PARTIE F. SYNTHÈSE SUR LES TRAITEMENTS DES TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE.: RECOMMANDATIONS EAU 2001. Guidelines on bladder cancer.

22 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, Traitement, cystectomie totale, RTUV, Chimiotherapie, Marqueurs moléculaires, Récidive, Surveillance, synthèse.
Auteurs : OOSTERLINCK W., LOBEL B., JACKSE G., MALMSTRÖM P.U., STÖCKLE M., STRENBERG C.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1161-1163
I. DIAGNOSTIC
II. TRAITEMENT
III. SURVEILLANCE

I. DIAGNOSTIC.

1. Les éléments indispensables sont:

* Un examen clinique avec réalisation des touchers pelviens

* Une échographie rénale et vésicale et/ou une UIV

* Une cystoscopie avec description de la tumeur : taille, localisation, aspect (avec nécessité d'un schéma inclus dans le dossier clinique)

* Un examen cytobactériologique des urines

* Une cytologie urinaire

* Une résection trans-urétrale de la tumeur avec biopsie musculaire, des biopsies randomisées en cas de cytologie positive, de tumeur large ou non papillaire, des biopsies de l'urètre en cas de carcinome in situ ou en cas de fortes probabilités de Cis

2. En cas de tumeur infiltrante et pour poser une indication thérapeutique, les examens suivants sont indispensables :

* une radiographie des poumons,

* une UIV et/ou une tomodensitométrie abdominale et pelvienne,

* une échographie hépatique,

* une scintigraphie osseuse en cas de douleurs osseuses ou si les phosphatases alcalines sont élevées

II. TRAITEMENT.

1. Cystectomie totale

* Cystectomie totale pour les stades T2-T4a, N0-X, M0 et en cas de T1G3 ou Cis récidivant ;

* Pas de radiothérapie ou de chimiothérapie néo-adjuvante ;

* Lymphadénectomie iliaque limitée ;

* Préservation de l'urètre en cas de marges négatives.

2. Dérivation urinaire

* Ces traitements doivent être proposés dans des centres ayant l'expérience de ce type de chirurgie, avec une activité régulière de cystectomies ;

* possibles, et la décision finale doit être basée sur un consensus entre le patient et le chirurgien.

3. Radiothérapie

* La radiothérapie externe peut être réalisée en curatif pour des tumeurs T2-3, N0, M0 de vessie ;

* Les patients doivent être informés qu'aucune étude comparative entre radiothérapie externe et cystectomie totale n'a été réalisée. Mais les patients ayant une tumeur T2, unique, complètement réséquée avec un haut appareil urinaire normal ont une forte chance d'être guéris et que la radiothérapie externe peut être fortement recommandée.

* L'irradiation interstitielle peut être proposée seulement chez des patients ayant une tumeur de vessie unique de moins de 5 cm de diamètre et dans des centres ayant l'expérience de cette technique ;

* La surveillance à distance nécessite cystoscopies, cytologies urinaires et les autres investigations utiles pour le recherche de récidive ou de métastases, comme après une cystectomie totale ;

* Mais, chez les patients ayant une tumeur infiltrante de vessie, une cystectomie totale doit être proposée à chaque fois que celle-ci est possible.

4. Chimiothérapie

* La chimiothérapie à base de sels de platine a permis une réponse dans 40 à 70% des cas, avec des guérisons dans des cas très sélectionnés ;

* Aucun bénéfice sur la survie n'a été prouvé par la chimiothérapie néo-adjuvante avant cystectomie ou radiothérapie ;

* La chimiothérapie néo-adjuvante en combinaison avec la radiothérapie ou autre traitement pour la conservation vésicale reste dans le domaine de l'investigation clinique ;

* Actuellement, il n'y a pas d'arguments valables en faveur de la chimiothérapie adjuvante. La décision thérapeutique doit être prise en fonction de l'examen pathologique, et en connaissance des risques de récidives. Pour les tumeurs pT3, un traitement adjuvant peut être utile ; pour les tumeurs pN+ et pT4, cette attitude est moins claire.

* M-VAC est actuellement la chimiothérapie de référence pour les maladies métastatiques. La survie médiane est de 12 à 30 mois et une survie plus longue peut être obtenu dans environ 15 % des cas. Le devenir des patients avec des métastases ganglionnaires seules est meilleur. De nouvelles drogues en développement, gemcitabine et taxanes, peuvent remplacer le M-VAC.

* Un taux faible de phosphatases alcalines, un age < 60 ans, un bon état général, une maladie avec des métastases ganglionnaires en faible nombre, et une absence de perte de poids sont des facteurs de bon pronostic pour la chimiothérapie, et doivent être prise en compte lorsque la chimiothérapie est envisagée.

III. SURVEILLANCE.

1. Après cystectomie totale

* Le stade pathologique définit le risque de progression tumoral ; une tumeur primitive localement avancée et l'existence de métastases ganglionnaires représentent un haut risque de progression. Plus le risque de progression est élevé, plus la surveillance doit être régulière.

* Les patients vivants 36 mois après une cystectomie totale ont un risque relativement faible de progression. Le bénéfice potentiel d'une surveillance régulière est donc maximal dans les 24 premiers mois.

* Efficacité d'une thérapeutique de rattrapage : il devient évident que les nouveaux protocoles de chimiothérapie augmente le potentiel thérapeutique de la chimiothérapie systémique.

* Les investigations indispensables sont celles nécessaires pour s'assurer du bon fonctionnement de la dérivation urinaire. Les investigations ayant pour objectif la détection précoce d'une progression ou d'une récidive tumorale sont optionnelles, et doivent être réalisées fonction du profil de risque individuel et basées sur les possibilités thérapeutiques.

2. Après dérivation urinaire

* Le haut appareil urinaire doit être exploré par échographie pour détecter une dilatation urétéro-pyélo-calicielle et une lithiase. Une sténose urétéro-iléale doit être recherchée. Le reflux et le résidu post-mictionnel (en cas de vessie de substitution) doivent être éliminés en cas d'infections urinaires récidivantes.

* Le taux de base de la Vitamine B12 doit être évaluée au moment de la chirurgie ; sa surveillance est fonction de ce taux initial.

* La fonction rénale, l'ionogramme, et l'équilibre acido-basique doivent être contrôlés périodiquement.

* L'échographie et le cliché d'abdomen sans préparation doivent être réalisés tous les 2 ans pour rechercher la présence de calculs tant que niveau du haut appareil que dans la vessie de substitution.

* L'endoscopie peut être faite 5 ans après la chirurgie.

Schéma de surveillance après dérivation urinaire: