PARTIE D. Imagerie et lithiase urinaire

27 avril 2004

Mots clés : imagerie, Lithiase, urinaire, calcul urinaire, Colique néphrétique
Auteurs : HUBERT J., DESCOTES J.L., BELLIN M.F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 993-1021
IMAGERIE ET LITHIASE URINAIRE

A. INTRODUCTION

L'imagerie évolue à la vitesse de l'informatique, ce qui rend nécessaire une régulière mise à jour dans tous les domaines cliniques, et en particulier en Urologie.

En matière de lithiase, l'UIV a perdu le premier rôle qu'elle a occupé pendant des décennies dans le bilan de la lombalgie aiguë et a été remplacée par le couple ASP-échographie au début des années 1990. Depuis 1995 et les premières utilisations du scanner sans injection pour le diagnostic des calculs urinaires, celui-ci prend à son tour progressivement la place de l'ASP-écho.

L'IRM est encore peu disponible, mais il est possible qu'avec les importants progrès techniques attendus, son rôle augmente dans ce domaine.

Si les urologues ont une grande habitude de la lecture des clichés radiographiques classiques, ils sont moins performants dans l'interprétation des coupes TDM. L'apprentissage de la sémiologique tomodensitométrique et l'amélioration de la transmission des données grâce au «tout numérique» PACS (Picture Archiving and Communication Systems) autorisant une consultation des images sur l'ordinateur de bureau vont leur permettre d'exploiter au mieux les résultats de ces examens.

B. IMAGERIE EN URGENCE ET A FROID

Les techniques d'imagerie utilisées en pratique courante dépendent :

I. DU CONTEXTE CLINIQUE

En cas de manifestation aiguë (douleur , fièvre, insuffisance rénale aiguë...), les explorations complémentaires ont 3 objectifs :

- poser le diagnostic

- éliminer les diagnostics différentiels

- apprécier le degré d'urgence.

Bien que ne répondant pas à tous ces besoins, le couple ASP - échographie reste encore un des plus performants; la tomodensitométrie, de plus en plus aisée à obtenir est cependant l'alternative.

Dans le bilan pré-thérapeutique d'un calcul connu, d'autres renseignements sur le calcul, la voie excrétrice ou la fonction du rein sont nécessaires. Les clichés avec opacification sont alors plus utiles (uro-TDM se substituant de plus en plus à l'UIV ou parfois uro-IRM).

II. DE L'ACCESSIBILITE DE CES MOYENS D'EXPLORATION

Si tous les cabinets de radiologie sont équipés en imagerie classique et peuvent fournir des clichés d'UIV ou d'échographie quasiment à tout moment, l'accès à la tomodensitométrie est plus restreint, mais possible en urgence dans la plupart des agglomérations de moyenne importance, alors que l'IRM est exceptionnellement réalisable en urgence.

C. QU'ATTEND L'UROLOGUE DE L'EXAMEN RADIOLOGIQUE?

Le bilan radiologique doit pouvoir répondre aux besoins de l'urologue pour la prise en charge de la pathologie lithiasique. Il doit permettre de : *Confirmer rapidement et avec fiabilité le diagnostic positif de colique néphrétique et étiologique de lithiase, y compris dans les situations cliniques où les possibilités d'imagerie sont limitées (femme enceinte, insuffisance rénale,...) *Éliminer les diagnostics différentiels *Caractériser le calcul : dimensions, topographie, nature chimique *Apprécier la qualité de la voie excrétrice qui conditionne la prise en charge du patient avec une évaluation :

- des possibilités d'élimination spontanée

- des options thérapeutiques chirurgicales

- des chances de succès des traitements proposés *Enfin juger du résultat de la thérapeutique dont le but est de rendre le malade sans fragment résiduel.

D. EST-CE UNE COLIQUE NÉPHRÉTIQUE SUR CALCUL URINAIRE?

La réponse à cette question passe par trois phases diagnostiques :

- la mise en évidence du calcul

- les signes indirects de la présence d'un calcul

- l'élimination des diagnostics différentiels

I. LA MISE EN EVIDENCE DU CALCUL

1. L'essentiel

Références

Le diagnostic de crise de colique néphrétique repose sur les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Le bilan radiologique intervient pour conforter ce diagnostic et le rapporte à une lithiase obstructive sur la voie excrétrice.

Le couple ASP-échographie en urgence et l'UIV en seconde ligne constituaient le bilan classique devant une suspicion de calcul urinaire.

Le scanner sans injection va remplacer les autres examens dans le bilan en urgence.

Le transfert d'images et le PACS en particulier vont jouer un rôle majeur dans cette évolution, la rapidité de transmission des images pertinentes au clinicien étant un des impératifs pour son développement.



2. Sans oublier

a) L'ASP Le cliché d' « Abdomen Sans Préparation » (ou « abdomen à vide » ou « appareil urinaire sans préparation » selon les Ecoles, équivalent du KUB - kidney, ureter, bladder - des anglo-saxons) a constitué pendant des décennies l'examen d'urgence réalisé devant un abdomen aigu.

Sur cet ASP, les urologues ont appris à rechercher de façon réflexe une opacité lithiasique sur le trajet des voies urinaires et à apprécier sa topographie, sa taille et le nombre de calculs.

L'ASP a cependant des limites car un calcul peut ne pas être vu parce qu'il est trop petit, radiotransparent, masqué par l'aéroiléie ou la stase stercorale de l'ileus réflexe ou être en projection sur les reliefs osseux. Au niveau pelvien, un calcul est souvent difficile à différencier d'un phlébolithe, même si ce dernier a un aspect en général arrondi, à centre clair.

Au total, l'ASP a une sensibilité et une spécificité faibles (45% et 77% respectivement [53]) pour le diagnostic d'obstruction d'origine lithiasique, mais également pour le diagnostic d'autres pathologies abdominales [2, 64 ].

Les tomographies, complément fréquent de l'ASP en pathologie lithiasique n'apportent que peu d'amélioration à ces résultats [41, 87].

De plus en plus souvent, les clichés fournis au clinicien sont numérisés, avec des facteurs de réduction variables qui, en s'ajoutant au facteur d'agrandissement géométrique de l'imagerie par projection, gênent fortement l'appréciation de la taille réelle des calculs.

L'ASP est réputé peu onéreux : cela parait le cas si on ne s'intéresse qu'à la cotation en lettre - clé « Z ». Il est nettement plus cher (jusqu'au tiers du prix d'un scanner !) si on évalue le coût global qui prend en compte les autres dépenses rattachées à sa réalisation à l'hôpital (manipulateur radio, brancardier...) : à l'hôpital, la réalisation d'un ASP ne demande pas moins de personnel pour sa réalisation qu'un scanner et les frais de personnels représentent 70 % du budget global hospitalier.

L'ASP garde un intérêt pour les patients ayant une histoire lithiasique connue et documentée en permettant une comparaison avec les clichés antérieurs (Figure 1) .

b) L'échographie Les calculs, lorsqu'ils sont accessibles à l'examen, sont en général bien visibles sous la forme d'une zone hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur.

Cependant : *les seules zones accessibles à l'exploration sont le rein (et la partie haute de l'uretère si celui-ci est dilaté) et la région rétrovésicale si la vessie est pleine *toutes les images hyperéchogènes au niveau du rein ne sont pas des calculs ( faux positifs de calcifications vasculaires) et un complément d'imagerie utilisant les rayons X est nécessaire pour confirmer l'origine lithiasique d'une petite zone hyperéchogène et apprécier son caractère pathologique. A l'opposé un petit calcul de moins de 4 mm peut être méconnu à l'échographie [80]. *un calcul radio-transparent a le même aspect hyperéchogène qu'un calcul radio-opaque dont le traitement est différent.

L'artefact de scintillement en Doppler couleur peut aider au diagnostic [31, 34] : lié à une interaction complexe entre le faisceau d'ultrasons et la surface irrégulière du calcul, il peut apparaître derrière celui-ci, même s'il est de petite taille et s'il n'y a pas de cône d'ombre.

L'échographie utilisée seule a une sensibilité de 10 à 50 % selon les séries et a donc un intérêt limité pour la mise en évidence des calculs : dans ces conditions, elle ne peut pas être considérée comme suffisamment performante dans le bilan de la lithiase urinaire [27, 80] (Figure 2) .

c) L'association ASP - échographie Le couple ASP-échographie qui a remplacé l'UIV en urgence et qui était jusqu'ici préconisé par les conférences de consensus [100] permet d'accroître de façon significative la sensibilité de l'échographie isolée [80, 107].

Cette association combine les avantages de l'ASP pour la détection des opacités lithiasiques à ceux de l'échographie, surtout intéressante pour les signes indirects de l'obstacle (dilatation... cf infra)

La sensibilité est de plus de 90 % avec une spécificité de 75 à près de 100 %. Cette association reste donc une alternative lorsque l'accès à un scanner est limité [16]. Elle reste cependant opérateur-dépendante. d) Le scanner*Technique

Le scanner spiralé, si possible multibarrette, permet l'exploration depuis les coupoles diaphragmatiques jusqu'au pubis en moins de 30 secondes. En l'absence d'injection d'iode, l'examen qui se limite à cette acquisition unique est donc extrêmement rapide pour le patient (moins de 5 minutes).

Le travail sur console, réalisé par le radiologue est facilité par l'analyse dynamique et n'a plus le caractère fastidieux qu'imposait l'analyse de toutes les coupes axiales. *Résultats sur la visualisation du calcul

Le scanner est capable de visualiser des éléments lithiasiques de très faible taille, jusqu'à 2 mm [28, 80, 95] et ceci quelle que soit leur situation par rapport aux éléments osseux.

Les calculs radiotransparents sur l'ASP (calculs d'acide urique ou certains de cystine) ont un coefficient d'atténuation supérieur aux tissus environnants qui leur permet d'être très bien mis en évidence au scanner [22].

La visibilité des calculs sur l'ASP est fortement corrélée à leur taille et à leur coefficient d'atténuation au scanner [108]:

- 80 % des calculs détectés au scanner sont visibles sur l'ASP dès lors que leur taille est supérieure à 5 mm

- 95 % des calculs de densité supérieure à 300 UH sont visibles sur l'ASP, pour 8 % seulement si la densité est inférieure à 200 UH.

Le scanner est par contre mis en défaut pour une nouvelle variété de calcul, développé chez les patients traités pour une infection par le VIH [88]. Ces calculs composés d'Indinavir sont liés à l'excrétion urinaire de ce produit de faible solubilité, et ne sont visibles ni à l'ASP ni au scanner ; ils nécessitent une opacification de la voie excrétrice pour être mis en évidence.

De nombreuses études ont montré que le scanner était plus efficace que l'UIV pour l'identification des calculs urétéraux [89, 91, 92], avec une sensibilité approchant les 100 % et une spécificité un peu moindre.

Pour repérer au mieux un petit calcul urétéral, il est nécessaire de suivre le trajet de la voie urinaire de coupe axiale en coupe axiale, celui-ci se trouvant, comme pour l'UIV, à la jonction entre la portion sus-jacente dilatée et la portion normale [21]. Cette recherche est d'autant plus aisée qu'elle peut être faite de façon dynamique à la console informatique (cine-view), avec des reconstructions dans différents plans (frontal, oblique...), en faisant varier les fenêtres de densités ; l'intérêt de cette étude dynamique est d'autant plus manifeste que les lecteurs sont peu expérimentés , qu'il s'agisse de radiologues ou d'urologues [47, 76]. Des reconstructions multiplanaires ou curvilignes, suivant le trajet de l'uretère, permettent un transfert de l'information d'excellente qualité au clinicien (Figure 3).

Depuis 1995 où a été proposée pour la première fois la réalisation d'un scanner spiralé sans injection dans le bilan des douleurs évocatrices de coliques néphrétiques [89], de nombreux articles ont confirmé son intérêt, tant sur le plan médical que sur le plan économique [5, 20, 51, 92, 93].

L'inconvénient principal du scanner est l'importance de l'irradiation qui est de deux à plus de trois fois supérieure à celle d'une UIV quand elle ne comporte que 3 clichés [ 23, 32, 89]. D'autre part, les reconstructions nécessitent un temps de travail sur console non négligeable, mais dont la durée se réduit avec l'augmentation de la puissance des ordinateurs (Figure 4) .

3. Pour en savoir plus

La mise en évidence du calcul par d'autres techniques d'exploration radiologique a) Le topogramme ou « scout view » Le topogramme est une image de projection réalisée de face ou de profil lors d'un examen tomodensitométrique, par simple translation de la table du scanner pendant que des rayons X sont générés, mais sans rotation de l'anneau. Le cliché qui est obtenu ressemble à un cliché standard d'ASP mais a une résolution inférieure. Il est généralement réalisé en début d'examen pour se donner une idée de la morphologie du patient et afin de mieux centrer les acquisitions ultérieures.

Sa qualité n'est pas suffisante pour être utilisé en routine, puisque sur deux études la détection de calculs urétéraux est inférieure à 50 % pour les calculs de plus de 3 mm et de moins de 30 % pour les plus petits [6, 18] (Tableau 1 et Figure 5) .

b) Le scanner «basse-dose» La réduction des doses d'irradiation est un souci permanent, en particulier aux USA, mais également en France, comme cela a été rappelé par des textes législatifs récents (cf chapitre risques des rayons X).

Le scanner est la technique actuellement la plus irradiante, dont les progrès ont fait disparaître le frein naturel qu'était le facteur temps puisque la durée de l'examen a été considérablement réduite ; ceci incite à multiplier les coupes au cours d'un même examen.

Dans un souci de réduction des doses d'irradiation, il a été proposé, dans certaines indications où l'on recherche un renseignement spécifique (comme par exemple la surveillance d'un cancer bronchique), de réaliser des acquisitions avec une réduction des mAs et des kV au niveau du tube à rayons X, ce qui entraîne une diminution de moitié de la dose délivrée au patient. Cette technique nécessite un contraste important entre la structure étudiée et son environnement, ce qui permet d'obtenir les informations malgré une mauvaise qualité des clichés (dégradation du rapport signal sur bruit).

Le scanner basse-dose (« low-dose » des anglo-saxons) a été proposé dans le bilan des douleurs lombaires aiguës pour la détection de calculs de la voie excrétrice. Plusieurs études montrent des résultats encourageants, avec une sensibilité et une spécificité identiques à celles du scanner standard pour la mise en évidence des calculs, mais également pour la découverte de pathologies extra-urologiques [56, 59, 96]. La restriction principale est liée à la corpulence du patient : lorsque le BMI est élevé (supérieur à 31 pour [32]), il n'est pas possible de réduire la dose de RX si l'on veut garder une certaine qualité à l'examen. Sur des zones douteuses ou très « bruitées », certains auteurs effectuent en complément des coupes centrées à dose normale [96].

Avec la réduction de dose, l'irradiation liée à l'examen scanographique est égale (0,98 à 1,5 mSv) voire inférieure à celle d'une UIV comportant un nombre réduit de clichés (1, 3 à 4,4 mSv) [32] (Figure 6) .

c) L'IRM L'examen en pondération T2 privilégie l'étude des liquides stagnants ; l'IRM est donc l'examen qui met le mieux en évidence les cavités urinaires dilatées, l'extravasation péri-rénale ou l'oedème urétéral.

Elle ne nécessite pas d'injection de produit de contraste, et les images produites sont des représentations frontales ou sagittales aisées à comprendre.

Malheureusement, elle n'a aucune fiabilité pour détecter des calculs de petite taille ou non obstructifs [40, 95] car elle ne permet pas de montrer une structure calcique. Ce ne sont donc que des signes indirects (lacune, stase...) qui peuvent permettre le diagnostic [86, 71] (Figure 7a ) .

A l'inverse, les phlébolithes qui ne sont pas vus pour les mêmes raisons ne posent pas de problème de diagnostic différentiel.

La présence d'une lacune dans les cavités peut correspondre à un calcul mais également à un caillot, à une tumeur comme cela était le cas dans une UIV. Il est nécessaire dans ces cas douteux de disposer d'une injection de Gadolinium pour apprécier l'existence d'un rehaussement, ou d'un ASP pour vérifier la présence d'un opacité (Figures 7 b, c ) .

L'IRM a également pour inconvénients une moindre accessibilité, de nécessiter un radiologue hautement qualifié et un personnel maîtrisant parfaitement cette technique d'imagerie, d'imposer au patient une immobilisation de plus d'une demi-heure et d'être nettement plus onéreuse [95].

Malgré ces différents inconvénients, une étude comparant TDM non injecté et uro-IRM comportant des séquences T2, et T1 avec injection de Gadolinium montre d'excellents résultats de l'IRM pour la mise en évidence i) de l'obstruction, ii) du niveau de l'obstruction, iii) du calcul (sur les signes indirects), iiii) des signes indirects de l'obstruction au niveau du rein [95].

L'IRM apporte également la possibilité d'apprécier le fonctionnement du rein comme sur une UIV.

Ces bonnes performances potentielles, l'avantage de l'absence d'irradiation et d'injection d'iode fait recourir à cet examen dans des cas particuliers comme celui de la femme enceinte, ou les insuffisants rénaux.

Les progrès technologiques constants laissent penser qu'avec l'amélioration de la résolution spatiale, les performances de l'IRM dans ce domaine s'amélioreront également .

II. LES SIGNES INDIRECTS DE LA PRÉSENCE D'UN CALCUL

1. L'essentiel

Références

Les signes indirects visent à mettre en évidence le retentissement de l'obstacle sur l'appareil urinaire.

Ils permettent de poser le diagnostic de colique néphrétique, même si le calcul n'a pas été visualisé.

Les signes scanographiques, relativement peu nombreux et assez spécifiques, méritent d'être mémorisés, comme l'étaient ceux de l'UIV.

2. Sans oublier

a) Les autres éléments de sémiologie scanographique Depuis la première description de la tomodensitométrie non injectée dans le bilan des lombalgies aiguës, la sémiologie scanographique s'est affinée, avec la description de différents signes. Pris isolément, ils ont tous une valeur prédictive d'obstruction de près de 90 % [86, 90]. Ils ont d'autant plus de chances d'être présents que la durée de la symptomatologie douloureuse avant l'examen a été plus longue [104]. * La dilatation urétéro pyélo calicielle (urétérohydronéphrose) d'amont L'uretère normal a un diamètre de 1 à 2 mm au scanner. La dilatation urétérale, présente dans 64 à 90 % des cas, est un signe plus fiable que la dilatation du pyélon qui peut avoir un aspect « joufflu » de façon physiologique [19]. La dilatation s'apprécie par rapport à l'uretère controlatéral. Elle peut persister temporairement après l'élimination du calcul (Figure 8 a).

* L'infiltration péri-rénale (« stranding ») Il s'agit d'une infiltration des septa du péri-rein entre la capsule rénale et le fascia de Zuckerkandl, probablement liée à une extravasation lymphatique, le drainage vers le hile du rein étant bloqué par l'augmentation de pression dans le système collecteur et le pyélon. Elle peut être présente dans 36 à 80 % des cas. L'importance de cette infiltration et la présence de liquide en péri-rénal sont des éléments pour lesquelles il a été retrouvé une corrélation avec les chances d'élimination spontanée [98] (Figure 8 b ) .

* Le flou de la graisse du hile(« renal sinus fat blurring »)

Il est liée à une extravasation d'urines au niveau du sinus du rein [92] * L'augmentation de taille du rein Liée à l'oedème du rein en obstruction, elle est décrite par de nombreux auteurs. Il est à noter que cette augmentation de volume existe également en cas de pyélonéphrite ou de thrombose de la veine rénale [19] *L'oedème de la jonction urétéro-vésicale (équivalent du signe de Vespignani sur l'UIV) (Figure 8 c ).

Il est présent en cas de calcul enclavé au méat urétéral. *Les reconstructions multiplanaires apportent une nouvelle possibilité avec visualisation de l'uretère dilaté au dessus du calcul. Cette représentation est particulièrement bien adaptée pour le transfert de l'information au clinicien (Figures 8 d, e) .

Quelques coupes complémentaires de scanner réalisées en procubitus peuvent parfois être utiles pour différencier les calculs enclavés dans la jonction urétéro-vésicale de ceux qui sont passés dans la vessie [54] (Figures 8 f, g , h )

b) l'échographie Le diagnostic de dilatation est généralement aisé en échographie, mais peut poser un problème de diagnostic différentiel avec des formations kystiques parapyéliques ou des variantes anatomiques (bassinet extra-sinusal) ou encore avec un reflux. A la phase initiale d'une obstruction aiguë, la dilatation des cavités peut ne pas être apparue et l'échographie peut être mise en défaut [4].

L'absence d'éjaculation urétérale unilatérale ou son asymétrie par rapport au côté opposé a été décrite comme signe d'obstruction en exploration Doppler [15] ; mais le jet peut persister si l'obstacle est incomplet. Il faut par ailleurs s'assurer d'une hydratation correcte du patient et l'explorer pendant un temps suffisant avant de poser le diagnostic d'obstruction [86] (chez un patient normal peu hydraté, un jet urétéral peut ne se produire que toutes les 5 min) (Figure 9) .

La mesure de l 'index de résistance au niveau des vaisseaux intra-rénaux a été proposée pour apporter des arguments en faveur d'une souffrance rénale [29, 73, 74] ; l'index de résistance normal est inférieur à 0,7 - 0,8. Une mesure supérieure à 0,9 est fortement évocatrice d'une souffrance. Son rôle semble actuellement moins fondamental car il s'est révélé inconstant, peu spécifique (anormal en cas de néphropathie sous-jacente) et peu exploitable en routine clinique [24, 80, 103].

L'échographie est bien sûr particulièrement utile chez la femme enceinte.

3. Pour en savoir plus : L'UIV

Avant l'adoption de la tomodensitométrie hélicoïdale comme examen de première intention dans la suspicion de colique néphrétique, l'UIV était traditionnellement l'examen qui permettait de lever un doute diagnostique.

Elle apporte des éléments sémiologiques complémentaires à l'ASP, évocateurs d'un obstacle sur la voie excrétrice :

- un retard d'apparition et une prolongation de la néphrographie dense avec augmentation de volume du rein en souffrance

- un retard d'opacification des petits calices

- une extravasation du produit de contraste (rupture de fornix) liée à l'hyperpression

- un «trop bel uretère», sans les rétrécissements péristaltiques habituels

- une dilatation des cavités urétéro-pyélo-calicielles en amont de l'obstacle (urétérohydronéphrose)

- un «accrochage» du produit de contraste au niveau de l'uretère lombaire constant sur plusieurs clichés (Figures 10 a, b, c) .

Elle permet également d'évaluer grossièrement la fonction rénale.

Le repérage du calcul sur le trajet urétéral permettait d'éliminer une calcification extra-urinaire.

Une lacune dans les cavités pour les calculs radio-transparents, un oedème du méat urétéral (signe de Vespignani) étaient des signes indirects de la présence du calcul (Figure 10d) .

En dehors du contexte de l'urgence, l'UIV apporte encore des éléments utiles à la prise en charge thérapeutique ;

- certains calculs sont à risque évolutif faible lorsqu'ils sont situés dans une cavité exclue (diverticule caliciel, calice inférieur à tige étroite...).

- dans la cadre d'une hyperuricémie, les lacunes , évocatrices de calcul d'acide urique, orientent vers un traitement médical (alcalinisation...) (Figures 10 e, f)

- la mise en évidence d'obstacles à l'élimination (syndrome de la JPU, sténose urétérale, système double, urétérocèle...) peut modifier la stratégie thérapeutique (Figures 10 g, h) .

Un des intérêts majeurs de l'UIV est d'apporter cette somme de renseignements en 3 à 5 clichés qui peuvent être analysés de façon très rapide pour celui qui a eu l'habitude d'en lire beaucoup. Ceci sera probablement moins souvent les cas avec le développement de la tomodensitométrie.

Elle n'a cependant qu'une sensiblité estimée à 64 % pour la détection des calculs, soit nettement inférieure à celle du scanner [69].

Par ailleurs, l'UIV n'est pas dénuée d'inconvénients

- elle nécessite une injection d'iode, avec son risque d'accident allergique

- une UIV complète est plus irradiante qu'une spirale de scanner

- sa réalisation nécessite plus d'une heure

- elle induit une hyperdiurèse qui peut aggraver la douleur de colique néphrétique

- en cas de sidération du rein, il est nécessaire de faire des clichés parfois très tardifs

- enfin, l'ileus réflexe gène souvent l'interprétation des clichés.

III. ELIMINER LES PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

La colique néphrétique est l'étiologie la plus fréquente de douleur lombaire aiguë et a une incidence de 3 à 5 % dans les pays industrialisés.

Si ces douleurs lombaires aiguës sont fréquemment liées à une colique néphrétique d'origine lithiasique, dans plus de 50 % des cas, d'autres causes rénales (infection, tumeur, ischémie...) ou extra-rénales (digestive, vasculaire, ostéomusculaire...) peuvent se révéler sous ce même mode douloureux [20, 33].

1. Devant la sémiologie clinique

a) L'essentiel Les conditions d'apparition de la douleur, son type, les signes cliniques associés et la biologie sont des élément indispensables pour faire le diagnostic étiologique. L'imagerie peut être d'une aide précieuse en cas de doute (Tableau 2) .

Références

La colique néphrétique ne représente que moins de 50 % des causes de douleurs lombaires aiguës.

Le scanner est l'examen clé pour le diagnostic différentiel.

L'injection d'iode est réalisée à la demande, lorsque la spirale sans injection a permis d'éliminer une cause lithiasique urinaire et fait évoquer une autre étiologie.

b) Sans oublier* L'échographieest plus intéressante pour le diagnostic différentiel dans le cas de douleurs abdominales ; elle est cependant dépendante de l'opérateur et de la corpulence du patient. Elle est peu performante pour mettre en évidence d'autres causes rénales à l'origine de la symptomatologie clinique. * Le scannerapporte une vue panoramique de la cavité abdomino-pelvienne, permettant de progresser dans le

diagnostic de presque tous les syndromes douloureux abdominaux : apppendicite, diverticulite sigmoïdienne, problème gynécologique, problème vasculaire ou infectieux rénal, anévrisme de l'aorte ou autre. Des études récentes ont montré la découverte au scanner sans injection d'un diagnostic alternatif chez 14 à 35 % des patients suspects de colique néphrétique [1, 3, 33, 99].

Selon les images mises en évidence, et pour confirmer ces diagnostics non lithiasiques, il doit être complété par une injection iodée.

Le scanner est incontestablement l'examen clé en cas de doute diagnostique devant une douleur abdominale, mais il est nécessaire pour le radiologue de pouvoir modifier sa technique d'examen et de réaliser une injection d'iode si besoin (Figure 11) .

c) Pour en savoir plus L'examen urographique se limite à l'exploration de l'appareil urinaire; parmi les autres pathologies abdominales, seules peuvent être éventuellement évoquées celles ayant un retentissement urologique. Le seul avantage d'une UIV normale faite en période douloureuse était d'éliminer le diagnostic de colique néphrétique ce qui imposait d'autres explorations pour affiner le diagnostic. * L'IRMapporte la même vision de la cavité abdominale, sans l'irradiation, avec la possibilité d'une injection complémentaire de Gadolinium, de coupes dans tous les plans de l'espace, et une excellente visualisation de toutes les structures liquidiennes.

Elle permet l'analyse de la nature d'un obstacle par les séquences classiques.

Elle est une excellente alternative pour des cas cliniques particuliers [95]. d) Les autres causes rénales de douleur lombaire aiguë* L'infarctus rénal La symptomatologie d'une occlusion artérielle rénale brutale mime parfaitement celle de la colique néphrétique. En l'absence de contexte clinique évocateur, notamment cardiologique, le diagnostic est impossible sur la TDM sans injection ou sur l'échographie en mode B.

La moindre suspicion doit amener à réaliser une échographie Doppler ou un scanner injecté (Figure 12 a ) .

* L'hémorragie spontanée Le saignement sous-capsulaire ou périrénal ou encore intracavitaire peut être le signe révélateur d'une tumeur (syndrome de Wunderlich), d'une malformation vasculaire, d'une vascularite ou d'autres causes se révélant par une symptomatologie douloureuse (Figure 12 b).

La mise en évidence de l'étiologie du saignement est souvent délicate et repose sur l'examen par TDM ou IRM. L'injection de produit de contraste permet parfois de visualiser le saignement actif. * La thrombose de la veine rénale La thrombose aiguë de la veine rénale entraîne une augmentation de volume du rein et de la veine ainsi qu'un oedème périrénal. Ces signes non spécifiques ne permettent pas le diagnostic au scanner sans injection ou en échographie standard.

La TDM ou l'IRM avec produit de contraste ou l'échographie Doppler permettent seuls le diagnostic (Figure 12 c ) .

* La pyélonéphrite aiguë L'infection aiguë du parenchyme rénal s'accompagne également de douleurs lombaires, mais dans un contexte infectieux urinaire.

Le scanner « à blanc » ne permet pas le diagnostic. Les images hypodenses triangulaires après injection sont par contre fortement évocatrices (Figure 12 d ) .

2. Devant une opacité radiologique : Le diagnostic différentiel des phlébolithes au scanner

Le scanner est plus sensible que l'urographie intraveineuse pour mettre en évidence des calcifications, mais une de ses principales limites est liée à la difficulté à distinguer au niveau pelvien les phlébolithes, calcifications développées au sein de certaines veines pelviennes, des authentiques calculs, en particulier quand les autres signes (dilatation des cavités, infiltration de la graisse rétropéritonéale...) sont absents.

Certains aspects sont quasiment spécifiques des phlébolithes comme un centre hypodense (cf le centre clair présent 2 fois sur trois sur l'ASP), mais il est beaucoup plus rarement visible au scanner [101, 46]), ou encore un aspect de pic bifide à l'analyse du profil de densité, ou un aspect en comète (calcification prolongée par une queue de tissu mou correspondant à la portion non calcifiée de la veine, siège du phlébolithe) mais qui ne sont pas toujours présents [7, 14, 54].

A l'opposé, il est possible de conclure à un calcul si la calcification n'est ni ronde, ni ovale, ou si elle est entourée d'un halo de tissu mou, le «rim sign» correspondant à l'oedème de la paroi urétérale [44], ou si sa densité est supérieure à 300 UH; (Figure 13) .

E. LA MISE EN ÉVIDENCE DU CALCUL DANS LES SITUATONS CLINIQUES PARTICULIÈRES

I. LE DIAGNOSTIC CHEZ LA FEMME ENCEINTE

1. L'essentiel

Références

- L'échographie (si possible associée au Doppler couleur) doit être privilégiée, en particulier entre le 9e jour et la 9e semaine d'aménorrhée.

- L'indication d'une imagerie avec rayons X doit être pesée en fonction du risque qu'induit la pathologie pour la femme et pour l'évolution de sa grossesse : quelques clichés d'UIV ou un scanner abdominal (surtout « basse-dose ») peuvent alors être envisagés pendant le 3e trimestre.

- L'IRM sans gadolinium, lorsqu'elle est disponible, est le meilleur examen à proposer à partir du 2e trimestre si l'échographie n'est pas informative.

2. Sans oublier

Près de 90 % des femmes enceintes ont une dilatation de la voie excrétrice (principalement du côté droit) au cours du 3e trimestre de leur grossesse. Cette dilatation est le plus souvent asymptomatique, liée à un effet mécanique [94] et hormonal. Trois pour cent de ces femmes peuvent présenter des manifestations aiguës au niveau du haut appareil comme une colique néphrétique, parfois due à un calcul urétéral [75, 80].

Ces femmes posent d'importants problèmes de diagnostic du fait de cette dilatation physiologique et parce que toute irradiation doit être limitée.

Pour le foetus, le risque maximal lié à l'irradiation se situe entre le 9e jour et la 9e semaine. Cependant, une irradiation de moins de 100 mSv n'a probablement pas d'incidence pendant cette période sensible. De même, au cours du 3e trimestre, une dose inférieure à 500 mSv n'entraîne probablement pas de risque de malformation ( cf chapitre « risques de l'exposition aux rayons X »). a) L'échographie L'échographie est l'examen réalisé en première intention en cas de douleur lombaire aiguë chez la femme enceinte. Elle donne des résultats diversement appréciés [31, 35], car plus qu'ailleurs c'est un examen dépendant du radiologue et de son expérience [13, 24].

L'examen peut pourtant apporter plus de renseignements qu'en dehors de la grossesse : grâce à la fenêtre acoustique fournie par le placenta et le liquide amniotique, l'uretère dilaté peut être suivi jusqu'à son croisement avec les vaisseaux iliaques en-dessous desquels il reprend un calibre normal s'il s'agit d'une dilatation physiologique.

L'association du Doppler couleur peut améliorer les résultats, en particulier en permettant de mieux différencier l'uretère des structures vasculaires iliaques et des veines ovariennes dilatées [31] (Figure 14 a) .

L'étude de la vessie au Doppler couleur peut permettre de noter une asymétrie des jets urétéraux [15, 24, 31], alors que la mesure de l'index de résistivité au niveau du rein peut apporter des arguments en faveur d'une obstruction aiguë.

Ces deux derniers signes semblent cependant être mis facilement en défaut chez la femme enceinte [38, 105].

Une échographie endovaginale peut être proposée pour mieux visualiser d'éventuels calculs juxta-méatiques [50] (Figure 14 b).

b) L'UIV
Quelques clichés d'UIV étaient classiquement proposés dans les cas difficiles, en réduisant le kilovoltage, les champs d'irradiation et le nombre de clichés. Une UIV limitée à 3 clichés entraîne une irradiation moyenne de 1,5 mSv [23].

La présence d'une dilatation au-dessus du croisement des vaisseaux iliaques, qui correspond à la dilatation physiologique ne permet souvent pas d'être affirmatif sur la présence associée d'un calcul, ce d'autant que le squelette osseux de l'embryon gêne la recherche d'un calcul radio-opaque.

Les renseignements fournis sont donc rarement supérieurs à ceux de l'échographie [31]. L'UIV est de moins en moins utilisée dans les centres disposant d'échographistes performants ou d'un accès rapide à l'IRM (Figure 15) .

c) Le scanner Le scanner a une grande sensibilité pour la mise en évidence des calculs mais, compte tenu de l'irradiation qu'il provoque, ne peut être utilisé que dans des cas où l'indication a été bien pesée.

A noter qu'il est habituel de protéger le bas-ventre lors de l'exploration des reins, mais que cette protection a peu d'intérêt : compte tenu de la colimation du faisceau au cours de l'examen tomodensitométrique, l'irradiation du foetus est avant tout liée au rayonnement diffusé par la patiente et non pas au rayonnement direct issu du tube à rayons X.

Le scanner « basse-dose », proposé récemment dans le bilan de la colique néphrétique, n'a pas encore été évalué chez la femme enceinte ; l'irradiation qu'il entraîne est estimée entre 1,5 et 3,5 mSv par la plupart des auteurs [32, 56, 96] (Figure 16) .

d) L'IRM Elle constitue la solution de recours la plus intéressante lorsque l'échographie n'a pas permis le diagnostic, avec les signes décrits plus haut qui peuvent être retrouvés chez la femme enceinte. Elle permet également le diagnostic de diverses pathologies extra-urologiques [65].

L'uro-IRM permet de différencier une dilatation physiologique d'une urétéro-hydronéphrose pathologique durant la grossesse, et ceci sans irradiation, sans produit de contraste et en quelques secondes [78, 65].

Bien qu'aucun effet secondaire tératogène n'ait été décrit aux puissances de champs utilisés en pratique médicale, l'IRM n'est pas utilisée durant le premier trimestre de la grossesse.

Par ailleurs, le Gadolinium n'a actuellement pas d'AMM pour une utilisation pendant la grossesse, bien que diverses études n'aient pas montré d'effet indésirable pour le foetus.

Enfin, la faible disponibilité des appareils d'IRM réduit fortement les possibilités de réalisation de cet examen en cas de douleur lombaire aiguë (Figure 17) .

e) La radioscopie per-opératoire Différents traitements urologiques, essentiellement endoscopiques par pose de sonde JJ en attendant l'accouchement, parfois urétéroscopie [55, 58, 85], peuvent être proposés pour les calculs obstructifs découverts durant la grossesse. Ces thérapeutiques nécessitent l'utilisation d'une radioscopie per-opératoire.

Celle-ci doit être limitée au maximum aux temps de l'intervention où elle est indispensable, et en protégeant l'hémi-abdomen controlatéral par un tablier plombé.

L'irradiation à la peau d'une minute de radioscopie est d'environ 10 à 30 mGy ; elle est cependant variable d'un facteur 10 selon le type d'appareil et son réglage.

II. L'INSUFFISANT RENAL

La pathologie lithiasique est rare chez l'insuffisant rénal, mais peut entraîner une dégradation majeure de la fonction rénale chez un patient insuffisant rénal pré-terminal. De plus, l'utilisation de la radiologie pour le diagnostic de lithiase est plus délicate puisque l'injection iodée est contre-indiquée et ces patients présentent souvent de nombreuses calcifications gênant l'interprétation radiologique.

L'analyse de l'épaisseur du parenchyme rénal sur la tomodensitométrie peut être un critère complémentaire de ceux fournis par la scintigraphie dans l'évaluation de la fonction du rein lithiasique, pour décider d'un traitement conservateur du calcul développé dans un rein apparemment détruit ou en grande souffrance.

Le scanner sans injection reste l'examen de base, suivi éventuellement d'une UPR dont le rôle est à la fois diagnostique et thérapeutique comme premier temps d'une urétéroscopie.

Chez le patient dialysé, le diagnostic est généralement fait lors du bilan pré-greffe ; le traitement des calculs peut être justifié par la nécessité d'éliminer tous les facteurs infectieux chez ces patients appelés à être traités par immuno-suppresseurs. La néphrectomie des reins natifs est souvent la solution thérapeutique adoptée (Figure 18) .

III. LE PATIENT ALLERGIQUE A L'IODE

Le scanner sans injection tient là son avantage principal par rapport à l'UIV. Les accidents allergiques après injection de produit de contraste iodé sont exceptionnels, mais parfois dramatiques.

Si une étude de l'arbre urinaire est nécessaire, il faut recourir chez ces patients :

- soit à une IRM avec ou sans injection de Gadolinium

- soit à un produit iodé auquel le patient n'est pas allergique, si on a la chance qu'il ait eu un bilan allergologique préalable. (Voir chapitre « effets secondaires des produits de contraste »)

IV. LES FORMES INFECTEES

1. La pyélonéphrite aiguë sur obstacle

L'infection aiguë du parenchyme rénal s'accompagne également de douleurs lombaires, mais dans un contexte infectieux urinaire. La présence d'un obstacle responsable de l'infection constitue une urgence thérapeutique (antibiothérapie et drainage).

Le scanner « à blanc » n'apporte pas d'information particulière si l'atteinte parenchymateuse est modérée. Il mettra par contre en évidence l'obstacle lithiasique et la dilatation des cavités.

Le scanner avec opacification va montrer les aspects classiques de l'atteinte parenchymateuse :

- néphrogramme strié

- zones de moindre atténuation en forme de triangle à base externe (80 - 90 UH au lieu de 150 UH) (cf figure 12d)

- persistance de la différence de rehaussement parenchymateux sur les acquisitions tardives.

Les lésions rénales disparaissent lorsque l'évolution se fait favorablement sous traitement.

2. Le diagnostic d'une évolution vers l'abcédation

Il est plus aisément fait au scanner qu'en échographie, même sensibilisée par le Doppler ou les autres nouvelles techniques [99].

L'abcès se traduit par une zone sans rehaussement, évoluant vers une densité liquidienne.

V. LES DIFFERENTES FORMES D'OBSTRUCTION

1. L'obstruction aiguë

Le plus souvent d'origine lithiasique, cette obstruction provoque une augmentation brutale de la pression dans la voie excrétrice, responsable de la douleur aiguë.

Cette hyperpression va entraîner un certain nombre de conséquences :

- sur les cavités qui vont se dilater après quelques heures

- sur la vascularisation rénale où interviennent des phénomènes complexes qui ont pu être analysés en échographie Doppler, et en particulier par la mesure de l'index de résistance, et sont responsables d'une « sidération » de la secrétion rénale pendant la période douloureuse constatée à l'UIV ou aux autres examens avec produit de contraste.

Si l'obstacle est levé rapidement, le rein récupère de façon complète ; par contre s'il persiste, l'évolution se fait vers l'obstruction chronique et ses conséquences sur la fonction rénale.

Grâce aux signes sémiologiques décrits plus haut, les techniques d'imagerie permettent de mettre en évidence, avec des performances inégales :

- le calcul

- la dilatation des cavités

- et pour certaines le retentissement sur la fonction rénale

2. L'obstruction chronique

L'obstruction chronique entraîne une stase urinaire d'amont, habituellement sans symptomatologie douloureuse mais elle peut se compliquer d'infection et de lithiase.

Les signes retrouvés par l'imagerie dépendent de la sévérité de l'obstruction et de son ancienneté. Elle se traduit par une dilatation des cavités et une diminution de l'épaisseur du parenchyme.

La cause peut être endoluminale (lithiasique ou autre), mais également liée à tout processus pariétal urétéral (tumeur, infection, fibrose, JPU...) ou à un processus compressif extrinsèque (tumeur, fibrose rétropéritonéale, endométriose, vasculaire...).

A l'UIV : il n'y a pas de néphrogramme persistant comme dans l'obstruction aiguë ; la dilatation et l'opacification des cavités pyélo-calicielles sont variables, allant de la simple dilatation des cavités urinaires jusqu'à la dilatation urétéropyélocalicielle majeure avec atrophie du cortex rénal. Si l'obstacle est bas situé, l'uretère est dilaté et tortueux. En dehors des causes endoluminales (calcul, tumeur...), l'UIV n'apporte pas d'élément diagnostique déterminant. En cas d'atrophie parenchymateuse, l'opacification sera retardée ou parfois absente.

En échographie, la dilatation pyélocalicielle est de diagnostic aisé, de même que la mesure de la taille des cavités et de l'épaisseur du parenchyme. L'uretère ne peut pas toujours être suivi sur la totalité de la portion dilatée, ce qui limite les possibilités diagnostiques.

La TDM apporte une analyse de la dilatation mais également de sa cause, endoluminale, pariétale ou extrinsèque. La présence d'une dégradation de la fonction du rein fait perdre le bénéfice d'une injection de produit de contraste du fait du retard de l'élimination de l'iode.

L'IRM apporte les mêmes renseignements, avec l'avantage de la pondération T2 qui permet l'analyse des voies excrétrices, du niveau de la sténose et de sa nature en l'absence de toute injection [109] (Figure 19) .

3. L'obstruction intermittente

Elle résulte d'une inadéquation entre le débit d'urine émise par le rein et les capacités de transport de cette urine par la voie excrétrice.

L'exemple le plus caractéristique est celui du syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) où les crises douloureuses peuvent être déclenchées par une hyperdiurèse, si bien que l'imagerie en période non douloureuse peut se révéler normale. L'UIV sensibilisée par une épreuve au Lasilix® reste l'examen de référence pour ce diagnostic. En effet, une urographie standard qui montre des passages urétéraux précoces n'exclut pas le diagnostic (Figure 20 a) .

L'échographie permet de voir la dilatation pyélo-calicielle d'un syndome de la JPU évolué, mais peut également se révéler non informative si les manifestations sont intermittentes. Il a également été proposé de réaliser l'échographie sous hyperdiurèse ou de la sensibiliser par le Doppler couleur. Ce dernier permet une mesure de l'index de résistance qui augmenterait après injection de diurétique. Il permet également d'explorer la vascularisation rénale et de rechercher un pédicule polaire inférieur qui peut être associé dans 25 à 65 % des cas [81].

Le scanner multibarrette permet une étude morphologique des cavités urinaires et des rapports avec un éventuel vaisseau polaire, avec une sensibilité et une spécificité approchant les 100 % (91 et 100 % respectivement [45] (Figure 20 b) .

L'IRM permet également la même représentation morphologique uro-vasculaire mais a moins été étudiée dans cette indication.

La scintigraphie au Mag 3 ou au DTPA, sensibilisée au Lasilix® est utilisée majoritairement en urologie infantile pour mettre en évidence l'obstacle fonctionnel au niveau de la JPU en limitant l'irradiation.

F. Y-A-T-IL DES ARGUMENTS RADIOLOGIQUES ORIENTANT LE TRAITEMENT?

La topographie et la taille du calcul permettent d'aider au choix de la thérapeutique. Le scanner donne les indications les plus précises.

Quand une décision opératoire est prise, la visualisation de la morphologie de la voie excrétrice est souhaitable, par UIV, uro-TDM ou uro-IRM

I. LA CARACTERISATION DU CALCUL

1. L'essentiel

Références

La situation et la taille du calcul permettent d'aider au choix de la thérapeutique. Le scanner donne les indications les plus précises.

Prévoir la nature chimique du calcul et donc sa résistance aux moyens de fragmentation ne peut être réalisé de façon fiable.

2. Sans oublier : situation et taille du calcul

La connaissance de la situation et de la taille d'un calcul permet d'apprécier les chances d'élimination spontanée, de prévoir l'efficacité des traitements [11, 17, 25, 26, 98]. Les calculs sont éliminés sous simple traitement médical d'autant plus facilement qu'ils sont petits et situés distalement dans l'uretère. a) L'ASP L'examen est peu performant pour la mise en évidence du calcul (sensibilité 44,5 à 95 %, spécificité 65 à 90 % [53, 80]).

Lorsque le calcul est visible, l'ASP permet une mesure assez précise de sa taille, mais en tenant compte de l'agrandissement géométrique et numérique, ce dernier étant variable actuellement avec des clichés sur lesquels l'échelle n'apparaît pas toujours.

Il reste indispensable avant un traitement par LEC, dont la décision repose sur ces critères de topographie, de taille et dans la mesure où le repérage du calcul pendant la séance de LEC se fait le plus souvent par une technique de radioscopie conventionnelle. b) L'UIV Elle est particulièrement utile pour le diagnostic du niveau de l'obstacle, l'appréciation de la taille d'une lithiase radiotransparente et la surveillance de sa fonte sous traitement médical. Elle permet d'avoir des renseignements sur la voie excrétrice sous-jacente. c) La TDM Elle permet actuellement une mesure très fiable de la taille des calculs [67, 72], encore améliorée avec le multibarrette, en particulier dans l'axe des Z.

Les reconstructions tridimensionnelles permettent une étude précise des ramifications d'un coralliforme [39] (Figure 21) .

d) L'uro-IRM Elle ne permet pas la mise en évidence des petits calculs. Elle est cependant capable, avec les autres séquences T1 et T2 de préciser la nature lithiasique ou tumorale d'une lacune; elle est également contributive pour le diagnostic étiologique d'une sténose urétérale.

3. Pour en savoir plus : la nature cristallographique d'un calcul

Pouvoir prédire la nature cristallographique d'un calcul sur les examens pré-opératoires et partant, sa résistance potentielle aux moyens de fragmentation extra ou endocorporels, permettrait de mieux choisir le type de thérapeutique à mettre en oeuvre. a) Sur l'ASP : Selon sa densité par rapport aux reliefs osseux (en pratique, l'apophyse tansverse la plus proche) et sa forme (spiculée ou non), il est possible de se faire une idée sur sa nature chimique [11, 12] (Figure 22) :

- lisse, homogène et plus dense : whewellite

- radié et moins dense : weddelite, struvite

- lisse et moins dense : carbapatite b) Au scanner : Au milieu des années 1980, les premières études sur les densités des calculs urinaires et leur corrélation avec leur nature chimique ont été menées; les résultats ont été considérés comme décevants, n'apportant pas de renseignements plus précis que l'imagerie conventionnelle [22, 36, 60, 68] : en effet, il était possible d'identifier les calculs d'acide urique et de cystine grâce à leur densité inférieure à celle des calculs oxalo-calciques, mais les variétés de ces derniers ne pouvaient pas être différenciées entre elles.

Fin des années 1990, avec l'apparition des scanners à acquisition spirale, une nouvelle vague d'études a été lancée, avec des résultats à peine supérieurs [62, 66, 83].

Chaque variété de calcul a des coefficients d'atténuation particuliers qui permettent de les classer, du moins dense au plus dense : acide urique, cystine, oxalate de calcium, brushite. Les importants chevauchements entre les groupes de calculs de même composition sont trop importants pour permettre une prédiction fiable (Figure 23) .

Figure 23 : Densité des calculs (TDM ex vivo) en unités Hounsfield (UH). Wd=weddelite; Ww=whewellite

La fiabilité de ces mesures est fortement dépendante :

- des conditions d'examen, l'augmentation des kV et des mA et la diminution de la collimation améliorant la qualité des mesures [83, 102]

- de la taille des calculs, l'effet de volume partiel venant parasiter la mesure pour les petits calculs [66, 83].

L'intérêt sur le plan clinique semble actuellement limité :

- la densité relativement faible des calculs uriques permet de les distinguer des oxalo-calciques (mais pas mieux que le simple ASP associé à un pH urinaire) alors qu'il n'y a pas de différenciation possible des lithiases calciques mono ou dihydratées (dont la résistance à la LEC est différente)

- cependant, la mesure simple du coefficient d'atténuation semble corrélée in vitro et in vivo à la résistance aux ondes de choc extra-corporelles et permettrait d'identifier les patients chez qui les calculs vont être les plus facilement fragmentés et ceux exposés à un échec de la LEC [42, 84].

Le scanner peut être mis en défaut chez les patients HIV sous Indinavir, ces calculs étant de faible densité, difficilement dissociables des structures tissulaires environnantes [88] ainsi que pour les calculs de petite taille (< 2 mm) et de coefficient d'atténuation faible, inférieur à 200 UH, comme certains calculs d'acide urique [108]

II. LES ELEMENTS ANATOMIQUES

La dilatation des cavités.

Le retentissement sur la fonction du rein (urgence à drainer ?)

La morphologie des voies urinaires (avant traitement urologique)
L'importance de la dilatation du haut appareil urinaire et le retentissement sur la fonction du rein sont des éléments décisionnels pour le choix du traitement et la rapidité de sa mise en oeuvre.

Les autres aspects de la morphologie des voies urinaires tels qu'ils étaient fournis jusqu'ici par l'UIV ou l'UPR ont également un rôle important dans le choix thérapeutique .

A titre d'exemples :

- un obstacle d'aval à l'élimination des fragments lithiasiques contre-indique une lithotritie extra-corporelle et expose au risque de récidive s'il n'est pas traité

- une duplication urétérale peut rendre difficile une urétéroscopie du fait du calibre réduit des uretères...

1. L'essentiel

Références

La dilatation des cavités n'est pas corrélée à l'importance de l'obstruction et à la souffrance du parenchyme rénal.

Il n'y a pas de méthode d'imagerie permettant d'évaluer la fonction qu'aurait un rein si l'obstruction était levée.

La dilatation peut être diagnostiquée à l'échographie.

L'UIV (ou l'UPR) est l'examen le plus ancien mais également le plus performant pour la représentation des détails morphologiques de la voie excrétrice.

Après injection d'iode le scanner permet des représentations volumiques des cavités urinaires dont la qualité de résolution s'approche de celle de l'UIV.

L'IRM possède la résolution spatiale la moins bonne, mais ses capacités s'améliorent constamment ; la représentation de la voie excrétrice en T2 après Lasilix® se fait sans injection de produit de contraste.

2. Sans oublier

a) L'UIV A l'UIV , le diagnostic positif de colique néphrétique d'origine lithiasique repose sur des signes directs comme la visualisation du calcul mais également sur les signes indirects vus précédemment (retard de sécrétion et néphrographie dense), qui sont également le témoin de la souffrance du parenchyme rénal. L'importance du retard de sécrétion et de la dilatation sont des éléments à prendre en compte dans la stratégie thérapeutique.

Elle apporte également des renseignements précieux sur les anomalies de l'appareil urinaire qui peuvent faire modifier la prise en charge thérapeutique :

- calculs situés en intra-parenchymateux comme dans la maladie de Cacchi Ricci (Figure 24 a) ,

- calculs asymptomatiques à risque évolutif faible lorsqu'ils sont situés dans une cavité exclue (diverticule caliciel, calice inférieur à tige étroite...)

- obstacles à l'élimination après LEC (syndrome de la JPU, sténose urétérale, système double, urétérocèle...) (Figures 24 b à f)

b) L'UPR L'urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) est réalisée par cathétérisme de l'orifice urétéral et injection rétrograde de produit de contraste lors d'une cystoscopie; elle peut être réalisée en pré-opératoire immédiat d'une urétéroscopie pour vérifier la morphologie de la voie excrétrice ou parfois pour repousser le calcul vers les cavités rénales et le rendre plus accessible à un traitement par lithotritie extra-corporelle. Cette dernière pratique était très utilisée lorsque les lithotriteurs étaient à repérage échographique exclusif.

Elle est également utile en cas de doute diagnostique, en particulier si le rein est peu fonctionnel, où elle peut aider à différencier un calcul d'une lacune ou d'un rétrécissement tumoral (Figure 25).

c) l'échographie Le diagnostic de dilatation est généralement aisé en échographie, mais peut poser problème de diagnostic différentiel avec des formations kystiques parapyéliques ou des variantes anatomiques (pyélon extrasinusal) ou encore avec un reflux. Au cours d'une obstruction aiguë, la dilatation des cavités est absente et l'échographie peut être mise en défaut [4].

Par ailleurs, toute dilatation visible sur une échographie n'équivaut pas à une obstruction. d) Le scanner Une appréciation de la morphologie des cavités urinaires peut être faite en l'absence d'injection, en particulier grâce aux possibilités de l'examen sur console (cine-view, reconstructions curvilignes...).

Après injection, la morphologie peut être étudiée sur les reconstructions en MPR ou MPVR ; celles-ci permettent d'avoir une vue globale puis de réaliser un examen fin sur les coupes natives.

Un ASP peut être réalisé après le scanner, en profitant de l'injection d'iode pour disposer d'un équivalent de cliché tardif d'UIV.

Si le scanner est injecté, l'extravasation du produit de contraste est mise en évidence de façon supérieure à l'UIV.

Par ailleurs, le scanner est souverain pour l'appréciation des rapports du rein comme par exemple la recherche d'une interposition colique avant NLPC chez un patient cyphoscoliotique (Figure 26).

e) L'uro-IRM L'uro-IRM est intéressante dans l'évaluation d'une dilatation urétéropyélocalicielle. Elle fait dans tous les cas le diagnostic des dilatations modérées à importantes. Elle est moins informative en cas de dilatation minime des cavités (mais une sensibilisation peut être obtenue par l'injection de Lasilix®).

Elle permet d'évaluer cette dilatation sans radiation ionisante et sans administration de produit de contraste iodé, ce qui en fait une technique intéressante :

- chez les patients insuffisants rénaux ou

- allergiques au produit de contraste ou encore

- lorsque le retard de sécrétion est très important à l'UIV (rein muet ou dilution du produit de contraste iodé).

- chez la femme enceinte

La lecture des acquisitions dans un plan frontal est facile pour le clinicien, identique à celle de l'analyse morphologique de l'UIV (Figure 27) .

Quelle que soit la fonction rénale, elle détecte la dilatation et le niveau de l'obstacle avec une efficacité de 100% et permet une analyse de la nature de l'obstacle par les séquences classiques complémentaires. Elle est alors égale au scanner et supérieure à l'UIV.

Les signes indirects de l'obstruction (comme l'extravasation périrénale) sont mieux vus à l'IRM qu'au scanner

3. Pour en savoir plus

a) La représentation volumique au scanner et le travail sur console

La différence fondamentale de l'imagerie par tomodensitométrie par rapport à l'imagerie conventionnelle réside dans l'acquisition volumique.

Il ne s'agit plus d'une image par projection qui nécessite un cliché pour chaque incidence ou angle de vue. Les données enregistrées dans l'ordinateur correspondent à un volume du patient qui peut ensuite être étudié sur la console de post-traitement. De multiples incidences peuvent être obtenues a posteriori, le patient ayant quitté la table d'examen.

Différents mode de représentation (3D de surface, MIP, MPR, MPVR...) peuvent être utilisés en fonction des besoins cliniques (cf chapitre « scanner »). b) L'évaluation de la fonction rénale* L'UIV Elle apporte une idée grossière de la fonction rénale, que l'on peut résumer à : i) fonction rénale normale, ii) retard de secrétion, iii) rein muet.

En période douloureuse existe une sidération rénale qui rend impossible toute interprétation. * L'échographie En mode B elle apporte des informations morphologiques comme la mesure de l'épaisseur du parenchyme.

Le mode Doppler permet la visualisation de la vascularisation rénale ; les autres approches plus fonctionnelles comme la mesure de l'index de résistance sont peu exploitées en routine clinique. * Le scanner Il ne peut apporter que des informations morphologiques (taille du rein, épaisseur du parenchyme...) sans permettre d'évaluer le degré de l'obstruction : aucun des signes indirects d'obstruction, pris isolément ou combinés entre eux ne sont corrélés avec la dégradation de la fonction rénale mesurée en scintigraphie [57]. * La scintigraphie rénale La scintigraphie isotopique permet d'apprécier de façon fiable la fonction du rein obstrué, mais ceci a finalement peu d'intérêt : pour décider d'un traitement conservateur, le point le plus intéressant serait de pouvoir déterminer la fonction qu'aurait ce rein si l'obstruction était levée. Malheureusement, aucune méthode ne permet d'y répondre [37]. * L'IRM fonctionnelle En dehors des renseignements morphologiques, l'IRM a un potentiel important pour l'appréciation de la fonction rénale de façon non invasive [31, 49]. Elle utilise pour cela des produits de contraste endogènes comme les protons de l'eau ou exogènes comme le Gadolinium ou les USPIO.

L'IRM peut permettre de distinguer une hydronéphrose obstructive d'une hydronéphrose non obstructive et une obstruction chronique d'une obstruction aiguë [49].

Elle se heurte cependant à des problèmes pratiques comme les mouvements respiratoires des reins ou des artéfacts d'origine abdominale qui rendent son utilisation difficile en clinique. Les progrès attendus en IRM (haut champ...) permettront probablement une amélioration de ces résultats.

G. L'APPRÉCIATION DES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES

I. L'ESSENTIEL

Références

L'ASP est le moyen le plus simple bien qu'imparfait pour apprécier l'élimination de fragments de calculs après traitement urologique.

Pour un diagnostic plus précis, les tomographies n'ont plus d'utilité. Elles pourraient être remplacées par un scanner sans injection (un scanner « basse-dose » pouvant être suffisant, avec une irradiation plus faible).

Le dépistage de complications sur la voie excrétrice repose sur l'échographie mais est rapidement complété par une UIV en cas d'anomalie.

II. SANS OUBLIER

1. Résultats sur le calcul

Après traitement médical ou uro-chirurgical (lithotritie extra-corporelle, urétéroscopie...), le résultat du traitement s'apprécie sur la qualité de l'élimination du calcul ou de ses fragments. a) Appréciation des fragments résiduels* L'ASPest l'examen habituel pour le suivi post-thérapeutique, de coût faible et de réalisation simple, facile à interpréter. Il a cependant ses limites (obésité du patient, aéroiléie, calcul faiblement radio-opaque ou se projetant sur l'os...).

Une étude sur le contrôle post-LEC par ASP et tomographies rénales avec relecture des clichés par 3 radiologues puis 2 fois par le même montre 52 % de différences dans l'interprétation entre les radiologues et de 24% pour les clichés revus par le même radiologue ; ces différences passent à 28 et 7 % respectivement quand l'ASP et les tomographies sont vus simultanément [41]. * L'échographien'apporte que 15 et 26 % de sensibilité pour les fragments résiduels de moins de 3 ou 6 mm respectivement [52]. * Le scannerest l'examen le plus performant pour la mise en évidence des fragments résiduels après traitement (LEC, NLPC voire chirurgical classique) [8, 82] (Figure 28)

b) Appréciation post-LEC de la fragmentation La résolution spatiale du scanner reste inférieure à celle de l'ASP, si bien que l'appréciation fine du résultat de la fragmentation d'un calcul est plus fiable sur l'examen conventionnel.

Sauf cas particulier (calcul radiotransparent...), l'ASP reste l'examen de contrôle de référence de la qualité de la fragmentation après LEC (Figure 29) .

2. Résultats sur la voie excrétrice

La surveillance de la voie excrétrice est nécessaire :

- pour vérifier la récupération des cavités après le traitement de l'obstruction.

- pour dépister d'éventuelles complications : le calcul lui-même ou parfois les traitements endoscopiques, peuvent être responsables de lésions cicatricielles sténosantes.

La surveillance habituelle repose sur l'échographie qui permet l'étude de la dilatation des cavités rénales. Mais là encore les études coût bénéfice penchent en faveur du scanner.

Une analyse plus fine de la morphologie des cavités urinaires nécessite une opacification, soit par une UIV, soit par un scanner injecté avec des reconstructions en MPR (Figure 30) .

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les tomographies

Avant le développement du scanner, les tomographies rénales étaient le moyen le plus précis pour évaluer les calculs résiduels rénaux [28].

Outre une irradiation importante, ces clichés avaient également pour inconvénient de nécessiter une table d'examen radiologique spécifique, et enfin une variabilité inter-observateur non négligeable lors de l'interprétation des clichés [41].

Les tomographies sont actuellement de moins en moins utilisées ; un scanner, même faible-dose apporte plus de renseignements.

2. Le topogramme ou « scout view »

Malgré ses mauvaises performances en matière de détection des calculs urétéraux [6], le topogramme a été proposé comme un examen de réalisation simple et rapide pour la surveillance des calculs, ceux de plus de 10 mm étant généralement bien visibles, et la visualisation des plus petits pouvant être améliorée par un réglage optimal des rayons X [18]. Il est possible qu'à l'avenir les progrès techniques permettent d'obtenir des topogrammes de qualité équivalente aux ASP actuels.

3. Le scanner « basse-dose »

Cette technique n'a pas encore été évaluée dans cette indication, mais compte tenu de l'important contraste entre un calcul et son environnement, un scanner « basse-dose » qui réduit l'irradiation du patient pourrait être proposé pour les contrôles post-opératoires. (cf chapitre « TDM ») (Figure 31).

Figure 31R : TDM basse-dose: le problème du BMI.

H. CONCLUSION: QUEL AVENIR POUR L'IMAGERIE DES CALCULS?

En pathologie lithiasique urinaire, l'interprétation d'un examen par scanner nécessite une analyse sémiologique fine de toutes les 100 à 150 coupes nécessaires pour couvrir tout l'appareil urinaire alors que l'urographie intraveineuse apporte en général des renseignements suffisants en 4 ou 5 clichés synthétiques.

Cependant, l'accessibilité des appareils de TDM, le haut rendement en matière d'informations fournies, les développements techniques constants, l'expérience du tout scanner pour les urgences abdominales digestives, laissent penser que l'avenir de l'imagerie de la lithiase passera par le scanner.

Les urologues semblent cependant moins acquis à cette technique que les chirurgiens digestifs; ainsi une récente enquête du Comité Lithiase de l'AFU montrait que plus de 75 % des urologues ont recours à une UIV au décours des crises de colique néphrétique et moins de 5 % au scanner sans injection ou à l'uroscanner. Une étude similaire aux USA en 1999, montrait que seuls 40% des centres universitaires et 13 % des structures privées utilisaient le scanner en première intention dans l'exploration des douleurs lombaires aiguës [23].

L'amélioration du transfert des données entre la console d'examen et la future consoles-ordinateur du clinicien ainsi que l'augmentation des possibilités pour lui d'évoluer facilement au sein du volume exploré, reconstruit en trois dimensions, permettra probablement d'inverser ces chiffres dans une population de spécialistes qui ont traditionnellement réalisé et interprété eux-mêmes l'essentiel de leur imagerie.

Références

1. ABRAMSON S, WALDERS N, APPLEGATE KE, GILKESON RC, ROBBIN MR Impact in the emergency departement of unenhanced CT on diagnostic confidence and therapeutic efficacy in patients with suspected renal colic. Am J Roentgenol 2000;175:1689-95.

2. AHN SO, MAYO-SMITH WW, MURPHY BL, REINERT SE, CRONAN JJ Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients : abdominal radiography compared with CT evaluation Radiology 2002, 225 : 159 ­ 164

3. AMILINEMI V, LACKNER DF, MORSE WS, SRINIVAS N Contrast-enhanced CT for acute flank pain caused by acute renal artery occlusionAm J Roentgenol 2000, 174 : 105 ­ 106

4. AMIS ES, CRONAN JJ, PFISTER RC, YODER IC Ultrasonic inacuracies in diagnosing renal obstruction Urology 1982, 19 : 101 ­ 105

5. AMIS ES Jr Epitaph for the urogram. Radiology 1999, 213 : 639 ­ 640

6. ASSI Z, PLATT JF, FRANCIS IR, COHAN RH, KOROBKIN M Sensivity of CT scout radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT : implications for radiologic follow-up Am J Roentgenol 2000, 175 : 333 - 337

7. BELL TV, FENLON HM, DAVISON BD, AHARI HK, HUSSAIN S Unenhanced helical CT criteria to differenciate distal ureteral calculi from pelvic phleboliths. Radiology 1998 ; 207 : 363-367

8. BELLIN MF, LEVY PH, LEBLEU L., HADJHADJ H., ROY C., CONORT P. Place de l'imagerie dans la surveillance des traitements modernes de la lithiase. Prog Urol 1999, 9 : 74 - 81

9. BERLAND LL, SMITH JK. Multidetector-array CT : once again, technology creates new opportunities. Radiology 1998 ; 209 : 327-9

10. BLUM A, WALTER F, LUDIG T, ZHU X, ROLAND J. Scanner multicoupes : principes et nouvelles applications. J Radiol 2000,81 : 1597 ­ 1614

11. BON D, DORE B, IRANI J, DUVERGER P, AUBERT J.Corrélation entre la composition chimique, la densité et les résultats de la lithotritie extra-corporelle pour les calculs rénaux et de l'uretère lombaire. Prog Urol. 1992, 2 : 577-86

12. BON D, DORE B, IRANI J, MARRONCLE M AND AUBERT J. Radiographic prognostic criteria for extracorporeal shock-wave lithotripsy : a study of 485 patients. Urology 1996 ; 48 : 556- 561

13. BORIDY IC, MAKKAD N, SANDLER CM Suspected urolithiasis in pregnant women : imaging algorithm and literature review Am J Roentgenol 1996, 167 : 869 ­ 875

14. BORIDY IC, NICOLAIDIS P, KAWASHIMA A, GOLDMAN SM, SANDLER CM Ureterolithiasis : value of the tail sign in differentiating phleboliths from ureteral calculi at nonenhanced helical CT Radiology 1999, 211 : 619 - 621

15. BURGE HJ, MIDDLETON WD, MCCLENNAN BL, HILDEBOLT CF. Ureteral jets in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparison with color Doppler US. Radiology 1991, 180 : 437-442

16. CATALANO O, NUNZIATA A, ALTEI F, SIANI A Sispected ureteral colic : primary helical CT versus selective helical CT after unenhanced radiography and sonography Am J Roentgenol 2002, 178 : 379 - 387

17. COLL DM, VARANELLI MJ, SMITH RC relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT Am J Roentgenol 2002, 178 : 101 - 103

18. CHU G, ROSENFIELD AT, ANDERSON K, SCOUT L, SMITH RC Sensitivity and value of digital CT scout radiography for detecting ureteral stones in patients with ureterolithiasis diagnosed on unenhanced CT Am J Roentgenol 1999, 173 : 417 ­ 423

19. DALLA PALMA L, POZZI-MUCELLI R, STACUL F Present-day imaging of patients with renal colic Eur Radiol 2001, 11 : 4 - 17

20. DALRYMPLE NC, VERGA M, ANDERSON KR, BOVE P, COVEY AM, ROSENFIELD AT, SMITH RC The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol 1998, 159 : 735 ­ 40

21. DALRYMPLE NC, CASFORD B, RAIKEN DP, ELSASS KD, PAGAN RA Pearls and pitfalls in the diagnosis of ureterolithiasis with unenhanced helical CT RadioGraphics 2000, 20 : 439 - 447

22. DEAN T., HARRISON N., BISHOP N. CT scanning in the diagnosis and management of radiolucent urinary calculi. Br. J. Urol., 1988, 62, 405-408.

23. DENTON ER, MACKENZIE A, GREENWELL T, POPERT R, RANKIN SC Unenhanced helical CT for renal colic ­ is the radiation dose justifiable ? Clin Radiol 1999, 55 : 444 - 447

24. DEYOE LA, CRONAN JJ, BRESLAW BH, RIDLEN MS New techniques of ultrasound and color Doppler in the prospective evaluation of acute renal obstruction. Do they replace the intravenous urogram ? Abdom Imaging 1995, 20 : 58 ­ 63

25. DORE B., LEFEBVRE O., HUBERT J. et les membres du Comité Lithiase de l'AFU Vers une révision de la classification des calculs urinaires. Prog Urol 1999, 9 : 23 ­ 37

26. FIELDING JR, SILVERMAN SG, SAMUEL S, ZOU KH, LOUGHLIN KR Unenhanced helical CT of ureteral stones : a replacement for excretory urography in planning treatment Am J Roentgenol 1998, 171 : 1051 ­ 1053

27. FOWLER KA, LOCKEN JA, DUCHESNE JH, WILLIAMSON MR US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard Radiology 2002, 222 : 109 - 113

28. GAUCHER O, CORMIER L, DENEUVILLE M, REGENT D, MANGIN P, HUBERT J. Quelle est la méthode d'imagerie la plus performante pour mettre en évidence des calculs rénaux résiduels? Prog Urol 1998, 8 : 493 ­ 501

29. GEAVLETE P, GOERGESCU D, CAUNI V, NITA G. Value of duplex Doppler in renal colic Eur Urol 2002 ; 41 : 71-78

30. GEORGIADES CS, MOORE CJ, SMITH DP Differences of renal parenchymal attenuation for acutely obstructed and unobstructed kidneys on unenhanced helical CT: a useful secondary sign? Am J Roentgenol. 2001, 176 :965-968

31. GRENIER N, PARIENTE JL, TRILLAUD H, SOUSSOTTE C, DOUWS CDilatation of the collecting system during pregnancy : physiologic vs obstructive dilatation Eur Radiol 2000, 10 : 271 - 279

32. HAMM M, KNOPFLE E, WARTENBERG S, WAWROSCHEK F, WECKERMANN D, HARZMANN R Low dose unenhanced helical computerizd tomography for the evaluation of acute flank painJ Urol 2002, 167 : 1687 ­ 1691

33. HEIDENREICH A, DESGRANDSCHAMPS F, TERRIER F Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain : review of all imaging modalitiesEur Urol 2002, 41 : 351 - 362

34. HELENON O, MELKI PH, HAMIDA K, SZWAGIER-UZZAN C, BELIN X, MOREAU JF Echographie et Doppler du syndrome obstructif de l'appareil urinaire. Ed Techniques ­ Encycl Med Chir (Paris-France). Radiodiagnostic- Urologie-Gynécologie, 34-116-1995, 8p

35. HENDRICKS SK, ROSS SO, KRIEGER JN An algorithm for diagnosis and therapy of management and complications of urolithiasis during pregnancy Surg Gynecol Obstet 1991, 172 : 49 ­ 54

36. HILLMAN BJ, DRACH GW, TRACEY P, GAINES JA Computed tomographic analysis of renal calculi, Am J Roentgenol 1984, 142 : 549 - 552

37. HILSON AJW Functional renal imaging with nuclear medicine Abdom Imaging 2003, 28 : 176 - 179

38. HORRIGAN TJ, REESE CS, PARRES JA, CLARKE HS, DESMOND A, KROPP KA. A study of resistive indices in the arcuate arteries of the kidney over the course of gestation J Perinatol 1996, 16 : 467­469

39. HUBERT J, BLUM A, CORMIER L, CLAUDON M, REGENT D, MANGIN P Three-dimensional CT scan reconstruction of renal calculi . A new tool for mapping out staghorn calculi and follow-up of radiolucent stones. Eur Urology 1997, 31 : 297 ­ 301

40. HUSSAIN S, O'MALLEY M, JARA H, SADEGHI-NEJAD H, YUCEL EK MR urography Magn Reson Imaging Clin N Am 1997, 5 : 95 - 106

41. JEWETT MA, BOMBARDIER C, CARON D, RYAN MR, GRAY RR, ST LOUIS EL, WITCHELL SJ, KUMRA S, PSIHRAMIS KE Potential for inter-observer and intra-observer variability in x-ray review to establish stone-free rates after lithotripsy. J. Urol., 1992, 147, 559-562

42. JOSEPH P, MANDAL AK, SINGH SK, MANDAL P, SANKHWAR SN, SHARMA SK Computerized tomography attenuation value of renal calculus : can it predict successful fragmentation of the calculus by extracorporeal shockwave lithotripsy ? A preliminary study J Urol 2002, 167 : 1968 - 1971

43. KALENDER WA, SEISSLER W, KLOTZ E, VOCK P. Spiral volumetric CT with single-breath-hold technique, continuous transport, and scanner rotation Radiology 1990 ; 176 :181-3

44. KAWASHIMA A, SANDLER CM, BORIDY C, TAKAHASHI N, BENSON GS, GOLDMAN SM Unenhanced helical CT of ureterolithasis : value of the tissue rim sign Am J Roentgenol. 1997, 168 : 997 ­ 1000

45. KHAIRA HS, PLATT JF, COHAN RH, WOLF JS, FAERBER GJ Helical computed tomography for identification of crossing vessels in ureteropelvic junction obstruction ­ comparison with operative findings Urology 2003, 62 : 35 - 39

46. KIM JC. Central lucency of pelvic phleboliths: comparison of radiographs and noncontrast helical CT. Clin Imaging 2001, 25 : 122 - 5

47. KIM JC, CHO KS, SONG KS, KIM JH, KIM JG, HA HK Urinary calculi on computed radiography : comparison of observer performance with hard-copy versus soft-copy images on different viewer system Am J Roentgenol 2001, 177 : 331 - 335

48. KLINGENBECK-REGN K, SCHALLER S, FLOHR T, OHNESORGE B, KOPP AF, BAUM U. Subsecond Multi-slice Computed Tomography : basics and applications. Eur J Radiol 1999 ; 31 : 110-124

49. KNESPLOVA L, KRESTIN GP. Magnetic resonance in the assessment of renal function. Eur Radiol 1998;8:201-11

50. LAING FC, BENSON CB, DISALVO DN, BROWN DL, FRATES MC, LOUGHLIN KR Distal ureteral calculi : detection with vaginal US Radiology 1994, 192 : 545 - 548

51. LAISSY JP, ABECIDAN E, KARILA-COHEN P, RAVERY V, SCHOUMAN-CLAEYS E. UIV, examen du passé sans avenir ? Prog Urol. 2001, 11 : 552-61

52. LEHTORANTA K., MANKINEN P., TAARI K., RANNIKKO S.,LEHTONEN T., SALO J. Residual stones after percutaneous nephrolithotomy : sensitivities of different imaging methods in renal stone detection. Ann Chir Gynaecol, 1995, 84, 43-49.

53. LEVINE JA, NEITLICH J, VERGA M, DALRYMPLE N, SMITH RC Ureteral calculi in patients with flank pain : correlation of plain radiography with unenhanced helical CT Radiology 1997, 204 : 27 ­ 31

54. LEVINE J, NEITLICH J, SMITH RC. The value of prone scanning to distinguish ureterovesical junction stones from ureteral stones that have passed into the bladder: leave no stone unturned Am J Roentgenol. 1999, 172 : 977-81.

55. LIFSHITZ DA, LINGEMAN JE Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregnancy J Endourol 2002, 16 : 19 - 22

56. LIU W, ESLER SJ, KENNY BJ, GOH RH, RAINBOW AJ, STEVENSON G Low-dose nonenhanced helicl CT of renal colic : assessment of ureteric stone detection and measurement of effective dose equivalent Radiology 2000, 21 : 51 ­ 54

57. LORBERBOYM M, KAPUSTIN Z, ELIAS S, NIKOLOV G, KATZ R The role of renal scintigraphy and unenhanced helical computerized tomography in patients with ureterolithiasis Eur J Nucl Med 2000, 27 : 441 - 446

58. LOUGHLIN KR, KER LA The current management of urolithiasis during pregnancy Urol Clin north AM 2002, 29 : 701 - 704

59. MEAGHER T, SUKUMAR VP, COLLINGWOODJ, CRAWLEY T, SCHOFIELD D, HENSON J, LAKIN K, CONNOLLY D, GILES J Low dose computed tomography in suspected acute renal colic Clin Radiol 2001, 56 : 873 ­ 876

60. MITCHESON HD, ZAMENHOF RG, BANKOFF MS, PRIEN EL Determination of the chemical composition of urinary calculi by computerized tomography, J. Urol 1983, 130:814 -819

61. MOREAU JF, AFFRE J . L'urographie intraveineuse, Les clefs de l'interprétation. Flammarion ed, , Paris 1979

62. MOSTAFAVI MR, ERNST RD, SALTZMAN B. Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography. J Urol 1998;159:673 ­675

63. MOTLEY G, DALRYMPLE N, KEESLING C, FISCHER J, HARMON W Hounsfield unit density in the determination of urinary stone composition, Urology 2001, 58: 170-173

64. MUTGI A, WILLIAMS JW, NETTLEMAN M Renal colic. Utility of the plain abdominal roentgenogram Arch Intern Med 1991, 151 : 1589 - 1592

65. NAGAYAMA M, WATANABE Y, OKUMURA A, AMOH Y, NAKASHITA S, DODO Y Fast MR imaging in obstetrics RadioGraphics 2002, 22 : 563 ­ 580

66. NAKADA SY, HOFF DG, ATTAI S, HEISEY D, BLANKENBAKER, POZNIAK M Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in the clinical setting, Urology 2000, 55 : 816 - 819

67. NAREPALEM N, SUNDARAM CP, BORIDY IC, YAN Y, HEIKEN JP, CLAYMAN RV Comparison of helical computerized tomography and plain radiography for estimating urinary stone size. J Urol 2002, 167 : 1235 ­ 1238

68. NEWHOUSE JH, PRIEN EL, AMIS ES JR, DRETLER SP, PFISTER RC Computed tomographic analysis of urinary calculi Am J Roentgenol 1984, 142 : 545 - 548

69. NIALL O, RUSSEL J, MACGREGOR R, DUNCAN H, MULLINS J A comparison of noncontrast computerized tomography with excretory urography in the assessment of acute flank pain J Urol 1999, 161 : 534 - 537

70. NOLTE-ERNSTING C, BUCKER A, ADAM G. Gadolinium-enhanced excretory MR Urography after low-dose diuretic injection: comparison with conventional excretory urography. Radiology 1998, 209 : 147 ­ 157

71. NOLTE-ERNSTING CCA, STAATZ G, TACKE J, GÜNTHER RW MR urography today Abdom Imaging 2003, 28 : 191 - 209

72. OLCOTT EW, SOMMER FG, NAPEL S Accuracy of detection and measurement of renal calculi : in vitro comparison of three-dimensional spiral CT, radiography, and nephrotomography Radiology 1997, 204 : 19 - 25

73. PLATT JF , RUBIN JM, ELLIS JH, DIPIETRO MA Duplex Doppler US of the kidney : differenciation of obstructive from nonobstructive dilatation Radiology 1989, 171 : 515 ­ 517

74. PLATT JF Duplex Doppler evaluation of native kidney dysfunction : obstructive and nonobstructive disease Am J Roentgenol 1992, 158 : 1935 - 1042

75. PUSKAR D, BALAGOVIC I, FILIPOVIC A, KNESOVIC N, KOPJAR M, HUIS M, GILJA I Symptomatic physiologic hydronephrosis in pregnancy : incidence, complications and treatment Eur Urol 2001, 39 : 260 ­ 263

76. ROSSER CJ, ZAGORIA R, DIXON R, SCURRY WC, BARE RL, MCCULLOUGH DL, ASSIMOS DG Is there a larning curve in diagnosing urolithiasis with non-contrast helical computed tomography ? Can Assoc Radiol 2000, 51 : 177 - 181

77. ROTHPEARL A, FRAGER D, SUBRAMANIAN A et al. MR Urography: technic and application. Radiology 1995;194:125-30.

78. ROY C, SAUSSINE C, LEBRAS Y, DELEPAUL B, JAHN C, STEICHEN G, JACQMIN D, CHAMBRON J Assessment of painful ureterohydrnephrosis during pregnancy by MR urography Eur Radiol 1996, 6 : 334 ­ 338

79. ROY C, SAUSSINE C, GUTH S et al. MR urography in the evaluation of urinary tract obstruction. Abdom Imaging 1998; 23 : 27 - 34

80. ROY C, BUY X Obstruction urinaire : les différents types radio-cliniques J Radiol 2003, 84 : 109 - 119

81. SAMPAIO FJ, FAVORITO LA Ureteropelvic junction stenosis : vascular anatomical background for endopyelotomy J Urol 1993, 150 : 1787 - 1791

82. SAUSSINE C., CANDAU C.Les fragments résiduels après lithotritie extra-corporelle (LEC) Prog Urol 1999, 9 : 43 ­ 51

83. SAW KC, MCATEER JA, MONGA AG, CHUA GT, LINGEMAN JE, WILLIAMS JCJR Helical CT of urinary calculi : effect of stone composition, stone size, and scan collimation Am J Roentgenol 2000, 175 : 329 ­ 332

84. SAW KC, MCATEER JA, FINEBERG NS, MONGA AG, CHUA GT, LINGEMAN JE, WILLIAMS JCJR Calcium stone fragility is predicted by helical CT attenuation values J Endourol 2000, 14 : 471 - 474

85. SCARPA RM, DE LISA A, USAI E Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes J Urol 1996, 155 : 875 - 877

86. SCHERRER A, MELLOT F, BOTTO H, LEBRET T Le calcul urinaire, le scanner et le lithotripteur. Répartition des rôles J Radiol 2000, 81 : 1039 ­ 1053

87. SCHWARTZ G, LIPSCHITZ S, BECKER J Detection of renal calculi : the value of tomography. Am J.Roentgenol, 1984, 143, 143-145.

88. SCHWARTZ BF, SCHENKMAN N, ARMENAKAS NA, STOLLER ML Imaging characteristics of indinavir calculi J Urol 1999, 161 : 1085 - 1087

89. SMITH RC, ROSENFIELD AT, CHOE KA, ESSENMACHER KR, VERGA M, GLICKMAN MG, LANGE RC. Acute flank pain: comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995 Mar;1 94(3): 789-94

90. SMITH RC, VERGA M., DALRYMPLE N., McCARTHY S., ROSENFIELD AT. Acute ureteral obstruction : Value of secondary signs on helical unenhanced CT. Am J.Roentgenol , 1996, 167, 1109-1113.

91. SOMMER FG, JEFFREY RB JR, RUBIN GD, NAPEL S, RIMMER SA, BENFORD J, HARTER PM Detection of ureteral calculi in patients with suspected renal coloc : value of reformated noncontrast helical CT Am J Roentgenol 1995, 165 : 509 ­ 513

92. SOURTZIS S, THIBEAU JF, DAMRY N, RASLAN A, VANDENDRIS M, BELLEMANS M Radiologic investigation of renal colic : unenhanced helical CT compared with excretory urography. Am J Roentgenol. 1999, 172 : 1491 ­ 1494

93. SPENCER BA, WOOD BJ, DRETLER SP Helical CT and ureteral colic Urol Clin North Am 2000, 27 : 231 - 241

94. SPENCER JA, TOMLINSON AJ, WESTON MJ, LLOYD SN Early report : comparison of breath-hold MR excretory urography, Doppler ultrasound and isotope renography in evaluation of symptomatic hydronephrosis in pregnancy Clinical Radiology 2000, 55 : 446 ­ 453

95. SUDAH M, VANNINEN RL, PARTANEN K, KAINULAINEN S, MALINEN A, HEINO A, ALA-OPAS M Patients with acute flank pain : comparison of MR urography with unenhanced helical CT Radiology 2002, 223 : 98 - 105

96. TACK D, SOURTZIS S, DELPIERRE I, DE MAERTELAER V, GENEVOIS PA Low-dose unenhanced multidetector CT of patients with suspected renal colic Am J Roentgenol 2003, 180 : 305 ­ 311

97. THIBEAU JF, SOURTZIS S, BELLEMANS MA, VANDENDRIS M Comparaison du scanner spiralé sans contraste et de l'urographie intraveineuse dans le diagnostic de la colique néphrétique Prog Urol 1999,9 :233-238

98. TAKAHASHI N, KAWASHIMA A, ERNST RD, BORIDY IC, GOLDMAN SM, BENSON GS, SANDLER CM Ureterolithiasis : can clinical outcome be predicted with unenhanced helical CT? Radiology 1998, 208 : 97 ­ 102

99. TALNER L, VAUGHAN M Nonobstructive renal causes of flank pain : findings on noncontrast helical CT (CT KUB) Abdom Imaging 2003, 28 : 210 - 216

100. TOUZE MD, BERTINI N, DUCASSE JL, ELLRODT A, GATTEGNO B, GUILLE F, JAY S, MARTINEZ S, MEYRAN S, SCHOUMAN-CLAEYS E, VANONI I Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte dans les services d'accueil et d'urgences Réanim Urgences 1999, 8 : 532 - 546

101. TRAUBICI J, NEITLICH JD, SMITH RC Distinguishing pelvic phleboliths from distal ureteral stones on routine unenhanced helical CT : is there a radiolucent center ? Am J Roentgenol 1999, 172 : 13 ­ 17

102. TUBLIN ME, MURPHY ME, DELONG DM, TESSLER FN, KLIEVER MA Conspicuity of renal calculi at unenhanced CT : effects of calculus composition and size and CT technique Radiology 2002, 225 : 91 ­ 96

103. TUBLIN ME, BUDE RO, PLATT JF Review. The resistive index in renal Doppler sonography / Where do we stand ? Am J Roentgenol 2003, 180 : 885 - 892

104. VARANELLI MJ, COLL DM, LEVINE JA, ROSENFIELD AT, SMITH RC Relationship between duration of pain and secondary signs of obstruction of the urinary tract on unenhanced helical CT Am J Roentgenol 2001, 177 : 325 - 330

105. WACHBERG RH. Unilateral absence of ureteral jets in the third trimester of pregnancy : pitfall in color Doppler US diagnosis of urinary obstruction. Radiology 1998, 209 : 279­281

106. WEBB JA Ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction Br Med J 1990, 301 : 944 ­ 946

107. YILMAZ S, SINDEL T, ARSLAN G, OZKAYNAK C, KARRALI K, KABAALIOGLU A, LÜLECI E Renal colic : comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi Eur Radiol 199 !, 8 : 212 ­ 217

108. ZAGORIA RJ, KHATOD EG, CHEN MY Abdominal radiography after CT reveals urinary calculi : a method to predict usefulness of abdominal radiography on the basis of size and CT attenuation of calculi Am J Roentgenol 2001, 176 : 1117 ­ 1122

109. ZIELONGO J, STUDNIAREK M, MARKUSZEWSKI M MR urography of obstructive uropathy : diagnostic value of the method in selected clinical groups Eur Radiol 2003, 13 : 802 ­ 809