PARTIE E. Apport de l'imagerie dans les tableaux infectieux de l'appareil urinaire.

27 avril 2004

Mots clés : imagerie, infection urinaire, cystite, Prostatite, pyélonéphrite
Auteurs : DESCOTES J.L., HUBERT J., GAY JEUNE C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 1025-1045
PLAN: - Quelle imagerie devant une cystite?
- Quelle imagerie devant une prostatite?
- Quelle imagerie devant une pyélonéphrite aigüe?

A. INTRODUCTION

L'infection urinaire peut se présenter sous des formes de gravité clinique différentes, et la prescription des examens radiologiques doit être adaptée et orientée en fonction des symptômes du patient [7].

Il est habituel de différencier les infections du bas appareil urinaire (cystites, prostatites aiguës ou chroniques, épididymites), des infections du haut appareil urinaire dominées par la pyélonéphrite aiguë et ses formes compliquées (abcès rénal, phlegmon péri néphrétique).

Les explorations radiologiques ne permettent pas de faire le diagnostic positif d'une infection urinaire qui repose sur la biologie (examen cytobactériologique des urines, hémocultures) dont l'analyse est orientée par des données d'interrogatoire et d'examen clinique. Elle est par contre indispensable :

- pour évaluer la gravité de certains tableaux septiques d'origine urinaire,

- pour rechercher des facteurs compliquant l'infection urinaire, prédisposant à une souffrance rénale, à une rechute ou à une récidive d'infection,

- pour identifier les anomalies morphologiques de la voie excrétrice responsables :

- stase urinaire: hydronéphrose, dilatation calicielle kystique, sténoses de la voie excrétrice acquises ou congénitales, diverticule vésical, diverticule uréthral, obstacle sous cervical responsable d'un résidu post mictionnel, obstruction de la voie excrétrice supérieure quelque soit sa nature....

- autres causes fréquentes d'infection : calcul rénal et urétéral, reflux vésico-urétéral, dyssynergie vésicosphinctérienne....

B. QUELLE IMAGERIE DOIT-ON PROPOSER DEVANT UN TABLEAU DE CYSTITE CHEZ LA FEMME?

I. L'ESSENTIEL

Références

* Le 1er épisode de cystite chez la femme jeune ne justifie pas d'imagerie complémentaire.

* Devant un tableau de cystite récidivante, après reconnaissance et prise en charge des facteurs favorisants (boissons insuffisantes, constipation, rapports sexuels...), la prescription d'examens complémentaires radiologiques est orientée en fonction des données de l'interrogatoire, de l'examen clinique, et des résultats des examens bactériologiques [23].

* L'imagerie n'est envisagée que pour les formes atypiques ou compliquées.

II. SANS OUBLIER

1. Les formes cliniques particulières

a) Les formes avec hématurie macroscopique La coexistence d'une hématurie macroscopique lors d'une infection urinaire peut être banale mais peut aussi révéler d'autres pathologies dont le diagnostic sera effectué par l'imagerie ou les examens endoscopiques.

Certains tableaux cliniques sont plus ou moins alarmants et le contexte clinique doit être pris en compte pour la prescription d'éventuels examens complémentaires. * Cystite hémorragique Dans sa forme standard, la cystite hémorragique de la femme jeune sans antécédents médical n'a pas de spécificité radiologique. L'échographie de l'appareil urinaire s'avère normale.

Lorsqu'elle survient dans un contexte d'irradiation, de transplantation médullaire, de traitement par Cyclophophamide®, la cystite hémorragique est parfois bruyante sur le plan clinique.

Elle peut s'accompagner de modifications radiologiques sur l'échographie vésicale avec apparition d'un épaississement pariétal focal ou diffus, d'un caillotage parfois étendu à la voie excrétrice car ces lésions sont souvent multifocales et touchent le haut appareil urinaire.

L'examen par Doppler recherche des signes d'hyper vascularisation diffuse ou focale, orientant la prise en charge vers un éventuel traitement endoscopique.

L'endoscopie vésicale est essentielle pour évacuer des caillots persistants, confirmer le diagnostic en mettant en évidence des lésions pétéchiales diffuses de la muqueuse vésicale, saignant au moindre contact et traiter des lésions localisées par électrocoagulation (Figure 1) .

L'IRM améliore la détection d'un épaississement localisé de la paroi vésicale; elle peut par ailleurs montrer un oedème global de celle ci et confirmer, en l'absence de caillotage, une fibrose des couches musculaires de la paroi vésicale [40].

Dans ce contexte, la recherche par UCRM d'un reflux vésico urétéral secondaire à la diminution de la compliance vésicale peut s'avérer utile * Endométriose urinaire La localisation vésicale est la plus fréquente des localisations de l'endométriose en urologie.

Sur le plan clinique, le tableau typique associe chez une femme en période d'activité génitale des cystalgies cataméniales sans germes, éventuellement associées à des épisodes d'hématurie macroscopique et de douleurs pelviennes. [44-45]. Les examens cyto bactériologiques des urines sont normaux.

Le diagnostic est aussi évoqué dans le bilan d'une infertilité, et il convient alors de réaliser un bilan exhaustif des nodules d'endométriose (endométriomes). Les lésions pelviennes En échographie : le bilan recherche une masse pelvienne d'origine gynécologique, et une urétéro hydronéphrose secondaire à une atteinte urétérale souvent silencieuse [68]. L'utilisation des sondes d'échographie hautes fréquences par voie transrectale ou transvaginale améliore de manière significative le diagnostic des nodules de la cloison recto vaginale qui apparaissent sous la forme de masses hypoéchogènes, homogènes, avec de fins échos internes diffus [5]. Ces nodules peuvent prendre un aspect multiloculaire avec des foyers hyperéchogènes pariétaux.

Malgré les progrès techniques de l'échographie, cet examen reste opérateur dépendant. Les données acquises sont limitées à l'évaluation des endométriomes développés dans la paroi vésicale et au niveau pelvien. Par ailleurs, l'échographie peut être mise en défaut dans le diagnostic différentiel avec les kystes hémorragiques fonctionnels ovariens, les cancers ovariens ou des lésions utérines (léiomyome....). Enfin, le bilan exhaustif des nodules péritonéaux d'endométriose est impossible en échographie.

Les différentes localisations d'endométriose pelvienne sont mieux identifiées par l'IRM, voire la laparoscopie qui permet une exploration des lésions éventuellement associées au niveau du péritoine, des ovaires ou des trompes.

L'IRM, permet la détection de nodules de très petite taille et les séquences T1 sont intéressantes pour visualiser l'hyper signal intense des lésions hémorragiques. [2-24-59].

La coelioscopie permet le diagnostic des lésions à développement extra vésical et des autres localisations abdomino pelviennes et péritonéales [44]. Les performances de la coelioscopie pour la visualisation des nodules péritonéaux d'endométriose ont été augmentées de manière significative par la photo détection en lumière bleue sur une série préliminaire de 37 patientes préparées 12 heures avant l'intervention par une injection intraveineuse de 5 ALA [39].

L'urographie intraveineuse reste l'examen de référence dans le bilan des lésions urétérales présentes chez 15 % des patientes (Figure 2) .

Les lésions urétérales Le diagnostic d'une endométriose génitale doit faire pratiquer une exploration radiologique à la recherche de localisations urétérales et rénales, souvent silencieuses. Méconnues, ces lésions urétérales touchant 1 à 10 % des patientes ont pu sur des séries anciennes entraîner une mutité rénale dans pratiquement un cas sur deux [32].

A l'UIV, ces lésions se présentent sous la forme de sténoses régulières distales et unilatérales dans 90 % des cas. Elles sont d'origine extrinsèques 8 fois sur 10 ; les formes intrinsèques par atteinte de la muqueuse urétérale et du chorion sont beaucoup plus rares.

Les images urographiques ne sont pas spécifiques et le diagnostic d'endométriose urinaire repose sur la cystoscopie, couplée éventuellement à une urétéroscopie, avec biopsie et analyse histologique qui permet de faire le diagnostic différentiel avec les autres étiologies des sténoses urétérales (tumeurs, méga uretère, calcul radio transparent) [68]. La cystoscopie en phase permenstruelle est importante : elle est en effet pathognomonique lorsqu'elle montre des nodules bleutés sous muqueux à localisation trigonale

L'IRM en pondération T2 donne des images des cavités urinaires superposables à l'UIV, sans nécessiter d'injection d'iode ; elle apporte en plus la possibilité d'une analyse de la paroi urétérale et de son environnement sur les coupes axiales. b) Les cystites à urines claires* Tuberculose urinaire Les lésions vésicales Bien que parlante cliniquement, la tuberculose urinaire entraîne peu de lésions radiologiques vésicales : « La vessie crie la douleur du rein qui est malade ». Des calcifications ou un épaississement de la paroi vésicale en échographie sont parfois identifiés dans le bilan exhaustif de cette maladie qui touche surtout le haut appareil urinaire.

Les lésions de fibrose diffuse avec rétraction vésicale sont exceptionnelles.

Les prostatites tuberculeuses, plus fréquentes et favorisées par les instillations de BCG endovésical lors du traitement des tumeurs de vessie seront traitées dans le paragraphe suivant.

L'imagerie trouve une place importante dans le bilan des lésions du haut appareil urinaire et l'UIV est essentielle pour apprécier, en dehors des lésions osseuses (mal de Pott, calcifications du psoas, abcès froids...) qui relèvent d'un bilan spécifique, l'extension des lésions urologiques. Les lésions rénales Sur l'ASP,la présence dans 25% des cas de calcifications fines à distribution lobaire au niveau des aires rénales est évocatrice. Ces calcifications peuvent prendre d'autres aspects radiologiques caractéristiques : débris caséeux, rein mastic. Les clichés injectésmontrent une rétraction du parenchyme sur les classiques cavernes tuberculeuses qui correspondent à des images d'addition des cavités rénales développées en amont de multiples sténoses serrées et rétractiles des tiges calicielles. Les modifications des cavités rénales les plus fréquentes sont : l'hydrocalice, l'hydronéphrose, et la dilatation urétérale en rapport avec ces sténoses de l'infundibulum des tiges calicielles, de la jonction pyelourétérale ou de l'uretère. Ces lésions peuvent aboutir à une destruction complète du rein.

Les cavernes non communicantes peuvent apparaître sous la forme de poches claires aériques entourées d'une fine paroi calcifiée [12].

La combinaison de ces lésions est évocatrice de tuberculose rénale.

Les cicatrices sur le parenchyme rénal sont mieux identifiées sur la tomodensitométrie, et cet examen a comme avantage une analyse globale plus précise et plus complète des lésions cavitaires et parenchymateuses [61]. Le scanner abdominal permet par ailleurs la recherche d'adénopathies rétro péritonéales parfois calcifiées, d'un abcès du psoas, un bilan osseux de « débrouillage » et il peut être complété par une spirale thoracique pour l'évaluation des lésions pulmonaires associées. Les lésions urétérales La présence de calcifications fines moulant la voie excrétrice donnant un aspect de bassinet « porcelaine » est classique [12-17].

L'épaississement de la paroi urétérale en rapport avec un tuberculome reste difficile à identifier sur le bilan initial même par tomodensitométrie, et il peut être méconnu. L'évolution vers une sténose avérée rétractile unique ou multiple n'est pas spécifique de la tuberculose, et lorsqu'elle est isolée, il faut éliminer les autres diagnostics différentiels (tumeur de l'uretère, bilharziose...). Au total, le bilan exhaustif des lésions engendrées par la tuberculose urinaire repose sur l'examen TDM, mais l'UIV reste pour l'instant l'examen de référence pour évoquer le diagnostic et pour assurer le suivi des patients sous traitement antituberculeux (Figure 3) .

c) Cystite interstitielle Le diagnostic de cystite interstitielle repose sur les données d'interrogatoire.

Il s'agit de femmes qui présentent une sémiologie de cystite avec des examens cytobactériologiques des urines négatifs.

L'imagerie n'est pas spécifique. [48]

Son intérêt principal est de permettre d'éliminer d'autres étiologies : tumeur vésicale, calcul vésical, tuberculose urinaire, cystite induite par une irradiation, endométriose...

Le diagnostic repose sur les données de l'examen endoscopique pendant l'hydro distension vésicale, et la négativité des autres examens (cytologie urinaire, biopsies vésicales...). d) Cystite, symptôme révélateur d'une pathologie locorégionale Les cystites récidivantes doivent faire évoquer une pathologie locorégionale, en particulier des pathologies urologiques, gynécologiques ou digestive (Figure 4) .

*PATHOLOGIES UROLOGIQUES

* Diverticule de l'urèthre
Le diagnostic est avant tout clinique.

L'imagerie précise le volume exact du diverticule, sa position par rapport au col vésical et à la région sphinctérienne.

L'UCRM est souvent mise en défaut dans le bilan radiologique des diverticules de l'urèthre, ceci malgré des artifices techniques utilisés pour mieux identifier le collet du diverticule (sondes à double ballonnet) [16-42]. La sensibilité de cet examen pour détecter un diverticule de l'urèthre varie entre 65 et 90 %.

Malgré les progrès technologiques de l'échographie avec des sondes de hautes fréquences utilisées par voie endovaginale, celle-ci ne permet pas de différencier les petits diverticules uréthraux des dilatations kystiques des glandes péri uréthrales.

L'anatomie péri uréhtrale morphologique est analysée au mieux par l'IRM avec des coupes multi planaires d'excellente qualité très utiles dans l'analyse morphologique détaillée des pathologies complexes de l'urèthre [13] (Figures 5, 6) .

* Sténoses uréthrales Elles sont souvent segmentaires, méatiques, rétroméatiques, ou cervicales, liée à la carence oestrogénique induites par la ménopause, et parfois secondaire au traitement chirurgical d'une incontinence urinaire féminine (TVT, cervicocystopexie).

Les sténoses sont identifiées par l'examen endoscopique, le calibrage de l'urèthre et éventuellement les clichés mictionnels de la cystographie.

Les sténoses fonctionnelles secondaires à une dyssynergie vésicosphinctérienne comportementale ou d'origine neurologique doivent être éliminées par la confrontation des données du bilan radiologique et du bilan urodynamique [36].

Les sténoses d'origine tumorale sont exceptionnelles mais ne doivent pas être méconnues . *PROBLEMES GYNECOLOGIQUES

* Troubles de la statique pelvienne avec résidu post mictionnel
Ils doivent être recherchés de manière systématique à l'examen clinique et justifient éventuellement une imagerie adaptée (cf. chapitre sur les prolapsus). Leur retentissement sur la qualité des mictions et sur l'évacuation vésicale peut expliquer la récidive des infections urinaires. * Autres pathologies gynécologiques(cancer de l'endomètre, pathologie du col utérin) fait partie du bilan des cystites récidivantes. Ces pathologies peuvent être révélées par l'échographie pelvienne. *PROBLEMES DIGESTIFS : CYSTITES, SYMPTOME REVELATEUR D'UNE FISTULE VESICO DIGESTIVE Quelque soit l'étiologie de la fistule vésico digestive, maladie de Crohn, cancer colique, sigmoïdite, le diagnostic est évoqué sur des données cliniques avec un signe mictionnel caractéristique : la pneumaturie. L'imagerie intervient pour confirmer le diagnostic et l'origine de la fistule (Figure 7) .

2. Les formes radiologiques particulières

a) Les formes calcifiées* Cystite incrustée La cystite incrustée survient chez le patient immunodéprimé, transplanté rénal... Elle correspond à une infection à Corynebacterium urealitycum D2 et répond à un traitement spécifique (acidification urinaire antibiothérapie adaptée et parfois résection des plaques calcifiées). Décrite par MORALES en 1992, la cystite incrustée traduit une maladie de l'ensemble de l'urothélium et de la voie excrétrice favorisée par des urines alcalines, et l'immunosuppression.

Le diagnostic repose sur l'examen bactériologique et il faut spécifier sur la demande d'examen au laboratoire la recherche du Corynebacterium urealitycum.

Il faut y penser devant toute forme de calcifications vésicales dans un contexte de cystite ou de pyélonéphrite.

Ces calcifications peuvent être identifiées sur l'ASP ; elles surlignent la paroi vésicale et doivent faire rechercher une pyélite incrustée sur le haut appareil urinaire parfois masquée par des calculs rénaux.

En échographie, la paroi vésicale est épaissie avec une couche interne hyperéchogène en raison des incrustations de l'urothélium. La couche externe de la paroi vésicale qui correspond au détrusor apparaît hypoéchogène.

Le scanner retrouve des calcifications fines et régulières disséminées sur la paroi interne de la vessie.

En endoscopie, la cystite incrustée est caractérisée par une muqueuse inflammatoire avec des ulcérations [56]. * Bilharziose urinaire Les calcifications vésicales visibles sur l'ASP sont un des signes les plus évocateurs de bilharziose urinaire chez un patient qui a vécu dans une zone d'endémie.

La détection en échographie vésicale de nodules bilharziens qui apparaissent sous la forme d'épaississements localisés de la paroi vésicale au niveau trigonal permet avec la cystoscopie la recherche d'oeuf de bilharzie dans les urines et des biopsies vésicales dirigées afin de confirmer le diagnostic.

La sclérose bilharzienne localisée au niveau trigonal entraîne une sténose des bas uretères et parfois une béance des orifices urétéraux avec reflux vésico urétéral secondaire qu'il faut savoir rechercher par une UCRM.

Lorsque l'on suspecte une bilharziose urinaire, un bilan complémentaire du haut appareil urinaire par UIV est nécessaire compte tenu de la multifocalité des lésions. Ce bilan recherche des lésions sténosantes et sclérosantes des uretères et des lésions pseudo tumorales au niveau rénal.

Les sténoses urétérales conditionnent le pronostic néphrologique et le risque d'insuffisance rénale. Dans la forme typique ces sténoses urétérales sont bilatérales, bifocales (lombaires et pelviennes), volontiers symétriques. Des calcifications urétérales sont associées dans 10 à 15 % des cas [12] (Figure 8) .

Les lésions d'urétérite kystique qui apparaissent sous la forme de lacunes multiples de petite taille sur la voie excrétrice sont fréquentes dans les bilharzioses urinaires mais non spécifiques (Figure 9) .

b) Les formes avec images aériques* La cystite emphysémateuse La cystite emphysémateuse est un tableau radiologique souvent découvert de manière fortuite chez des femmes diabétiques dans le bilan d'infections urinaires chroniques.

La connaissance des caractéristiques radiologiques de la cystite emphysémateuse est fondamentale car ce diagnostic justifie un traitement antibiotique précoce et peut engager le pronostic vital s'il existe une atteinte rénale concomitante [46-49].

L'ASP réalisé le plus souvent à la recherche d'un calcul, met en évidence des images aériques au niveau de l'aire vésicale.

L'échographie montre un épaississement focalisé de la paroi vésicale avec présence au sein de la paroi de zones hyperéchogènes localisées et de cônes d'ombre acoustiques.

Lorsqu'il existe un doute, un scanner doit être effectué pour rechercher et quantifier cette collection gazeuse.

Au scanner, les images aériques sont localisées dans la paroi vésicale et en péri vésical (Figure 10) .

L'existence de bulles de gaz dans la cavité vésicale n'a de valeur qu'en l'absence de geste endoscopique préalable. Elles doivent aussi faire rechercher une fistule entérovésicale [15] * La fistule vésico digestive La pneumaturie, lorsqu'elle est présente est très évocatrice.

Sur le plan bactériologique, la multiplicité des germes

(Gram -), la chronicité des infections, les antécédents digestifs (sigmoïdite, lésion colique tumorale) sont des éléments d'orientation.

Le diagnostic repose sur l'imagerie et l'endoscopie (Figure 11).

c) Les formes avec images kystiques La malakoplasie, la cystite xanthogranulomateuse, l'amylose peuvent entraîner des lésions de cystite à forme kystique au même titre que la cystite kystique qui correspond à une dégénérescence de foyers sous épithéliaux, et la cystite glandulaire (métaplasie de ces foyers) dont le diagnostic repose sur l'histologie (Figure 12) .

C. QUELLE IMAGERIE DOIT-ON PROPOSER DEVANT UN TABLEAU DE PROSTATITE CHEZ L'HOMME?

Le terme de prostatite correspond à l'ensemble des signes fonctionnels présentés par l'homme en raison d'une infection bactérienne ou non de la prostate.

Le National Institute of Health of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) a proposé une classification en 4 stades des prostatites validée en 1995 lors d'une conférence de consensus [34]. Cette classification est basée sur des symptômes cliniques et des données biologiques des prostatites [43] (Tableau 1) .

La prostatite chronique granulomateuse est une entité spécifique volontiers idiopathique, survenant dans un contexte de tuberculose, de BCG thérapie endovésicale, de malakoplasie.

I. L'ESSENTIEL

Références

* Le diagnostic de prostatite aiguë, accident infectieux fébrile le plus souvent développé dans un contexte d'infection urinaire à Bacilles Gram moins, ou lors de gestes invasifs (SAD, biopsies prostatiques, fibroscopie) reste clinique et biologique.

* L'échographie dans le bilan initial vérifie l'absence de résidu post mictionnel qui peut justifier un drainage vésical.

* Une évolution clinique défavorable doit faire rechercher par échographie endorectale de prostate un abcès prostatique.

* L'IRM ou le scanner sont des examens optionnels à proposer pour évaluer la diffusion péri prostatique de l'infection avant un drainage chirurgical de l'abcès ou lorsque les signes locaux font craindre une cellulite périnéale.

* Dans les tableaux de prostatites chroniques, l'imagerie a peu place.

II. SANS OUBLIER

1. Les images échographiques des prostatites

a) Dans la prostatite aiguë

La glande apparaît augmentée de taille avec des zones hypoéchogènes en péri uréthral et une infiltration péri glandulaire. Ces lésions sont probablement induites par l'oedème mais ne sont pas spécifiques [62].

L'échographie est surtout importante pour éliminer le diagnostic d'abcès prostatique caractérisé par l'existence d'une masse hypoéchogène liquidienne avec une coque à paroi épaisse [47-55]. L'existence d'images gazeuses intraprostatiques doit être recherchée et un bilan radiologique complémentaire par scanner ou IRM est souvent indispensable pour préciser les limites de cet abcès, éliminer une diffusion périnéale ou pelvienne de l'infection, retrouver une cause favorisante accessible à un traitement et adapter la technique de drainage chirurgical [3- 67] (Figure 13) .

Les abcès de petite taille, multiples, intra prostatique sont volontiers d'origine tuberculeuse. b) Dans la prostatite chronique L'échographie endorectale n'a aucune spécificité dans les prostatites chroniques.

Elle peut être normale, ou montrer des zones hypoéchogènes.

L'examen écho/Doppler peut retrouver une hypervascularisation au niveau du plexus péri prostatique [10].

Elle élimine surtout les autres pathologies prostatiques (pathologie des vésicules séminales, utricule, kystes volumineux...) qui peuvent entraîner une sémiologie irritative uréthrale.

Le diagnostic différentiel des lésions hypoéchogènes identifiées dans le bilan d'une prostatite chronique avec le cancer de prostate n'est pas possible en échographie.

L'existence de calcifications prostatiques à localisation péri urétrale, au niveau de la capsule chirurgicale est souvent un signe indirect de prostatite chronique, mais cette notion n'est pas partagée par tous les auteurs car il existe un grand nombre de calcifications asymptomatiques chez des patients âgés qui n'ont jamais présenté de sémiologie de prostatite. * Les calcifications prostatiques : Ces calcifications sont considérées par certains comme le point de départ d'une éventuelle récidive, mais la relation entre ces calculs et la persistance d'une infection reste très controversée [18].

La signification de ces calcifications pourrait varier avec l'âge car elles sont nettement moins fréquentes chez le sujet jeune ; lorsqu'elles sont groupées, unilatérales, elles sont alors plus évocatrices d'une prostatite chronique.

On découvre des calcifications prostatiques dans 30 % des adénomes de prostate, dans 1.9 % des cancers [66]. Elles sont très fréquentes chez le sujet âgé, de taille très variable [20].

Les calcifications prostatiques sont habituelles chez les patients dialysés, en insuffisance rénale chronique, et dans les prostatites tuberculeuses qui peuvent être induites par les instillations endovésicales de BCG.

La bilharziose à localisation prostatique est exceptionnelle ; elle peut aussi donner des calcifications prostatiques.

Une plage hypoéchogène ponctuée de petits foyers hyperéchogènes est évocatrice d'une tumeur prostatique de haut grade de type comédocarcinome [37].

Des calcifications prostatiques peuvent apparaître dans les suites d'une radiothérapie pelvienne lorsqu'elle est suivie d'une résection trans urétrale de prostate [24].

Les calcifications péri uréthrales doivent se différencier des calculs développés dans les canaux éjaculateurs [45] . Ceux ci peuvent en effet être obstructifs, mis en cause dans un bilan d'infertilité ou d'hémospermie et parfois responsables d'une dilatation de la vésicule séminale en amont et source de réinfection.

L'IRM est alors intéressante car elle permet une excellente imagerie des vésicules séminales (Figure 14) .

2. Les images au scanner des prostatites

Le scanner est indiqué lorsque l'évolution clinique est défavorable sous antibiothérapie adaptée. Il est en général programmé après une échographie endorectale de prostate, examen qui peut être réalisé rapidement par l'urologue équipé d'un d'appareil échographie pour confirmer son hypothèse diagnostique d'abcès en voie de formation. a) Dans le bilan d'un abcès prostatique Les coupes sans injection peuvent identifier des bulles de gaz dans le parenchyme prostatique, et les coupes injectées objectivent une lésion hypodense, cloisonnée, se rehaussant en périphérie.

L'opacification de la cavité abcédée avec le produit de contraste peut survenir en cas de rupture de l'abcès dans l'urèthre ou après drainage chirurgical.

L'intérêt du scanner par rapport à l'échographie endorectale est double :

- évaluation d'une diffusion locorégional des signes radiologiques d'infection, qui doit faire craindre une évolution vers une gangrène périnéale,

- recherche d'éventuelles lésions associées, en particulier, en l'absence de manoeuvre antérieure, une fistule entérovésicale se traduisant par des images gazeuses au niveau vésical [25- 67].

Cet examen est moins douloureux que l'échographie transrectale et il peut être intéressant dans le suivi thérapeutique pour contrôler l'évolution et l'efficacité du traitement mis en route (Figure 15) .

b) Dans les prostatites chroniques Le scanner n'a pas de place pour l'évaluation de la glande prostatique.

Il peut s'avérer nécessaire dans le bilan d'une maladie générale associée au tableau de prostatite chronique : tuberculose génito-urinaire, bilharziose, malakoplasie dont les caractéristiques radiologiques ont été décrites dans le chapitre précédent.

3. Les images en IRM des prostatites

a) Prostatite aiguë L'IRM est rarement demandée et n'a pas de place dans le bilan d'une prostatite aiguë.

Elle montrerait sur les séquences T1 avec injection de Gadolinium de nombreuses zones en hypersignal à localisation périuréthrale.

L'IRM pourrait trouver une place dans l'examen de la paroi vésicale qui apparaît inflammatoire et des organes adjacents parfois en cause dans l'apparition de la prostatite (sigmoïdite...). b) Abcès prostatique L'infiltration prostatique devient plus évidente avec une glande hypertrophiée et asymétrique.

Sur les séquences T1 le signal de la lésion diminue alors qu'il augmente de manière significative sur les séquences T2. La visibilité de la coque de l'abcès augmente ainsi que l'évaluation d'une extension au niveau des vésicules séminales. c) Prostatite chronique* Non granulomateuse Il n'existe pas d'image spécifique en IRM. * Granulomateuse La prostatite granulomateuse se caractérise en IRM par une lésion en hyposignal sur les séquences T2.

Ces lésions volontiers périphériques déformant la capsule sont similaires à celles du cancer prostatique, le diagnostic différentiel reposant sur les biopsies.

D. APPORT DE L'IMAGERIE DANS UN TABLEAU CLINIQUE DE PYÉLONÉPHRITE AIGÜE

I. L'ESSENTIEL

Références

* Le diagnostic positif d'une PNA repose sur la clinique et la biologie (ECBU, Hémocultures).

L'objectif du bilan radiologique initial est double :

- confirmer la nature rénale du tableau infectieux,

- rechercher une cause obstructive sur la voie excrétrice justifiant un geste urgent de dérivation des urines.

* L'imagerie intervient dans le suivi évolutif du patient :

- en cas d'évolution clinique défavorable sous traitement médical adapté,

- mais aussi à la phase de consolidation pour faire le bilan d'éventuelles séquelles sur le plan rénal.

* L'ensemble de ce bilan radiologique repose sur le scanner rénal qui est plus performant que l'échographie pour la mise en évidence des lésions parenchymateuses rénales liées à l'infection et pour éliminer une obstruction de la voie excrétrice associée.

* Dans les PNA non obstructives, à distance de l'épisode aigu, l'imagerie intervient pour préciser le diagnostic étiologique, pour prévenir le risque de récidive et éliminer un reflux vésicourétéral.

II. SANS OUBLIER

1. Apport de l'imagerie dans une pyélonéphrite aiguë (PNA)

a) Le scanner : examen de référence dans cette pathologie* Technique Lorsque l'on demande un scanner abdominal dans le cadre d'un tableau de pyélonéphrite, il convient d'obtenir un scanner injecté car les coupes réalisées sans injection sont la plupart du temps normales.

Les clichés au temps néphrographique sont supérieurs aux clichés précoces du temps artériel pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë. [53]

Lorsque le contexte clinique est évocateur, des clichés TDM tardifs (plusieurs heures après l'injection iodée) peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic (Figure 16 a).

* Les images de PNA Sur le parenchyme rénal Le scanner est plus performant que l'échographie et que l'UIV qui a un rôle mineur dans cette pathologie.

Il détermine avec précision les anomalies parenchymateuses secondaires à l'infection et permet d'effectuer le diagnostic de l'infection rénale avec l'analyse de 4 critères radiologiques validés dans la littérature : [4-53]

- lésions unilatérale ou bilatérales

- lésions focales ou diffuses

- oedème local ou absence d'oedème

- hypertrophie rénale ou absence d'hypertrophie.

Les coupes sans injection du scanner spiralé sont essentielles pour identifier un calcul, des calcifications, des images gazeuses, des foyers hémorragiques ou inflammatoires et une éventuelle dilatation des cavités rénales, mais ce premier temps radiologique peut être normal au stade initial de l'infection. [4- 8- 28- 63]

Les clichés néphrographiques, après injection du produit de contraste peuvent mettre en évidence des images caractéristiques de PNA : images de striations hypo et hyper denses parallèles à l'axe des tubules et des tubes collecteurs avec une distribution radiaire de la papille au cortex rénal, créant une image hypodense parenchymateuse de forme triangulaire à base périphérique, (80-90 UH versus 140-150 UH pour le parenchyme rénal normal adjacent). La diminution de la prise de contraste dans un foyer de PNA est attribuée à l'obstruction tubulaire secondaire à l'inflammation, à l'oedème et à l'élimination de débris cellulaires. [53]

Le scanner élimine le diagnostic d'abcès rénal et de phlegmon péri néphrétique.

Les anomalies parenchymateuses d'une PNA sont normalement réversibles sous traitement antibiotique (Figures 16 b, c).

Sur la voie excrétrice Le scanner par ailleurs doit vérifier de manière systématique la voie excrétrice et éliminer un obstacle qui peut être en cause dans cette complication infectieuse et justifier un drainage en urgence [22- 26- 35].

L'absence de dilatation de la voie excrétrice n'élimine pas le diagnostic de pyélonéphrite aiguë obstructive, mais il faut aussi savoir évoquer d'autres étiologies:

- une contamination rénale par voie hématogène avec embol septique dont le point de départ peut être très variable (endocardite, furoncle cutané, abcès dentaire, infection respiratoire, contamination par des seringues souillées).

En général, contrairement aux pyélonéphrites ascendantes qui contaminent en premier la médullaire, les PNA par voie hématogène débutent au niveau de la région corticale, et les foyers au scanner sont périphériques, multiples. Leur diffusion à l'ensemble du parenchyme rénal peut être très rapide. [29]

- un reflux vésicourétéral dont le diagnostic se fait à distance de l'épisode infectieux par cystographie rétrograde et mictionnelle ou d'autres explorations radiologiques [16 - 6 - 14- 33- 50- 54- 58]. b) les autres examens radiologiques dans le diagnostic de PNA* L'échographie La sensibilité de l'échographie dans la détection des anomalies du parenchyme rénal est nettement inférieure à celle du scanner.

Les lésions d'oedème apparaissent sous la forme de foyers hypoéchogènes ou hyperéchogènes en rapport avec des foyers hémorragiques.

Le Doppler, évalué essentiellement chez l'enfant, peut identifier des foyers hypo vascularisés ; il est considéré par certains auteurs comme une alternative radiologique au scanner avec comme principal avantage l'absence d'irradiation [ 11-19]. Analysées en dehors du contexte clinique, ces zones hypo vascularisées perdent leur spécificité [9].

L'utilisation des produits de contraste semble prometteuse pour le diagnostic des foyers de PNA [30]. * L'IRM La place de l'IRM dans cette pathologie aiguë paraît limitée.

Des études récentes ont montré que les lésions de PNA, difficile à voir sur les clichés d'IRM s'exprimaient sous la forme de zones en hyposignal rehaussées par l'injection de Gadolinium [27- 64]. * La scintigraphie rénale La scintigraphie rénale est utile à la fois dans le cadre d'un diagnostic des pyélonéphrites aiguës mais aussi dans le suivi évaluation des séquelles parenchymateuses [38- 51].

Son utilisation est nettement moins fréquente en urgence que l'examen tomodensitométrique.

2. Apport de l'imagerie dans le diagnostic d'abcès du rein

Lorsque l'état septique persiste sous traitement antibiotique adapté au delà de 48 à 72 heures, le diagnostic de PNA doit être remis en question et l'imagerie renouvelée pour éliminer un abcès intra parenchymateux rénal, une pyonéphrose (avec ou sans obstacle de la voie excrétrice) ou une collection péri rénale, qui en général justifie un drainage complémentaire. a) Le scanner : examen de référence (Figures 16 d, e, f)

Au scanner l'abcès du rein se présente sous la forme d'une lésion nécrotique parenchymateuse entourée d'une coque se rehaussant après injection de produit de contraste.

Une lésion abcédée correspond à une lésion kystique nécrotique liquidienne entourée d'une coque plus ou moins irrégulière et épaisse, hypodense se rehaussant après l'injection de produit de contraste tandis que le liquide purulent ne se rehausse pas ; ce signe radiologique est caractéristique.

La recherche d'air dans les cavités (-150 UH) est un signe de gravité de cette infection (Figure 16g).

L'existence d'un tissu péri rénal infiltré au contact de l'abcès rénal est fréquente. b) L'échographie En échographie, un abcès se présente sous la forme d'une lésion hypoéchogène ou anéchogène avec un renfort postérieur. Le diagnostic différentiel avec un kyste infecté ou hémorragique, voire avec une tumeur nécrotique est impossible.

Le doppler peut montrer une hyper vascularisation du parenchyme rénal adjacent. Néanmoins la normalité de l'échographie n'élimine pas le diagnostic d'abcès rénal [52].

L'échographie est en général considérée comme un bon examen de dépistage d'une pyonéphrose lorsque les cavités rénales sont dilatées avec apparition d'échos multiples et diffus au niveau de l'urine infectée. Elle permet par ailleurs de diriger une ponction drainage de la voie excrétrice ou de la collection abcédée (Figure 17) .

3. Pour en savoir plus : les principaux diagnostic différentiels devant une douleur lombaire aiguë +/- fébrile

D'autres diagnostics doivent être évoqués devant un tableau de douleur lombaire aiguë avec état subfébrile.

Le scanner injecté reste l'examen de référence pour orienter le diagnostic. a) La pyélonéphrite xanthogranulomateuse Le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse repose sur le contexte clinique (infections urinaire récidivantes de la femme diabétique avec bactériurie chronique) et l'analyse histologique du parenchyme rénal qui met en évidence des lésions inflammatoires avec présence de macrophages contenant des lipides [31].

Ce diagnostic doit être évoqué sur l'imagerie afin d'éviter une intervention inutile et faire pratiquer une biopsie percutanée qui corrigera le diagnostic et permettra un traitement médical adapté [41-57].

Dans un contexte infectieux sévère avec syndrome inflammatoire biologique, pyurie, l'échographie et surtout le scanner identifient une pseudotumeur du rein qui apparaît augmenté de taille, hétérogène avec des lésions diffuses ou focales.

Plusieurs signes radiologiques doivent attirer l'attention :

- présence de calculs dans près de 3 cas sur 4, parfois calcul coralliforme,

- dilatation associée des cavités rénales ou véritable hydronéphrose,

- infiltration péri rénale ou collection liquidienne péri rénale.

Les images en IRM sont corrélées à celles du scanner avec sur les clichés en séquence T1 et T2 un hyposignal du fascia péri rénal, et après injection de Gadolinium un hypersignal péri cavitaire et du fascia péri rénal proportionnel à l'importance du processus inflammatoire [60] (Figure 18) .

b) L'infarctus rénal Sur le plan clinique, l'infarctus rénal peut simuler un tableau de pyélonéphrite associant une douleur lombaire aiguë, et une fièvre.

Le Doppler montre l'absence de vascularisation du rein de manière focale ou diffuse.

Le scanner en général est normal sur les coupes non injectées.

Les coupes artérielles précoces doivent faire le diagnostic et complètent le bilan par la recherche d'un facteur prédisposant tel qu'une dissection aortique étendue à l'artère rénale, un anévrysme... (Figure 19) .

c) La thrombose de la veine rénale. Ce tableau entraîne au scanner une augmentation de la taille du rein associé à un épaississement et un oedème de l'espace péri rénal.

Il faut savoir analyser les coupes après injection pour reconnaître des signes indirects de thrombose veineuse : dilatation des veines capsulaires, retard d'apparition de la voie excrétrice, et rechercher le signe pathognomonique : la visualisation directe du caillot dans la veine rénale surlignée par le produit de contraste sur les clichés en phase veineuse (Figure 20) .

d) L'hémorragie intra parenchymateuse spontanée Tableau rare favorisé par un traitement anticoagulant, l'hémorragie intra parenchymateuse révèle la plupart du temps une lésion kystique pré existante.

L'hémorragie spontanée du rein doit faire évoquer une fistule artério veineuse, une coagulopathie, une vascularite... mais surtout une tumeur : angiomyolipome, adénocarcinome du rein (Figure 21) .

L'hémorragie peut être initialement de localisation intra parenchymateuse et s'étendre à l'atmosphère péri rénale. Les clichés tardifs du scanner permettent de rechercher ces lésions parenchymateuses passées inaperçues sur les coupes précoces et les reconstructions de la voie excrétrice vérifient l'absence de caillotage ou de lésion sur la voie excrétrice.

Les images pathologiques sont souvent mieux analysées sur un deuxième examen TDM réalisé plusieurs semaines après l'épisode aigu.

Chez le patient présentant une polykystose rénale, l'apparition de calcifications ou de kystes hyperdenses est le témoin d'hémorragie ancienne. Lorsque ces kystes se rompent dans la voie excrétrice, le patient peut présenter une hématurie macroscopique abondante mais il faut rechercher de manière systématique une autre pathologie.

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