Peut-on faire une biopsie de prostate ciblée sans biopsie sextant ?

21 décembre 2020

Auteurs : A. Fourcade
Référence : Progrès FMC, 2020, 4, 30, F112

L’IRM est maintenant recommandée en première intention avant une série de biopsie prostatique (BP). Le protocole de biopsie en cas de lésion suspecte à l’IRM et l’intérêt des biopsies systématisées reste débattus. La réalisation des biopsies prostatiques ciblées (BPc) permet d’augmenter le taux de détection des cancers de prostate significatifs (CAP-s). En cas de lésion suspecte à l’IRM, l’association de biopsies prostatiques ciblées et systématiques dans un protocole combiné améliore la détection des cancers de prostate (CAP). L’impact des biopsies prostatiques systématisées (BPs) reste non négligeable (environ 5 %) et semble important à l’heure du développement des traitements focaux. L’amélioration de la cartographie prostatique IRM et des techniques de ciblage pourront encore améliorer notre démarche diagnostique.




 




Introduction


Depuis la mise à jour des recommandations AFU en onco-urologie 2018-2020 [1] sur le cancer de prostate, l'IRM prostatique est recommandée en première intention avant une série de BP. L'IRM permet de visualiser une lésion suspecte et de la cibler par des biopsies afin d'améliorer les performances diagnostiques du CAP. Les problématiques des BP dans le diagnostic du CAP sont multiples : la performance diagnostique ; le rendement des BPs et des BPc ; la morbidité associée au nombre de prélèvements. L'influence de l'IRM sur l'indication des BP et sur le protocole des biopsies en cas de lésion suspecte reste débattus. En effet, en cas de lésion suspecte, faut-il toujours réaliser des BPs ?


L'objectif de cet article est de faire le point sur l'intérêt des biopsies de prostate systématisées (sextant) associées aux biopsies ciblées en cas de lésion suspecte à l'IRM.


Quelle est la performance du protocole IRM-BP ciblées seules vs biopsies systématisées seules sans IRM ?


Plusieurs études randomisées, cohortes multicentriques et Cochrane se sont intéressées à cette question en analysant la performance des deux protocoles chez tous les patients ayant une suspicion de cancer de prostate.


Kasivisvanathan et al., Précision [2], ont comparé dans une étude randomisée, multicentrique de non-infériorité, la performance d'un protocole IRM-BPc et d'un protocole BPs sans IRM chez tous les patients ayant une suspicion de CAP sans antécédent de BP. Ils ont inclus 500 patients, randomisés dans deux bras. Dans le groupe IRM : en cas IRM suspecte, le patient avait des BPc uniquement ; en cas d'IRM non suspecte, le patient n'avait pas de BP (suivi PSA). Dans le groupe sans IRM tous les patients avaient des BPs.


La détection des cancers de prostate significatifs (CAP-s) était significativement supérieure dans le bras IRM : 38 % vs 26 % (p =0,005). De plus, la détection des cancers de prostate non significatifs (CAP-ns) était significativement inférieure dans le bras IRM : 9 % vs 22 % (p <0,001) [2] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Comparaison des taux de détection des CAP (d'après Précision Kasivisvanathan et al. [2]).




Cette étude a permis de confirmer l'intérêt de l'IRM avant une première série de BP ainsi que l'intérêt des BP ciblées en cas de lésion suspecte. En revanche, elle n'a pas évalué la performance des BPs en cas d'IRM non suspecte et l'apport des BPs en cas d'IRM suspecte.


Avec une méthodologie différente, Rouviere et al., MRI-FIRST [3], ont analysé dans une étude appariée, multicentrique, prospective, la performance des BPc vs BPs. Ils ont inclus prospectivement tous les patients ayant une suspicion de cancer de prostate sans antécédent de BP et ont réalisé une IRM avant BP chez tous les patients. En cas d'IRM non suspecte les patients avaient uniquement des BPs ; en cas d'IRM suspecte les patients avaient des BPc associées aux BPs. Ils ont ainsi comparé la performance des BPc seules à l'ensemble des patients ayant eu des BPs et ont inclus 251 patients. Il n'y avait pas de différence significative dans la détection des CAP ISUP≥2 entre BPc et BPs : 32,3 % vs 29,9 % (p =0,38). La différence était uniquement significative pour la détection des CAP ISUP≥3 : 19,9 % vs 15,1 % (p =0,0095) [3]. En revanche, selon les auteurs, l'association des BPc et des BPs semblait améliorer la performance diagnostique. Cette conclusion devra être confirmée par des analyses statistiques(Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Comparaison des taux de détection CAP BPs vs BPc (p =analyse statistique entre BPs et BPc) (d'après MRI First, Rouvière et al. [3]).




La Cochrane [4], rassemblant l'ensemble des cohortes non randomisées a confirmé cette tendance. En effet la réalisation des BPc a permis d'augmenter le taux de détection des CAP-s mais l'apport des BPs semblait persister aux alentours de 5 %.


Quelle est la performance d'un protocole IRM-BP combinées (BPc+BPs) en cas d'IRM suspecte ?


La réalisation de l'IRM de prostate avant BP permet de sélectionner la population ayant une suspicion de CAP et d'analyser les patients ayant une IRM suspecte (PIRADS≥3).


Dans une étude réalisée dans notre centre, aux CHRU de Brest, Fourcade et al. [5], sur cette population avec une IRM prostatique suspecte, tous les patients avaient 2 à 4 BPc et 12 BPs en aveugle de la lésion suspecte. Le protocole combiné BPc et BPs permettait de diagnostiquer significativement plus de CAP-s que les BPs seules : 45 % vs 33,5 % (p =0,02).


De la même manière, Oderda et al. [6], dans une étude rétrospective, multicentrique, européennes ont inclus 2115 patients. La détection des CAP et des CAP-s était significativement supérieure en cas de protocole combinant BPc et BPs par rapport aux BPc seules : respectivement 58,2 % vs 45,6 %, p <0,001 ; 43 % vs 33,9 %, p <0,001 [6] (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Comparaison des taux de détection CAP BPc vs BP combinées (d'après Oderda et al., [6]).




Cela conforte l'intérêt d'associer les BPs au BPc en cas de lésion suspecte permettant d'augmenter la détection des CAP-s. Dans un protocole combiné, quelle est la valeur ajoutée des BPs et des BPc ? Quel est le risque de ne pas réaliser l'une des techniques ?


Quel est l'apport de chaque protocole (BPc seule, BPs seule), en cas d'IRM suspecte ?


Siddiqui et al. [7], dans une étude rétrospective, monocentrique ont inclus 1003 patients avec une suspicion de CAP et une IRM suspecte. Tous les patients avaient 2 à 4 BP ciblées et 10 à12 BP systématiques. Les CAP-s (haut volume G(3+4)) uniquement diagnostiqués par les BPs et les BPc étaient respectivement de 6 % et 11,2 % [7] (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Tableau de concordance : impact BPc vs BPs (d'après Siddiqui et al., [7]).




Valerio et al. [8], ont analysé dans une revue de la littérature, l'apport de chaque protocole pour la détection des CAP-s. Cet apport variait entre 1,2 et 12,4 % pour les BPs et 5 et 16 % pour les BPc.


Récemment, la Cochrane a repris l'ensemble de ces études analysant 20 études soit 3998 patients. L'apport des BPs pour la détection des CAP ISUP≥2 était de 4,7 %. L'apport des BPc pour la détection des CAP ISUP≥2 était de 11 %. En sélectionnant les patients en fonction des antécédents de BP, l'apport des BPs variait. Pour une 1e série de BP, l'apport des BPs augmentait à 4,9 %. En revanche, en cas d'antécédent de BP négative, l'apport de BPs diminuait à 2,7 %.


Au vu de ces différents résultats, l'apport des BPc est important et semble indispensable pour une bonne évaluation du cancer de prostate. En cas de lésion suspecte la réalisation de BPc doit être réalisée. En revanche l'apport des BPs est plus limité mais reste pour l'instant non négligeable principalement en cas de 1e série de BP. L'apport des résultats des BPs en dehors de la zone suspecte semble important lorsqu'un traitement mini-invasif peu être envisagé. Il semble important de poursuivre l'analyse des facteurs de risques permettant de sélectionner les patients nécessitant le plus des BPs.


En cas d'IRM suspecte, quel patient bénéficie de la réalisation des BPs en plus des BPc ?


Les résultats actuels ne permettent pas d'omettre la réalisation des BPs chez les patients ayant une suspicion des CAP et une IRM suspecte. En effet, dans quel cas les BPs ont permis de rattraper le diagnostic ? Plusieurs hypothèses sont envisageables à savoir : une erreur de ciblage ; une erreur d'interprétation de l'IRM ; une maladie non visible à l'IRM.


Van der leest et al. [9], dans une étude prospective, multicentrique ont inclus 626 patients ayant une suspicion de CAP sans antécédent de BP. Chaque patient avait une IRM de prostate puis 12 BPs±2-4 BPc en cas de lésion suspecte à l'IRM. Dans leur sous-groupe de patients avec une IRM suspecte (317 patients), 7 % (21/317) avaient une CAP-s uniquement diagnostiqué par les BPs. Il y avait 20 patients sur 21 qui avaient des BPs positives dans la région suspecte. Uniquement 1 patient avait un CAP sur les BPs en dehors de la zone suspecte.


Ces résultats sont à prendre avec précaution mais ils suggèrent que l'amélioration des techniques de ciblage et de la cartographie de la zone suspecte pourrait diminuer l'apport des BPs.


La taille de la lésion semble aussi influencer l'apport des différents protocoles.


Conclusion


L'amélioration de l'IRM prostatique, la standardisation de l'interprétation des IRM et l'arrivée des techniques de ciblage ont permis de modifier notre démarche diagnostique. L'IRM est actuellement recommandée en première intention avant une série de BP. La réalisation d'une IRM et de BPc en cas de lésion suspecte permet d'améliorer la détection et l'évaluation du CAP. Un total de 11 % des CAP-s sont uniquement diagnostiqués par les BPc. En cas de lésion suspecte, un protocole combiné associant BPc et BPs permet d'augmenter la détection des CAP-s. En effet l'apport des BPs reste non négligeable (4,7 %). Si pour l'instant le protocole combiné semble être plus sûr pour le patient, l'amélioration de la cartographie prostatique IRM et l'augmentation de la précision des techniques de ciblage IRM pourront modifier nos certitudes. De plus, la stratification du risque en fonction du score de PIRADS, de la taille de la lésion et des marqueurs biologiques permettra probablement de déterminer une stratégie personnalisée pour chaque patient.

Points essentiels à retenir


La réalisation des BPc permet d'augmenter le taux de détection de CAP-s.
En cas de lésion suspecte l'association BPc et BPs dans un protocole combiné améliore la détection des CAP.
L'impact des BPc est important, évalué par la Cochrane à 11 %. En cas de lésion suspecte la réalisation d'une BPc doit être réalisée. L'impact des BPs est plus limité, évalué à environ 5 % mais reste pour l'instant non négligeable.
Le protocole combiné semble être plus sûr pour le patient. L'amélioration de la cartographie prostatique IRM et l'augmentation de la précision des techniques de ciblage IRM pourront modifier nos certitudes.



Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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Kasivisvanathan V., Rannikko A.S., Borghi M., Panebianco V., Mynderse L.A., Vaarala M.H., et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis N Engl J Med 2018 ;  378 (19) : 1767-1777
Rouvière O., Puech P., Renard-Penna R., Claudon M., Roy C., Mège-Lechevallier F., et al. Use of prostate systematic and targeted biopsy on the basis of multiparametric MRI in biopsy-naive patients (MRI-FIRST): a prospective, multicentre, paired diagnostic study [Internet] Lancet Oncol 2018 ;  20 (1) : 100-109
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Fourcade A., Payrard C., Tissot V., Perrouin-Verbe M.-A., Demany N., Serey-Effeil S., et al. The combination of targeted and systematic prostate biopsies is the best protocol for the detection of clinically significant prostate cancer Scand J Urol 2018 ;  52 (3) : 174-179 [cross-ref]
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Siddiqui M.M., Rais-Bahrami S., Turkbey B., George A.K., Rothwax J., Shakir N., et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer JAMA 2015 ;  313 (4) : 390-397 [cross-ref]
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