Performances de l’IRM pour la détection de l’extension extracapsulaire dans le cancer de la prostate : étude prospective de confrontation radiopathologique

25 février 2014

Auteurs : T. Albert, R. Pasquali, S. Giusiano, G. Roland, D. Rossi, C. Bastide
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 102-107
But

Déterminer les performances de l’IRM pour la détection d’un envahissement extracapsulaire en corrélant, dans notre centre, résultats de l’IRM et analyses anatomopathologiques des pièces de prostatectomie

Méthodes

De février 2008 à juin 2012, tous nos patients opérés d’une prostatectomie totale avaient une IRM prostatique en préopératoire. Des séquences de diffusion, en pondération T2 et T1 avec acquisition dynamique après injection de gadolinium étaient faites sur une IRM 1,5T avec une antenne externe. Toutes les IRM étaient interprétées par un radiologue spécialisé dans le domaine. Les pièces de prostatectomie étaient analysées en intégralité, sous formes de mégalames permettant une meilleure confrontation topographique. Le stade T anatomopathologique était comparé aux données de l’IRM. Nous avons étudié la capacité de l’IRM à déterminer l’existence et la taille d’un franchissement capsulaire.

Résultats

Cent cinquante-huit patients (âge médian 62ans, PSA moyen 8,6ng/mL) ont été inclus dont 45 % de faible risque (FR) d’Amico et 55 % de risque intermédiaire ou élevé. L’analyse histologique mettait en évidence 63 % de pT2 et 37 % de pT3. La sensibilité et la spécificité de l’IRM pour déterminer le franchissement capsulaire étaient de 0,30 et 0,85 (VPP 0,54 – VPN 0,67) avec une exactitude de 65 %. Dans le groupe FR, la sensibilité était de 0,16.

Conclusion

Dans notre expérience, les résultats de l’IRM n’étaient pas suffisamment fiables pour influencer le choix thérapeutique. Sa réalisation doit être confiée à des radiologues experts qui sont encore peu nombreux




 




Introduction


L'existence d'une extension extracapsulaire (EEC) a une influence importante sur le pronostic et la prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate (CaP) cliniquement localisé. La recherche de cette EEC est donc un point clé du bilan préthérapeutique d'un CaP. La performance du toucher rectal est mauvaise pour détecter cette EEC [1]. Les nomogrammes disponibles qui utilisent le PSA et les données histologiques des biopsies prostatiques ont une performance d'environ 80 % pour prédire l'EEC [2, 3].


Les progrès de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la prostate ont suscité beaucoup d'espoir dans la recherche d'un franchissement capsulaire. Dans la littérature, les performances de cet examen sont très variables.


L'objectif de cette étude prospective monocentrique était d'évaluer les performances de l'IRM prostatique sur la détection de l'EEC en comparant les données de l'IRM préopératoire aux données des spécimens de prostatectomie totale.


Population et méthodes


Population


Nous avons inclus consécutivement et de façon prospective entre février 2008 et juin 2012, 158 patients traités dans notre service, d'un CaP cliniquement localisé par prostatectomie totale.


Pour chaque patient, nous avons relevé : l'âge au diagnostic, le PSA initial, le stade clinique, les données des biopsies prostatiques, les résultats de l'IRM prostatique, le stade pathologique et le score de Gleason de la pièce opératoire.


Tous les patients ont eu une IRM prostatique, avant les biopsies prostatiques ou plus de quatre semaines après.


Tous les patients étaient opérés dans les six mois suivant la réalisation de l'IRM. Aucun des patients inclus n'avait d'antécédents de chirurgie prostatique et aucun n'avait reçu de traitement néoadjuvant.


Tous les patients avaient, dans notre centre, une prostatectomie totale par voie rétropubienne avec curage ganglionnaire étendu pour les patients de risque intermédiaire et élevé de la classification de d'Amico.


Réalisation des IRM


Nos examens étaient faits sur une IRM SIEMENS Symphony® avec aimant 1,5T et antenne externe Body à deux éléments.


Les patients étaient préparés par deux ampoules de Spasfon® en intraveineux.


L'examen était fait avec mise en place d'un sac de sable sur le pelvis pour diminuer le péristaltisme intestinal et les artéfacts liés aux mouvements respiratoires.


Les séquences réalisées étaient :

séquence T2 haute résolution (spin echo) en coupes axiales (perpendiculaires à l'urètre) et coronales obliques : épaisseur 3mm ;
séquence de diffusion : épaisseur 6mm ;
séquence T1 dynamique après injection de gadolinium (0,2mL/kg à 2mL/s) coupes de 5mm, 15 acquisitions de dix secondes.


Le Tableau 1 résume les paramètres utilisés pour la réalisation des IRM.


Toutes les IRM prostatiques ont été interprétées de façon prospective par un radiologue senior expérimenté en imagerie prostatique.


Les quatre radiologues ayant participé à cette étude étaient tous sensibilisés aux problématiques de la prise en charge du cancer de la prostate et aux attentes des urologues : participation aux réunions de concertation pluridisciplinaire d'oncologie urologique, échange régulier entre radiologues, anatomopathologistes et chirurgiens. Ils disposaient pour chaque examen des données cliniques et biologiques des patients : toucher rectal, valeur du PSA, date et résultats des biopsies lorsqu'elles étaient faites avant l'IRM.


Pour chaque IRM, les paramètres suivants étaient notés :

le volume estimé de la prostate ;
l'existence d'images suspectes de tumeur en corrélant les trois séquences (T2, diffusion, perfusion), dans chaque sextant de la glande ;
le plus grand diamètre et la localisation des foyers suspectés d'être tumoraux ;
l'existence de signes en faveur d'une EEC pour chaque lobe ou d'un envahissement des vésicules séminales.


Seuls les signes directs d'EEC étaient retenus :

déformation régulière ou irrégulière de la capsule ;
comblement de l'angle rectoprostatique ;
asymétrie ou envahissement des pédicules vasculonerveux ;
envahissement direct de la graisse périprostatique.


L'envahissement des vésicules séminales était évoqué devant un comblement en hyposignal T2 de la lumière et/ou un épaississement asymétrique de la paroi.


Analyse anatomopathologique


Toutes les pièces de prostatectomie ont été analysées en pièce fraîche dans le laboratoire d'anatomopathologie de notre centre.


Les spécimens étaient analysés selon le protocole de Stanford (inclusion en totalité de la pièce de prostatectomie avec prélèvements séparés des vésicules séminales, des marges apicales et du col vésical). Le col et l'apex étaient prélevés par une coupe transversale de 5mm, puis recoupés en coupes sagittales de 3mm. Le reste de la prostate était étudié en coupes sériées de 4mm étagées perpendiculaires à la face postérieure avec inclusion en mégacassettes. Cette analyse en grande coupe (ou mégalames) permettait une corrélation visuelle plus facile entre les lames anatomopathologiques et les coupes IRM.


Pour chaque pièce de prostatectomie, les paramètres suivants étaient notés :

le poids et les dimensions de la glande ;
l'existence ou non de tumeur dans chaque sextant de la glande ;
la taille et la localisation des foyers tumoraux ;
le grade de Gleason des principaux foyers tumoraux ;
l'existence d'une extension extra capsulaire, sa taille et sa localisation ;
l'existence d'une extension aux vésicules séminales ;
l'existence de marges chirurgicales pathologiques et leur taille.


L'extension extracapsulaire (pT3a) était définie comme un envahissement du tissu adipeux périprostatique. Elle était focale si l'extension tumorale dans le tissu adipeux occupait moins de deux champs à fort grossissement (×40) ou moins de trois niveaux de coupes successifs. Elle était considérée comme extensive au-delà.


Le stade pT3b était défini par une infiltration de la paroi des vésicules séminales dans leur portion extra prostatique.


Analyse statistique


Les résultats des IRM étaient corrélés aux stades pathologiques.


Après que le radiologue et le pathologiste aient déterminé de façon indépendante l'existence ou non d'une EEC sur l'IRM et la pièce de prostatectomie, la corrélation entre ces deux résultats était établie. Cette confrontation se faisait au cours d'une réunion multidisciplinaire trimestrielle permettant de classer l'IRM de chaque patient en vrai positif, faux positif, vrai négatif ou faux négatif. Cette réunion permettait ainsi au radiologue de comprendre ses échecs dans un souci d'amélioration.


Nous avons calculé la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et l'exactitude de l'IRM pour prédire l'extension extracapsulaire ou l'envahissement des vésicules séminales. Cette analyse était ensuite faite par sous-groupes pour connaître les performances de IRM dans l'extension locale du cancer de prostate.


Résultats


Population


Nous avons inclus 158 patients avec un âge médian de 62ans (47-76). Les caractéristiques de notre population sont rapportées dans le Tableau 2.


Le PSA sérique total moyen était de 8,6±3,6ng/mL (0,8-24).


Les données du toucher rectal étaient : 83cT1c (53 %), 50cT2a (31 %), 22cT2b (14 %), 3cT2c (2 %), aucun patient n'était classé cT3.


D'après ces données et les résultats des biopsies, les patients se répartissaient de la manière suivante dans la classification de d'Amico [4] : 71 patients faible risque, 77 patients risque intermédiaire et dix patients haut risque.


IRM


Trente-six examens ont été faits avant les biopsies prostatiques et 122 après avec un délai médian de huit semaines (4-18).


D'après les résultats des IRM, il existait : 25 T0 (IRM non suspectes de CaP), 100 T2, 32 T3a et un T3b.


Résultats anatomopathologiques


Le délai médian entre la réalisation de l'IRM et la prostatectomie était de six semaines (1-17).


Quatre-vingt-dix-neuf patients (63 %) n'avaient pas de signes d'extension extraprostatique de leur CaP (un pT0 et 98 pT2). Dans 59 cas (37 %), il y avait des signes d'extension extracapsulaire (42pT3a et 17pT3b) dont 15 extension focales et 44 étendues. Les marges chirurgicales étaient envahies dans 38 cas (24 %) : 16 cas chez les pT2 (16 %) et 22 cas chez les pT3 (37 %).


Corrélation IRM/anatomopathologique


Sur 59 patients pT3, l'IRM avait mis en évidence un franchissement capsulaire pour 18 patients (vrais positifs).


Sur 99 patients inférieurs à pT3, l'IRM avait mis en évidence un franchissement capsulaire pour 15 patients (faux positifs).


Les performances de l'IRM, dans notre série, pour détecter une EEC sont indiquées dans le Tableau 3.


L'IRM détectait 3 extensions focales sur 15, et 15 extensions étendues sur 44.


Sur les 17 patients pT3b, l'IRM ne mettait en évidence des signes d'envahissement des vésicules séminales que chez deux patients.


Discussion


L'extension locale du CaP est un facteur pronostique majeur et un paramètre important pour guider le choix thérapeutique. En cas de suspicion d'EEC, le traitement le plus souvent proposé est une radio-hormonothérapie [5]. Cependant la prostatectomie totale reste une option thérapeutique pour les tumeurs à haut risque et notamment les cT3 [6] à condition d'adapter le geste chirurgical (curage ganglionnaire étendu, pas de conservation des bandelettes vasculonerveuses). Il est donc primordial d'évaluer au mieux le risque d'EEC. Pour cela, on peut s'appuyer sur les données du toucher rectal, la valeur du PSA, les résultats des biopsies prostatiques (score de Gleason, nombres de biopsies positives, longueur de cancer). Ces éléments permettent, grâce à différents nomogrammes, d'estimer le risque de maladie localement avancée, mais ne peuvent pas affirmer la présence d'une EEC [2, 7]. C'est pourquoi, depuis dix ans, l'IRM prostatique se développe dans deux indications principales :

pour la localisation tumorale, où elle peut permettre de guider les biopsies, estimer le volume tumoral, détecter une récidive locale en cas de récidive biologique après traitement par radiothérapie ;
pour la stadification tumorale ou la détection d'une EEC afin de guider le choix thérapeutique ou la stratégie chirurgicale (conservation des pédicules vasculonerveux par exemple) [8].


Les performances de l'IRM pour détecter un franchissement capsulaire sont très variables dans la littérature. La sensibilité varie de 38 à 95 % et la spécificité de 80 à 97 % [9, 10, 11, 12]. Plusieurs facteurs expliquent ces différences : taille de l'extension extracapsulaire, type d'antenne utilisée, expérience du radiologue [13, 14, 15]. Cependant, dans notre série qui comprend 37 % de pT3, les performances de l'IRM (Se=30,5 % et Sp=84,8 %) étaient décevantes en comparaison d'études comparables publiées récemment. Nous avons cherché à comprendre les causes.


La technique d'imagerie utilisée est elle en cause ?


Nous avons réalisé des IRM multiparamétriques comportant une séquence morphologique et deux séquences fonctionnelles conformément aux recommandations pour la réalisation d'IRM de prostate [16]. Ces examens ont été faits sur une machine récente. Nous avons utilisé un aimant 1,5T.


Même si les IRM 3T permettent d'obtenir des images de meilleure qualité et un meilleur taux de détection de l'EEC [13], leur disponibilité en France et en Europe reste faible.


Le choix de l'antenne, endorectale ou de surface pelvienne, reste une question extrêmement débattue ; chaque antenne a ses défenseurs. L'utilisation de l'antenne endorectale est limitée par son coût, l'inconfort pour le patient et ses mauvais résultats pour la détection des CaP de la zone antérieure. Lee et al. n'ont pas montré de supériorité diagnostique de L'IRM 1,5T avec l'antenne endorectale sur l'antenne pelvienne. En revanche, le taux de complications avec antenne endorectale était plus élevé [14]. L'antenne externe est de loin la plus utilisée en France [17]. En 2011, Renard-Penna a montré, en utilisant une IRM 1,5T et une antenne externe, une sensibilité de 82 % et une spécificité de 94 %, sur une série prospective de 101 patients [15]. La technique que nous avons utilisée ne suffisait donc pas à expliquer nos faibles performances.


L'expérience de nos radiologues est-elle suffisante ?


Les IRM ont été interprétées par les radiologues référents en urologie de notre centre. En quatre ans, quatre radiologues se sont succédé, ce qui est assez habituel dans un CHU. Leur faible expérience en IRM prostatique était probablement l'une des explications à nos résultats. En effet, il existe une courbe d'apprentissage assez longue. Latchamsetty a estimé à 40 le nombre d'examens nécessaires pour que les performances du radiologue soient stables et reproductibles [18]. Ruprecht et al. ont comparé rétrospectivement les performances diagnostiques d'IRM 1,5T dans la détection de l'EEC après relecture par deux radiologues d'expérience différente (1,5ans versus 15ans). Ils ont observé une différence significative de sensibilité (77,78 % versus 33,33 %) et de spécificité (92,86 % versus 71,43 %), en faveur du radiologue expérimenté [19]. Pour progresser, les radiologues doivent confronter leur analyse avec les résultats anatomopathologiques. Cet apprentissage est donc long et nous pensons que la réalisation des IRM prostatiques doit être confiée à des radiologues particulièrement habitués et entraînés à leur interprétation. C'est une des données les plus importantes qui se dégage de notre travail : les très bonnes performances annoncées par certains auteurs ne sont pas reproductibles par tout le monde et les urologues doivent être sensibilisé à cette notion.


Dickinson et al. ont établi des recommandations européennes en 2011 sur les critères de réalisations de l'IRM de prostate dans la détection et la localisation du CaP [16]. Concernant l'EEP, ils recommandaient de grader le risque de 1 à 5 en fonction du degré de certitude. Il s'agit d'un premier pas vers l'uniformisation de la technique l'IRM de prostate qui devrait en améliorer les performances dans les années à venir.


La population de notre série est-elle en cause ?


Près de la moitié des patients de notre étude étaient de faible risque de d'Amico. Or dans cette population, l'IRM n'est pas conseillée dans le bilan d'extension car s'il existe une EEP, elle est le plus souvent focale donc non détectée par l'IRM [20]. La sensibilité de l'IRM dans ce groupe à risque était de seulement de 16 % dans notre étude.


Conclusion


L'IRM est en train de s'imposer comme l'examen clé dans l'évaluation préthérapeutique du cancer de la prostate.


Le but de notre travail était d'évaluer, dans notre centre, la fiabilité de l'IRM pour la stadification du CaP. Malgré la réalisation d'une imagerie multiparamétrique avec une séquence morphologique et deux séquences fonctionnelles, la corrélation IRM-anatomopathologie était décevante dans notre série, puisque la sensibilité et la spécificité de l'IRM pour la détection d'un EEC étaient respectivement de 0,3 et 0,85.


L'IRM est certes le seul examen d'imagerie validé pour l'évaluation de l'extension locale du cancer de la prostate, mais notre travail prouve que son interprétation reste difficile.


Il faut probablement attendre la standardisation des protocoles, le développement des aimants 3 Teslas, et une plus grande expérience de tous les radiologues pour que cet examen devienne fiable et reproductible en pratique courante.


Pour l'instant notre expérience montre que la réalisation des IRM prostatiques doit être confiée à des radiologues experts qui sont peu nombreux.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Paramètres IRM utilisés.
Séquence  Nombre de coupes  Épaisseur des coupes (mm)  Matrice  FOV  TR  TE  Durée (seconde)  Nombre d'excitations 
T2  25  340×384  250  4740  108  223 
Diffusion  40  174×192  300-400  6300  90  208 
T1 gadolinium  156×256  350  65  4,4  15×10 





Tableau 2 - Caractéristiques cliniques, IRM et histologiques.
PSA préopératoire moyen (ng/mL)   8,6 
 
Stade clinique    
cT1  83 (53 %) 
cT2  75 (47 %) 
cT3 
 
Stade radiologique (IRM)    
T0  25 (16 %) 
T2  100 (64 %) 
T3  33 (20 %) 
 
Stade pathologique    
pT0  1 (1 %) 
pT2  98 (62 %) 
pT3  59 (37 %) 
 
Marges chirurgicales   38 (24 %) 





Tableau 3 - Sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive (VPP), et négative (VPN), exactitude pour la détermination de l'extension extraprostatique.
  Sensibilité  Spécificité  VPP  VPN  Exactitude 
  30,5  84,8  54,5  67,2  64,6 
IC 95 %  19-42  78-92       




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