PARTIE D. SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS INFILTRANTES DE LA VESSIE.

22 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, surveillance post-thérapeutique, cystectomie totale, Traitement conservateur, Chimiothérapie.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1135-1136
I. APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE. La surveillance doit avoir 2 axes principaux : * Carcinologique :recherche d'une récidive tumorale locale ou métastatique, d'une autre localisation urothéliale : urétrale et/ou sur le haut appareil ; * Non carcinologique :dominée par l'évaluation de la fonction rénale mais aussi par la recherche des complications : mécaniques obstructives, métaboliques, infectieuses et lithiasiques. II. APRÈS TRAITEMENT CONSERVATEUR DU RÉSERVOIR VÉSICAL. La surveillance a 3 axes principaux :
* La recherche d'une récidivevésicalesuperficielle ou infiltrante ;
* Le contrôle de la capacité fonctionnelle de la vessie;
* La recherche d'une évolution locale et/ou métastatiquesystémique. III. APRÈS CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR LOCALEMENT AVANCÉE OU N+ OU M+

I. APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

La surveillance doit avoir 2 axes principaux : * Carcinologique :recherche d'une récidive tumorale locale ou métastatique, d'une autre localisation urothéliale : urétrale et/ou sur le haut appareil ; * Non carcinologique :dominée par l'évaluation de la fonction rénale mais aussi par la recherche des complications : mécaniques obstructives, métaboliques, infectieuses et lithiasiques.

1. INDÉPENDAMMENT DU STADE DE RÉVÉLATION.

a) La surveillance doit inclure :

* examen clinique : palpation des fosses lombaires et de l'hypogastre, les touchers pelviens ;

* échographie rénale, hépatique ;

* biologie : numération formule sanguine, ionogramme sanguin, fonction rénale, équilibre acido-basique ;

* PSA, en cas d'adénocarcinome ou de PIN sur la pièce de cystoprostatectomie et systématiquement en cas de cystectomie avec conservation de la coque prostatique.

* Uro-TDM abdomino-pelvienne qui permet :

- L'évaluation du haut appareil : dilatation urétéro-pyélo-calicielle, lithiase, récidive tumorale ;

- La recherche de métastases ganglionnaires rétro-péritonéales ;

- La recherche d'une récidive locale et/ou loco-régionale

* recherche de métastases systémiques, en particulier par la TDM thoracique

b) Le rythme de cette surveillance:

Est fonction du type histologique, du stade pT et pN de la tumeur primitive (une tumeur localement avancée et/ou l'existence de métastases ganglionnaires représentent un haut risque de progression) : plus le risque de progression est élevé, plus la surveillance doit être étroite. Si le risque de récidive et/ou de progression de la maladie est certes élevé au cours des 2 premières années, il persiste à distance, et la surveillance doit être longtemps poursuivie. De ce fait, le bilan de surveillance doit être réalisé :

- dans les 2-3 mois qui suivent l'intervention chirurgicale ;

- tous les 4 à 6 mois pendant les 2 premières années ;

- tous les 6 mois jusqu'à 5 ans ;

- tous les ans jusqu'à 10 à 15 ans;

2. EN CAS DE DÉRIVATION URINAIRE EXTERNE.

* l'ECBU n'est nécessaire qu'en cas de douleurs lombaires ou de fièvre; (Près de 80% des patients porteurs d'une dérivation cutanée, continente ou non, ont une bactériurie asymptomatique, qui ne nécessite aucun traitement prophylactique) ; * une cytologie urinaire, pour dépister une récidive tumorale du haut appareil, doit être faite tous les 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les ans (jusqu'à 10 à 15 ans) ;

En cas de conservation de l'urètre, une cytologie urétrale par lavage de 10 ml de sérum salé isotonique doit être faite :

- en l'absence d'atteinte prostatique sur la pièce de

cystoprostatectomie : tous les 12 mois

- en cas d'atteinte, au minimum, du stroma prostatique sur la pièce de cystoprostatectomie : tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les ans, si l'urétrectomie complémentaire n'a pas été réalisée.

* l'UIV peut être réalisée en alternance avec l'uro-TDM pour la recherche d'une localisation tumorale du haut appareil, ou d'une sténose urétéro-iléale en cas de dilatation urétéro-pyélo-calicielle.

3. EN CAS DE VESSIE DE REMPLACEMENT.

* Biologie : en plus, du bilan systématique après cystectomie totale, il faut insister sur

- L'ionogramme sanguin pour dépister et compenser précocement les désordres métaboliques

- Le dosage de la vitamine B12, en cas d'anomalie pré-opératoire

* Echographie abdominale qui recherche:

- Une dilatation urétéro-pyélo-calicielle, imposant une UIV pour dépister une sténose urétéro-intestinale voire un reflux ;

- Une lithiase du haut appareil ou du réservoir ;

- Un résidu post-mictionnel en rapport soit à un dysfonctionnement du réservoir, soit à une sténose urétro-iléale qui sera confirmée par une fibroscopie.

* La cytologie urinaire est nécessaire pour dépister une récidive urétrale ou du haut appareil, tous les 3 mois pendant les 3 premières années, puis tous les ans (pendant 10 à 15 ans).

Le rythme sera identique à celui de la surveillance après cystectomie

4. EN CAS DE DÉRIVATION INTERNE.

* Biologie : en plus du bilan systématique après cystectomie totale, il faut insister sur l'ionogramme sanguin pour dépister et compenser précocement les désordres métaboliques (acidose hyperchlorémique)

* Coloscopie : tous les 2 à 3 ans, à la recherche d'une cancérisation urothéliale ou glandulaire des anastomoses urétéro-coliques.

Le rythme sera identique à celui de la surveillance après cystectomie.

II. APRÈS TRAITEMENT CONSERVATEUR DU RÉSERVOIR VÉSICAL.

La surveillance a 3 axes principaux :

* La recherche d'une récidive vésicale superficielle ou infiltrante ;

* Le contrôle de la capacité fonctionnelle de la vessie ;

* La recherche d'une évolution locale et/ou métastatique systémique.

1. RÉCIDIVE TUMORALE.

* Cytologie urinaire tous les 3 à 6 mois tout au long de la surveillance ;

* Fibroscopie vésicale tous les 3 à 6 mois tout au long de la surveillance ;

* Uro-TDM abdomino-pelvienne (ou IRM), pour étude de la paroi vésicale, tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années, puis tous les ans ;

* Biopsies systématiques :

- si cytologie urinaire positive ;

- si anomalie radiologique et/ou cystoscopique.

2. VALEUR FONCTIONNELLE DE LA VESSIE.

* Débimètrie ;

* Résidu post-mictionnel, mesuré par échographie ;

* Bilan urodynamique en cas d'anomalie.

3. EVOLUTION LOCALE ET/OU MÉTASTATIQUE SYSTÉMIQUE.

* Uro-TDM abdomino-pelvienne

* TDM thoracique

* Scintigraphie osseuse si signe d Œappel

III. APRÈS CHIMIOTHÉRAPIE POUR TUMEUR LOCALEMENT AVANCÉE OU N+ OU M+

* Surveillance hématologique

* TDM thoracique et abdominale tous les 3 cycles de chimiothérapie, puis tous les 3 mois tout au long de la surveillance

* TDM cérébrale, scintigraphie osseuse : en cas de signe(s) d'appel.