Peut-on déterminer en peropératoire les candidates à une réimplantation immédiate d'une bandelette sous-urétrale après résection d'une première bandelette pour obstruction chronique ?

25 avril 2008

Auteurs : P. Mouracade, H. Lang, D. Jacqmin, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 4, 18, 238-244




 




Introduction


La mise en place d’une bandelette sous-urétrale (BSU) au niveau du tiers moyen de l’urètre est devenue le traitement de choix pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Décrit par Petros et Ulmsten en 1993, la technique prévoit de créer un support au niveau de l’urètre moyen [1]. Le taux de guérison après mise en place d’une BSU est de 84 à 91 % à trois ans [2, 3, 4, 5]. Bien que ces bandelettes doivent être placées sous l’urètre sans tension, il arrive que ce principe ne soit pas respecté, aboutissant à une obstruction sous-vésicale dont le taux est estimé à 10 % [6, 7, 8]. Le traitement de cette obstruction reste chirurgical. La section ou la résection de la bandelette par voie transvaginale est un geste rapide, simple et efficace [5, 9, 10]. La section-remplacement systématique évoquée par Haylen et Lee [11] n’est probablement pas nécessaire pour toutes les patientes, notamment quand elles sont vues à distance de l’implantation initiale.

Sachant que le taux de récidive d’incontinence urinaire après section de la BSU varie entre 6 et 33 % [5, 9, 12] et après résection de la portion sous-urétrale de la BSU varie entre 16 et 47 % [13, 14], nous avons cherché à déterminer comment sélectionner les patientes qui pouvaient bénéficier de la mise en place immédiate d’une nouvelle bandelette, afin d’éviter la récidive de l’incontinence urinaire sans pour autant recréer une obstruction. Pour cette sélection, nous nous sommes basés sur la réalisation d’un test à la toux sous anesthésie locale et diazanalgésie après résection de la bandelette. Les résultats obtenus selon ce protocole sont présentés.


Matériel et méthode


Matériel


Entre novembre 2000 et janvier 2007, 32 patientes consécutives ont été prises en charge dans notre institution pour des troubles du bas appareil urinaire à distance de la mise en place d’une BSU pour incontinence urinaire d’effort.

Vingt-deux patientes présentaient des symptômes d’obstruction sous-vésicale, telle qu’une rétention chronique des urines et/ou une dysurie associés dans 15 cas à des symptômes de type impériosites. Dans 20 cas, la BSU était de type bandelette sous-urétrale rétropubienne (TVT) et dans deux cas, elle était de type bandelette sous-urétrale transobturatrice (TOT).

L’obstruction sous-vésicale urodynamique était définie selon les critères suivants : un débit urinaire maximal inférieur à 15ml/s, associé à une pression du détrusor au débit urinaire maximal supérieure à 20cm d’eau [15].


L’évaluation préopératoire


Cette évaluation consistait en un interrogatoire complété par le remplissage par la patiente d’un questionnaire de symptômes urinaires UDI-6/IIQ-7 mesurés à l’aide de 13 questions de l’inventaire des symptômes urogénitaux/impact de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie et d’un score de symptômes urinaires MHU (mesure du handicap urinaire), associé à un examen clinique complet, un bilan urodynamique comprenant une débimétrie, une cystomanométrie, une étude pression/débit, une mesure du résidu postmictionnel par sondage vésical et une échographie translabiale à la recherche d’anomalie de la BSU.


Technique chirurgicale


Sous-anesthésie locale par de la Naropeïne® 40mg, dilué dans 30cc de sérum physiologique, associée à une diazanalgésie, la patiente était installée en position gynécologique. Après remplissage vésical de 300ml de sérum physiologique, un test à la toux initial confirmait l’absence de fuite urinaire à l’effort chez toutes les patientes. Le vagin était incisé en U-inversé à 15mm du méat urétral. La bandelette était identifiée sous l’urètre par sa texture rugueuse, dure au sein des tissus. La bandelette était disséquée en sous-urétral de façon à pouvoir en réséquer une portion sous-urétrale d’environ 2cm. On réalisait ensuite un nouveau test à la toux qui révélait l’absence ou l’apparition d’une fuite urinaire. On distinguait alors deux cas de figure :

en cas d’apparition de fuite urinaire après résection de la bandelette (groupe 1), on positionnait une nouvelle BSU, type TOT qui permettait de faire disparaître les fuites observées à la toux ;
en cas d’absence de fuite urinaire (groupe 2), on ne réimplantait pas de nouvelle BSU.


L’évaluation postopératoire


Réalisée à trois mois, elle consistait en un interrogatoire accompagné d’un remplissage d’un questionnaire UDI-6/IIQ-7 et d’un score de symptômes urinaires MHU, un examen gynécologique à la recherche d’une incontinence urinaire et une débimétrie mictionnelle, associée à la mesure du résidu postmictionnel par échographie sus-pubienne.


Critères de succès


Le taux de continence évalué à trois mois. Le succès objectif était défini par un débit urinaire maximal supérieur à 15ml/s, associé à un résidu postmictionnel inférieur à 50ml. Le succès subjectif était défini par la disparition des symptômes urinaires initiaux et d’une amélioration des scores du questionnaire UDI-6/IIQ-7 et du score de symptômes urinaires MHU.


Analyse statistique


Les deux groupes de patientes ont été comparés. Le programme d’informatique utilisé pour réaliser les calculs était le SPSS 12. Les résultats ont été reportés en forme de moyenne et d’écart-type. La différence statistique entre les deux groupes a été évaluée avec le test t de Student, des comparaisons des moyennes ; la valeur de p <0,05 était considérée comme significative.


Résultat


L’échographie translabiale retrouvait une anomalie de la BSU dans 91 % des cas. Cette anomalie consistait soit en un mauvais positionnement de la BSU le long de l’urètre (tiers distal ou tiers proximal de l’urètre), soit en une coudure de l’urètre sur la bandelette au repos majorée à l’effort (Tableau 1).

Douze patientes (premier groupe) ont bénéficié d’une résection et réimplantation d’une nouvelle bandelette et dix patientes (second groupe) ont bénéficié d’une simple résection de la bandelette (Tableau 2). Les deux groupes étaient comparables. Les paramètres suivants étaient respectivement pour les patientes du premier et second groupe (Tableau 3) :

un âge moyen de 62,3±9,1 ans contre 62,9±12,3 ans (p =0,90) ;
un délai moyen entre la mise en place de la BSU et la résection de 21±17,4 mois contre 23±15 mois (p =0,79) ;
un résidu postmictionnel moyen préopératoire de 181,4±113ml contre 189,5±71ml (p =0,85) ;
un débit urinaire maximal moyen préopératoire de 9,67±3,1ml/s contre 10,5±3,7ml/s (p =0,55) ;
un score MHU moyen préopératoire de 14,4±6,1 contre 13,8±5,3 (p =0,8) ;
un score UDI-6/IIQ-7 préopératoire de 23,6±5,6 contre 19,6±9,6 (p =0,23) ;
un résidu postmictionnel moyen à trois mois de 13,0±27,7ml contre 4,5±14,2ml (p =0,38) ;
un débit urinaire maximal moyen à trois mois était de 25,6±13,5ml/s contre 25,8±12,3ml/s (p =0,97) ;
un score MHU moyen à trois mois de 8,7±3 contre 5,3±4,9 (p =0,058) ;
un score moyen UDI-6/IIQ-7 à trois mois était de 11,9±6,5 contre 10,4±8,8 (p =0,64).

Dans le premier groupe, la différence statistique entre la mesure préopératoire et à trois mois du RPM (p =0,001), du débit urinaire maximal (p =0,001), du score UDI-6/IIQ-7 (p =0,001) et du score MHU (p =0,016) était significative.

Dans le second groupe, la différence statistique, entre la mesure préopératoire et à trois mois du RPM (p <0,001), du débit urinaire maximal (p =0,001) et du score MHU (p =0,007), était significative, alors que la différence du score UDI-6/IIQ-7 préopératoire et à trois mois (p =0,052) était non significative.

Le taux de continence urinaire après trois mois de l’intervention était de 100 % dans les deux groupes.

Le taux de succès objectif était de 75 et 80 % dans les groupes 1 et 2 respectivement. Le taux de succès subjectif était de 75 et 90 % dans les groupes 1 et 2, respectivement. Aucune complication peropératoire n’a été rapportée.


Discussion


Le concept de BSU, décrit pour la première fois en 1993 par Ulmsten et Petros, visait à créer un support à l’urètre au niveau de son tiers moyen [1]. Cette technique s’est révélée simple, associée à de bons résultats, mais présentait aussi des complications telles que l’obstruction sous-vésicale secondaire. Le diagnostic est parfois évident devant une rétention aiguë des urines postopératoire ou un résidu postmictionnel significatif non résolutifs, ainsi la décision de sectionner/réséquer la BSU ne pose pas de difficultés.

La prise en charge secondaire des troubles mictionnels urinaires, associant une dysurie, une pollakiurie ou une urgence mictionnelle chez des femmes aux antécédents de BSU reste difficile. Les arguments pour décider du caractère obstructif de ces BSU sont cliniques par l’interrogatoire et les questionnaires, mais aussi urodynamique et échographique. Face à une hyperactivité vésicale chez ces patientes, il est souvent difficile de savoir si cette hyperactivité préexistait avant la mise en place de la première BSU ou si elle est de novo en raison d’une obstruction.

La définition urodynamique de l’obstruction sous-vésicale chez la femme reste controversée. Nous avons pris comme définition de l’obstruction, un débit urinaire maximal inférieur à 15ml/s, associée à une pression du détrusor au débit urinaire maximal supérieure à 20cm d’eau [15]. Pour être incluses dans notre étude, toutes les patientes répondaient à ces critères.

Plusieurs auteurs ont essayé d’identifier des facteurs prédictifs d’une obstruction sous-vésicale après mise en place d’une BSU [16, 17, 18]. D’après Salin et al., les facteurs de risque indépendants de l’obstruction sous-vésicale étaient le débit maximal préopératoire et l’âge des patientes, alors que la parité, la ménopause, l’indice de masse corporel (IMC) et la pression maximale de clôture ne présentaient pas de facteurs de risque [18].

Les 22 patientes étaient adressées dans notre service pour prise en charge devant une dysurie, une diminution du jet urinaire ou une rétention chronique des urines. L’intervalle moyen entre la mise en place de la BSU et la résection était de 21,86 mois. Ce délai, plus long que celui habituellement rapporté dans la littérature, s’explique par le fait que ces patientes avaient été initialement traitées dans un autre centre.

L’échographie translabiale retrouvait une anomalie de la BSU dans 91 % des cas. Cet examen nous paraît très utile pour conforter le diagnostic d’obstruction sous-vésicale clinique et urodynamique. Une BSU sera considérée comme obstructive à l’échographie lorsqu’au repos elle déforme l’urètre et lui fait réaliser une angulation. En l’absence de déformation de l’urètre, la BSU sera très suspecte d’être à l’origine des troubles mictionnels à type de dysurie, pollakiurie et urgence mictionnelle lorsqu’elle est retrouvée en échographie très proche du méat urétral ou sous le col vésical et non pas sous le tiers moyen de l’urètre.

Deux types de traitement peuvent être réalisés pour lever l’obstruction : la résection de la portion sous-urétrale de la bandelette ou la section simple de la bandelette [9, 10, 12, 19]. Dans notre série, toutes les patientes ont bénéficié d’une résection de la portion sous-urétrale de la bandelette pour deux raisons. La simple section de la BSU semble plus adaptée à la prise en charge précoce des BSU obstructives, alors que dans notre série, les délais entre l’implantation de la BSU et la levée de l’obstruction étaient importants allant jusqu’à 21 mois. La résection paraît apporter plus de garantie quant à la levée de l’obstacle lorsqu’une fibrose péri-urétrale est présente, ce qui est probable après des délais aussi longs. La résection sous-urétrale de la BSU nous permet également d’analyser le tissu réséqué pour apporter la preuve pathologique de la levée de l’obstruction, contrairement à la simple section de la BSU sans pour autant augmenter le taux des complications.

L’anesthésie locale combinée à la diazanalgésie nous a permis de réaliser un test à la toux avant et après résection de la bandelette dans des conditions reproduisant les données de l’examen clinique en consultation, contrairement à ce qui se passe sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. Nous avons estimé les résultats de ce test suffisamment discriminant pour décider de la réimplantation ou non d’une nouvelle BSU, afin d’éviter la réapparition de l’incontinence urinaire. Cette réapparition est classique mais inconstante après résection/section d’une BSU. Elle est souvent mal vécue par les patientes qui se voient soulagées des troubles obstructifs, mais qui retournent à l’état clinique antérieur.

Aucune incontinence urinaire postopératoire n’a été retrouvée dans notre série après chirurgie, aussi bien dans le groupe réimplanté que dans celui qui ne l’était pas.

Le succès objectif de 75 et 80 %, respectivement dans le groupe 1 et 2, était statistiquement comparable. Ce taux est identique à ceux précédemment rapportés dans la littérature [5, 10, 12]. Le succès subjectif de 75 et 90 %, respectivement dans le groupe 1 et 2, était aussi statistiquement comparable. Cela est en faveur d’une bonne discrimination faite par le test à la toux sous anesthésie locale et diazanalgésie pour décider de la remise en place immédiate ou non d’une nouvelle BSU. Cette façon de procéder permet d’avoir un bon résultat sur la continence, sans pour autant recréer une obstruction.


Conclusion


Certaines BSU peuvent être considérées comme responsables des tableaux cliniques et urodynamiques obstructifs. Leur résection, tout en levant l’obstruction, expose au risque de réapparition de l’incontinence urinaire. La résection faite sous anesthésie locale et diazanalgésie permet la réalisation d’un test à la toux, afin de déceler les récidives immédiates d’incontinence que l’on pourra traiter d’emblée par l’implantation d’une nouvelle BSU sans reproduire l’obstruction.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Recherche par échographie préopératoire d’une anomalie de la BSU.
  Échographie translabiale  Position BSU peropératoire 
BSU tiers moyen. Coudure  BSU tiers moyen de l’urètre 
BSU tiers proximal de l’urètre. Angulation à l’effort  BSU tiers supérieur de l’urètre 
BSU tiers distal de l’urètre. Coudure  BSU tiers distal de l’urètre près du méat 
BSU tiers moyen de l’urètre. Angulation à l’effort.  BSU tiers moyen de l’urètre 
BSU tiers moyen de l’urètre. Coudure  BSU tiers moyen de l’urètre trop 
BSU tiers moyen de l’urètre. Angulation à l’effort  BSU tiers moyen de l’urètre 
7  BSU tiers moyen de l’urètre  BSU tiers moyen de l’urètre 
BSU tiers moyen de l’urètre. Coudure  BSU tiers moyen de l’urètre 
BSU tiers supérieur de l’urètre. Coudure  BSU tiers supérieur de l’urètre 
10  BSU tiers distal de l’urètre. Coudure  BSU tiers distal de l’urètre 
11  BSU tiers distal de l’urètre. Angulation à l’effort  BSU tiers distal de l’urètre 
12  BSU tiers distal de l’urètre. Coudure  BSU tiers distal de l’urètre 
13  BSU tiers proximal de l’urètre. Coudure  BSU tiers proximal de l’urètre 
14  BSU tiers distal de l’urètre  BSU tiers distal de l’urètre 
15  BSU tiers moyen de l’urètre. Coudure  BSU tiers moyen de l’urètre 
16  BSU tiers distal de l’urètre. Coudure  BSU tiers distal de l’urètre près du méat 
17  BSU tiers distal de l’urètre. Angulation à l’effort  BSU tiers distal de l’urètre 
18  BSU tiers distal de l’urètre  BSU tiers distal de l’urètre avec coudure de l’urètre 
19  BSU tiers proximal de l’urètre. Coudure  BSU tiers proximal de l’urètre 
20  BSU tiers moyen de l’urètre  BSU tiers moyen de l’urètre 
21  BSU tiers proximal de l’urètre. Angulation à l’effort  BSU tiers proximal de l’urètre 
22  BSU tiers distal de l’urètre. Coudure  BSU tiers distal de l’urètre 





Tableau 2 - Les caractéristiques des 22 patientes.
Groupe 
Âge (ans)  Délai (mois)  Qmax préop (ml/s)  RPM préop (ml)  MHU préop  UDI-6/IIQ-7 préop  Qmax trois mois (ml/s)  RPM trois mois (ml)  MHU trois mois  UDI-6/IIQ-7 trois mois 
1  62  05  6,7  157  16  21(10/11)  15,1  11  10(05/05) 
  2  40  21  13,9  350  03  26(10/16)  39,8  07  08(04/04) 
  3  68  16  12,2  150  16  21(05/16)  11,9  11  25(08/17) 
  61  12  10,8  420  17  29(15/14)  51,1  06  02(02/00) 
  5  56  15  13,7  100  06  26(10/16)  39,7  10  10  19(05/14) 
  67  05  4,0  200  25  30(13/17)  28,4  08  07(03/04) 
  74  08  11,6  13  18(07/11)  29,0  47  09  16(06/10) 
  56  30  8,1  200  21  35(15/20)  15,5  03  15(08/06) 
  68  67  9,8  100  12  18(10/08)  32,5  11  09(03/06) 
  10  59  30  11,0  200  19  20(09/11)  11,1  10  14  17(08/09) 
  11  72  32  6,9  200  10  17(07/10)  9,4  90  05  10(04/06) 
  12  65  11  7,3  100  15  23(12/11)  23,8  10  06(04/02) 
 
2  55  06  13,7  220  03  00(00/00)  34,8  00  00(00/00) 
  2  60  32  6,3  200  15  29(12/17)  11,8  09  16(09/07) 
  78  24  5,6  150  17  23(06/17)  28,8  05  20(08/12) 
  4  42  15  7,4  200  15  23(07/16)  11,1  04  08(02/06) 
  68  06  6,4  140  15  14(06/08)  30,0  45  08  14(06/08) 
  6  77  48  13,3  150  11  10(05/05)  19,0  16  24(09/15) 
  69  08  11,1  150  20  29(11/18)  23,0  00  02(01/01) 
  47  35  13,0  150  20  30(09/21)  25,0  02  02(00/02) 
  73  16  14,1  375  14  16(07/09)  53,5  02  01(01/00) 
  10  60  39  14,4  160  08  22(03/19)  21,2  07  17(04/13) 





Tableau 3 - Les différentes variables analysées (aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes selon le test t de Student pour comparer les moyennes).
  Groupe  Moyenne  Écart-type  p  
Âge (ans)  62,3  9,1  0,9 
  62,9  12,3   
Délai (mois)  21,0  17,4  0,79 
  22,9  15   
RPM préopératoire (ml)  181,4  113,2  0,85 
  189,5  70,8   
Qmax préopératoire (ml/s)  9,6  3,1  0,55 
  10,5  3,7   
MHU préopératoire  14,4  6,1  0,8 
  13,8  5,3   
UDI-6/IIQ-7 préopératoire  23,6  5,6  0,23 
  19,6  9,6   
RPM à trois mois (ml)  13,0  27,7  0,38 
  4,5  14,2   
Qmax à trois mois (ml/s)  25,6  13,5  0,97 
  25,8  12,3   
MHU à trois mois  8,7  3,1  0,058 
  5,3  4,9   
UDI-6/IIQ-7 à trois mois  11,9  6,5  0,64 
  10,4  8,8   




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