PARTIE A. Chapitre II: DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE

15 janvier 2003

Mots clés : Cancer, Vessie, Diagnostic, Résection trans-urétrale, RTUV
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 769-772
La RTUV est l'acte chirurgical de base devant une tumeur de vessie, et :
* nécessite une antibioprophylaxie;
* nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale;
* doit comprendre:
- une cytologie urinaire,
- une résectionsi possible complète, au moins pour les tumeurs T2a-b de moins de 3 cm,
- une différenciation des copeauxpar tumeur, et pour chacune d'elle, des copeaux superficiels et profonds (présence de fibres musculaires),
- une recherche de CISassocié,
- une cartographie vésicale, consignée sur la fiche anatomo-clinique, dont une copie sera intégrée dans le dossier du patient,
- une surveillance post-opératoireattentive, pour dépister le plus rapidement possible une complication.

Une tumeur infiltrante de vessie est définie par l'envahissement du muscle vésical par des cellules urothéliales, le plus souvent. Comme pour les tumeurs superficielles de la vessie [2], le diagnostic est anatomo-pathologique. Même si l'échographie vésicale, l'urographie intra-veineuse, la tomodensitométrie peuvent suspecter le diagnostic, seule l'analyse histologique des copeaux de résection de la tumeur vont permettre d'affirmer l'infiltration du muscle vésical.

I. LA RÉSECTION TRANS-URÉTRALE DE VESSIE (RTUV).

L'analyse anatomo-pathologique est possible par la réalisation systématique d'une résection trans-urétralede la tumeur de vessie.

1. L'ANTIBIOPROPHYLAXIE.

Ce geste doit être pratiqué après contrôle de la stérilité des urines au moins une semaine avant l'acte opératoire.

- En cas d'infection urinaire, la mise sous antibiothérapie adaptée est indispensable avec un contrôle bactériologique pré-opératoire. Fonction de la nature des germes en cause, la positivité de ce contrôle pré-opératoire peut imposer de différer la RTUV. En effet, une ouverture vasculaire per-opératoire expose au passage de bactéries dans la circulation systémique, source de choc septique, à fortiori en l'absence d'une antibiothérapie bactéricide.

- En l'absence d'infection urinaire ou de bactériurie, l'antibiothérapie prophylactique préopératoire a été jugée indispensable par les conférences de Consensus sur l'antibioprophylaxie en Chirurgie Urologique de Décembre 1992, réactualisée en 1999 [9]. Les recommandations sont d'utiliser une céphalosporine de 2ème génération (Cefuroxime, Cefamandole) en préopératoire à la dose unique de 1,5 gramme. Si l'intervention dure plus de 2 heures, il est nécessaire de réinjecter 0,75 gramme en per-opératoire. Du fait de la modification du profil de résistance de bactéries cibles (entérobactéries, enterococcus, staphylocoques), l'emploi en prophylaxie de fluoroquinolones ou de céphalosporines de 3ème génération n'est pas justifié.

2. L'ANESTHÉSIE.

L'anesthésie loco-régionale doit permettre un bon relâchement de la paroi abdominale et pelvienne. L'anesthésie générale n'est en principe réservée qu'au refus du patient, aux cas de contre-indications ou d'impossibilité technique de réaliser une rachianesthésie ; elle doit alors être profonde pour éviter tout mouvement inopiné du patient qui ferait courir le risque de perforation du muscle vésical. Les progrès de l'anesthésie font que les contre-indications à la RTUV deviennent rares, ce d'autant que le patient est symptomatique.

En cas de tumeur volumineuse et implantée sur une face latérale de la vessie, pour éviter les violents mouvements de contraction des muscles adducteurs consécutifs à une stimulation électrique du nerf obturateur à vessie pleine, 2 compléments anesthésiques sont possibles :

- une anesthésie locale du nerf obturateur dans les cas d'anesthésie loco-régionale [1,6] ;

- une injection intraveineuse de curare en cas d'anesthésie générale.

II. LA RTUV PROPREMENT DITE.

Les touchers pelviens, rectal ou vaginal, doivent toujours précéder la réalisation du champ opératoire, évaluant la mobilité ou non de la tumeur par rapport aux structures pelviennes.

Les informations recueillies au cours de la RTUV doivent être consignées sur la 1ère page de la fiche anatomo-clinique signalétique de la tumeur (validée par le Comité de Cancérologie de l'AFU), et dont le double, avec le compte rendu opératoire, doit être inclus dans le dossier clinique du patient.

L'intervention endoscopique se déroule en plusieurs étapes :

* Recueil des urines vésicales d'émission et/ou de lavage pour cytologie urinaire.

* Cystoscopie pour établir une cartographie des lésions vésicales en notant : le nombre de tumeurs visibles (unique ou multiples), et pour chacune d'elle, l'aspect (pédiculé ou sessile), la taille, la topographie, l'association à des plages suspectes d'une dysplasie ou d'un carcinome in situ (CIS). Les orifices urétéraux, le trigone, la face antérieure, le col et, chez l'homme, l'urètre prostatique doivent être parfaitement analysés. Les éléments prédictifs d'une infiltration du muscle vésical sont : l'aspect sessile de la tumeur, une forme non papillaire et une taille >= 1 cm [11].

* Biopsies vésicales : l'existence d'un CIS à distance d'une tumeur infiltrante de vessie pouvant contre-indiquer certaines modalités thérapeutiques, la présence de plages érythémateuses à distance de la tumeur primitive impose la réalisation de biopsies, soit avec l'anse de résection, soit à la pince froide. Pour certains, elles sont réalisées en début d'intervention, pour d'autres après la résection tumorale. Par contre en l'absence de plaques rouges, la réalisation de biopsies systématisées en zone « optiquement saine » a été proposée, car 30 à 70% des tumeurs infiltrantes sont associées à des zones de dysplasie ou de CIS. Mais, la rentabilité de ces biopsies systématisées est faible [5]. L'immuno-fluorescence, par instillation endovésicale d'analogue d'acide 5-aminolévulinique (5-ALA) et d'une lumière bleue de 375 à 440 Nm, pour le diagnostic de CIS associé ou à distance de la tumeur primitive semble avoir une meilleure sensibilité [8,12].

* Résection tumorale (Figure 1): elle doit être complète, lorsque ceci est localement possible (intérêt des touchers pelviens), cherchant à enlever toute(s) la(es) tumeur(s) optiquement visible(s).

Figure 1 : Résection trans-urétrale de vessie.

L'anse de résection doit pénétrer dans le muscle vésical sous-jacent à la tumeur pour permettre un diagnostic histologique le plus exact possible. Pour ce faire, les auteurs anglo-saxons préconisent, même, de voir la graisse extra-vésicale. La RTUV d'une tumeur infiltrante est souvent assez difficile car très hémorragique, et ce dès les premiers copeaux. Il est souhaitable de rapidement atteindre le muscle pour l'hémostase des vaisseaux nourriciers.

Les bistouris électriques modernes permettent des combinaisons ajustables entre les courants de section, de coagulation et de fulguration qui facilitent l'hémostase.

* Recueil de l'ensemble des copeaux prélevés pour être confiés au pathologiste. Il est conseillé de différencier les copeaux de résection dits superficiels et les copeaux dits profonds comportant à priori les faisceaux musculaires, pour faciliter l'examen du pathologiste. De même, il est nécessaire de séparer les copeaux des différentes tumeurs, ainsi que ceux des plages suspectes de CIS.

* A part : dans la cadre des tumeurs infiltrantes, des biopsies du col vésical chez la femme sont indispensables si un remplacement de vessie est envisageable. Chez l'homme, les biopsies de l'urètre prostatique latéro-montanal sont une bonne pratique clinique, bien que leur valeur prédictive négative reste discutée.

* Drainage par une sonde vésicale à double courant.

Rappelons que l'ensemble de ces éléments doit être consigné sur la fiche anatomo-clinique et sur le compte rendu opératoire, daté et signé, en précisant si l'opérateur estime avoir réalisé, à priori, une RTUV complète ou non des lésions.

De manière générale, il est possible de réséquer complètement une tumeur unique, de petite taille (<= 3cm) avec un envahissement superficiel du muscle vésical, mais sans preuve formelle; dans les autres circonstances, force est de considérer que la résection est incomplète à but diagnostique et non thérapeutique.

En dehors d'une complication, la durée d'hospitalisation est en moyenne de 3 à 4 jours avec le maintien en place d'une sonde vésicale pendant 24 à 48 heures.

III. LES COMPLICATIONS PER- ET POST-OPÉRATOIRES DE LA RTUV.

1. L'HÉMORRAGIE.

C'est la complication la plus fréquente au cours et après la résection endoscopique, estimée entre 1 % et 13 %, selon les critères de significativité fixés par les auteurs [3]. Elle est liée à des difficultés d'hémostase tant au niveau du muscle vésical qu'au niveau de la graisse extra-vésicale. La surveillance attentive du débit urinaire et du lavage est indispensable dans les heures et les quelques jours suivants l'intervention. Il peut être nécessaire parfois de réintervenir précocement pour retirer les caillots sanguins et faire l'hémostase.

2. LA STIMULATION DU NERF OBTURATEUR.

Proche des parois vésicales inféro-droite et inféro-gauche, la résection peut conduire à la stimulation du nerf obturateur, responsable d'une adduction de la cuisse, gênant ainsi la réalisation d'une résection complète et pouvant entraîner une perforation vésicale.

3. LA PERFORATION VÉSICALE.

Sa fréquence a été estimée de 0.9 % à 5 % dans les rares séries publiées sur ce sujet [3,7,10].

Parfois visualisée en per-opératoire, elle doit aussi être envisagée lorsqu'il existe un débit de lavage négatif en per- ou post-opératoire.

Deux types de perforation peuvent survenir: * La perforation intra-péritonéale: elle s'observe en particulier pour les tumeurs du dôme vésical, lorsque la RTUV est profonde. Le plus souvent minime et sans atteinte digestive, le traitement, sous surveillance abdominale attentive, associe : un drainage par une sonde vésicale sans lavage, et une antibiothérapie à large spectre. En cas de doute, une cystographie doit être réalisée. Parfois, importante, avec un risque de perforation digestive, elle impose la laparotomie exploratrice et le traitement des lésions constatées. * La perforation sous péritonéale: elle est la plus fréquente, traitée par une sonde vésicale associée à une antibiothérapie. Une bonne hémostase préalable est souhaitable pour diminuer autant que possible le débit de lavage post-opératoire. En cas de perforation importante, et de signes cliniques, il peut être nécessaire, en post-opératoire précoce, de réaliser un drainage chirurgical de l'espace sous-péritonéal.

4. LA RÉSECTION D'UN ORIFICE URÉTÉRAL.

Une tumeur développée au niveau d'un orifice urétéral peut être réséquée sans visualisation de celui-ci. Mais, il est important de ne pas coaguler les berges de l'orifice après la résection tumorale car ceci majore le risque de sténose. Lorsque l'orifice urétéral est repéré après la résection, il est prudent de mettre en place une endoprothèse urétérale pour la prévention de l'obstruction. En cas d'impossibilité, la surveillance post-opératoire doit comporter, même en l'absence de signe clinique, une échographie rénale recherchant une dilatation urétéro-pyélo-calicielle homo-latérale.

IV. RÉSULTATS.

L'examen anatomo-pathologique des copeaux de résection donnera le grade tumoral (Classification OMS, grade 1, 2 ou 3), et le stade pathologique fonction de l'infiltration tumorale, à condition que le muscle vésical soit vu par le pathologiste. Le stade est établi selon la Classification TNM de 1997 [4]. Dans le cadre de ce rapport, une tumeur infiltrante est définie par la présence de cellules néoplasiques dans le muscle vésical, correspondant, au minimum, à un stade T2.

Fonction de la cartographie vésicale, de l'examen anatomo-pathologique, du caractère complet ou non de la résection tumorale, de l'âge, des antécédents, de l'évaluation para-clinique, de la consultation d'anesthésie, une orientation thérapeutique sera proposée en Unité de Concertation Multidisciplinaire de Cancérologie Urologique. Cet avis sera donné au médecin traitant et au patient lors d'une consultation ultérieure, et une décision définitive sera prise en accord avec le patient.

Si le muscle n'a pas été vu lors de l'examen anatomo-pathologique, s'il s'agit d'une tumeur infiltrant profondément le chorion, s'il n'existe pas d'élément cartographique suffisant pour poser une indication thérapeutique, ou si on veut conforter une orientation thérapeutique (cystectomie, association radio-chimiothérapique,...) une RTUV itérative est nécessaire dans un délai de 3 à 8 semaines. La RTUV est l'acte chirurgical de base devant une tumeur de vessie, et :

* nécessite une antibioprophylaxie ;

* nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale;

* doit comprendre :

- une cytologie urinaire,

- une résection si possible complète, au moins pour les tumeurs T2a-b de moins de 3 cm,

- une différenciation des copeaux par tumeur, et pour chacune d'elle, des copeaux superficiels et profonds (présence de fibres musculaires),

- une recherche de CIS associé,

- une cartographie vésicale, consignée sur la fiche anatomo-clinique, dont une copie sera intégrée dans le dossier du patient,

- une surveillance post-opératoire attentive, pour dépister le plus rapidement possible une complication.

Références

1. AUGSPURGER RR, DONOHUE RE. Prevention of obturator nerve stimulating during transurethral surgery. J Urol 1980;123(2):170-172.

2. BILLEREY C, SIBONY M. Anatomie pathologique des tumeurs superficielles de la vessie: Stadification des tumeurs vésicales. Prog Urol 2001;11(5):819-825.

3. COLLADO A, CHECHILE GE, SALVADOR J, VICENTE J. Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 2000;146(5):1529-1532.

4. HERMANEK P, HUTTER RV, SOBIN LH, WAGNER G, WITTEKIND C. TNM Atlas. Guide illustré de la classification TNM/pTNM des tumeurs malignes. Paris: Springer Verlag, 1997.

5. KIEMENEY LA, WITJES JA, HEIJBROCK RP, KOPER NP, VERBEEK AL, DEBRUYNE FM. Should random urothelial biopsies be taken from primary superficial bladder cancer ? A decision analysis. Members of the Dutch South-East Co-Operative Urological Group. Br J Urol 1994;73(2):164-171.

6. KIHL B, NILSON AE, PETTERSSON S. Thigh adductor contraction during transurethral resection of bladder tumours: evaluation of inactive electrode placement and obturator nerve topography. Scand J Urol Nephrol 1981;15(2):121-125.

7. KONDAS J, SZENTGYORGYI E. Transurethral resection of 1250 bladders tumours. Int Urol Nephrol 1992;24(1):35-42.

8. KRIEGMAIR M, ZAAK D, ROTHENBERGER KH, RASSWEILER J, JOCHAM D, EISENBERGER F, TAUBER R, STENZL A, HOFSTETTER A. Transurethral resection for bladder cancer using 5-aminolevulinic acid induced fluorescence endoscopy versus white light endoscopy. J Urol 2002;168(2):475-478.

9. MARTIN C. Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en Chirurgie: Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de Décembre 1992, 1999.

10. MURSHIDI MS. Intraperitoneal rupture of the urinary bladder during transurethral resection of transitional cell carcinoma. Acta Urol Belg 1988;56(1):68-73.

11. SATOH E, MIYAO N, TACHIKI H, FUJISAWA Y. Prediction of muscle invasion of bladder cancer by cystoscopy. Eur Urol 2002;41(2):178-201.

12. ZAAK D, FRIMBERGER S, STEPP H, WAGNER S, BAUMGARTNER R, SCHNEEDE P, SIEBELS M, KNÜCHEL R, KRIEGMAIR M, HOFSTETTER A. Quantification of 5-aminolevulinic acid induced fluorescence improves the specificity of bladder cancer detection. J Urol 2001;166(5):1665-1669.