PARTIE C. Chapitre VII. Apport de l'imagerie dans les tumeurs de verge

20 avril 2004

Mots clés : imagerie, verge, Tumeurs
Auteurs : DESCOTES JL., HUBERT J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 985-990
CHAPITRE VII. Apport de l'imagerie dans les tumeurs de verge
Descotes JL., Hubert J.

A. APPORT DE L'IMAGERIE DEVANT UNE SUSPICION CLINIQUE DE TUMEUR DE VERGE.

I. L'ESSENTIEL

Références

* Le diagnostic d'une tumeur de verge repose sur l'examen clinique (examen du pénis, du scrotum, toucher rectal, palpation bilatérale des aires inguinales), et sur une large biopsie avec examen histologique qui dans 95% des cas met en évidence un cancer à forme épidermoïde.

* L'imagerie est peu utile dans le diagnostic positif d'une tumeur de verge.

* L'imagerie trouve sa place dans le bilan local de la lésion avec deux examens, l'échographie et l'IRM dont les indications restent discutées.

* La recherche de ganglions inguinaux et iliaques est fondamentale pour cette lésion à développement locorégional: Scanner et IRM sont les examens radiologiques les plus appropriés pour cette évaluation, mais ces examens ne permettent pas de différencier un ganglion métastatique d'une réaction inflammatoire ganglionnaire et le diagnostic définitif TNM repose encore sur le curage chirurgical et l'examen histologique [3- 5- 16].

II. SANS OUBLIER

1. Classification TNM des tumeurs de verge

(Figure 1)

2. L'examen clinique

Si l'examen clinique est fondamental pour évoquer le diagnostic de tumeur de verge, l'appréciation clinique de l'infiltration des corps caverneux, élément pronostique fondamental qui diminue la survie à cinq ans des patients de 92 % à 65 % , est apprécié de façon inexacte dans 25% des cas avec 10% de sous stadification et 16 % de sur stadification [8]

Par ailleurs, en fonction de la localisation de la tumeur et de son infiltration locale, le traitement peut être plus ou moins morbide, avec dans le cas d'une exérèse chirurgicale, une résection partielle ou une amputation totale de la verge (Figure 2).

Sur une série publiée en 91, 21 % des tumeurs estimées cliniquement T1 et 6 % des tumeurs T2 ont été sous-évaluées par l'examen clinique en raison d'un envahissement microscopique du gland ou de la verge. La taille tumorale était la plupart du temps surestimée par l'examen clinique par rapport à la pièce histologique. Le même auteur rapporte une sur évaluation des lésions T3 et T4 dans 42 et 100 % respectivement en raison de la réaction inflammatoire locale [8- 9].

La surestimation du volume lésionnel par l'examen clinique et la palpation peut toucher 78 % des patients avec un erreur de 5,8 mm en moyenne (extrêmes : 1- 10) [1].

Dans 19% des cas il existait une sous évaluation clinique du volume tumoral et l'estimation était juste uniquement chez deux patients.

Ces données ne sont pas partagées par tous : récemment une étude sur 33 patients a évalué systématiquement les tumeurs de verge par ultrasons et IRM [12] ; dans ce travail, l'examen clinique apparaît comme est une méthode fiable dans l'évaluation de la taille tumorale, et présente la meilleure valeur prédictive positive pour l'infiltration des corps caverneux. Malgré la petite taille de l'échantillon, cette étude remet en question la place des examens complémentaires qui sont détaillés ci-dessous.

3. Apport de l'imagerie dans le bilan d'extension local.

L'intérêt de l'échographie réalisée avec une sonde 7.5 MHz réside dans son caractère non invasif.

Les lésions tumorales sont le plus souvent hypo échogènes (47 à 100 % des cas), hyperéchogènes dans 36 % des cas, d'échogénicité mixte dans 17 % des cas. [1- 9]

L'albuginée du corps caverneux apparaît comme une structure hyperéchogène.

Alors que l'examen clinique a tendance à surestimer les lésions situées au niveau du corps de la verge et à sous-estimer les lésions du gland, la performance de l'échographie est indépendante du site tumoral en dehors des lésions situées à la base de la verge où elle devient techniquement difficile. Néanmoins les ultrasons surestiment la taille de la lésion dans 2/3 des cas. [1]

Les auteurs s'accordent pour considérer que l'échographie n'est pas un bon examen pour apprécier l'extension au niveau du fascia de BUCK (Ta versus T1). Par contre, le franchissement l'albuginée des corps caverneux est plus facile à reconnaître, surtout au niveau du corps de la verge [1- 9].

La tumeur peut parfois passer inaperçue en échographie en raison de la faible échogénicité des tumeurs. [12]

Pour certains, le caractère hyperéchogène d'une lésion tumorale serait associé à un haut grade [29]. Cette notion est controversée dans la littérature [1].

La tomodensitométrie est surtout l'IRM sont les examens radiologiques de références dans ces lésions (Figure 3).

4. L'IRM dans le bilan d'extension local

Le tableau 1 rappelle les caractéristiques des tumeurs de verge en IRM [27].

L'IRM doit rechercher une perte de l'hypo-signal au niveau de l'albuginée qui signe le franchissement tumoral par la tumeur.

Elle ne permet pas de différencier l'albuginée des corps caverneux du fascia de Buck situé en dehors de celle-ci.

L'I.R.M. permet une évaluation simultanée de l'extension locale et ganglionnaire de la lésion. C'est l'examen le plus sensible pour déterminer l'infiltration des corps caverneux mais il existe quelques faux positifs [12 - 25].

L'IRM trouve essentiellement son indication dans les lésions importantes de la verge lorsque l'examen clinique devient difficile et n'arrive pas à déterminer de manière précise l'infiltration des corps caverneux. Les coupes sagittales sont alors particulièrement intéressantes pour l'évaluation de l'extension tumorale au niveau proximal afin d'aider l'urologue dans le choix du niveau de la pénectomie partielle .

(Figure 4)
.

5. L'imagerie peut-elle préciser le diagnostic différentiel ?

L'imagerie ne peut être analysée de manière isolée ; exclue du contexte clinique, l'interprétation peut être erronée. a) Les autres pathologies tumorales malignes de la verge :* Sarcome de la verge Tumeur rare représentant moins de 5 % des tumeurs ma-lignes de la verge, ces lésions ne sont pas spécifiques en IRM.

C'est le contexte clinique (syndrome de Kaposi,... ) qui doit faire évoquer ce diagnostic.

Ces lésions peuvent ressembler sur le plan clinique à une maladie de Lapeyronie [14], mais, dans la maladie de La Peyronie, les plaques sont toujours en continuité avec l'albuginée et n'infiltrent jamais le corps caverneux. [6- 20 ] * Tumeurs métastatiques Survenant le plus souvent dans un contexte de tumeurs génito urinaires, ou d'adénocarcinomes rectaux sigmoïdiens, l'aspect IRM de ces lésions souvent multiples varie. Leur signal est habituellement intermédiaire en T1 et T2. [18] * Le mélanome de verge Le mélanome de verge est caractérisé par une vascularisation abondante. Il apparaît en hypersignal sur les séquences T1 et T2. * Les lymphomes Localisation tumorale exceptionnelle, les lymphomes de verge n'ont pas de spécificité radiologique (Ultrasons). Une biopsie peut permettre le diagnostic précoce et l'initiation d'une chimiothérapie [4]. b) Les pathologies bénignes de la verge simulant une tumeur* Kyste épidermoïde Ces lésions sont plus fréquentes dans le scrotum et dans le testicule.

L'échographie est caractéristique et met en évidence une lésion liquidienne.

L'IRM retrouve un hypersignal en séquence pondérée T1 lié aux protéines, et un hypo-signal variable sur les séquences pondérées T2 avec parfois des lésions en hypersignal dans les lésions à contenu très visqueux.

Il n'existe pas de prise de contraste spécifique. * Les abcès L'histoire clinique est en générale différente, avec des patients aux antécédents de sténose de l'urèthre, de syphilis, d'infection à chlamydiae, et le tableau clinique se différencie par une douleur permanente, une masse palpable rénitente au niveau de la verge s'étendant dans le périnée, un tableau fébrile...

Les abcès se caractérisent en IRM par un hypersignal sur les séquences pondérées en T2 entouré d'un liseré en hyposignal périphérique.

L'abcès apparaît en hyposignal sur les coupes injectées T1 [27]. * La maladie de La Peyronie Le diagnostic de la maladie de La Peyronie repose sur les données d'interrogatoire et d'examen clinique avec la recherche d'un nodule dur au niveau d'un corps caverneux. L'échographie permet la détection des plaques avec une sensibilité variable en preuve 39 et 95 %.

Les ultrasons sont supérieurs à toutes les autres techniques (y compris l'IRM) pour la détection des calcifications avec un taux de détection qui approche 100 %, ce qui laisse aucune place aux radiographies simples de la verge. [2- 26]

Cet examen ne semble pas présenter une sensibilité supérieure à l'échographie pour la détection des plaques surtout à la base de la verge. La plaque peut prendre plusieurs aspects en IRM : perte de la solution contiguïté de hyposignal de l'albuginée, épaississement localisé, irrégularité. L'IRM peut trouver une place à la recherche de phénomènes inflammatoires qui apparaissent sur les séquences T2, le rehaussement du signal sur les séquences après injection de Gadolinium traduit une poussée inflammatoire au niveau de la plaque. [7] qui contre-indique en principe un geste chirurgical. Plus qu'un intérêt dans le diagnostic positif, l'IRM trouve sa place dans un éventuel bilan pré opératoire pour rechercher une déformation des corps caverneux ou une fibrose des corps caverneux avant une correction chirurgicale.

La place de l'IRM par rapport aux photographies de la verge en érection associée éventuellement à un examen doppler sensibilisé par une injection intracaverneuse de prostaglandine reste à définir.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Cavernosographie

Cet examen agressif, utilisé dans des séries anciennes pour l'évaluation proximale de l'extension tumorale n'a plus de place actuellement dans le bilan des tumeurs de verge.

2. Fibroscopie uréthrale

Cet examen n'est pas réalisé de manière systématique : lorsque la tumeur de verge envahit l'urèthre, il s'agit d'une extension par continuité dont le diagnostic est le plus souvent évident à l'examen clinique.

B. APPORT DE L'IMAGERIE DANS LE BILAN D'EXTENSION GANGLIONNAIRE D'UNE TUMEUR DE VERGE.

I. L'ESSENTIEL

Références

* Dans le cancer de verge, l'envahissement ganglionnaire est l'un des éléments pronostique les plus important. Il comprend le nombre de ganglions envahis, mais aussi l'existence d'un envahissement vasculaire.

* Le diagnostic des métastases ganglionnaires repose sur l'examen histologique après lymphadenectomie inguinale bilatérale, car la performance des examens radiologiques est insuffisante pour différencier les adénopathies inflammatoires et métastatiques et dépister les envahissements microscopiques.

* Ce geste a une valeur diagnostique et pronostique mais aussi thérapeutique chez 50 % des patients [15].

* L'évaluation et la recherche d'adénopathies iliaques qui peuvent exister en l'absence de ganglions au niveau inguinal repose sur le scanner, l'IRM, et l'examen histologique après lymphadenectomie.

* La découverte de métastases ganglionnaires justifie la réalisation d'un bilan d'extension à la recherche de métastases à distance en particulier pulmonaire.

* Chez un patient ne présentant pas d'adénopathies palpables, l'urologue doit se positionner entre deux options de prise en charge :

- un curage inguinal systématique bilatéral qui risque d'être négatif dans 40 à 60 % des cas, et qui s'accompagne d'une morbidité non négligeable. [13]

- un curage inguinal différé devant des adénopathies secondaires perçues cliniquement, ou dépistées par les examens para cliniques.

L'indication dépend essentiellement du stade tumoral de la lésion primitive, et de son degré de différenciation, et l'imagerie a peu de place car elle ne permet pas de dépister des envahissements microscopiques ganglionnaires. Pour certains, le curage différé est associé à une diminution de la survie des patients [recommandations Européennes] *Chez un patient présentant des adénopathies palpables qui ne régressent pas après antibiothérapie, l'urologue doit définir les limites de sa lymphadenectomie: il peut être aidé par les examens paracliniques (TDM/IRM).

II. SANS OUBLIER

1. Le drainage lymphatique des tumeurs de verge

Le drainage lymphatique des tumeurs de verge diffère en fonction de la localisation tumorale.

Le drainage des lésions développées au niveau du gland se fait vers des ganglions inguinaux profonds et les ganglions iliaques externes.

Les tumeurs développées au niveau du fourreau de la verge se drainent dans les ganglions inguinaux superficiels, et à partir de ces ganglions vers les ganglions profonds.

Le drainage lymphatique de l'urètre se fait vers la chaîne iliaque interne et à partir de ces ganglions, vers les ganglions iliaques. Il existe des communications entre le côté droit et le côté gauche ; ainsi une lésion unilatérale peut entraîner des adénopathies bilatérales.

2. Le scanner et l'IRM

Il n'existe pas de publication spécifique concernant la place respective du scanner et de l'IRM pour l'évaluation des adénopathies iliaques dans le cadre des tumeurs de verge [11].

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Immunoscintigraphie et ganglion sentinelle

Les récentes publications rapportant l'utilisation du technétium 99 comme radio-isotope lors d'une lymphoscintigraphie pour cancer de verge sont encourageantes. [ 21- 28].

En 2001, VALDES OLMOS rapporte l'évaluation ganglionnaire par immunoscintigraphie au technétium 99, radio traceur injecté de manière unilatérale à proximité de la tumeur, sur une série de 74 patients présentant une tumeur de verge [24] :

- l'existence d'un ganglion sentinelle a été identifiée dans 97 % des patients, et 4 fois sur 5 de façon bilatérale.

- après exérèse et analyse histologique de 161 ganglions sentinelles, la valeur prédictive négative a été calculée à 96 % (deux faux négatifs dont une micro métastase et un problème de technique d'analyse) et la sensibilité à 89 % ;

- 78 % des patients ont pu éviter une lymphadenectomie étendue.

Une sensibilité équivalente de 80% a été retrouvée par une autre étude sur 90 patients. [22]

La place de cet examen dans le suivi oncologique des patients reste à évaluer.

2. TEP au 18F-FDG

Les patients présentant une tumeur de verge ont souvent des ganglions inguinaux de taille importante en raison de l'inflammation. Il est impossible avec l'imagerie actuelle de déterminer si les ganglions résiduels après antibiotique sont métastatiques.

La TEP au 18F-FDG a été pratiquée chez un patient qui présentait une récidive métastatique d'une tumeur de verge opérée deux ans auparavant. L'examen a permis de mettre en évidence des foyers hyperactifs multiples (ganglions et métastases à distance) non visualisés par le scanner [16].

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