Peut-on faire une vésiculectomie réglée au cours de la prostatectomie radicale?

11 mars 2002

Mots clés : vésicules séminales, vésiculectomie, prostatectomie radicale, Cancer de la prostate, fascia de Denonvilliers.
Auteurs : VORDOS D, DELMAS V, ERMIEU J.F, RAVERY V, LASSAU J.P, BOCCON-GIBOD L
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1259-1263
Objectifs :Définir des repères anatomiques permettant de réaliser une vésiculectomie réglée lors des prostatectomies radicales pour cancer.
Matériel et méthodes : 12 sujets anatomiques non formolés ont été disséqués comme lors d'une prostatectomie, par voie rétropubienne et périnéale, avec et sans injection vasculaire de latex coloré.
Résultats : Trois repères anatomiques ont été définis : 1°) le septum recto-vésical ou fascia de Denonvilliers ; 2°) le canal déférent ; 3°) les artères à destinée vésiculaire. Conclusions :Ces trois repères anatomiques permettent de réaliser : une exérèse complète, un respect des éléments anatomiques de voisinage et une hémostase élective.



L'ablation chirurgicale des vésicules séminales (V.S.) est un des temps des exérèses élargies de la prostate [3, 12, 15, 19]. Lors des prostatectomies radicales, la vésiculectomie est indiquée dans le but d'assurer le contrôle carcinologique en raison de l'envahissement éventuel des V.S. [14]. Quelle que soit la voie d'abord (périnéale ou rétropubienne) de la prostatectomie et la technique (chirurgie ouverte ou laparoscopie), la dissection des V.S. peut être difficile, laborieuse, incomplète, ou délabrante et hémorragique, à cause de leurs variations anatomiques et de la complexité de leurs relations avec les organes de voisinage. De plus, un des risques de la vésiculectomie est l'atteinte du pédicule caverneux.

Le but de cette étude anatomique a été de rechercher des repères anatomiques pertinents permettant la réalisation d'une vésiculectomie anatomique complète, réglée.

Matériel et méthodes

Douze (12) sujets anatomiques de sexe masculin ont été disséqués. La moyenne d'âge a été de 78 ans (67 à 88 ans). Tous les sujets ont été conservés à l'état frais, non formolés.

La voie d'abord choisie a été la voie rétropubienne (6 cas), périnéale (5 cas) et rétropubienne avec pubectomie (1 cas). La technique de dissection a suivi des descriptions de

P. WALSH (voie rétropubienne) [19] et de D. PAULSON (voie périnéale) [15]. Lors de l'abord rétropubien, après incision du fascia pelvien pariétal, section des ligaments pubo-prostatiques et ligature du plexus veineux prostatique, l'urètre a été disséqué, le fascia latéral a été excisé en préservant les pédicules neuro-vasculaires. La ligature des ailerons latéraux de la prostate permettant sa mobilisation complète, la dissection s'est poursuivie de bas en haut, dans le plan passant entre la face postérieure de la vessie et la face antérieures des V.S., mais également, après ouverture du fascia prostatique et du septum rectovésical (ou fascia de Denonvilliers) entre la vessie et la prostate. Ce n'est qu'après la dissection complète des V.S. que le col vésical a été ouvert et la pièce complètement mobilisée. Lors de la voie d'abord périnéale, après ouverture des fosses ischio-rectales, section du raphé anobulbaire et libération du canal anal, la face postérieure de la prostate a été disséquée. Au niveau de l'apex, l'urètre a été sectionné et la dissection s'est poursuivie à la face antérieure de la prostate, jusqu'à l'ouverture de la lèvre antérieure du col vésical. Les V.S. ont été disséquées après incision de la lèvre postérieure du col vésical et ouverture du feuillet antérieur du septum rectovésical.

Pour trois sujets, une injection vasculaire a été réalisée: veineuse, par cathétérisme de la veine dorsale du pénis, après clampage des deux veines iliaques externes et communes, et artérielle, par les artères iliaques internes, injectées chacune séparément. Le cathéter veineux a été de calibre 14 G, le cathéter artériel de 20 G. Le résultat de l'injection a été apprécié par dissection après 48 heures.

Résultats

Les dissections des V.S. dans leur loge ont permis de définir trois repères anatomiques :

- Le septum rectovésical

classiquement appelé fascia prostato-péritonéal ou fascia de Denonvilliers (F.D.) constitue un repère constant.

Ce fascia a été bien individualisé dans ses deux feuillets qui enveloppent les vésicules séminales en avant et en arrière. Le feuillet antérieur, entre la vessie et les V.S. est apparu très fin, de façon constante, mais clairement mis en évidence (Figure 1).

Figure 1 : Vue antérieure du feuillet ventral du fascia recto-vésical. Un lac est passé à sa face postérieure pour le tendre.

Le feuillet postérieur, juste en arrière du bloc prostato-séminal est apparu beaucoup plus épais, séparé du rectum par un plan de clivage. En ouvrant le feuillet antérieur ou postérieur du septum rectovésical, on entre dans la loge vésiculaire dans une atmosphère de tissu conjonctif plus ou moins lâche selon le sujet (Figure 2).

Figure 2 : Vue antérieure de la loge des vésicules séminales après section du feuillet ventral : les vésicules séminales sont visibles dans un tissu lâche.

La dissection du feuillet antérieur du septum rectovésical a permis de mettre également en évidence l'uretère en avant de celui-ci. Le segment viscéral de la portion pelvienne de l'uretère est situé sur un plan différent des voies séminales (Figures 2 et 4). Sa situation fait qu'il constitue néanmoins un risque latéral lors des vésiculectomies. Les deux feuillets du septum rectovésical entourant les vésicules séminales sont volontairement laissés en place, la dissection restant au contact des vésicules séminales.

- Le canal déférent

Les parties terminales et dilatées des deux canaux déférents, les ampoules déférentielles, étaient situées entre les deux vésicules séminales. Le canal déférent passait au dessus et légèrement en avant des vésicules séminales. La dissection du canal déférent a permis d'exposer les faces interne et antéro-supérieure de la vésicule séminale correspondante. Ainsi, à ce niveau, la dissection des V.S. était rendue plus facile en suivant le canal déférent correspondant (Figure 3).

Figure 3 : Le canal déférent suit le bord médial et supérieur de la vésicule séminale.

En suivant le canal déférent à partir des ampoules déférentielles par voie rétrograde, en dessous de son coude, entre les deux feuillets du septum rectovésical et en repérant les artères à destinée vésiculaire, le risque de pénétration capsulaire et de lésion des nerfs caverneux tend à devenir minime à ce stade de la vésiculectomie . Les nerfs sont à distance de la vésicule séminale situés au contact mais en dehors du fascia latéral (réunion des feuillets antérieurs et postérieurs du Denonvilliers).

- Les artères à destinée vésiculaire

Les différentes dissections ont mis en évidence de façon constante deux pédicules artériels l'artère vésiculo-déférentielle et une branche de l'artère vésicale inférieure. Le calibre observé était de l'ordre de 1 à 1.5 mm de diamètre.

L'artère vésiculo-déférentielle

Après s'être divisée en deux branches, l'une pour l'ampoule déférentielle (artère déférentielle), l'autre pour les V.S. (artère vésiculaire), l'artère vésiculaire abordait la vésicule séminale 10 à 15 mm en dessous de son sommet, glissant sur le côté interne de la V.S. Elle passait en arrière de la V.S. pour se diviser en deux branches, une postérieure et une antérieure. Dans nos dissections, la branche postérieure était prédominante (Figure 4).

Figure 4 : Les deux artères à destinées vésiculaires ont été mises sur lac : la supérieure est la vésiculo-déférentielle, l'inférieure est la branche vésiculaire de la vésicale inférieure.

La branche de l'artère vésicale inférieure

Cette branche abordait la vésicule séminale à 1 cm environ au dessus de son collet, avant de se diviser en deux branches de calibre inégal, une antérieure prédominante et une postérieure, plus grêle (Figure 4).

Ainsi, la ligature par clip des ces artères à destinée vésiculaire pourrait-elle assurer une exérèse non hémorragique, tout en passant à distance des nerfs caverneux qui longent les V.S. dans le feutrage conjonctif les bordant latéralement.

Discussion

Chez l'adulte normal, chaque V.S. mesure 5 à 10 cm de long sur 3 à 5 cm de diamètre, pour un volume qui avoisine les 13 ml. Dans environ un cas sur trois, la glande droite serait légèrement plus grosse que la gauche, mais la taille devient symétrique avec l'âge. Bien qu'il existe plusieurs types anatomiques, en général chaque V.S. se présente comme un canal peu tortueux. L'anatomie descriptive des vésicules séminales, de leur loge et de leurs variations, rassemblées et décrites par HOVELACQUE en 1931 [7], n'a en définitive que peu d'intérêt pratique, dans quelques rares indications de chirurgie isolée de ces glandes : anomalies congénitales (agénésie, obstruction), infections (vésiculite, abcès), calculs, masses (kystes, tumeurs bénignes et malignes à point de départ vésiculaire) [7].

Les rapports anatomiques des V.S. se font en avant avec la vessie, le rectum, les canaux déférents et les uretères. La face antéro-supérieure des V.S. répond à la face postéro-inférieure de la vessie. Lorsque la vessie est vide, les vésicules séminales débordent le réservoir vésical et se déjettent en dehors et en arrière de lui. L'adhérence des deux loges est plus forte à la partie inférieure. La face postéro-inférieure des V.S. est accolée mais non adhérente au rectum, et séparée de lui en haut par le cul de sac rectovésical (classiquement appelé cul de sac de Douglas), prolongé en bas par le déboulement du septum rectovésical ou fascia péritonéo-périnéal ou aponévrose ou prostato-périnéal décrit par C.P Denonvilliers en 1836 [1, 2]. La description anatomique et l'origine embryologique de ce fascia a donné lieu à des débats contradictoires [14]. Le bord interne longe l'ampoule déférentielle, le bord externe est entouré par les veines du plexus séminal et vésico-prostatique et est uni à la gaine hypogastrique, formant ainsi la lame fibreuse décrite par DELBET. Le col, étroit, est enfoui avec la terminaison du canal déférent dans la base de la prostate. Après réunion avec la portion terminale du canal déférent, il se continue par le canal éjaculateur. Le fond des V.S., coiffé par le péritoine, répond en avant à la terminaison de l'uretère [12].

* Variations anatomiques des vésicules séminales
Les variations peuvent rendre la dissection laborieuse et hémorragique. Il peut s'agir de variations de forme [7], de volume, mais également de consistance, par exemple des V.S. très adhérentes, à la suite d'un processus infectieux (vésiculite).

* Variations anatomiques des artères à destinée vésiculaire
Les nombreux débats contradictoires des anatomistes classiques (HENLE, SAPPEY, TESTUT, FRÄNKEL, FARABEUF, HOVELACQUE) ont eu pour objet de déterminer la participation des branches de l'artère rectale moyenne dans la vascularisation des V.S. En effet, bien que ceci n'ait aucune incidence pratique, l'artère rectale moyenne est à l'origine des fines artérioles reliant les V.S. à la loge rectale, retrouvées dans environ 50% des cas

Notre étude anatomique n'a pas permis de mettre en évidence d'anastomose visible entre les pédicules vasculaires des V.S. et l'artère rectale moyenne. * Peut-on envisager une vésiculectomie incomplète? Ceci pose le problème de la vésiculectomie et du contrôle carcinologique.

La vésiculectomie complète est une des étapes de la prostatectomie radicale, que ce soit par voie rétropubienne ou périnéale, en chirurgie conventionnelle ou laparoscopique [3, 12].

La prostatectomie étant un traitement à visée curative du cancer de la prostate, on considère a priori que les V.S. sont indemnes d'envahissement tumoral chez le patient bénéficiant d'une prostatectomie radicale pour un cancer localisé. Or, les constatations anatomopathologiques font état d'un envahissement des V.S. de 9 à 19% pour les stades cliniques T1c, T2a et T2b [4, 13] et de 20% tous les spécimens confondus [17]. La signification pronostique de l'envahissement des V.S. étant péjorative [5], certains auteurs ont tentés de limiter ce risque en sélectionnant les patients sur des biopsies préopératoires des V.S. [5, 11]. D'autres auteurs rapportent une récidive postopératoire biologique (PSA) plus précoce lors de l'excision incomplète des V.S. qu'en cas d'exérèse complète, ce risque étant plus élevé pour la voie périnéale [16]. Or, le risque de pénétration capsulaire apparaît lui aussi plus élevé par la voie périnéale, probablement pour des raisons anatomiques (par cette voie, la dissection se fait à l'intérieur du fascia prostatique viscéral, ce qui, seul, pourrait suffire à expliquer la récidive [18].

Lorsqu'il existe un envahissement des V.S., il se fait par contiguité à la partie médiane de la base prostatique, près des canaux éjaculateurs, dans 91 % des cas [17]. L'extrémité des V.S. étant très rarement envahie ( * Les lésions urétérales

Les lésions urétérales au cours des prostatectomies radicales représentent un risque de 1% [6]. Néanmoins, les lésions attribuées à la vésiculectomie sont exceptionnelles. * Les lésions des nerfs Les lésions des nerfs caverneux au cours de la prostatectomie radicale pour cancer surviennent lors de la dissection de l'apex [10]. En raison des rapports anatomiques des vésicules séminales, le plexus hypogastrique inférieur est au contact de la face postéro-externe de la vésicule séminale : elle répond également au passage des nerfs caverneux. La vésiculectomie réglée permet d'éviter sa lésion accidentelle car les fibres nerveuses sont écartées de la vésicule séminale lors de la dissection.

Conclusion

A l'heure où la prostatectomie radicale pour cancer est de plus en plus discutée dans ses indications et ses voies d'abord, la vésiculectomie anatomique demeure une étape parfois techniquement difficile et incomplète, à la fois par méconnaissance anatomique et par absence de protocole précis de dissection. Il est possible de réaliser une vésiculectomie réglée intra-fasciale au cours de la prostatectomie radicale. Notre étude anatomique fait apparaître trois repères essentiels : le septum rectovésical, le canal déférent et les pédicules vasculaires des vésicules séminales. Ces éléments peuvent guider et faciliter les vésiculectomies, tout en en diminuant les risques hémorragiques et d'exérèse incomplète.

Références

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