Performance des internes français sur simulateur de chirurgie laparoscopique : les résultats de 7 ans d’olympiades du pelvitrainer

25 décembre 2016

Auteurs : F.-X. Madec, C. Dariane, B. Pradere, N. Amadane, S. Bergerat, A. Gryn, C. Lebacle, X. Matillon, J. Olivier, F.-X. Nouhaud, P. Panayotopoulos, B. Peyronnet, J. Rizk, S. Sanson, T. Seisen, L. Salomon, G. Fiard
Référence : Prog Urol, 2016, 16, 26, 1171-1177
Objectif

Les objectifs de cette étude étaient d’analyser la performance des internes français sur simulateur de chirurgie laparoscopique pour créer une base de données d’auto-évaluation, définir les exercices discriminants et rechercher une progression du temps de suture.

Méthodes

De 2006 à 2014, l’Association française des urologues en formation a organisé 7 olympiades du pelvitrainer. Les scores réalisés par les participants sur 11 exercices ont été analysés.

Résultats

Soixante-six internes français d’urologie ont participé à ces olympiades qui comprenaient 11 exercices. Vingt-deux (33,3 %) participants étaient débutants, 26 (39,4 %) intermédiaires et 18 (27,3 %) expérimentés. Les scores obtenus ont permis de réaliser une base de données avec une moyenne de temps par exercice. Tous les exercices montraient une diminution du temps de réalisation en fonction de l’expérience. Une différence significative en durée a été notée pour les exercices 8 et 9 entre le groupe débutant (139s [±71], 173,9s [±118,3]) et intermédiaire (90,1s [±34,5], 113,8s [±41,6]), ainsi qu’entre le groupe débutant et expérimenté (80,6s [±26,7] 94,1s [±42,7]) p <0,05. Le coefficient de corrélation pour la durée de réalisation de l’exercice 11 (anastomose vésico-urétrale) sur 7 ans était de 0,04 (p =0,44).

Conclusion

Cette étude a permis de définir une base de données d’exercices de pelvitrainer permettant aux internes d’urologie de s’auto-évaluer pendant leur cursus. Deux exercices (8 et 9) étaient discriminants et pourraient être utilisés pour définir le niveau d’un interne en amont d’une procédure au bloc opératoire. La durée d’anastomose (exercice 11) n’a pas été significativement améliorée entre 2006 et 2014.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Depuis plusieurs, années il a été démontré que les systèmes d'apprentissage de la chirurgie traditionnelle n'étaient pas optimaux pour l'apprentissage de la laparoscopie.


Ceci est principalement dû aux difficultés inhérentes de cette technique mini invasive : vision 2 dimensions, pas de perception de la profondeur, dissociation de l'axe Å“il-main, possibilité de manipulation des instruments dans un seul axe, espace de travail fermé, mouvement contraint [1].


Plusieurs programmes d'entraînement sur simulateur à la laparoscopie ont démontré leur efficacité pour l'apprentissage de la laparoscopie et notamment en urologie dont le plus connu est « the mcgill inanimate system for training and evaluation of laparoscopic skills (MISTELS) » [2, 3, 4].


En 2012, la Haute Autorité de santé a émis des recommandations sur la bonne pratique de la simulation en chirurgie en insistant sur la création de programmes d'entraînement avec des objectifs définis [5]. Cependant, peu d'études ont évalué la performance des internes français d'urologie sur les exercices de pelvitrainer au cours de leur cursus [6, 7].


L'objectif de cette étude était d'analyser la performance des internes français en chirurgie laparoscopique en s'appuyant sur les exercices réalisés lors des olympiades du pelvitrainer afin de fournir une base de données servant de référence aux internes pour qu'ils puissent s'évaluer. L'objectif secondaire de cette étude était de rechercher quels exercices permettraient de départager le mieux les internes en fonction de leur avancée dans le cursus, afin d'utiliser ces exercices lors d'un examen futur. Le troisième objectif était de corréler la durée de réalisation des sutures laparoscopiques à l'année de l'olympiade car nous supposions qu'avec le développement de la laparoscopie, les internes sutureraient plus rapidement.


Méthodes


De 2006 à 2014, l'Association française des urologues en formation (AFUF) a organisé 7 olympiades du pelvitrainer.


Les participants s'entraînaient sur 11 exercices différents une demi-journée puis étaient chronométrés. La demi-journée d'entraînement permettait aux candidats d'effectuer 1 à 2 fois chaque exercice pour bien comprendre les objectifs et de se familiariser avec les instruments utilisés.


Les onze exercices étaient (Figure 1) :

1.
placer en forme de croix 9 perles sur le support du jeu perle Hama (support carré petite taille Ref 220), perles multicolores (réf 200-68) ;
2.
mettre 3 perles les unes sur les autres ;
3.
attacher un élastique sur 2 vis en le croisant 3 fois entre les deux vis ;
4.
passer un plumeau miniature dans un tube en plastique, afin de mimer l'introduction d'une sonde JJ dans un uretère comme lors d'une pyéloplastie laparoscopique ;
5.
passer une petite balle en mousse sous 3 arches métalliques, le participant devait passer chaque obstacle en récupérant la balle avec l'autre main ;
6.
faire rouler une balle de golf et la placer sur un tee ;
7.
passer un fil de Vicryl 2.0 de 30cm entre 2 porte-aiguilles. Le participant devait longer le fil (qui n'est pas fixé) en alternant les prises avec chaque porte aiguille tous les 2,5cm ;
8.
faire 5 nÅ“uds intra-corporels avec un fil de Vicryl 3/0 autour d'un élastique fixe ;
9.
faire un surjet de 5 points sur un fin morceau de carton ou les points d'entrée et de sortie sont marqués sur une ligne tous les 5mm ;
10.
découper un cercle de 6cm de diamètre non fixé dans une feuille de papier de 8cm sur 8cm. L'interne devait tenir la feuille avec une pince à préhension et le couper avec sa main dominante. Il ne devait ni couper le cercle ni avoir une marge de plus de 5mm ;
11.
effectuer une anastomose simulant l'anastomose vesico-urétrale en utilisant le modèle d'entraînement de prostatectomie radicale développé par l'entreprise : the Chamberlain Group. Chaque participant devait passer et nouer 5 points pour cette anastomose, en respectant l'ordre suivant un point à 6h, 8h, 4h, 11h, 1h.


Figure 1
Figure 1. 

Les 11 exercices laparosocopiques à réaliser.




Les 11 exercices ont été définis par l'équipe universitaire encadrant les olympiades. Ils permettaient d'évaluer plusieurs aspects du geste laparoscopique (manipulation des tissus, transferts d'objets et travail bimanuel, gestion de la profondeur, précision des gestes, réalisation de suture). La plateforme d'entraînement utilisée était mixte associant des exercices de base de laparoscopie avec d'autres exercices plus spécifiques à l'urologie. Les exercices 1, 8, 10 sont communs à ceux du MISTELS (peg transfer, intracorporeal suturing et pattern cutting ), les autres n'avaient pas fait l'objet d'une validation antérieure.


Les pelvitrainers utilisés étaient ceux du modèle développé par Ethicon Endosurgery, les instruments et la camera étaient de la marque Stroz. Les exercices étaient chronométrés dans l'ordre de 1 à 11. Deux chirurgiens laparoscopistes seniors supervisaient et chronométraient l'ensemble des participants.


Les exercices devaient être réalisés dans leur intégralité le plus rapidement possible. Ils ont toujours été strictement identiques et effectués dans le même ordre afin de permettre une comparaison entre les participants d'une année sur l'autre.


Aucun candidat n'avait eu d'entraînement préalable sur cette plateforme avant ces olympiades.


Sur le plan statistique, tous les résultats étaient rapportés sous forme de moyenne avec leur déviation standard.


Les analyses statistiques ont été faites par l'analyse de variance (Anova) suivi d'un test de Bonferroni post hoc pour comparer les groupes de niveau, une valeur de p <0,05 étant considérée comme statistiquement significative. Une régression linéaire a été effectuée pour corréler la durée de réalisation des sutures laparoscopiques à l'année de l'olympiade.


Résultats


Soixante-six internes d'urologie ont participé aux olympiades du pelvitrainer de 2006 à 2014. Il y avait 53 hommes et 13 femmes. L'âge moyen était de 28,3 ans (±1,6 ans). Les olympiades se déroulaient à la fin de chaque année universitaire. Quatre participants étaient en 2e semestre, 18 étaient en 4e semestre, 26 en 6e semestre, 12 en 8e semestre et 6 en 10e semestre.


Les 2e et 4e semestres ont été regroupés sous le nom de « débutants » car ils effectuaient leur maquette de chirurgie générale et n'avaient passé que six mois dans un service d'urologie. Les 8e et 10e semestres ont été regroupés sous le titre « expérimentés » car ils avaient passé au moins un an dans un service de chirurgie viscérale et 18 mois dans un service d'urologie. Les autres étaient placés dans le groupe « intermédiaire ».


L'ensemble des subdivisons de l'internat français était représenté, 15 (22,7 %) internes étaient de Paris Île-de-France, 15 (22,7 %) de la subdivision Nord (Lille, Rouen, Caen), 13 (19,7 %) de la subdivision Ouest (Angers, Nantes, Rennes, Poitiers), 8 (12,1 %) de la subdivision Rhône-Alpes (Lyon, Grenoble, Saint-Étienne, Clermont-Ferrand), 7 (10,6 %) de la subdivision Est (Reims, Nancy), 7 (10,6 %) de la subdivision Sud (Montpellier, Marseille, Toulouse), 1 (1,5 %) des Dom-Tom (Guadeloupe).


Le temps moyen en secondes (s) avec leur déviation standard pour chaque exercice en fonction du groupe de niveau est résumé dans le Tableau 1.


À partir du 5e exercice, il y avait une diminution du temps entre les 3 groupes d'internes débutants, intermédiaires et expérimentés. Cette diminution existait pour les 4 premiers exercices seulement entre les groupes débutants et les autres groupes.


Pour l'exercice 5 (fixation de l'élastique), le temps moyen pour le groupe débutant était de 82,1 secondes (±28,6) alors que pour le groupe expérimenté, il était de 62,1 secondes (±14,8), p <0,05.


Pour l'exercice numéro 6 (balle de golf), le temps moyen de réalisation du groupe intermédiaire était de 32,6 secondes (±32,1) et celui du groupe expérimenté de 14,7 secondes (±12,6), p <0,05.


Une diminution significative en termes de temps a été notée pour les exercices 8 et 9 entre le groupe débutant (139 s [±71], 173,9 s [±118,3]) et le groupe intermédiaire (90,1 s [±34,5], 113,8 s [±41,6]), ainsi qu'entre le groupe débutant (139 s [±71], 173,9 s [±118,3]) et expérimenté (80,6 s [±26,7], 94,1 s [±427]), avec une valeur de p <0,05 (Figure 2). Aucune différence n'a été retrouvée entre le groupe intermédiaire et expérimenté pour ces exercices.


Figure 2
Figure 2. 

Pour les exercices 8 et 9, une diminution significative en termes de temps était retrouvée entre le groupe débutant et intermédiaire ainsi qu'entre le groupe débutant et expérimenté, * p <0,05.




Cependant, la différence en termes de temps n'était statistiquement pas significative entre les groupes pour les exercices 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 avec une valeur de p >0,05.


Nous avons comparé les résultats du groupe expérimenté de 2006 à 2014 sur les exercices 8, 9 car ils semblaient être les plus discriminants et sur l'exercice 11 car il était considéré comme le plus difficile.


Pour les exercices 8, 9, 11, il n'y avait pas de diminution significative de la durée de réalisation des exercices, le coefficient de corrélation (R 2) étant successivement 0,01, 0,20, 0,04 et la déviation par rapport à zéro n'était pas significative avec une valeur de p respectivement de 0,62, 0,06, 0,44 (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Pour les exercices 8, 9, 11 entre 2006 et 2014 il n'y avait pas de diminution significative de la durée de réalisation des exercices, le coefficient de corrélation (R 2) était successivement 0,01, 0,20, 0,04 et la déviation par rapport à zéro n'était pas significative avec une valeur de p >0,05.





Discussion


Cette étude évalue la performance en laparoscopie de 66 internes français d'urologie entre 2006 et 2014. Il s'agit de la plus importante étude évaluant la compétence des internes en fonction de leur semestre d'internat. Les résultats obtenus aux 11 exercices (Tableau 1) ont permis d'élaborer une base de données permettant aux internes de s'auto-évaluer lorsqu'ils réalisent leur entraînement au pelvitrainer. Ceci semblait nécessaire puisque Fiard et al. avait retrouvé que dans 73 % des cas, les internes avaient accès à un pelvitrainer pendant leur internat mais que dans 64 % des cas, aucun programme ni encadrement n'était organisé [8]. Dans seulement 13 % des cas, il existait un programme d'entraînement lors de l'utilisation d'un pelvitrainer [8]. Crochet et al. retrouvait des chiffres similaires chez les internes de gynécologie où dans 73 % des cas les internes avait un accès libre au simulateur mais avec un programme d'entraînement sur le semestre uniquement dans 32 % des cas [9]. Par ailleurs, De Win et al. avait retrouvé chez les internes ayant accès à un pelvitrainer que l'une des principales causes du manque d'utilisation de ce simulateur était le nombre d'exercices restreints proposés [10].


Depuis 2009, l'Association américaine de chirurgie générale (SAGES) a rendu obligatoire la validation du fondamental laparoscopic skills (FLS) pour que les jeunes chirurgiens puissent pratiquer de la laparoscopie [11]. Ce type d'examen n'existe pas pour l'instant en France, mais Katz et al. avait proposé un programme de 4 exercices permettant aux internes d'effectuer de la laparoscopie au bloc opératoire à condition d'avoir réussi ce test [6]. Dans notre étude, nous avons mis en évidence que les exercices 8 et 9 étaient ceux permettant de mieux discriminer les internes en début de cursus. Ils pourraient donc être utilisés comme exercice test avant de débuter la laparoscopie au bloc opératoire.


Bien que le nombre de simulateur, d'écoles de chirurgie et de formations se soit développé ces dernières années en France pour enseigner la laparoscopie [8], nous n'avons pas mis en évidence d'amélioration des scores chez les internes en fin de cursus de 2006 à 2014 pour la réalisation des exercices 8, 9 et 11. Ce résultat peut être expliqué par la sous utilisation des simulateurs [8] et par le développement de la chirurgie robotique [12, 13].


Limites de l'étude : la comparaison avec un groupe de chirurgiens laparoscopistes séniors réalisant ces exercices aurait permis de définir les temps à atteindre pour mieux évaluer le niveau des internes. Cette analyse pourra être faite lors des prochaines épreuves. Le critère d'évaluation principal pour chaque exercice était le temps pour le réaliser, il aurait été intéressant d'établir d'autres critères qualitatifs à l'image du score GOALS [14]. L'utilisation de ce score bien que plus pertinente, aurait cependant été difficile à mettre en Å“uvre en pratique (nécessité d'enregistrement vidéo de la performance de chaque candidat, double lecture des images très consommatrice de temps de 2 experts).


Cette base de données a été réalisée chez des internes d'urologies motivés et probablement bien préparés pour ce test car les premiers étaient récompensés. Les résultats sont probablement surestimés par rapport à une cohorte d'internes « tout-venant », expliquant probablement l'absence de différence entre les groupes intermédiaire et avancé.


Lors des prochaines épreuves, l'intégration de l'ensemble des exercices du MISTELS sur cette plateforme permettrait une comparaison avec les collègues européens.


Conclusion


Cette étude a permis d'analyser la performance des internes français en chirurgie laparoscopique sur 11 exercices réalisés lors des olympiades du pelvitrainer permettant de fournir une base de données servant de référence aux internes pour une auto-évaluation. Les exercices 8 (faire 5 nÅ“uds intra-corporel avec un fil de Vicryl 3/0) et 9 (faire un surjet de 5 points sur un fin morceau de carton ou les points d'entrée et de sortie sont marqués sur une ligne tous les 5mm) étaient les plus discriminants et pourraient être utilisés pour évaluer le niveau d'un interne en amont du bloc opératoire. La vitesse de réalisation d'une anastomose vésico-urétrale ne s'est pas améliorée significativement entre 2006 et 2014, probablement du fait d'une sous utilisation des pelvitrainers ou du développement de la chirurgie robotique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


Les auteurs remercient le service d'urologie de l'hôpital Henri-Mondor, GHU Paris-Est, 51, avenue du Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France, pour leur aide dans l'organisation des olympiades du pelvitrainer.




Tableau 1 - Durée moyenne en secondes avec déviation standard pour la réalisation de chaque exercice (1 à 11) en fonction des groupes de niveau.
  10  11 
Débutant
(n =22, 33,3 %) 
132,2 (±75,3)  67,5 (±32,4)  49,1 (±22,4)  22,1 (±11,4)  82,1 (±28,6)  25,8 (±14,4)  47,8 (±20,4)  139,0 (±71,0)  173,9 (±118,3)  302,7 (±90,1)  1277 (±414,0) 
Intermédiaire
(n =26, 39,4 %) 
100,7 (±35,0)  53,2 (±26,5)  42,9 (±20,6)  21,1 (±11,1)  72,6 (±23,2)  32,6 (±32,1)  38,6 (±19,5)  90,1 (±34,5)  113,8 (±41,6)  267,1 (±113,2)  1036 (±413,2) 
Expérimenté
(n =18, 27,3 %) 
111,9 (±69,6)  69,8 (±40,2)  40,4 (±21,5)  25,8 (±20,7)  62,1 (±14,8)  14,7 (±12,6)  33,7 (±14,8)  80,6 (±26,7)  94,1 (±42,7)  234,0 (±98,9)  965,8 (±372,2) 




Références



Derossis A.M., Antoniuk M., Fried G.M. Evaluation of laparoscopic skills: a 2-year follow-up during residency training Can J Surg 1999 ; 293-296
Derossis A.M., Fried G.M., Abrahamowicz M., Sigman H.H., Barkun J.S., Meakins J.L. Development of a model for training and evaluation of laparoscopic skills Am J Surg 1998 ; 482-487 [inter-ref]
Peters J.H., Fried G.M., Swanstrom L.L., Soper N.J., Sillin L.F., Schirmer B., et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery Surgery 2004 ; 21-27 [cross-ref]
Dauster B., Steinberg A.P., Vassiliou M.C., Bergman S., Stanbridge D.D., Feldman L.S., et al. Validity of the MISTELS simulator for laparoscopy training in urology J Endourol 2005 ; 541-545 [cross-ref]
Moll M.-C., lldefonse J., Bataillon R., Bally B., Granry J.-C., et al. Haute Autorité de santé  Rapport d'évaluation et d'amélioration des pratiques. Guide de bonne pratique en matière de simulation en santé :  (2012). simulation-en-sante
Katz R., Hoznek A., Salomon L., Antiphon P., de la Taille A., Abbou C.C. Skill assessment of urological laparoscopic surgeons: can criterion levels of surgical performance be determined using the pelvic box trainer? Eur Urol 2005 ; 482-487 [cross-ref]
Beyer L., Troyer J.D., Mancini J., Bladou F., Berdah S.V., Karsenty G. Impact of laparoscopy simulator training on the technical skills of future surgeons in the operating room: a prospective study Am J Surg 2011 ; 265-272 [inter-ref]
Fiard G., Capon G., Rizk J., Maurin C., Dariane C., Audenet F., et al. The role of simulation in the curriculum of French urologists-in-training: a study by the French Association of Urologists-in-Training (AFUF) Prog Urol 2014 ; 390-396 [inter-ref]
Crochet P., Aggarwal R., Berdah S., Yaribakht S., Boubli L., Gamerre M., et al. Current and future use of surgical skills simulation in gynecologic resident education: A French national survey J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014 ; 379-386 [cross-ref]
De Win G., Everaerts W., De Ridder D., Peeraer G. Laparoscopy training in Belgium: results from a nationwide survey, in urology, gynecology and general surgery residents Adv Med Educ Pract 2015 ; 55-63 [cross-ref]
Hafford M.L., Van Sickle K.R., Willis R.E., Wilson T.D., Gugliuzza K., Brown K.M., et al. Ensuring competency: are fundamentals of laparoscopic surgery training and certification necessary for practicing surgeons and operating room personnel? Surg Endosc 2013 ; 118-126 [cross-ref]
Salomon L., Rozet F., Soulié M. Surgery of prostate cancer: technical principles and perioperative complications Prog Urol 2015 ; 966-998 [inter-ref]
Perlbarg J., Rabetrano H., Soulié M., Salomon L., Durand-Zaleski I. Economic evaluation of the treatments of non-metastatic prostate cancer Prog Urol 2015 ; 1108-1115 [inter-ref]
Vassiliou M.C., Feldman L.S., Andrew C.G., Bergman S., Leffondré K., Stanbridge D., et al. A global assessment tool for evaluation of intraoperative laparoscopic skills Am J Surg 2005 ; 107-113 [inter-ref]






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