténoses de l'urètre et du col vésical, des troubles sexuels dominés par l'éjaculation rétrograde, des troubles de la continence ou de la vidange vésicale et des complications infectieuses [3]. Ce taux de complications non négligeable, la durée d'hospitalisation moyenne de 3 jours et le port d'une sonde vésicale pour irrigation post-opératoire sont à l'origine d'une morbidité péri-opératoire. Ces constatations ont été à l'origine de réflexions et de recherches technologiques, ces quinze dernières années, pour proposer une alternative endoscopique à la RTUP [4]. Les travaux les plus prometteurs ont été obtenus avec l'application des lasers de hautes énergies.

La première application endoscopique du laser pour HBP a été réalisée en 1992 par Costello à l'aide d'un laser Néodymium :YAG [5]. Puis l'utilisation du laser Holmium :YAG pour énucléation ou vaporisation prostatique, a fait l'objet de nombreux travaux [5, 6]. Les résultats obtenus avec le laser Holmium :YAG sont encourageants mais la technique n'a pas rencontré le succès mérité en raison d'une courbe d'apprentissage relativement importante et de la nécessite d'utilisation d'un morcellateur [5, 6].

Plus récemment, d'autres lasers sont apparus (laser KTP : Potassium-Titanyl-Phosphate et Thulium) et ont été utilisés pour le traitement de l'HBP.

La technique de Photovaporisation de la Prostate (PVP) a été introduite par Malek au début des années 90. Au début de leur expérience, ils utilisaient un laser KTP développant une puissance de 28 Watts puis de 60 Watts. Actuellement le laser KTP Greenlight® (Laserscope company, San Jose-California) développe une puissance de 80 Watts [7, 8]. Il s'agit d'un laser contact utilisé en milieu liquide (sérum physiologique) qui nécessite que le faisceau laser soit "en contact" avec sa cible pour produire un effet. Le faisceau laser est transmis par une fibre optique à usage unique de 600 microns et à tir latéral de 70°. Techniquement, le laser KTP est un laser pulsé à solide utilisant un cristal de Potassium Titanyl Phosphate (d'où l'acronyme KTP) qui produit une lumière laser dans le spectre des verts en raison de sa longueur d'onde spécifique de 532 nm. Cette longueur d'onde est préférentiellement absorbée par l'hème de l'hémoglobine par comparaison aux diodes où au laser Nd :YAG (Figure 1). En effet, en terme d'optique le vert représente la couleur complémentaire du rouge d'où une absorption maximale de ce faisceau laser vert par les tissus très vascularisés (rouge) comme le tissu prostatique. L'absorption de l'énergie laser par le tissu prostatique est à l'origine d'une augmentation importante de la température locale elle-même à l'origine de l'effet de vaporisation : on parle de photovaporisation laser. En plus de la photovaporisation prostatique, le système permet d'obtenir un effet de coagulation en diminuant la puissance du générateur laser à 30 watts ou en éloignant la fibre laser de la cible prostatique. Cet effet de coagulation s'observe sur une profondeur de 1 à 2 mm [9].

Le but de ce travail a été de réaliser une analyse de la littérature concernant l'utilisation du laser KTP (potassium-Titanyl-Phosphate) pour le traitement endoscopique de l'HBP.

Figure 1 : Diagramme objectivant le coefficient d'absorption de l'hémoglobine en fonction des différentes longueur d'onde en milieu aqueux (courbe bleue) et en présence d'oxyhémoglobine (courbe rouge). Le coefficient d'absorption de la longueur d'ondes 532 nm (laser KTP) est nettement supérieure à ceux des lasers Nd: YAG (1064 nm) et Diode (830 nm). (Avec autorisation de Laserscope).

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été effectuée sur les moteurs de recherche Medline, Google, Sciencedirect, et de la Cochrane Database en utilisant les mots clés suivants : prostate, photovaporisation, PVP, high power laser, prostatectomy.

Seuls les articles en rapport avec le sujet en langues anglaise ou française et publiés dans des revues accessibles ont été retenus. Au total 70 articles ont été recensés. Après lecture du résumé, 11 présentaient les résultats de la technique de photovaporisation prostatique avec une énergie de 80 watts. Une seule étude était comparative avec la RTUP mais aucune étude publiée n'était randomisée. Une seule série randomisée a fait l'objet de communications en 2005 au Congrès Américain d'Urologie (AUA 2005-San Antonio) et au Congrès Mondial d'Endourologie (WCE 2005-Amsterdam). Cette série a été mise à jour et mise à notre disposition par l'auteur qui nous a permis de donner ses résultats intermédiaires. Les 11 séries publiées et la série communiquée ont été retenues pour analyse des résultats de la technique.

RESULTATS DE LA TECHNIQUE PVP ET DISCUSSION

Résultats fonctionnels après PVP

Les 11 études sélectionnées au sein de la littérature internationale concernaient toutes l'utilisation d'un laser KTP développant une puissance de 80 watts, une seule de ces études était comparative à la RTUP.

Les critères d'inclusion des 11 études étaient comparables avec utilisation du score IPSS, mesure du volume prostatique pré-opératoire par échographie endo-rectale, débitmétrie mictionnelle pour mesure du débit urinaire maximal, score ASA des patients. Les patients présentaient tous un score IPSS supérieur à 7 et un débit mictionnel maximal inférieur à 15 ml/s.

Le suivi post-opératoire a été réalisé à 1, 3, 6 et 12 mois après l'intervention avec examen clinique et dosage de PSA. Pour certains, une évaluation endoscopique a complété les critères cliniques et échographiques. L'évaluation urodynamique n'a pas été systématique. En cas d'anomalie du toucher rectal ou du PSA pendant la phase d'inclusion, des biopsies prostatiques par voie endo-rectale étaient réalisées. La présence d'un cancer prostatique, connu ou dépisté au moment de l'inclusion, représentait un critère d'exclusion pour l'ensemble des études sauf pour celle de Kumar. La technique PVP pour HBP permet d'obtenir une vaporisation du tissu prostatique ce qui exclut l'examen anatomopathologique du tissu adénomateux. Les détracteurs de la technique PVP avancent régulièrement cet argument comme un des inconvénients majeurs de la technique.

Toutes les séries rapportent des durées de sondage inférieures à 48 heures pour 100% des malades. Environ 30% des malades n'ont pas été sondes au décours de l'intervention

Pour l'ensemble des études rapportées, les auteurs ont surveillé l'évolution du chiffre de PSA qui a diminué dans toutes les séries, en moyenne 6 semaines après l'acte chirurgical.

Malek quant à lui, a publié une mise à jour de sa série en octobre 2005 [10]. Parmi les patients de sa cohorte, 23 hommes ont présenté une ré-ascension du PSA sérique total alors qu'une diminution post-opératoire précoce (dans les 6 semaines) avaient été observée pour tous les patients. Parmi ces 23 patients, 11 ont été traités par antibiothérapie et présentaient un PSA sérique total normalisé après 6 semaines de traitement. Sur les 12 patients restants, 11 ont eu des biopsies prostatiques par voie endorectale et un patient a refusé ce geste diagnostique. Sur ces 11 derniers patients, 4 présentaient un adénocarcinome prostatique (ADK), un patient présentait une néoplasie intra-épithéliale et 6 des biopsies négatives. Tous ces hommes avaient initialement, en post-opératoire, un PSA sérique total normal et un toucher rectal sans particularité. Malek, conclut ainsi que la surveillance du PSA sérique total après PVP doit être identique à celle des patients non-opérés et qu'aucune surveillance spécifique n'est nécessaire après PVP.

Les caractéristiques des patients des 11 séries sont rassemblées dans le Tableau I et l'ensemble des complications est rapporté dans le Tableau II.

La série de patients la plus importante est une série turque : [11] 240 patients âgés de 46 à 83 ans et opérés entre janvier 2004 et mars 2005. 67% des patients ont été revus et évalués à 12 mois et 33% à 6 mois. Les resultats sont résumés dans le Tableau I. Le volume résiduel a diminué de 145.6 ± 122 à 16.2 ± 8.9 ml 1 an après l'intervention. 52% des hommes de cette série avaient une éjaculation rétrograde et aucune évaluation ni par cystographie ni par endoscopie n'a été faite pour dépister une sténose urétrale.

Sulser a quant à lui publié ses résultats sur 108 patients, avec un recul moyen de 12 mois pour 73 patients (67,5%) [12]. Dans cette étude, les auteurs ont montré qu'il n'existait pas de différence significative pour le score IPSS et le débit mictionnel maximal à 6 et 12 mois pour les patients qui présentaient en pré-opératoire un volume résiduel élevé (plus de 200 ml) et les patients qui présentaient un volume résiduel faible. Les auteurs concluent que les résultats fonctionnels s'installent rapidement et semblent stables dans le temps.

Il n'existe dans la littérature qu'une seule étude comparant la PVP à la RTUP. Il s'agit d'une étude prospective mais non-randomisée qui a comparé 64 PVP à 37 RTUP [13]. Il s'agissait d'une étude réalisée dans deux centres et chaque centre ne réalisait qu'une seule technique. Les critères d'inclusion étaient standardisés entre les 2 centres. Il faut remarquer que l'expérience clinique (nombre d'années de pratique) était plus importante pour les opérateurs réalisant les RTUP que pour les opérateurs réalisant les PVP.

Il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes (âge, volume prostatique, PSA, score IPSS et débit mictionnel maximal). L'analyse des résultats de cette étude montre que la durée opératoire des PVP a été supérieure à celle des RTUP (59.6 contre 49.4 min, p=0.047). A l'inverse, la durée du sondage post-opératoire a été inférieure (1.8 contre 3 jours, p<0.001), de même que la durée d'hospitalisation (5.5 contre 7.1 jours, p<0.001). Le débit urinaire, le volume résiduel, le score IPSS et le score qualité de vie n'étaient pas significativement différents entre les 2 groupes. En ce qui concerne les complications per- et post-opératoires, les pertes sanguines ont été significativement moins importantes pour le groupe PVP. Aucun saignement per-opératoire n'a été signalé dans le groupe PVP contre 4 dans le groupe RTUP (p=0.016). Par ailleurs, le nombre de patients avec hémoglobinémie <10g/dl a été de 4% pour les PVP contre 8% pour les RTUP (p=0.028).

Te a rapporté une série multi-centrique américaine [14] concernant 139 malades opérés dans 6 services d'urologie différents dont le service de Malek à Rochester. Les résultats et les complications sont rapportés dans les Tableaux I et II. Il faut signaler que pour 32% des patients, aucun drainage vésical n'a été utilisé en post-opératoire. Malek a récemment présenté une mise à jour de leur série, avec présentation des résultats à long terme (5 ans) pour 94 hommes âgés de 46 à 87 ans et opérés entre 1997 et 2003 [10]. Les critères d'inclusion étaient un score "AUA symptoms" supérieur à 10 et un débit mictionnel maximal inférieur à 12ml/s. Toutes les interventions ont été réalisées par le même opérateur avec un cystoscope 22Fr. Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. Les résultats fonctionnels sont restés stables et constants pour les 14 malades pour lesquels un suivi de 5 ans était disponible. Il faut cependant noter que les auteurs ne possèdent aucune donnée pour 10 autres patients perdus de vue. Pour les patients avec suivi, aucun d'entre eux n'a nécessité de geste endoscopique complémentaire. Les résultats de cette série sont encourageants mais des études prospectives multicentriques restent nécessaires pour confirmer ces premières données.

Sandhu a quant à lui rapporté en 2004 leurs résultats de la technique PVP pour des patients avec volume prostatique important. Leur série comportait 64 patients dont le volume prostatique moyen était estimé à 101 ml [15]. Leurs résultats sont comparables à ceux des autres séries de la littérature : 95% des patients étaient sevrés de leur sonde vésicale dans les 24 heures suivant l'intervention. Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. Pour les autres complications, les données ne sont pas rapportées [15].

La courbe d'apprentissage de la technique PVP est relativement courte puisque de façon unanime, les auteurs estiment que 15 interventions environ sont nécessaires pour atteindre une technicité suffisante avec un taux de complications minimal [10, 16-18]. L'obtention de résultats fonctionnels satisfaisants et comparables à ceux de la RTUP par des opérateurs peu expérimentés en PVP plaide en faveur de la courbe d'apprentissage courte de la technique. Cependant, si l'apprentissage de la technique PVP ne pose pas de gros problème, les auteurs signalent qu'une dysurie persistante est régulièrement observée en cas de photovaporisation insuffisante [15].

Tableau I : Résultats fonctionnels du traitement de l'HBP par laser KTP.
Tableau II : Complications après PVP. Analyse de la littérature.

PVP et cancer de la prostate

Seul Kumar a analysé ses résultats sur 18 patients atteints de cancer de prostate [19]. Une intervention a été interrompue en raison d'une perforation capsulaire avec important saignement dont l'hémostase n'a pas pu être obtenue par le laser mais uniquement par utilisation d'un résecteur standard. Pour deux autres patients, une dysurie transitoire (15 jours) a été rapportée. Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire. Aucune sténose du col vésical n'a été observée mais le suivi moyen étant court, il n'est pas possible de conclure sur l'innocuité de la technique quant au risque de sténose du col vésical.

PVP et traitement anticoagulant

Sandhu a revu en 2005, de façon rétrospective, leurs résultats chez les patients traités par anticoagulants [20].

Parmi les 24 malades traités, le score ASA moyen était de 2.4 +/- 0.5, le volume prostatique moyen était de 82 +/- 39 ml. Tous les malades ont reçu un inhibiteur de la 5 alpha réductase le mois précèdent l'intervention. Huit patients étaient sous anti-vitamine K avec interruption du traitement 2 jours avant l'opération et reprise au 2ème jour post-opératoire. Les patients sous antiagrégants plaquettaires n'ont pas interrompu leur traitement. La durée opératoire moyenne était de 101 +/- 45 minutes. Aucune transfusion sanguine n'a été nécessaire et aucun évènement thromboembolique n'a été rapporté durant les 12 mois post-opératoires. Aucune hématurie post-opératoire n'a été signalée et les résultats fonctionnels ont été satisfaisants (Tableau I). Les patients sous anticoagulants ne semblent pas avoir de risque hémorragique important avec la vaporisation laser, mais les pertes sanguines n'étaient pas évaluées précisément dans ces études.

La série rapportée par Reich est sensiblement comparable [21]. Les patients inclus dans cette étude présentaient soit des antécédents cardiovasculaires avec traitement anticoagulant de fond, soit un score ASA supérieur ou égal à 3. Les résultats sont résumés dans le Tableau I. Aucune transfusion n'a été nécessaire. Les résultats pour le groupe de patients sous anticoagulants oraux (n=26) n'étaient pas différents du reste de la population étudiée. Les résultats fonctionnels obtenus pour ces patients à risque étaient satisfaisants et ont confirmé ceux obtenus dans les autres séries.

Complications de la technique PVP

Les complications des différentes études sont résumées dans le Tableau II.

Les épisodes d'hématuries post-opératoires ont été moins importants qu'après RTUP au regard des données de la littérature, alors que la grande majorité des patients du groupe PVP ont été sevrés de leur sonde vésicale dans les 24 premières heures. Par ailleurs, les auteurs ont rapporté des cas de PVP chez des patients sous traitement anticoagulant (AVK) n'ayant pas présenté de complications [22]. On peut regretter l'absence d'études prospectives randomisées évaluant les pertes sanguines après RTUP et PVP.

Des épisodes d'hématuries retardées (30 jours post-opératoires) ont également été rapportés ; ils sont estimés à 3% des cas pour la série de Malek (2005).

Le pourcentage d'éjaculation rétrograde rapporté varie selon les séries entre 8 et 55% des cas. Ces résultats apparaissent très variables d'une série à l'autre mais sont toujours largement inférieur à ceux rapportés pour la RTUP. Deux explications peuvent être avancées pour expliquer ces différences. Tout d'abord, une ablation moins importante de tissu prostatique par la technique PVP par comparaison à la RTUP. Les auteurs expliquent également que la technique PVP respecte, à l'inverse de la RTUP, la région du col vésical, ce qui permettrait de mieux conserver les éjaculations antégrades.

Le taux d'impériosités mictionnelles post-opératoires a varié de 0 à 19%. Les extrêmes (19%) ont été observés avec les patients les plus âgés, à haut risque opératoire (antécédents cardio-vasculaires et score ASA élevé).

Le nombre de sténoses de l'urètre et/ou du col vésical a varié selon les séries de 0.08 a 4.6%. Là encore, le manque de recul à long terme peut laisser supposer que ces chiffres soient plus importants que prévus. Les études prospectives multicentriques avec recul suffisant devraient dans l'avenir mieux évaluer cette complication. Actuellement, seule l'étude de Malek possède un recul suffisant (5 ans) pour ébaucher une réponse. Il rapporte en effet un taux de 2% de sténoses cliniquement significatives. La seule série rapportant un suivi endoscopique systématique ne possède un recul que d'une année. Par ailleurs, dans les différentes séries, le diamètre des cystoscopes utilisés variait de 22 à 27F. Cette différence de calibre pourrait à elle seule expliquer les différents résultats entre les séries. Ainsi, Volkan en utilisant un cystoscope de calibre 22Fr a rapporté un taux de sténose urétrale de 1% à un an post-opératoire [23]. Dans cette série les auteurs se sont limités aux patients avec HBP de moins de 70 ml. Une évaluation systématique par uréthro-cystographie rétrograde pourrait être utilisée pour préciser le taux de sténose post PVP.

Le syndrome de réabsorption du liquide d'irrigation représente une des complications majeures de la RTUP. La PVP utilise du sérum physiologique comme liquide d'irrigation, ce qui représente un des principaux avantages de la technique par comparaison à la RTUP. Une étude a évalué la quantité de liquide d'irrigation réabsorbé au cours de 40 PVP en mesurant le taux d'éthanol expiré toutes les dix minutes durant l'intervention. Les auteurs n'ont pas mis en évidence d'augmentation du taux d'éthanol dans l'air expiré, ce qui leur a permis de conclure que le niveau de réabsorption du liquide d'irrigation au cours de la PVP était négligeable [24]. Cette technique de mesure avait été utilisée et validée pour la RTUP par Hahn en 1993. Les auteurs rapportaient alors que pour 46% des patients, il existait une réabsorption du liquide d'irrigation supérieure à 150 ml [25].

Résultats de la série prospective et randomisée de Bouchier-Hayes et Costello [26]

Jusqu'en décembre 2005, 120 patients ont été randomises entre PVP et TURP (60/60). L'analyse a été prospective avec consentement éclairé des patients et accord d'un comité d'éthique. Les critères d'inclusion étaient les suivants : patients de plus de 50 ans avec débit mictionnel maximal inférieur à 15 mls/sec et score IPSS supérieur à 12. Les patients sous anticoagulants oraux étaient exclus de l'étude de même que les patients porteurs d'une sonde vésicale à demeure ou présentant une vessie neurologique ou un adénocarcinome prostatique. En cas d'anomalie au toucher rectal ou de PSA sérique élevé, des biopsies prostatiques étaient obtenues afin de mettre en évidence un adénocarcinome prostatique. Les patients sous alpha-bloquants devaient interrompre leur traitement 15 jours avant l'intervention, ceux sous inhibiteurs de la 5 alpha-réductase ou phytothérapie devaient l'interrompre 1 mois avant. L'expérience des opérateurs pour les deux techniques était comparable : 35 à 325 RTUP et moins de 5 PVP pour chacun des opérateurs. Après intervention chirurgicale, les patients étaient suivis à 6 semaines, 3, 6 et 12 mois. Les groupes RTUP et PVP étaient comparables. Pour les 95 premiers patients, 76 ont été évalués à 6 semaines (38 PVP/38 RTUP). Il s'agit donc d'une analyse intermédiaire, les résultats définitifs ne seront connus qu'en décembre 2006. L'augmentation du débit mictionnel maximal et l'amélioration des scores IPSS et qualité de vie ont été significatives pour les 2 groupes par comparaison aux données de base (Tableau III). En revanche, aucune différence significative entre les 2 groupes (RTUP et PVP) n'a été observée. Concernant le résidu post mictionnel moyen, celui-ci était équivalent entre les 2 groupes (119 ml dans le groupe RTUP et 147 ml dans le groupe PVP en pré opératoire avec diminution significative à 37 et 27 ml respectivement).

Les durées de sondage et d'hospitalisation ainsi que le volume de liquide d'irrigation per-opératoire et les pertes sanguines ont été significativement moins importants pour les patients du groupe PVP. Un comptable hospitalier indépendant a évalué le coût des interventions. Là encore, le groupe PVP s'est révélé plus intéressant avec une diminution de 22% du coût par rapport au groupe RTUP.

La Figure 2 illustre le nombre de complications survenues dans les 2 groupes. Il y avait significativement plus de complications dans le groupe RTUP.

Figure 2 : Complications du PVP dans le série randomisée prospective.
Tableau III. Etude randomisée prospective de Bouchier- Hayes et Costello. PVP contre RTUP. Résultats de la PVP et de la RTUP sur le débit mictionnel maximal et le score IPSS.

Conclusion

Les premiers résultats publiés dans la littérature internationale concernant la technique de photovaporisation par laser KTP pour le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (PVP) confirment que la technique est efficace au prix d'une morbidité réduite. L'étude de la littérature semble dégager plusieurs avantages liés à la technique PVP : durée de sondage et saignement post-opératoires réduits, absence de syndrome de réabsorption du liquide d'irrigation, courbe d'apprentissage courte et possibilité de traiter des patients sous anticoagulants ou à risque opératoire élevé. Ces résultats sont encourageants, mais il manque actuellement des études prospectives randomisées multicentriques comparant les résultats fonctionnels et le taux de complications de la technique PVP par comparaison à la RTUP. Il n'est donc actuellement pas possible d'opposer de façon radicale ces deux techniques en présentant la technique PVP comme l'alternative de la RTUP qui reste le traitement endoscopique de référence pour l'HBP. La technique PVP représente une technologie prometteuse qui requiert des résultats valides a long terme.

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