Partie A. CHAPITRE IV. ÉVALUATION PRÉ-THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS INFILTRANTES DE VESSIE.

22 janvier 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, infiltrant, bilan d'extension.
Auteurs : BOUCHOT O., ZERBIB M., MALINOVSKY J-M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 819-827
I. ÉVALUATION DE LA MALADIE.
II. ÉVALUATION DU MALADE.

En cas de suspicion de tumeur infiltrante de vessie, l'évaluation de l'extension loco-régionale de la tumeur devrait idéalement être, réalisée avant la RTUV pour ne pas être gênée par l'oedème post-opératoire. En pratique, ceci est rarement possible car le diagnostic est avant tout histologique, reposant sur le matériel prélevé au cours de la RTUV.

Comme nous le savons, les résultats anatomo-pathologiques de la RTUV restent la base du diagnostic pour définir le stade et le grade de la tumeur, mais avec un pourcentage non négligeable de sous et sur-évaluation locale du stade T. Dans le cadre des tumeurs infiltrantes, il faut tenter de définir en plus, par des examens para-cliniques, les stades N et M.

Une fois le stade TNM défini, malheureusement souvent imparfaitement, il est indispensable d'avoir une évaluation globale du malade : physiologique, pathologique et psychologique, sans omettre une information éclairée sur la maladie, les traitements possibles et leurs conséquences.

I. ÉVALUATION DE LA MALADIE.

1. EVALUATION CLINIQUE DE LA TUMEUR

Elle se fait par les touchers pelviens associés à la palpation abdominale, au mieux réalisés au cours de la RTUV. * Chez l'homme: le toucher rectal est indispensable, pour l'évaluation du volume tumoral et de la mobilité par rapport aux structures adjacentes, avant la RTUV. L'existence d'une extension péri-vésicale clinique ou une absence de mobilité pourront modifier l'indication thérapeutique. Cependant, certaines séries anciennes, étudiant l'exactitude de cette évaluation clinique, ont montré un pourcentage d'erreur de 25 % à 50 % comparé aux résultats anatomo-pathologiques [18,25,45].

* Chez la femme
, la réalisation des touchers pelviens permet de rechercher un envahissement de la paroi vaginale et l'absence de mobilité par rapport aux organes de voisinage et à la paroi pelvienne.

2. EVALUATION PARA-CLINIQUE DE LA TUMEUR

a) L'échographie

L'échographie, par voie trans-abdominale, trans-rectale, trans-vaginale ou endovésicale, a été utilisée pour évaluer le stade tumoral [1,7,36].

L'échographie trans-abdominale n'a pas été suffisamment performante comparativement à la RTUV pour définir l'infiltration tumorale. La caractère infiltrant se juge sur la disparition du liseré hyperéchogène périvésical et/ou sur la protrusion extra vésicale de la tumeur [34]. Mais la fiabilité de ces signes est médiocre, valable uniquement pour les envahissements massifs.

Par contre, l'échographie endovésicale est plus performante pour dépister l'infiltration du muscle mais ne peut remplacer la cystoscopie ni l'examen anatomo-pathologique des copeaux de résection [20]. De plus, elle ne permet pas l'exploration de l'extension extra vésicale.

Quant à l'échographie pelvienne et urinaire, elle est utile pour l'étude du haut appareil urinaire et de l'ensemble de la cavité abdominale.

b) La tomodensitométrie axiale (TDM)

L'uro-TDM abdomino-pelvienne est un examen couramment réalisé pour la détermination du stade tumoral. Elle a remplacé l'urographie intra-veineuse (UIV).

L'UIV, si elle est pratiquée avant la RTUV, peut être utile pour évaluer le retentissement sur la haut appareil et/ou pour dépister une tumeur de la voie excrétrice supérieure. Peu pertinente pour l'évaluation locale de la tumeur vésicale (que nous ne traiterons donc pas), elle reste utile pour la surveillance post-thérapeutique. * Technique(Figures 1 à 4)

Figure 1 : TDM conventionnelle avec injection IV de produit de contraste montrant une tumeur infiltrant la paroi musculaire de la face latérale gauche de la vessie.
Figure 2 : TDM hélicoïdale avec injection de produit de contraste visualisant une tumeur sessile de la face latérale gauche de la vessie.
Figure 3 : TDM hélicoïdale avec injection de produit de contraste. Tumeur antérieure et de la face latérale droite de la vessie.
Figure 4 : TDM hélicoïdale avec injection de produit de contraste iodé. Présence d'une masse polypoïde sur la face latérale droite et de 2 masses sessiles antérieure et postérieure (flèches).

Dans les années 1970, la TDM était réalisée avec une opacification vésicale rétrograde d'agents de contraste positifs ou négatifs [16,37], mais ces techniques ont été progressivement abandonnées car aucune de ces séries n'a pu démontrer d'amélioration significative dans la détermination du stade.

Actuellement, la TDM s'effectue vessie pleine avec association d'une prise orale d'un agent de contraste (1 litre de Gastrograffine à 2%) donnée une heure avant l'examen, permettant l'opacification digestive, souvent jusqu'au sigmoïde. Il est parfois utile d'y associer une opacification rectale en cas de volumineuse tumeur vésicale du trigone ou à proximité.

L'injection intraveineuse de produit de contraste « en bolus » est réalisée en routine pour augmenter le contraste entre la paroi vésicale et la tumeur. Si l'on utilise une TDM hélicoïdale, le produit de contraste iodé (300 mg d'iode/mL) peut être donné à la vitesse de 2 à 3 mL/seconde. L'acquisition de l'ensemble du pelvis peut être commencée quelques secondes après l'administration du produit de contraste, et obtenue en 10 à 20 secondes. Ceci permet d'obtenir, avant que le produit de contraste excrété dans l'urine n'atteigne la vessie, un maximum de contraste au niveau de la paroi vésicale, avec une bonne différenciation entre l'urine et la tumeur, ainsi qu'entre la tumeur et la graisse péri vésicale.

Un des avantages de la TDM est qu'elle permet, dans le même temps, l'examen du pelvis et de l'abdomen, mais également du rétro péritoine et des aires ganglionnaires. Avec une TDM conventionnelle, des coupes de 8 à 10 mm avec un intervalle de 15 mm sont suffisantes au niveau abdominal, par contre les coupes de 8 à 10 mm sont contiguës au niveau du pelvis. Avec une TDM hélicoïdale, la reconstruction permet d'obtenir des plans tous les 5 à 8 mm en regard de la tumeur, avec une vitesse de table de 10 mm/seconde. La flexibilité des TDM hélicoïdaux récents est considérable et les images peuvent être reformatées dans différents plans (coronal, sagittal). * Place de la TDM dans l'évaluation tumorale - LŒexamen TDM a été supérieur, dans l'évaluation tumorale, à l'examen clinique (TR sous anesthésie, cystoscopie), surtout pour les stades élevés [6,9], mais également pour évaluer l'extension extra-vésicale [35].

- La fiabilité globale de la TDM, comparativement au stade pathologique après cystectomie, a été variable dans la littérature, allant de 32,3 % à 85 % [15,17,19, 26,28,32,37,43,44].

- Les difficultés de la TDM sont :

- l'absence de différenciation des différentes couches de la paroi vésicale. Seules les tumeurs avec extension péri-vésicale macroscopique peuvent être détectées si et seulement si l'examen est réalisé avant la RTUV. Après celle-ci, le risque est la surestimation de l'extension à cause des remaniements inflammatoires.

- l'impossibilité d'affirmer un envahissement musculaire devant une rétraction focale ou un épaississement pariétal localisé.

- L'impossibilité d'analyser, sur des coupes axiales, les tumeurs du dôme et du trigone, alors que les tumeurs antérieures, postérieures et latérales ne présentent pas de difficultés.

- de dépister un envahissement des organes de voisinage, vésicules séminales avec émoussement puis comblement de l'angle graisseux intervésico-séminal et/ou à la prostate, dont l'évaluation est peu fiable [21,22].

c) L'imagerie par résonance magnétique (Figures 5 et 6)

Figure 5 : IRM en séquence T1 d'une tumeur de vessie au minimum T2
Figure 6: IRM en séquence pondérée T2 d'une tumeur de vessie au minimum T3.

L'IRM abdomino-pelvienne est devenue, grâce à l'amélioration de la technologie, un examen important dans l'évaluation des tumeurs infiltrantes de vessie. * Technique Les résultats s'expliquent par la résolution en contraste, améliorée par l'utilisation de produits de contraste, et par la possibilité de réaliser des plans de coupe plus adaptés à la morphologie de la vessie pour explorer les tumeurs du dôme ou de la base et les organes de voisinage.

Pour déterminer les meilleurs plans de coupe, et réduire le temps d'examen, il est nécessaire pour le radiologue d'avoir l'ensemble des informations obtenues par l'examen clinique et la cystoscopie.

Au niveau de la vessie, une tumeur apparaît :

- en isosignal par rapport à la paroi pour les séquences pondérées en T1

- avec un signal supérieur à l'hyposignal de la paroi et nettement inférieur à l'hypersignal de l'urine pour les séquences pondérées en T2. L'appréciation de l'infiltration pariétale est basée sur l'analyse de l'hyposignal pariétal qui est « rompu » en cas d'envahissement.

Actuellement, les séquences dynamiques pondérées en T1 avec injection de Gadolinium apparaissent plus performantes que les séquences pondérées en T2, ce d'autant que ces séquences peuvent être réalisées après la RTUV. Les performances sont en constante amélioration grâce aux développement d'antennes spécifiques (en particulier, antennes endorectales), de séquences ultra rapides sur des appareils à haut champ avec injection de chélates de Gadolinium, et imagerie 3D [2-4,19,23,30,42]. * Place de l' IRM dans l'évaluation tumorale - dans plusieurs séries, l'exactitude dans l'évaluation tumorale apportée par l'IRM conventionnelle n'est pas significativement différente de la TDM, même s'il existe une tendance en faveur de l'IRM [17,19,42].

- Les progrès de IRM lui ont permis d'avoir une fiabilité globale de 85 à 90% [34], bien supérieure à la TDM, grâce à des résolutions permettant un meilleur contraste, des images multiples, et l'utilisation d'antennes endorectales.

- Les problèmes qui restent à résoudre sont :

- Les artéfacts chimiques

- La surévaluation du stade tumoral en cas de biopsies ou de RTUV préalables

- Le manque d'accessibilité aux appareils d'IRM, comparativement à la TDM. * La cystoscopie virtuelle Elle ne fait que l'analyse en 3-D, des images obtenues par la TDM ou l'IRM, ne permettant pas, encore à l'heure actuelle, d'améliorer la détermination du stade tumoral.

3. EVALUATION PARA-CLINIQUE DE L'EXTENSION GANGLIONNAIRE REGIONALE

Qu'il s'agisse de la TDM ou de l'IRM, la sémiologie reste identique. Ces 2 techniques identifient une adénomégalie sur les critères suivants : forme ronde, taille supérieure à 1 cm (le plus petit diamètre en cas de masse ovalaire) (Figure 7).

Figure 7 : TDM d'une grosse adénopathie iliaque gauche, ne posant pas de problème diagnostique.

Aucun critère de densité ou de signal ne permet de distinguer une adénopathie inflammatoire d'une adénopathie métastatique. Les ganglions normaux peuvent être vus à l'état normal (ovalaires et inférieurs à 1 cm). Ainsi les micro métastases dans des ganglions de taille normale sont indétectables.

En cas d'adénopathie(s) suspecte(s), la ponction biopsie sous TDM pourra permettre, en cas de positivité, un diagnostic histologique de métastase, participant ainsi à la décision thérapeutique.

La sensibilité serait supérieure en IRM avec des acquisitions 3-D dans des plans sagittal ou oblique. Des produits de contraste ferromagnétiques sont en développement et pourraient permettre d'augmenter la fiabilité pour les lésions voisines de 1 cm [34].

a) Nouveautés techniques dans l'évaluation ganglionnaire

Deux méthodes diagnostiques ont été récemment rapportées dans la littérature : * Scanner à positron (PET Scan) [12,14] : - Heicappell a publié une étude préliminaire utilisant le PET Scan avec injection intraveineuse de 2-[18F]-2-deoxy-D-glucose (FDG), analogue radioactif du glucose chez 8 patients porteurs d'une tumeur de vessie. Cette méthode non-invasive, FDG-PET, tire son intérêt de la connaissance de l'augmentation du métabolisme glucidique dans les tumeurs malignes [13]. Cette augmentation a été retrouvée dans plusieurs tumeurs de l'appareil urinaire (cancers de vessie, du rein et de la prostate), et dans autres sites [11-13]. A l'inverse, les cicatrices et les nécroses ont une diminution de l'activité glucidique, retrouvée en FDG-PET.

- Les patients reçoivent un bolus intraveineux de 250 à 370 MBq de FDG, après contrôle de la glycémie, et mise en place d'une sonde vésicale pour éviter le cumul de l'isotope dans la vessie, vessie irriguée continuellement par du sérum physiologique. Le FDG est transporté dans les cellules et phosphorylé en FDG-6 phosphate. La chaîne métabolique étant alors bloquée, le FDG-6-phosphate s'accumule dans la cellules. Du fait de l'augmentation de l'activité glucidique dans les cellules tumorales, l'accumulation y est plus importante.

- Parmi les 8 patients testés, 5 cas sans métastase ganglionnaire pathologique pN0 ont eu un examen négatif. Dans un cas avec une micro métastase (diamètre de 0.5 cm), le FDG-PET et la TDM ont été négatifs. Dans les 2 cas avec des métastases ganglionnaires, l'examen a été positif, même en cas de métastase unique (diamètre de 0.9 cm). Il n'y a pas eu de faux-positif. * Imagerie du réseau lymphatique et détection du « ganglion sentinelle » dans les tumeurs de vessie [38,39] par immuno-lymphoscintigraphie: - La détection du « ganglion sentinelle » peut faire appel à 2 techniques associées :

- Injection, par voie endoscopique, d'1 ml d'un traceur radio-actif (50 MBq./ml, scan-flex, Nicomed, Amersham, Milan, Italie) (Albures®) en 4 ponctions autour de la tumeur visible ou de la base d'implantation par une aiguille de Williams. L'injection doit être faite dans la musculeuse vésicale. Une sonde vésicale est mise en place. L'immuno-lympho-scintigraphie (Figure 8) est réalisée 1 heure après l'injection avec des clichés frontaux et latéraux.

Figure 8 : Lympho-scintigraphie et tumeur infiltrante de vessie. A, vue frontale avec visualisation du ganglion sentinelle et progression de la radioactivité dans des relais lymphatiques au dessus. B, vue latérale, d'après Sherif [38].

Dans les cas où elle ne met pas en évidence de « ganglion sentinelle », elle peut être renouvelée 3 heures plus tard.

- Injection de 1 ml d'un colorant bleu (bleu patent ou bleu lymphazurine) autour de la tumeur en préopératoire immédiat [10,29], qui permet de colorer lymphatiques et « ganglion sentinelle », facilitant leurs repérages per-opératoire (cf chapitre envahissement ganglionnaire).

- Sheriff a utilisé les 2 techniques chez 24 patients devant être traités par cystectomie totale [39]. Le « ganglion sentinelle » a été détecté dans 19 des 24 cas (79%) par l'une ou l'autre méthode. Parmi les 4 patients ayant des métastases ganglionnaires, 2 ont été détectés par la lympho-scintigraphie et l'injection de bleu, un par la lympho-scintigraphie seule, et le dernier par l'injection de bleu mais la scintigraphie n'ayant pu, pour des raisons techniques, être réalisée.

- Dans cette étude, la localisation du « ganglion sentinelle » métastatique (Figure 9) a été :

- dans 2 cas, au niveau des ganglions obturateurs ;

- dans 5 cas, le ganglion était soit au dessus de la bifurcation de la veine iliaque commune, soit dans la région pré-sacrée dans une position plus médiane que la région obturatrice ;

- et un cas de faux-négatif chez un patient ayant une tumeur multifocale.

Figure 9 : Localisation du ganglion sentinelle métastatique d'après Sherif [38]

4. EVALUATION DES METASTASES SYSTEMIQUES

Les examens ont pour objectif la recherche de métastases rétro péritonéales, pulmonaires, hépatiques, osseuses :

* la TDM est indispensable pour détecter les métastases rétro péritonéales et pulmonaires (plutôt que la simple radiographie pulmonaire).

* L'échographie hépatique est plus performante dans le dépistage des métastases hépatiques, mais cet examen en pratique n'est réalisé qu'en cas de doute sur la TDM.

* La scintigraphie osseuse systématique pour certains, ne sera réalisée, pour d'autres, qu'en cas de point d'appel clinique, d'élévation des phosphatases alcalines, ou en présence d'un site métastatique déjà trouvé. Plusieurs études menées entre 1980 et 1990 ont montré que cet examen n'est pas utile en pré-opératoire en cas de tumeur infiltrante confinée à la vessie. Braendengen, en 1996, a évalué de manière rétrospective les données de 227 patients ayant une tumeur ? T2, traités par cystectomie totale [5]. Environ la moitié des patients avaient eu une scintigraphie osseuse en pré-opératoire, et 41% d'entre eux ont développé des métastases osseuses après chirurgie. Aucune corrélation cliniquement utile n'a été trouvée entre les données scintigraphiques pré-opératoires et l'évolution de la maladie. De même, le taux sérique initial des phosphatases alcalines n'a pas eu de valeur prédictive additionnelle. En cas de suspicion à la scintigraphie, il est recommandé de réaliser une IRM centrée sur la zone douteuse pour confirmer ou non le diagnostic. L'évaluation des stades T et N, par les examens d'imagerie actuellement disponibles, est imparfaite.

Les difficultés sont liées :

* au fait, que le plus souvent, l'examen d'imagerie est réalisé après la RTUV. Il n'est alors pas possible, d'obtenir une évaluation tumorale fiable tant par la TDM que par l'IRM ;

* aux problèmes d'accessibilité aux appareils les plus performants pour l'évaluation tumorale locale: TDM hélicoïdale avec reconstruction, ou IRM et imagerie 3D.

* aux faibles performances de ces examens pour l'évaluation ganglionnaire (le PET scan et la lympho-scintigraphie doivent être évalués à plus grande échelle).

L'absence d'imagerie médicale fiable explique :

* le pourcentage élevé de "sous et sur-estimations" cliniques par rapport au stade pathologique ;

* le manque de fiabilité des protocoles, évaluant les traitements conservateurs du réservoir vésical, basés essentiellement sur l'évaluation clinique et paraclinique.

II. ÉVALUATION DU MALADE.

- Cette évaluation est établie à partir de :

* l'âge civil,

* l'âge physiologique, fonction des antécédents personnels du patient, et des traitements en cours

* l'état général : il peut être évalué par une échelle de performance (Performance status [31], index de Karnofsky, ou ECOG),

* la taille et le poids, qui pour un patient obèse peuvent rendre difficile la confection (méso court) d'une vessie de remplacement,

* mais actuellement cette évaluation est faite au mieux lors de la consultation d'anesthésie.La prise en compte de l'altération des grandes fonctions permet une appréciation du risque péri-opératoire :

- Indépendamment du type de chirurgie réalisée, il existe une corrélation entre l'augmentation de la morbidité et de la mortalité avec le score établi par l'American Society of Anesthesiologist (score ASA) (Tableau 1) [27,46].

- L'âge, pris isolément, n'est pas un facteur aggravant le risque d'apparition d'une complication péri-opératoire [8]. Cependant, l'âge est souvent associé à des déséquilibres endocriniens et/ou cardiovasculaires qui sont responsables d'une augmentation des complications postopératoires. Ainsi un diabète déséquilibré, une hypertension mal équilibrée ou une pathologie ischémique coronaire préopératoires sont des facteurs de risques de complications postopératoires [33,41].

- L'appréciation du risque cardiaque péri-opératoire est le moment le plus important dans l'appréciation globale du patient. Il peut être estimé à partir de l'interrogatoire, de l'examen clinique, et d'examens complémentaires : échographie ou scintigraphie myocardiques. Ces examens complémentaires peuvent être sensibilisés par la réalisation d'un effort ou par des tests pharmacologiques [40].

- En dehors d'un diabète déséquilibré, d'une hypertension ou d'une cardiopathie ischémique mal équilibrée, les autres pathologies associées responsables d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité péri-opératoire sont l'anémie, l'insuffisance respiratoire chronique, l'insuffisance rénale chronique, et les pathologies gastro-intestinales [47].

- Enfin, le caractère hémorragique de la chirurgie et la nécessité d'une hospitalisation postopératoire en service de réanimation sont des facteurs majorant les risques de complications péri-opératoires [8,46]. Le score ASA du patient permet une évaluation globale du nombre et de la gravité des co-morbidités. Malavaud, en 2001, a montré qu'un score ASA >= III chez des patients devant avoir une cystectomie totale est un facteur prédictif de morbidité et de mortalité plus significatif que l'âge seul [24].

Les autres moyens d'évaluation du patient sont rapportés à titre comparatif (Tableaux 2 à 4)

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