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25 décembre 2017

Auteurs : J.-N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2017, 2, 27, 1-9, suppl. 2HS



 

Le 40e congrès de la Société interdisciplinaire francophone d’urodynamique et de pelvi-périnéologie (SIFUD-PP) s’est tenu du 4 au 8 juin 2017 à Montpellier. Plusieurs thématiques transversales à dominante urologique ont été abordées : prise en charge de l’hyperactivité vésicale (HAV), neuro-urologie, uro-gynécologie, chirurgie fonctionnelle de l’appareil urinaire et du prolapsus uro-génital. Les temps forts de ce congrès sont présentés dans le présent compte rendu, avec une sélection de communications.



Innovations thérapeutiques dans l’hyperactivité vésicale



D’après la communication de F. Bruyère


Les avancées thérapeutiques récentes dans l’hyperactivité vésicale (HAV) ont été détaillées par F. Bruyère. D’après les recommandations internationales de l’European Association of Urology (EAU) de 2017, les deux classes disponibles pour le traitement pharmacologique de l’HAV sont les anticholinergiques et les β3-adrénergiques (dont le mirabegron est le seul représentant commercialisé à ce jour disposant d’une autorisation de mise sur le marché dans cette indication) [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si le traitement pharmacologique le plus utilisé demeure les anticholinergiques (la solifénacine, la fésotérodine, l’oxybutinine ou le chlorure de trospium qui sont les molécules remboursées et disponibles en France), l’observance de ces traitements est faible. Dans une étude récente, Wagg et al. ont montré que la persistance du traitement anticholinergique à 1 an était de 35 % avec la solifénacine, toutes les autres molécules analysées ayant un taux de persistance variant de 13 à 28 % [2]. Ces chiffres apparaissaient comme supérieurs avec le mirabegron, avec plus de 40 % de persistance au-delà de 1 an, d’après les données disponibles aux États-Unis, au Canada, au Japon et au Royaume-Uni publiées il y a quelques mois par Chapple et al. [3].


Ces résultats sont à mettre en perspective avec les nombreuses données issues des essais cliniques ayant évalué le mirabegron. L’étude SCORPIO, essai thérapeutique de phase III multicentrique, a comparé les effets d’un traitement par mirabegron vs placebo vs toltérodine LP 4 mg (produit non commercialisé, non remboursé en France), en double aveugle pendant 12 semaines chez 1 978 patients ayant une HAV [4]. Les critères principaux d’efficacité (qui étaient le nombre d’épisodes d’incontinence urinaire [IU]/24 heures et le nombre de mictions par 24 heures entre l’inclusion et la visite finale) ont montré un gain d’efficacité nette du mirabegron à la dose de 50 mg comparé au placebo (baisse du nombre de fuites de 34,2 % et baisse du nombre de mictions par jour de 44 % plus élevée que dans le bras placebo). Un gain d’efficacité existait aussi pour le nombre d’épisodes d’urgenturie et d’IU par urgenturie. La gêne provoquée par les symptômes (mesurée par l’échelle Overactive Bladder-q [OAB-q]) était significativement réduite par le traitement par mirabegron avec une différence de variation entre le début et la fin de l’étude de 4,7 points par rapport au placebo (–4,7 [–7,1 ; –2,4], p < 0,001). Le profil de tolérance du mirabegron était comparable à celui d’un placebo, avec moins de constipation, de sécheresse buccale et de céphalées que dans le bras toltérodine. L’étude TAURUS, qui a analysé les effets du traitement par mirabegron 50 mg en comparaison avec un bras toltérodine LP 4 mg pendant un traitement prolongé de 12 mois [5], a confirmé le profil de tolérance constaté dans l’étude SCORPIO. Enfin, les données de traitement en pratique clinique, après l’introduction du médicament ces dernières années, ont mis en évidence un arrêt du traitement moins souvent que sous anticholinergiques, et confirmé la bonne tolérance du médicament avec absence de dégradation de la pression artérielle, pas d’effet secondaire sur le rythme cardiaque, pas de rétention aiguë d’urine par rapport à une population contrôle.


Plus récemment, l’étude BESIDE a comparé l’efficacité de l’association solifénacine 5 mg et mirabegron 50 mg vs un traitement par solifénacine seule (à la dose de 5 ou 10 mg), chez des patients ayant toujours une IU par urgenturie après 1 mois d’essai de la solifénacine 5 mg [6]. La combinaison des deux traitements a eu un effet significativement plus marqué que la solifénacine seule concernant le nombre d’épisodes d’incontinence urinaire sur 24 heures et le nombre de mictions par 24 heures. Le profil de tolérance de l’association était bon, avec un total d’effets secondaires de 35,9 % comparable au traitement par solifénacine 10 mg (39,4 %), avec cependant moins de sécheresse buccale. L’association mirabegron et solifénacine apparaissait donc comme potentiellement utile chez les patients en échec par un traitement de solifénacine en monothérapie. À ce jour, l’association n’a néanmoins pas encore d’autorisation de mise sur le marché.


Le mirabegron a aussi montré un intérêt pour le traitement de l’HAV chez les populations spécifiques. Chez les plus de 65 ans, le traitement améliore considérablement la qualité de vie en réduisant le nombre moyen d’épisodes d’incontinence et le nombre de mictions par 24 heures, avec une bonne tolérance jusqu’à 1 an de suivi [7]. L’hypertension artérielle et les infections urinaires étaient les effets secondaires les plus fréquents dans cette population. Un bénéfice par rapport au traitement anticholinergique était nettement mis en évidence pour la sécheresse buccale, plus fréquente dans cette population. Des études complémentaires spécifiques sont en cours dans la population âgée [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les patients neurologiques, de premiers résultats encourageants ont été publiés chez les blessés médullaires [9].


D’autres molécules de la classe des β3-adrénergiques ont été développées, mais ne sont pas encore commercialisées et sont en phase d’étude (solabégron, ritobégron, vibégron).


Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, en particulier le tadalafil, ont été cités comme ayant un effet potentiel sur les symptômes d’HAV à travers deux études cliniques. Chen et al. ont testé les effets d’un traitement par tadalafil 5 mg comparé à un placebo chez 96 patientes ayant un syndrome d’HAV [10]. Après 3 mois de traitement, il a été constaté une baisse significative des symptômes d’urgenturie dans le groupe recevant le traitement expérimental selon la mesure des scores Indevus Urgency Severity Scale (IUSS) et Overactive Bladder Symptom Score (OAB-SS). Des résultats intéressants ont été relevés par Yoshida et al. dans une étude chez l’homme comparant 50 patients traités pendant 3 mois par silodosine et tadalafil et 51 patients traités par monothérapie (silodosine seule) [11]. D’après les scores International Prostate Symptom Score (IPSS) et OAB-SS, une réduction significativement plus importante des symptômes d’urgenturie a été mise en évidence dans le groupe traité par bithérapie. Cependant, cette étude ne prenait pas en compte un éventuel effet placebo, et outre la problématique méthodologique, la différence mise en évidence (environ 1,6 point sur le sous-score HAV de l’IPSS) restait à confirmer.


Les pistes futures de développement incluent (entre autres) les antagonistes des récepteurs purinergiques, les agonistes et inhibiteurs des antagonistes du système cannabinoïde, les antagonistes des récepteurs de type transient receptor potential (TRP), les inhibiteurs du nerve growth factor (NGF) et de la Rho-kinase, les agonistes des récepteurs de la vitamine D3, les molécules agissant sur les canaux potassiques. Ces molécules, à des stades variables de développement préclinique, sont en cours d’étude mais aucune d’elles n’a encore fait fermement la preuve de son efficacité.


Au total, le mirabegron est utilisable, d’après les recommandations de l’EAU, comme première ligne de traitement pharmacologique de l’HAV (alternativement à une molécule anticholinergique [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]), ou comme ressource thérapeutique pour le traitement des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) chez l’homme en association avec les alpha-bloquants chez les patients traités par alpha-bloquants et présentant des troubles de remplissage persistant après 3 mois de traitement [1

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Stratégie thérapeutique chez les patients fragiles souffrant d’HAV



D’après la communication d’E. Chartier-Kastler


Compte tenu de l’augmentation de la prévalence de l’HAV avec l’âge, quel que soit le sexe, une part croissante de la population cible des traitements de l’HAV est âgée, potentiellement fragile, présentant des comorbidités multiples [13]. Chez ce type de patient(e)s, les effets secondaires potentiels des traitements sont plus importants, et la physiopathologie de l’HAV est plus complexe, souvent multifactorielle. Ainsi, la stratégie thérapeutique dans cette population doit être potentiellement affinée selon deux problématiques : interactions médicamenteuses (charge anticholinergique) et effets secondaires cognitifs potentiels des anticholinergiques.


Emmanuel Chartier-Kastler a rappelé que la problématique de la charge anticholinergique est un enjeu important étant donné que de très nombreuses molécules ont un effet anticholinergique potentiel, parmi lesquelles on compte les antihistaminiques, antidépresseurs, antiémétiques, antipsychotiques, certains cardiotropes, myorelaxants ou antiparkinsoniens. Cependant, l’appréciation du risque d’effet secondaire lié à la prise de traitements anticholinergiques est délicate car la relation entre les effets indésirables et la charge cholinergique n’est pas linéaire ; elle dépend du statut du patient (fragile ou pré-fragile (cf. infra), de l’âge, des comorbidités, de la situation clinique, des médicaments eux-mêmes. Enfin, l’évaluation des effets secondaires (nature et type de mesure) conditionne les résultats obtenus.


Les effets secondaires cognitifs sont certainement les mieux étudiés, en particulier chez les patients fragiles. Pourtant, la définition de la fragilité reste floue dans le cadre de la prise en charge de l’HAV. En particulier, l’American Urological Association (AUA) et l’International Consultation on Incontinence (ICI) sont les seules sociétés savantes à définir ce terme. L’AUA évoque des patients avec des limitations d’activité, une altération de l’état général ou une probable atteinte des fonctions supérieures [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’ICI est légèrement plus précise, citant des patients de plus de 65 ans avec limitation d’activité physique ; troubles de la mobilité, de l’équilibre, de la force musculaire, des processus moteurs, nutritionnels, cognitifs ; ou fatigue [15].


Les données publiées concernant les effets secondaires potentiels des anticholinergiques dans la population âgée et fragile sont éparses et contradictoires. Dans une étude de cohorte récente, Gray et al. ont mis en évidence un lien entre la prescription cumulée à long terme d’anticholinergiques et la survenue de démence et de maladie d’Alzheimer [16]. Cette étude a été menée sur 3 434 patients de plus de 65 ans, sans signes de démence au début de l’étude, et suivis avec une évaluation de la charge globale anticholinergique (avec calcul standardisé de la dose quotidienne reçue). Chez les patients traités avec la plus forte dose, un taux de démence supérieur est apparu par rapport à la population ne recevant aucun traitement à effets anticholinergiques (hazard ratio =  1,54 [IC 95 % : 1,21-1,96]). Dans une autre étude observationnelle multicentrique, Hampel et al. ont étudié les effets d’un traitement par solifénacine chez 774 patients de plus de 70 ans atteints d’HAV [17]. La plupart avaient des comorbidités, notamment cardiovasculaires, et certains avaient déjà des altérations cognitives. Après 3 mois de traitement, une baisse significative du nombre d’épisodes d’urgenturie a été notée, mais pas d’effet significatif sur le score Mini-Mental State Examination (MMSE), quel que soit le statut initial. Cette étude n’avait cependant pas évalué l’influence des comorbidités et de la charge anticholinergique complète. Enfin, la solifénacine a fait l’objet d’une étude spécifique chez les patients avec une légère altération cognitive : l’étude Wagg et al. [18]. Dans cette analyse à la méthodologie sophistiquée et rigoureuse (étude randomisée en double aveugle et cross-over), chaque patient inclus était âgé de plus de 75 ans, non fragile avec des troubles cognitifs légers (MMSE > 24). Chacun recevait en aveugle un traitement par solifénacine 5 mg, puis un placebo, puis un traitement par oxybutinine (dans un ordre aléatoire), avec des blocs de traitement de 3 semaines entrecoupés de périodes de wash-out (3 semaines). Chaque patient était ainsi son propre témoin. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative vs placebo en termes de tolérance centrale. Enfin, une méta-analyse de 2012 reprise dans les recommandations de l’EAU mettait en évidence l’impossibilité de conclure à propos de l’impact des médicaments à effets anticholinergiques sur les fonctions supérieures [EAU guidelines]. Ainsi, la solifénacine, la fésotérodine et le trospium sont considérés comme des molécules efficaces chez le sujet âgé, avec un effet délétère potentiel sur les troubles cognitifs mais plutôt cumulatif et sur le long terme.



HAV et comorbidités



D’après la communication de M. de Sèze


Marianne de Sèze a exposé les principales informations concernant la prise en charge de l’HAV chez le patient présentant des comorbidités, en privilégiant 4 axes : le syndrome métabolique, les pathologies respiratoires, les troubles anxio-dépressifs et le mode de vie.


Il existe une association claire entre le syndrome métabolique (défini par la présence d’au moins 3 critères parmi les suivants : tour de taille > 102 cm ; pression artérielle systolique (PAS) > 130 mmHg ou pression artérielle diastolique (PAD) > 85 mmHg ou traitement antihypertensif ; HDL-cholestérol < 40 mg/dL ou traitement hypolipémiant ; diabète de type 2 ou hyperglycémie ou traitement antidiabétique ; triglycérides > 1,50 g/L) et l’HAV. Au-delà des liens épidémiologiques, plusieurs mécanismes sont connus ou suspectés : neuropathie diabétique, ischémie du détrusor par athérosclérose, apoptose des neurones parasympathiques des ganglions pelviens, déséquilibre entre système sympathique et parasympathique, etc. [19]. Dans le cadre de la stratégie thérapeutique, il existe un impact positif des mesures hygiéno-diététiques, de la perte de poids et de la chirurgie de l’obésité sur la prévalence de l’IU [20] [21] [22]. Dans cette population, le traitement de l’HAV peut faire appel aux anticholinergiques, et parfois être l’occasion d’un ajustement thérapeutique (remplacement des diurétiques, par exemple).


Au sein des pathologies pulmonaires, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’asthme ont des points communs avec l’HAV en tant que pathologies impliquant le muscle lisse (spasticité de la paroi bronchique vs contraction du muscle détrusor), du fait de l’implication de récepteurs de classe voisine (β2 pour les bronches, β3 pour le détrusor), de voies cholinergiques, de cibles pharmacologiques communes (voies adrénergiques et cholinergiques). Du point de vue de la prise en charge thérapeutique, il n’existe pas de contre-indication pneumologique (asthme ou BPCO) vis-à-vis des traitements de l’HAV. La présence d’un tabagisme doit faire redouter la possibilité d’une tumeur vésicale, et l’arrêt du tabac doit être encouragé lors de la prise en charge de l’HAV pour amélioration de la santé globale et diminution du risque d’IU. Enfin, la recherche d’un syndrome d’apnées du sommeil est justifiée devant une HAV avec des signes en faveur d’une polyurie nocturne.


Il existe un lien épidémiologique connu entre HAV et le syndrome de l’intestin irritable (SII), qui s’explique par un chevauchement des deux pathologies. La base physiopathologique reconnue est l’interrelation entre les réseaux nerveux et les voies d’intégration ganglionnaire (avec des corps de neurones communs dans la corne dorsale de la moelle) puis centrales [23]. On estime ainsi que la prévalence du SII chez les patients d’HAV est multipliée par 1,6 et que la prévalence de l’HAV chez les patients avec SII est augmentée de 2,7 chez la femme et de 2 chez l’homme [24]. Du point de vue de la prise en charge thérapeutique, les traitements de l’HAV comme la régulation de la diurèse ou les anticholinergiques peuvent entraîner une décompensation du SII et doivent donc être choisis avec soin. Par ailleurs, l’optimisation du transit est de nature à améliorer les symptômes d’HAV [23].



Chirurgie fonctionnelle de l’appareil urinaire


Les communications proposées ont couvert notamment la chirurgie de l’IU (implantation de sphincter artificiel) et les modalités de la cystectomie pour vessie neurologique.


Peyronnet et al. ont rapporté les résultats de la voie d’abord laparoscopique robot-assistée pour l’implantation du sphincter urinaire artificiel AMS800 (Boston Scientific, États-Unis) chez la femme [25]. Dans cette étude multicentrique, impliquant 5 centres experts français, les auteurs ont évalué l’efficacité (critère principal) et les complications (critères secondaires) de ce traitement chez 40 patientes présentant une insuffisance sphinctérienne. Un succès (continence complète et absence de protections) a été obtenu chez 35 patientes (87,5 %), alors que 3 patientes étaient améliorées et 2 en échec. Alors que 6 complications per-opératoires ont été notées (4 perforations du col vésical et 2 perforations vaginales), une seule patiente avait été explantée après un suivi médian de 13 mois. Ces données étaient ainsi en faveur de résultats similaires par rapport à ceux connus lors de l’utilisation de la voie ouverte. Cette comparaison externe demande néanmoins à être confirmée par de véritables études comparatives.


Dans une autre étude multicentrique collaborative, Khene et al. ont rapporté les résultats de la pose de sphincter urinaire artificiel AMS800 chez les patients masculins atteints de spina-bifida selon que la manchette était implantée par voie périnéale (site bulbaire) ou abdominale (position de la manchette péri-prostatique) [26]. Les auteurs ont inclus de manière rétrospective les données concernant 56 patients ayant eu 64 procédures au total (36 (57 %) manchettes ont été implantées en position périurétrale et 28 (43 %) en position périprostatique). Après un suivi médian de 16 ans (intervalle interquartile de 8 à 23 ans), il a été mis en évidence un taux de survie sans révision de 76, 52, 30 et 6 % à 5, 10, 15, 20 ans respectivement dans le groupe « périprostatique » et de 78, 51, 29 et 6 % à 5, 10, 15, 20 ans respectivement dans le groupe « péri-urétrale bulbaire » (différence non significative). Les patients traités par autosondages intermittents avaient une durée médiane de survie sans explantation non significativement différente selon le site d’implantation, mais il existait une tendance à une durée de survie plus longue dans le groupe « péri-prostatique » que dans le groupe « péri-urétrale bulbaire » (19,2 ans vs 12,2 ans ; p = 0,16). Cependant, la continence semblait meilleure dans le groupe « péri-bulbaire » (42 % des cas) que dans le groupe « péri-prostatique » (23 % des cas). Ces données mettaient donc en évidence une efficacité plutôt meilleure dans le cas d’une implantation péri-bulbaire, mais avec une durabilité plus longue dans le groupe péri-prostatique.


Hedhli et al. ont rapporté les résultats de la chirurgie par cystectomie sus-trigonale et entérocystoplastie d’agrandissement par laparoscopie robot-assistée [27]. Les auteurs ont inclus dans leur évaluation 19 patients opérés de 2012 à 2016 pour dysfonction détrusorienne sévère (trouble de la compliance ou hyperactivité détrusorienne réfractaire) ainsi que pour syndrome douloureux pelvien chronique (13 et 6 patients, respectivement). Les données péri-opératoires ont confirmé la faisabilité de cette approche chirurgicale. La durée opératoire était en moyenne de 4 heures et 28 minutes, et le saignement per-opératoire était faible. Aucune complication majeure n’a été notée ; les résultats fonctionnels étaient satisfaisants après une durée de suivi de 13,6 mois. L’intérêt de l’approche mini-invasive a aussi été étudié par Peyronnet et al., qui ont, à travers une étude rétrospective, comparé les voies laparoscopique, robot assistée, et par voie ouverte pour la réalisation d’une cystectomie sus-trigonale et dérivation cutanée non continente par urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker chez les patients neurologiques [28]. Cinquante-sept patients ont été inclus dans cette évaluation. Dans tous les cas, la dérivation a été réalisée par voie ouverte, le temps laparoscopique ne concernant de fait que la cystectomie. Les patients étudiés avaient majoritairement une sclérose en plaques et étaient le plus souvent de sexe féminin. Du fait du design rétrospectif, les groupes n’étaient pas équilibrés concernant les antécédents chirurgicaux abdominaux, qui faisaient le plus souvent pencher pour le choix d’une voie ouverte. Les données opératoires ont montré une tendance à une durée d’intervention plus importante dans les groupes laparoscopie et voie robot-assistée que dans le groupe chirurgie ouverte (386, 369 et 297 minutes, respectivement, p = 0,06). La durée d’hospitalisation était en revanche plus courte après chirurgie robotique ou laparoscopique qu’après une voie ouverte (12,7, 13,4 et 18,6 jours, respectivement, p = 0,03). Le taux de transfusion était plus important dans le groupe chirurgie ouverte (11, 15 et 46 %, p = 0,04). Le taux de complication majeure semblait plus important dans le groupe chirurgie ouverte, sans néanmoins atteindre la significativité. Les suites post-opératoires étaient améliorées, car les patients opérés par voie ouverte avaient une utilisation plus importante de la PCA morphine en post-opératoire, et une reprise plus tardive de l’alimentation liquide. Ces données confirmaient donc l’intérêt de l’approche mini-invasive pour la réalisation de cystectomie et dérivation de Bricker chez les patients neurologiques, avec un bénéfice vis-à-vis des suites opératoires malgré une durée d’intervention plus longue.



Chirurgie du prolapsus


La chirurgie du prolapsus a été un sujet abordé à plusieurs reprises lors de communications orales. Une étude, actuellement en cours, concernant l’évolution des voies d’abord chirurgicales pour la cure de prolapsus a été présentée par Salerno et al. [29]. Ce travail original a pour objectif de recenser les différents types de voies d’abord utilisées en France, grâce à une analyse extraite des bases de données de l’Assurance maladie (Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie) sur un échantillon représentatif de la population française au 1/100e. Cette étude vise à observer les pratiques chirurgicales entre 2006 et 2015 et l’évolution des voies d’abord vaginale, cœlioscopique, par laparotomie, anale et mixte (vaginale et laparotomie). Lorsqu’elle sera publiée, cette analyse devrait permettre de connaître les voies d’abord privilégiées ces dernières années et l’influence des recommandations sur celles-ci. Cependant, notons que la problématique de l’indication des prothèses par voie vaginale pourrait faire évoluer les conclusions de cette étude dans les années à venir [30].


Par ailleurs, selon une méthodologie similaire, Pécheux et al. ont étudié la mortalité de la chirurgie du prolapsus (chiffres à 30 jours d’après les enregistrements de la base de données de l’Assurance maladie) [31]. Sur un échantillon représentatif de 3 809 patientes, 6 étaient décédées précocement après chirurgie du prolapsus (0,16 % des cas). L’analyse précise de ces cas de décès montre que 3 avaient été opérées par voie endo-anale à des âges avancés (plus de 80 ans). Ces chiffres faibles mais non nuls rappellent que le risque de complication amenant au décès post-opératoire existe, quelles que soient la voie d’abord utilisée et l’intervention réalisée. Ces données n’étaient cependant pas aisément extrapolables à la population générale.


Pécheux et al. ont rapporté les résultats de la prothèse transvaginale de type ProLift™ à long terme après un suivi de plus de 8 ans, avec pour objectif principal l’évaluation du taux de réinterventions et leurs éventuels facteurs prédictifs [32]. Sur 600 patientes opérées, les auteurs ont pu contacter par téléphone 359 patientes prises en charge dans un centre de référence. Globalement, le taux de procédure chirurgicale après ProLift (incluant la chirurgie des complications, de la récidive et de l’IU) était de 14,5 % à 8,5 ans. Ainsi les résultats à long terme étaient plutôt positifs après utilisation de ce type de prothèse dans un centre expert ; ces prothèses ont néanmoins été retirées du marché. Sans généralisation possible, et toutes réserves prises eu égard au nombre de perdues de vues, cette étude était donc en faveur de bons résultats à long terme suite à une réparation prothétique par voie vaginale.


Dans ce domaine, Pivano et al. ont rapporté les résultats d’une étude comparative entre prothèse sous-vésicale transobturatrice et intervention de Richter, et sacrospinofixation antérieure bilatérale plus prothèse sous-vésicale (prothèse UpHold™) pour le traitement des prolapsus des étages moyens et postérieurs [33]. L’évaluation était rétrospective et concernait au total 156 patientes opérées entre 2005 et 2009 selon l’une ou l’autre des modalités pour un prolapsus symptomatique de stade supérieur ou égal à 2. Quarante et une patientes ont été opérées par prothèse transobturatrice et Richter (groupe 1) et 115 par prothèse UpHold™ (groupe 2). L’évaluation était réalisée après un suivi minimal de 12 mois. Le résultat anatomique était meilleur dans le groupe 2 avec 93 % de succès objectif contre 70 % dans le groupe 1. Ces proportions étaient de 78 et 92 %, respectivement dans les groupes 1 et 2 pour l’étage antérieur, et de 99 et 90 % pour l’étage postérieur, montrant un avantage pour la prothèse UpHold™. Les complications post-opératoires étaient similaires en dehors de douleurs chroniques constatées chez 6 % des patientes du groupe 1 contre aucune dans le groupe 2. Si le design de cette étude et ses biais inhérents ne permettaient pas d’affirmer la supériorité du traitement par prothèse UpHold™, les résultats anatomiques semblaient bien meilleurs avec cette dernière. D’autres études concernant la comparaison de la chirurgie par voie basse et la chirurgie par voie haute sont en cours de réalisation.



Neuro-urologie


La part réservée aux études concernant les pathologies neuro-urologiques était importante, avec beaucoup de travaux transdisciplinaires, tant sur le plan médical diagnostique que thérapeutique.


Hadiji et al. ont tout d’abord présenté une étude concernant les troubles vésico-sphinctériens chez les traumatisés crâniens sévères [34]. Un recueil prospectif chez 346 traumatisés crâniens (TC) a été mis en place avec recueil systématique de la gravité initiale (score de Glasgow Coma Scale [GCS]) et lors du bilan de suivi par le score Glasgow Outcome Scale (GOS) détaillé comme suit : GOS 1 : mort ; GOS 2 : état végétatif chronique ; GOS 3 : handicap sévère, conscient mais dépendant (atteinte mentale et/ou motrice) ; GOS 4 : handicap modéré (patient cependant autonome dans la vie quotidienne – dysphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la personnalité) ; GOS 5 = bonne récupération et activités normales avec déficits neurologiques ou psychologiques mineurs. Les données cliniques, urodynamiques et cystographiques ont été rassemblées. Les résultats ont été évalués dans deux groupes : groupe 1 = 187 TC éveillés avec GCS > 10 et groupe 2 = 159 TC avec troubles de conscience avec GCS < 8. La population était constituée majoritairement d’hommes (3 hommes pour 1 femme). Globalement, à la phase précoce, les deux groupes montraient des données cliniques similaires avec 70 % d’HAV, 21 % rétention chronique et 9 % de bilans normaux. En revanche, les patients avec GCS < 8 avaient plus souvent une hyperactivité détrusorienne au bilan urodynamique (73 % des cas). Une hypertonie uréthrale était notée dans environ 50 % des cas. Les données au cours du suivi ont montré des différences entre les patients GOS 4 et 5 et GOS 1 et 2, avec une HAV dans 22 % contre 56 % des cas, une hyperactivité détrusorienne dans 23 % contre 56 % des cas et une dyssynergie dans 14 % contre 24 % des cas, respectivement. Les études cystographiques ont montré au total 36 % de vessies de lutte, 40 % de dyschésie du col et 8 % de reflux. Ces données montrant une prévalence importante des dysfonctions de l’appareil vésico-sphinctérien soulignaient l’importance du bilan chez les patients aux antécédents de traumatisme crânien, pour lesquels les connaissances sont très limitées du fait du nombre restreint d’études disponibles.


Enfin, une étude présentée par Chesnel et al. a répertorié la spécificité des troubles vésico-sphinctériens chez les patients âgés atteints de sclérose en plaques [37]. Dans cette étude rétrospective, les données cliniques et urodynamiques de 24 patients de plus de 65 ans ont été évaluées et appariées à des patients plus jeunes, en fonction du sexe, du score Expanded Disability Status Scale (EDSS) et de la forme évolutive de la sclérose en plaques. Si le retentissement des troubles semblait plus important dans la population plus jeune (bras contrôle de 48 patients), il n’a pas été mis en évidence de différence concernant les détails cliniques ou urodynamiques recueillis, en dehors d’une tendance à un profil plus fréquent d’insuffisance sphinctérienne chez les patients plus âgés.


Dans la population gériatrique, plus exposée aux effets secondaires des traitements médicamenteux (notamment anticholinergiques), la stimulation du nerf tibial postérieur est d’indication fréquente malgré le peu d’études spécifiques chez ces patients. Le dispositif le plus utilisé est l’URO stim 2 (Schwa Medico), dispositif médical habituellement proposé en location pour une durée de 3 mois renouvelable. Dans une étude rétrospective en cours, Hentzen et al. étudient les effets de cette thérapeutique chez les patients de plus de 65 ans souffrant d’HAV [38]. Tous les patients traités dans deux centres spécialisés et réévalués après 3 à 6 mois de traitement ont été inclus. Le critère de jugement principal est l’efficacité définie par l’achat du dispositif entre 3 et 6 mois après la mise en place, décidé lors de la consultation médicale de suivi. Les résultats à paraître de cette étude devraient fournir un éclairage plus précis sur l’intérêt de la stimulation du nerf tibial postérieur dans la prise en charge de l’hyperactivité vésicale chez le sujet âgé.



Syndrome douloureux pelvien chronique


Plusieurs communications orales ont eu pour objet les douleurs pelvi-périnéales chroniques, couvrant essentiellement les problématiques diagnostiques mais aussi thérapeutiques.


Charlanes et al. ont d’abord évalué l’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de diffusion dans la prise en charge diagnostique des syndromes douloureux pelviens chroniques [39]. Alors qu’il n’existe pas d’examen d’imagerie standard recommandé à la phase diagnostique [40

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Cliquez ici pour aller à la section Références], les auteurs ont focalisé leur étude sur les cas de syndrome douloureux pelvien chroniques avec syndrome de la vessie douloureuse (cystite interstitielle). Les patients pris en charge pour un tableau clinique de douleur pelvienne chronique ont eu, en plus de l’évaluation clinique traditionnelle, une IRM comprenant des séquences de diffusion pondérées en b1000. Les images étaient relues par un radiologue expérimenté, en aveugle des données cliniques, à la recherche et à la caractérisation d’un liseré hyper-intense de la paroi vésicale pouvant évoquer la présence d’un œdème de la paroi vésicale. Les résultats des investigations cliniques, cystoscopiques et urodynamiques ont, eux, été analysés en aveugle des résultats IRM. La population a été segmentée selon deux groupes : présence ou absence de critères de syndrome de la vessie douloureuse selon les critères ESSIC 2008. Cent trente patients ayant eu une IRM pour exploration de douleurs pelvi-périnéales entre 2012 et 2016 ont été étudiés. Soixante patients ont été exclus de l’analyse car ils avaient une vessie neurologique, ou une pathologie objective organique vésicale, ou ils avaient été opérés de la vessie antérieurement, ou bien leur score ESSIC ne permettait pas de conclure quant à la présence d’un syndrome de vessie douloureuse/cystite interstitielle. Chez les 70 patients restants, une corrélation significative entre la distribution de l’intensité du liseré vésical et le statut ESSC a été mise en évidence : un liseré intense en séquence de diffusion était présent chez 15/52 patients avec critères ESSIC positifs, et chez 2/18 patients ayant des critères négatifs. La présence de ce signe radiologique était donc associée au diagnostic de syndrome de la vessie douloureuse/cystite interstitielle avec une sensibilité faible (29 %) mais une spécificité forte (89 %). Même si cette étude de faible effectif demande à être confirmée par d’autres, elle mettait en évidence l’intérêt potentiel d’une IRM dans la caractérisation des syndromes douloureux pelviens chroniques dont l’étiologie et les mécanismes demeurent hétérogènes et non mutuellement exclusifs [39]. La présence d’un liseré hyper-intense de la paroi vésicale pourrait être un témoin indirect de l’inflammation de la paroi vésicale.


Les critères cliniques restent cependant les principaux éléments de la classification des syndromes douloureux pelviens chroniques. Mazeaud et al. ont analysé la pertinence et l’utilité du calendrier mictionnel pour différencier les phénotypes des syndromes douloureux vésicaux [41]. Dans leur étude, les auteurs ont rassemblé les données cliniques, urodynamiques et endoscopiques (exploration sous anesthésie générale) acquises lors de la phase diagnostique chez une population de patients ayant un syndrome douloureux vésical. Les patients ont été différenciés selon deux groupes, définis par la capacité vésicale mesurée sous anesthésie générale en fin de distension (< 400 mL ou > 400 mL). Les données cliniques, urodynamiques et endoscopiques ont été comparées dans ces deux groupes. Cent trente-quatre patients ayant eu une cystoscopie avec hydrodistension sous anesthésie générale ont été inclus entre 2010 et 2016. Quatre-vingt-quatorze patients avaient une capacité vésicale anatomique supérieure à 400 mL, contre 40 qui avaient une capacité vésicale anatomique de moins de 400 mL. Les patients avec une faible capacité vésicale étaient plus souvent pollakiuriques (22 mictions par 24 heures contre 16 mictions par 24 heures, p = 0,002) avaient une capacité vésicale fonctionnelle (évaluée sur le calendrier mictionnel) plus faible (mictions de 81 mL en moyenne contre 126 mL, p = 0,008) et une capacité vésicale maximale lors du bilan urodynamique plus faible (150 mL contre 283 mL, p = 0,0001), des besoins douloureux plus précoces, et une compliance plus faible. Ainsi, les données cliniques et urodynamiques initiales étaient fortement corrélées à la capacité vésicale anatomique mesurée sous anesthésie, qui est le reflet d’un tableau de véritable cystopathie pariétale.


Un autre aspect de la nosologie de la douleur pelvienne chronique est le phénomène de sensibilisation centrale [42]. Cependant, il n’existe pas à l’heure actuelle d’outil consensuel pour l’évaluation de cette dimension des syndromes douloureux pelviens chroniques en pratique clinique. Levesque et al. ont proposé un ensemble d’items obtenus par la méthode DELPHI auprès d’un groupe d’experts [43]. Ces items incluent 10 critères :


1. douleurs influencées lors du remplissage vésical et/ou la miction ;


2. douleurs influencées lors de la distension et/ou la vidange rectale (matières, gaz) ;


3. douleurs influencées lors de l’activité sexuelle ;


4. allodynie pelvi-périnéale (impossibilité d’utiliser des tampons, intolérance au port des sous-vêtements serrés) ;


5. présences de points gâchette pelviens (piriforme, obturateurs internes, élévateurs de l’anus) ;


6. douleurs post-mictionnelles ;


7. douleurs post-défécatoires ;


8. douleurs persistantes après l’activité sexuelle ;


9. variabilité de l’intensité douloureuse (évolution par périodes, évolution en dents de scie) et/ou de la topographie douloureuse ;


10. migraine et/ou céphalées de tension et/ou fibromyalgie et/ou syndrome de fatigue chronique et/ou syndrome de stress post-traumatique et/ou syndrome des jambes sans repos et/ou SADAM et/ou intolérances multiples aux produits chimiques.


L’utilisation de cette grille d’évaluation clinique, dont la rentabilité en pratique nécessite d’être étudiée, permet en principe d’évoquer une composante de sensibilisation pelvienne dans les syndromes douloureux pelviens.


Sur le plan thérapeutique, Ploteau et al. ont présenté les résultats d’une étude concernant le traitement des douleurs myofasciales pelvi-périnéales par les injections de toxine botulique [44]. Les auteurs ont étudié la supériorité potentielle de l’infiltration de toxine botulique associée aux anesthésiques locaux dans les chefs pelviens des muscles obturateurs internes et élévateurs de l’anus par rapport aux anesthésiques locaux seuls. Cette étude multicentrique en double aveugle réalisée entre 2013 et 2016 incluait des patients présentant des douleurs pelvi-périnéales depuis plus de 6 mois, en échec de prise en charge spécialisée par physiothérapie, avec une douleur dont l’intensité moyenne sur une semaine dépassait 4/10, avec existence de points gâchette sur les muscles endopelviens mais absence de syndrome fibromyalgique (moins de 10 points sur 18). La cohorte était divisée en deux bras, recevant soit des injections de ropivacaïne, soit des injections de toxine botulique et d’anesthésiques locaux ou de sérum physiologique. Les résultats, à paraître prochainement, devraient permettre de déterminer si cette solution thérapeutique serait une alternative possible au traitement algologique, à la physiothérapie et aux infiltrations anesthésiques de points gâchette.



Troubles mictionnels – approche diagnostique et thérapeutique


Plusieurs études ont abordé la thématique de la prise en charge des troubles mictionnels indépendamment de leur étiologie. Haddad et al. ont mené une étude prospective multicentrique sur la rétention urinaire chez la personne de plus de 60 ans dans 4 centres spécialisés [45]. Tous les patients de plus de 60 ans avec des SBAV (après exclusion des étiologies neurologiques ou carcinologiques urologiques ou gynécologiques) ont eu une évaluation standardisée par un bilan gériatrique, un score Urinary Symptom Profile et une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel. La présence d’un résidu supérieur à 100 mL définissait un trouble rétentionniste. Les auteurs ont ensuite réalisé une étude de corrélation (univariée puis multivariée) entre la rétention et les caractéristiques cliniques de patients. Vingt-cinq patients au total ont été inclus dans l’analyse, dont 88 % de femmes, ayant un âge moyen de 82 ans. L’étude des comorbidités a montré la présence d’une haute tension artérielle (HTA) (60 %), d’un diabète (16 %), de dépression (52 %). La plainte principale des patients ayant amené à consulter était une IU par urgenturie (32 %). Un résidu supérieur à 100 mL a été mis en évidence chez 16 % des patients. L’étude des facteurs associés a montré une association entre la rétention et le MMSE et la dénutrition. Le diagnostic du syndrome dysurie/rétention, quand il était réalisé, a modifié le traitement choisi dans un cas et les examens complémentaires prévus dans deux cas seulement.


Enfin, Honoré et al. ont étudié l’efficacité des injections de toxine botulique en intra-sphinctérien pour faciliter la réalisation des autosondages [47]. Cette problématique est essentiellement rencontrée en cas de dyssynergie vésico-sphinctérienne, pour laquelle les autosondages sont le meilleur traitement, mais ceux-ci peuvent être rendus difficiles par une butée des sondes au niveau du sphincter. Les auteurs ont ainsi inclus, au cours d’une étude prospective, ouverte, interventionnelle, des patients avec dyssynergie vésico-sphinctérienne ayant des difficultés au sondage malgré le changement de type de sonde et les autres mesures possibles d’optimisation. La toxine était injectée en intra-sphinctérien par voie périnéale sous guidage électromyographique (100 unités de toxine botulique dans 2 mL de sérum physiologique). Un questionnaire dédié était distribué en amont et recueilli par voie postale en aval du traitement. Dix-sept patients ont été inclus dont 4 ont dû être exclus en raison de l’interruption du traitement dans 2 cas et de manque de questionnaire dans 3 cas. Les patients étudiés étaient en grande majorité des hommes avec un âge médian de 52 ans, tous atteints de maladie neurologique. Le score étudié était diminué à 1 mois dans tous les cas sauf 1 ou il était aggravé (la seule patiente de l’étude). Une amélioration tangible était notée chez 13 patients 94 % des cas, suggérant un bénéfice important de ce traitement. De plus amples études devraient pouvoir asseoir ces résultats et ainsi permettre la proposition de ces injections en pratique courante.



Liens d’intérêts


Jean-Nicolas Cornu, au cours des 5 dernières années, a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, à des actions de formation, et à des groupes d’experts, de la part des laboratoires Allergan, Astellas, Bouchara Recordati et Medtronic. Il est également investigateur d’études promues pas le laboratoire Astellas.


Franck Bruyère, au cours des 5 dernières années, a perçu des honoraires ou financements pour participation à des groupes d’expert de la part des laboratoires Astellas.


Emmanuel Chartier-Kastler, au cours des 5 dernières années, a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, à des communications, à des groupes d’expert, à des rédactions d’articles, à des conseils de la part des laboratoires Medtronic, Allergan, Astellas, Pierre Fabre Médicaments. Il a également été investigateur principal d’un essai clinique dont le promoteur était une organisation concernée par le thème de l’article.


Marianne de Sèze n’a aucun lien d’intérêt.


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