PARTIE F. SYNTHÈSE SUR LES TRAITEMENTS DES TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE.: RECOMMANDATIONS AFU 1998. Comité de Cancérologie de l'association française d'urologie.

22 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, Traitement, cystectomie totale, RTUV, Chimiotherapie, Marqueurs moléculaires, Récidive, Surveillance, synthèse.
Auteurs : RISCHMANN P., BITTARD H., CHOPIN D., COLOBY P., DAVIN J.L., IRANI J., LEBRET T., LEFÈVRE M.A., MAIDENBERG M., MARECHAL J.M., PARIENTE J.L., THEODORE C.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1159-1160
I. DIAGNOSTIC
II. TRAITEMENT
III. SURVEILLANCE

I. DIAGNOSTIC.

1. Pour le diagnostic précoce et le dépistage des tumeurs de vessie

* Le reconnaissance des symptômes précoces de tumeurs de vessie est la condition d'une amélioration du pronostic lié à cette maladie. Tout patient présentant une hématurie macroscopique ou microscopique associée à des troubles mictionnels doit faire l'objet d'un examen médical et d'une consultation auprès d'un urologue à la recherche d'une tumeur de vessie. Pour l'hématurie microscopique, seuls les patients à risque (professions exposées, tabagisme, âge supérieur à 50 ans) devront faire l'objet d'un examen systématique par un urologue.

* Le dépistage de masse d'une hématurie microscopique chez des patients asymptomatiques n'est pas recommandé. Par contre, le dépistage individuel est souhaitable chez les patients exposés aux carcinogènes.

2. Les éléments indispensables sont :

* examen physique avec touchers pelviens ;

* examen cyto-bactériologique des urines ;

* cystoscopie avec description de la tumeur : localisation, taille, aspect, nombre, cartographie inclus dans le dossier ;

* cytologie urinaire

* échographie urinaire (UIV en cas de tumeur à risque)

3. Les éléments optionnels sont:

* radiographie pulmonaire (si >= T1)

* Uro-TDM (si >= T1)

* Echographie hépatique (si >= T2)

* Scintigraphie osseuse en cas de symptômes évocateurs ou élévation des phosphatases alcalines

La place des marquers pronostiques (Ki 67, p 53, ploïdie,...) est en évaluation.

II. TRAITEMENT.

Les options thérapeutiques visant à préserver la vessie (traitement conservateur) comprennent : la résection trans-urétrale (RTUV), la cystectomie partielle, la radiothérapie et la chimiothérapie systémique.

Le traitement radical correspond à l'ablation de la vessie suivie soit d'une dérivation urinaire, soit d'une reconstruction orthotopique du réservoir vésical. Il peut être précédé (néo-adjuvant) ou suivi (adjuvant) d'une radiothérapie et/ou d'une chimiothérapie.

1. Cystectomie

a) Pour les tumeurs T2 à T4 N0 M0, la cystectomie est le traitement de référence.

* Une lymphadénectomie ilio-obturatrice doit être réalisée avant la cystectomie ; elle permet une évaluation ganglionnaire lors de l'examen extemporané :

- En cas d'envahissement microscopique, la cystectomie reste justifiée et une chimiothérapie adjuvante pourra être considérée ;

- En cas d'envahissement macroscopique, la cystectomie ne sera justifiée qu'en cas de volumineuse tumeur symptomatique dans le but d'une chirurgie de confort.

2. Dérivation urinaire

* La reconstruction orthotopique de la vessie par plastie intestinale ne sera considérée qu'en cas d'absence d'envahissement loco-régional, exposant au risque de récidive locale.

* Le remplacement orthotopique est à éviter en cas d'envahissement ganglionnaire macroscopique ; il est contre-indiqué en cas d'envahissement de la paroi pelvienne, de même qu'en cas d'envahissement du stroma prostatique, de l'urètre membraneux chez l'homme, du col vésical chez la femme. Dans ces cas, une uréthrectomie est recommandée.

* L'aspect fonctionnel du remplacement devra avoir été discuté préalablement avec le patient.

3. Radiothérapie

* la radiothérapie exclusive n'est pas considérée comme étant aussi efficace que la chirurgie, mais peut être discutée chez des patients présentant une contre-indication chirurgicale ou refusant les autres traitements.

* La radio chimiothérapie en peut être actuellement considérée comme un traitement d'efficacité carcinologique égale à la chirurgie. Il serait souhaitable que ces traitements ne soient utilisés que dans le cadre de protocoles thérapeutiques avec information du patient des risques et bénéfices par rapport au traitement de référence. Cette option peut être également proposée aux patients refusant la chirurgie.

* Pour les tumeurs T4b, une dérivation urinaire, la radio chimiothérapie isolée ou en association avec une cystectomie totale devraient être considérés.

III. SURVEILLANCE.

* Après cystectomie et remplacement de vessie ou dérivation urinaire, le suivi est axé sur la recherche d'une récidive néoplasique, et l'évaluation du haut appareil urinaire.

* Les patients doivent être informés du risque d'obstruction, d'infection et de calcul.

* Le suivi repose sur :

- L'examen physique avec touchers pelviens

- Uro-TDM

- Radiographie pulmonaire

- Examen cyto-bactériologique des urines

- Evaluation de la fonction rénale

Ces examens seront effectués 2 à 3 mois après l'intervention, puis tous les 6 mois pendant 2 ans, puis une fois par an pendant 10 ans. Au bout de 5 ans, une alternance TDM-échographie peut être proposée.

* Pour les patients ayant eu une préservation de l'urètre, une suivi fibroscopique de celui-ci avec cytologie de lavage doit être réalisée tous les 6 mois pendant 2 ans, puis une fois par an.