PARTIE C. Chapitre VI. Imagerie et tumeurs germinales du testicule

20 avril 2004

Mots clés : imagerie, testicule, Tumeurs
Auteurs : HUBERT J., DESCOTES JL., MARTIN B.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 969-984
CHAPITRE VI. Imagerie et tumeurs germinales du testicule. Hubert J., Descotes JL., Martin B.

Les tumeurs germinales du testicule représentent la tumeur la plus fréquente de l'homme jeune de race blanche (15 à 35 % des tumeurs), mais n'en est plus la première cause de décès grâce aux progrès thérapeutiques majeurs qui permettent des taux de survie importants (90 % à 5 ans), et ceci même dans les formes métastatiques (70 - 80 % de survie).

Les circonstances de découverte sont variables :

- nodule clinique solidaire du testicule

- grosse bourse indurée, à l'évidence tumorale

- grosse bourse aiguë atypique

- bilan d'hyperestrogénie, étiologique d'une métastase, de douleurs scrotales, d'infertilité...

Les marqueurs sériques (HCG, AFP, LDH...) font partie du bilan initial et du bilan de surveillance.

A. QU'APPORTE L'IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU TESTICULE?

I. L'ESSENTIEL

Références

Tumeur rare, mais la plus fréquente de l'homme jeune, dont le pronostic a été révolutionné par les progrès thérapeutiques.

Le plus souvent découverte par une tumeur palpable

L'échographie avec des sondes de haute fréquence et équipées du Doppler couleur est l'examen clé pour l'exploration du scrotum.

Mais elle découvre parfois des lésions pour lesquelles l'incertitude diagnostique peut aboutir à des traitements excessifs.

1. L'échographie

Depuis plus d'une dizaine d'années, l'échographie a acquis un développement majeur dans l'exploration morphologique des bourses, grâce à sa diffusion, son innocuité, son faible coût et sa rapidité de réalisation.

L'apport plus récent du Doppler couleur et de ses nouveaux développements comme le Doppler énergie améliorent encore ses résultats en permettant une évaluation fine des éléments vasculaires. a) Technique Patient en décubitus dorsal, avec un champ roulé soulevant les testicules, l'examen est réalisé avec une sonde haute fréquence (7 à 12 MHz, au mieux à fréquence variable) et étudie le testicule dans ses différents diamètres ainsi que l'épididyme et le cordon.

Une palpation simultanée peut aider à bien identifier une tumeur palpable.

L'analyse comparative (symétrie, taille, texture, vascularisation) du testicule controlatéral est indispensable et peut découvrir des anomalies (rare tumeur bilatérale, microcalcifications, atrophie...). (Figure 1)



b) Résultats
L'intérêt principal de l'échographie est avant tout de déterminer la situation intra-testiculaire d'une tumeur palpable (les lésions extra-testiculaires étant le plus souvent bénignes) et de différencier les kystes des tumeurs solides.

La tumeur se présente sous la forme d'un nodule hypoéchogène, plus ou moins homogène par rapport au reste du parenchyme testiculaire normal, avec parfois des composantes kystiques ou des calcifications [20, 23, 61].

Dans près de la moitié des séminomes, le testicule entier est envahi par la tumeur, mais ces tumeurs n'ont en général pas d'extension en dehors de l'albuginée testiculaire qui constitue une barrière solide.

La sensibilité de l'échographie approche les 100 % pour la détection des tumeurs testiculaires.

Elle est également particulièrement utile pour l'examen d'un testicule non palpable au sein d'une hydrocèle ou en cas de pachyvaginalite.

Le Doppler peut montrer une hypervascularisation, mais celle-ci n'a pas de spécificité. En mode couleur, la vascularisation semble liée au volume tumoral et son aspect ne permet pas de différencier une tumeur d'une inflammation aiguë [23, 25]. Elle dépend surtout de la capacité de l'appareil à détecter des flux plus ou moins lents.

Quelle que soit la technique (mode B, Doppler, puissance...) l'échographie ne permet pas d'apporter une caractérisation histologique.

II. SANS OUBLIER : les autres méthodes d'imagerie

1. TDM

Les testicules normaux sont peu visualisés sur les scanners abdominaux car généralement exclus du volume d'acquisition, et même protégés par un tablier plombé.

Cet examen n'est pas utilisé pour l'exploration des testicules en place, les autres examens complémentaires et notamment l'échographie étant de résolution supérieure et n'étant pas irradiants.

Le scanner testiculaire trouve cependant un intérêt dans l'examen des enveloppes, notamment dans des pathologies telles que la maladie de Fournier [43, 64]. Il est également d'un apport important dans la recherche d'un testicule cryptorchide ou dans un contexte d'urgence en traumatologie (luxation testiculaire...) (Figure 2) .

2. IRM

Les antennes de surface de haute résolution permettent d'obtenir des images très détaillées sur le plan anatomique; les différences d'intensité du signal entre le testicule, l'épididyme, les liquides, l'albuginée et la graisse permettent de bien visualiser toutes ces structures, qui plus est sur une seule image grâce au large champ de vision, et sans irradiation.

Sa sensibilité pour l'analyse de l'envahissement local des tumeurs testiculaires a cependant été surestimée. Elle peut également être mise en échec en cas de tumeur sur testicule atrophique [5].

Une supériorité de l'IRM sur les ultrasons existe pour la mise en évidence d'une infiltration diffuse du testicule [76] ou pour certaines tumeurs kystiques comme la dilatation canalaire du rete testis (ERCT des anglo-saxons) qui apparaissent clairement liquidiennes en pondération T2.

Cependant, ces cas douteux qui peuvent bénéficier d'une IRM complémentaire ne représentent qu'environ 1 % des échographies scrotales [68].

Elle peut également avoir un intérêt théorique dans la recherche d'un testicule cryptorchide [13].

Elle reste encore un examen coûteux, de faible disponibilité, qui ne doit être considéré que comme complémentaire de l'échographie pour l'exploration scrotale et dont l'indication, rare, doit être discutée entre l'urologue et le radiologue (Figure 3) .

3. TEP (tomographie par émission de positons)

Le cancer du testicule est la tumeur urologique pour laquelle les plus nombreux travaux ont été réalisés avec la TEP au 18F-FDG.

Cet examen n'a pas d'intérêt pour l'évaluation de l'extension locale de la tumeur [11, 34].

Ses indications dans le domaine du bilan d'extension et de la surveillance post-traitement vont par contre très probablement se développer (cf infra).

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les microcalcifications

Les microcalcifications testiculaires, pathologie bénigne, ont été soupçonnées d'être un état précancéreux au vu de nombreuses études rétrospectives.

Les données plus récentes laissent penser qu'il s'agit simplement d'une association fortuite, sauf cas particulier (stérilité, cryptorchidie...).

Les microcalcifications ou microlithiases testiculaires (MLT) sont une entité connue de longue date des anatomopathologistes [60] et redécouvertes en échographie au cours des années 1980 [21] à la faveur du développement de l'échographie scrotale, en particulier dans les bilans de stérilité qui ont amené à découvrir de nombreuses MLT.

Ce sont des échogénicités millimétriques, punctiformes, sans cône d'ombre, dont le nombre varie de une ou deux à plusieurs dizaines par testicule.

Elles ont été décrites en association à des anomalies diverses (cryptorchidie, infertilité, Klinefelter, macro-orchie...) [57, 58, 69]

Elles ont surtout été soupçonnées d'être non seulement associées à une tumeur maligne, puisque jusqu'à 76 % des cancers contiennent des calcifications [44], mais même d'être un marqueur prédictif d'un cancer du testicule.

Plusieurs études rétrospectives [3, 4, 9, 39, 72] retrouvaient de 15 à 44 % de tumeurs testiculaires associées à la présence de MLT. Bennett [8] différenciait même un risque selon le nombre de MLT présentes (18 % de tumeurs si plus de 5 MLT et 2 % si les MLT sont à moins de 5 par champ).

Il est important de noter que toutes ces études ont été réalisées sur des séries parfois importantes, mais toujours de façon rétrospective, avec dans tous les cas un important biais de sélection puisque effectuées chez des hommes consultant pour un problème testiculaire (tumeur palpable ou augmentation de volume du scrotum, antécédent de tumeur controlatérale, recherche d'une tumeur primitive, stérilité...)

(Figure 4).

Il est probable que la fréquence des calcifications ait été surévaluée : dans une étude prospective menée par la même équipe que la précédente [55], il n'était plus retrouvé la même différence significative en fonction du nombre de MLT (8 et 5,8 % respectivement).

Une étude rétrospective mais comportant une série de patients témoins [79], comparés à 1701 échographies effectuées chez des patients symptomatiques n'a pas montré de différence de fréquence des MLT (1,5 et 2,3 % respecti-vement). Une étude plus ancienne sur 40 sujets sains ne retrouvait également que 3 % de calcifications intra-testiculaires [51].

Une autre étude, prospective, effectuée chez 1504 hommes sans antécédents [62] a retrouvé 5,6 % de MLT, bilatérales 2 fois sur trois, avec une prévalence plus importante chez les sujets de race noire (14,1 versus 4 % chez les blancs).

Aucun de ces sujets n'avait de tumeur testiculaire. De plus la plus forte prévalence chez les noirs et dans les états du sud-est des Etats-Unis coïncide avec un taux plus faible de cancer testiculaire dans cette population.

Enfin, une autre étude intéressante sur les lésions testiculaires découvertes en échographie chez 85 « mountain bikers » [27] dont le périnée et les OGE sont soumis à de fréquents microtraumatismes, retrouve chez 32 % d'entre eux des calcifications intratesticulaires (dont un avec plus de 5 MLT par champ qui de plus a eu des biopsies normales).

Par ailleurs 81 % avaient des calcifications extra-testiculaires mais intra-scrotales.

Une étude de suivi (72 patients porteurs de MLT pendant 4 ans) [9] et les études sur des sujets sains confirment la fréquence des calcifications testiculaires et donc qu'il est peu probable que les MLT fassent le lit du cancer testiculaire. Une surveillance clinique, biologique et échographique est inutile, onéreuse et n'aura probablement aucun effet sur l'évolution des patients chez qui ces anomalies sont découvertes [9].

On peut cependant recommander la prudence lorsqu'elles intéressent des testicules chez des patients ayant d'autres facteurs de risque (atrophie, cryptorchidie, stérilité, tumeur controlatérale traitée...).

2. Les autres tumeurs du testicule

a) Tumeurs à cellules de Leydig et tumeurs à cellules de Sertoli Sur le plan clinique, elles s'accompagnent fréquemment de manifestations endocriniennes liées à des secrétions hormonales (hyperoestrogénie le plus fréquemment). Les formes malignes sont rares [17].

Sur le plan échographique, elles ne sont pas spécifiques et se présentent sous la forme de zones hypoéchogènes bien circonscrites, parfois sur des testicule hypotrophiques en cas de tumeur de Leydig (Figure 5).



b) Lymphome
C'est la plus fréquente des tumeurs testiculaires du sujet âgé de plus de 60 ans, des tumeurs testiculaires secondaires ainsi que des tumeurs testiculaires bilatérales (1/3 des atteintes testiculaires) [18].

En échographie elle se traduit par une augmentation de volume avec hypoéchogénicité focale ou le plus souvent diffuse et multinodulaire , avec une atteinte fréquente du rete testis et de l'épididyme. Elles sont hypervascularisées à l'exploration Doppler [54]. D'autres localisations sont fréquemment associées au niveau de sites particuliers (SNC, peau et tissus mous, poumons, anneau de Waldeyer) (Figure 6).



c) Les métastases
Les métastases au testicule sont rares, provenant surtout de la prostate, du poumon, de mélanomes, de tumeurs coliques, du pancréas ou du rein [23, 30] ; elles n'ont pas de spécificité en imagerie.

Les infiltrations leucémiques sont fréquentes chez les patients porteurs de leucémie aiguë ou chronique ; en échographie leur aspect est hypoéchogène, diffus ou en nodules de tailles variables [54].

La découverte de telles lésions nécessite une exploration chirurgicale et une orchidectomie, le testicule se comportant comme un « sanctuaire » inaccessible aux chimiothérapies. d) Les autres lésions testiculaires bénignes L'orchite granulomateuse est une atteinte inflammatoire du testicule qui se traduit en échographie par une zone irrégulière hypoéchogène infiltrant le testicule avec une augmentation du flux sanguin en périphérie et un centre hypovascularisé [23]. Il n'y a cependant pas de critère échographique permettant de la différencier d'une tumeur maligne.

Les formations kystiques intra-testiculaires (simple kyste intra-testiculaire, ectasie tubulaire du rete testis, kyste de l'albuginée...) sont des formations dont la nature liquidienne est aisément mise en évidence en échographie. Les progrès des dix dernières années en échographie et en Doppler permettent de décrire des signes d'orientation subtils entre tumeur probablement bénigne et maligne. Le dernier mot reste cependant à la chirurgie, mais qui peut être conservatrice si l'histologie extemporanée confirme la bénignité évoquée en imagerie [22].

Des hématomes, infarctus locaux, orchite focale, cicatrice post-biopsique peuvent également se présenter sous la forme de lésions suspectes en échographie.

L'IRM, qui peut apporter certains arguments au diagnostic, ne permet pas de se passer de biopsie [13]. e) Les tumeurs paratesticulaires Les tumeurs épididymaires sont pour la plupart des kystes (à contenu séreux ou spermatique) ou des tumeurs adénomatoïdes [82]. Les tumeurs malignes sont exceptionnelles. (Figures 7, 8) .

La majorité des tumeurs du cordon spermatique sont bénignes (kystes ou des lipomes).

Les tumeurs malignes du cordon sont pour la plupart des sarcomes (liposarcome, fibrosarcome, leiomyosarcome, rhabdomyosarcome) chez les sujets jeunes, et se présentent comme de grosses masses échogènes avec des zones de nécrose, ou des métastases chez les sujets âgés [26].

Le varicocèle est une dilatation variqueuse du plexus pampiniforme.

Le Doppler couleur apporte là encore des éléments décisifs par rapport à l'échographie classique qui met difficilement en évidence la dilatation veineuse, notamment en position verticale et même le reflux lors de la manoeuvre de Valsalva. Une échographie rénale complète utilement l'examen puisque le varicocèle est un signe classique de révélation d'une tumeur du rein. (Figures 9 a, b)



f) Les tumeurs des enveloppes
L'hydrocèle, épanchement liquidien bénin et l'hématocèle, épanchement sanguin, développés dans l'enveloppe vaginale empêchent l'examen clinique du testicule sous-jacent. L'échographie permet d'explorer au mieux la gonade non palpable L'angioscintigraphie scrotale, examen non opérateur-dépendant, permet la recherche d'une stase veineuse scrotale chez le patient en position debout (Figures 10 a, b) .

Le mésothéliome de la vaginale est une tumeur rare, parfois développée dans un contexte d'asbestose. En échographie, il se présente sous la forme d'une hydrocèle à développement rapide, avec un épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi scrotale [45]. D'autres localisations tumorales, métastatiques, peuvent être rencontrées (Figure 11) .

La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante plurimicrobienne souvent gravissime, qui diffuse le plus souvent de la paroi abdominale, et dont le pronostic est lié à la précocité du diagnostic et de la prise en charge chirurgicale. La mise en évidence de gaz dans les tissus peut se faire en échographie, au scanner ou par des radiographies standard, permettant un diagnostic plus précoce, avant que le diagnostic clinique ne devienne évident [43, 64]. Au niveau du scrotum, l'échographie retrouve un épaississement de la paroi et de multiples foyers hyperéchogènes avec des artefacts de réverbération, correspondant aux bulles de gaz, alors que le testicule reste normal. Le scanner permet d'avoir en plus une vue globale du pelvis, du périnée et de la racine des membres inférieurs et ainsi de découvrir plus aisément la cause éventuelle de la gangrène [64] (Figure 12) .

3. Les « burned-out tumors » ou tumeurs consumées

Certaines tumeurs testiculaires ont un développement rapide, dépassant les possibilités de leur apport vasculaire ; ceci entraîne une involution de la tumeur pour laquelle l'examen histologique ne retrouve que des tissus cicatriciels fibreux, sans cellules tumorales.

Cet aspect cicatriciel (petites zones échogènes) est retrouvé lors d'échographies sur des testicules sans anomalie palpable, réalisées à la recherche d'une lésion pouvant être à l'origine de métastases rétropéritonéales ou sus-claviculaires et évoquant une tumeur germinale [46, 73, 80] (Figure 13) .

4. Les tumeurs de découverte fortuite

La multiplication des échographies de plus en plus sensibles et pour des symptômes variés (bilans d'infertilité, de douleurs, de traumatisme...) conduit à découvrir de façon fortuite de plus en plus des lésions non palpables pour lesquelles l'incertitude sur leur nature aboutit à des interventions chirurgicales, peut-être dans certains cas excessives [75].

L'IRM ne permet pas d'éviter une exploration chirurgicale car elle n'apporte pas d'élément décisif, ce d'autant que compte tenu de la rareté de ses indications dans la pathologie scrotale, sa sémiologie reste mal connue [13, 23].

La biopsie percutanée est contre-indiquée. Une exploration par voie inguinale, aidée éventuellement d'une échographie per-opératoire peut permettre l'énucléation de la lésion, son étude histologique extemporanée et l'adaptation du traitement.

B. QU'APPORTE L'IMAGERIE DANS LE BILAN D'EXTENSION?

Compte tenu des excellents résultats thérapeutiques, la tendance actuelle est d'adapter le traitement au stade pathologique et de ne traiter que les patients qui le nécessitent.

L'imagerie a un rôle majeur dans cette évaluation.

I. L'ESSENTIEL

Références

Le cancer du testicule est lymphophile.

Les marqueurs biologiques ont un rôle majeur dans le bilan d'extension.

Le scanner est l'examen de référence qui permet l'exploration des chaînes ganglionnaires mais également des au-tres organes abdominaux et du thorax au cours d'un même examen. Il ne permet cependant pas de visualiser les micrométastases.

La TEP est une technique innovante pour la mise en évidence de foyers tumoraux dont l'importance va probablement croître.

La lymphographie IRM avec injection IV de ferrites (USPIO) est en cours d'évaluation.

La diffusion des cellules tumorales se fait essentiellement par voie lymphatique (séminome et la plupart des tumeurs germinales non-séminomateuses) sauf pour le choriocarcinome qui a une diffusion plus fréquemment hématogène.

Les lymphatiques testiculaires suivent les vaisseaux génitaux en rétropéritonéal, et la diffusion est différente selon le côté :

- à droite, les relais ganglionnaires dits « sentinelles » sont inter-aortico-caves, au niveau de L2, et plus rarement pré ou latéro-caves.

- à gauche, ces relais sont latéro-aortiques gauches ou pré-aortiques.

La dissémination peut ensuite se faire vers le médiastin et le creux sus-claviculaire gauche par le canal thoracique (Figure 14) .

Une atteinte des ganglions inguinaux et pelviens se produit beaucoup plus rarement, lorsqu'il existe un antécédent de chirurgie par voie scrotale (biopsie, orchidopexie) qui modifie les territoires de drainage, ou par voie rétrograde à partir de métastases rétropéritonéales.

Des métastases viscérales, témoins de la diffusion hématogène, touchent préférentiellement les poumons, mais également le foie, les os et le cerveau .

II. SANS OUBLIER

1. Les classifications : TNM (+S), AJCC...

A la classification en fonction de la tumeur (T), de l' atteinte ganglionnaire (N) et des métastases (M), la classification pronostique des tumeurs du testicule inclut les marqueurs sériques (S) qui ont une importance capitale dans la prise en charge de ces patients et la présence (ou non) de métastases viscérales extra-pulmonaires.

Les classifications également utilisées sont celle de l'AJCC en stades et la classification pronostique IGCCCG (Figure 15) .

2. Echographie

L'échographie abdominale est facilement réalisable après l'examen des testicules et peut découvrir des masses métastatiques ganglionnaires et/ou hépatiques. C'est un examen de débrouillage, mais de sensibilité faible, opérateur-dépendant.

3. Scanner

La TDM s'est imposée comme l'examen de référence dans le bilan d'extension du cancer du testicule.

Elle permet la recherche de métastases ganglionnaires ou viscérales au cours d'un même examen abomino-pelvien, lequel est toujours complété d'une exploration thoracique.

Il permet également de détecter une hydronéphrose ou une obstruction de la veine cave liées à une compression par les adénopathies rétropéritonéales ou à une infiltration tumorale [37, 49].

Un scanner cérébral est réalisé en cas de signe clinique d'appel ou en cas de tumeur de pronostic défavorable dans la classification de l'IGCCCG.

Les seules limites du scanner sont ses faibles performances rencontrées chez les patients qui n'ont pas suffisamment de graisse rétropéritonéale et surtout le fait que le seul élément d'appréciation d'une atteinte ganglionnaire est un critère morphologique de taille du ganglion [74] (Figures 16, 17) .

4. IRM

L'IRM est peu utilisée dans le bilan d'extension des tumeurs du testicule.

Elle apporte les mêmes renseignements morphologiques que le scanner, avec les mêmes limites concernant leur taille.

Elle permet de mieux différencier des adénopathies des structures vasculaires.

Deux études ne retrouvaient pas de différence entre le scanner et l'IRM pour la détection des adénopathies rétropéritonéales [24, 40].

L'exploration pulmonaire en IRM est difficilement réalisable au décours d'une exploration abdominale car il s'agit d'un examen totalement différent, nécessitant une réinstallation du patient.

Ni le scanner, ni l'IRM (malgré sa plus haute résolution en contraste), ne sont capables de faire la différence entre une adénomégalie inflammatoire et un ganglion tumoral ou de mettre en évidence des micrométastases au sein d'un ganglion de taille normale.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. L'UIV

Elle n'a plus d'indication actuellement. Elle avait été préconisée pour apprécier une compression urétérale, anomalie qui est bien mieux explorée par le scanner. De plus, si nécessaire, celui-ci peut être complété par des clichés de radiographie d'abdomen, équivalents de clichés tardifs d'UIV, réalisés après la fin du scanner en profitant de son injection d'iode.

2. La lymphographie bipédieuse

Examen invasif, actuellement abandonné. Elle faisait partie du bilan standard d'un cancer du testicule avant l'apparition du scanner. Elle avait pour autre inconvénient de pas explorer les ganglions « sentinelles » préaortiques ou inter-aortico-caves. Ses résultats sont nettement inférieurs à ceux du scanner dans le suivi des patients traités [81].

3. La radiographie pulmonaire (RP)

Son intérêt s'est nettement réduit maintenant qu'une spirale thoracique au décours d'un scanner abdominal demande moins d'une minute, déplacement de la table d'examen inclus et qu'elle permet une détection de nodules à partir de 2 mm.

Le seul avantage de la RP serait de pouvoir être comparée à un examen antérieur, une RP ayant plus facilement été réalisée dans les antécédents d'un patient qu'un scanner thoracique...

4. La scintigraphie osseuse

Elle peut être indiquée en cas de suspicion de métastase osseuse ou en présence de multiples localisations pulmonaires. Elle a pour avantage d'explorer l'ensemble du squelette en un seul examen mais manque de spécificité.

5. Envahissement et taille des ganglions

Le seuil de taille normale pour un ganglion rétropéritonéal est habituellement fixé à 1 cm dans son petit axe, tant en TDM qu'en IRM.

En fixant une limite de taille inférieure, l'examen gagne en sensibilité, mais au détriment de sa spécificité [38, 74] :

D'autres ont proposé de moduler cette taille limite en fonction de la topographie des ganglions [50] : en prenant comme limite 3 mm pour les ganglions des chaînes sentinelles et 10 mm pour les autres ganglions, la sensibilité du scanner serait de 90 %, mais là également avec une spécificité faible de 52 %.

6. Immuno-lympho-scintigraphie

L'immuno-lympho-scintigraphie vise à repérer des sites tumoraux grâce à une gammacamera en utilisant des anticorps monoclonaux marqués (et donc radioactifs) qui vont se fixer sur les antigènes de la tumeur.

Différents anticorps, dirigés contre des antigènes tumoraux variés ont été étudiés. Pour le testicule, ont ainsi été expérimentés des anticorps anti ACE, anti alpha foetoprotéine, anti phosphatase alcaline placentaire, et marqués à l'Indium 111 ou à l'Iode 131 [6, 35, 48, 67, 78].

Initialement utilisés dans le bilan d'extension des tumeurs, ils n'ont pas rempli leurs promesses. Ils ont ensuite été surtout proposés pour la recherche de tissu tumoral résiduel ou dans le bilan des récidives .

Il avait même été envisagé de munir le chirurgien d'une sonde de détection miniaturisée lui permettant de repérer en per-opératoire les zones tumorales préalablement marquées par ces anticorps.

Après un engouement pour l'immuno-lympho-scintigraphie et de nombreuses études au cours des années 1980, les publications sur le sujet ont quasiment disparu au cours des dernières années, du moins dans le domaine du cancer du testicule.

7. Lymphographie IRM avec injection IV de « ferrites » (USPIO)

De nouveaux produits de contraste spécifiques du système réticulo-endothélial à base de microparticules de fer (USPIO = ultrasmall superparamagnetic iron oxide) ont fait l'objet d'importantes recherches au cours des dix dernières années.

Injectées en IV, ces particules passent dans les espaces interstitiels puis sont captées par les macrophages des ganglions lymphatiques normaux.

Le produit de contraste provoque une perte de signal, alors que le tissu métastatique qui ne possède plus la même capacité de phagocytose reste inchangé : ainsi, les ganglions bénins présentent une diminution de signal alors que les ganglions tumoraux gardent la même intensité de signal lors de la deuxième IRM réalisée 24h après l'injection.

La différenciation entre ganglions inflammatoires et ganglions tumoraux serait également possible, les premiers contenant des macrophages fonctionnels gardent la capacité de capter le produit [77].

Les premiers résultats des évaluations cliniques montrent pour cette nouvelle technique de « lympho-IRM » une augmentation de la sensibilité, en particulier pour les ganglions suspects voisins de 1 cm, avec une valeur prédictive négative qui atteindrait 95 % [7].

Si tous les travaux montrent une tendance à améliorer la différenciation des ganglions malins et bénins, des études réalisées pour des tumeurs non urologiques montrent des limitations liées aux artefacts de mouvement ou à des problèmes de résolution spatiale, des faux positifs (dégénérescence graisseuse qui remplace les macrophages dans les ganglions...) ou encore de sensibilité aux modifications de contraste [8, 71].

Par ailleurs, très peu de travaux ont évalué cette technique dans le domaine du cancer du testicule.

Les IRM de haut champ (3 Tesla) permettront probablement d'apporter une amélioration à un certain nombre de ces problèmes techniques.

8. La TEP

La TEP est une exploration métabolique et non morphologique qui peut aider à surmonter certains problèmes posés par l'imagerie conventionnelle. Elle se développe de façon rapide en cancérologie.

Les travaux publiés jusqu'ici ont été réalisés avec l'exploration TEP seule ; l'évolution actuelle se fait vers l'utilisation de machines hybrides combinant TEP et scanner X au cours du même examen, mais dont les résultats n'ont pas encore fait l'objet de publications.

Plusieurs travaux ont évalué l'intérêt de la TEP dans le bilan d'extension, bien que cela ait été moins étudié que pour les problèmes de suivi. En cas de maladie métastatique avérée , la TEP n'a que peu d'intérêt, puisque tous les patients vont être traités. Cependant la TEP pourrait mettre en évidence des localisations métastatiques plus importantes qu'avec l'imagerie conventionnelle, comme par exemple une atteinte viscérale qui peut amener à modifier la prise en charge thérapeutique [33]. Pour certaines séminomes de stade T1, il est proposé actuellement une simple surveillance pour éviter de surtraiter les 85 % de patients qui sont guéris par l'orchidectomie. La difficulté à identifier ces patients réside dans l'incertitude quant à la présence de métastases non détectées par le scanner.

La TEP a une sensibilité, une spécificité, des valeurs prédictives négative (VPN) et positive (VPP) supérieures au scanner dans le bilan d'extension initial [1, 15, 33]. Mais comme le scanner, elle présente des faux négatifs dans la détection des micrométastases des ganglions rétropéritonéaux (30% de la série de 10 séminomes de Cremerius), alors que c'est le problème principal des stades I.

L'intérêt de la TEP dans le bilan des stades I semble donc discutable, alors qu'elle paraît plus intéressante dans les stades II (détection des rares cas de patients de stade IIA ou IIB pour lesquels il existerait des métastases en dehors du champ de radiothérapie ; les IIC relevant de toutes façons d'une chimiothérapie).

La prise en compte de données particulières (comme la fixation des métastases qui serait variable selon le type histologique), et la possibilité de combiner la TEP à un scanner vont peut-être permettre d'améliorer ces résultats (Figure 18) .

C. QU'APPORTE L'IMAGERIE DANS LE SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE?

I. L'ESSENTIEL

Références

La TDM abdomino-thoracique reste l'élément clé de la surveillance.

Les masses résiduelles post-traitement nécessitent le plus souvent une exploration chirurgicale, l'imagerie actuelle ne pouvant y détecter des résidus tumoraux actifs.

Le diagnostic des récidives repose sur la surveillance des marqueurs biologiques et sur l'imagerie morphologique.

La place de la TEP et du couplage TEP - scanner X n'est pas encore clairement établie mais va probablement gagner en importance et modifier les prises en charge.

II. SANS OUBLIER

1. L'échographie

Elle a été proposée dans la surveillance du testicule restant, qui a un risque accru (5 %) de carcinome in situ. L'auto-palpation a probablement un rôle plus important dans ce dépistage (Figure 19).

2. La TDM abdomino thoracique

Combinée aux dosages des marqueurs, elle est l'examen de référence dans le suivi paraclinique des patients traités et en particulier pour le bilan de masses résiduelles ou la détection des métastases en particulier lors d'une élévation des marqueurs (Figure 20).

3. La TEP

a) TEP et masses résiduelles

Chez les patients présentant des masses résiduelles après traitement se pose la question de savoir si elles contiennent des résidus tumoraux, du tératome mature (qui peut dégénérer) ou de la fibrose/nécrose [2].

La TEP semble permettre de différencier les tumeurs non séminomateuses résiduelles des fibroses et tératomes avec des VPP de 96 % et VPN de 90 % [33], ce qui correspond aux valeurs fournies par les marqueurs, mais avec l'avantage supplémentaire de localiser les sites tumoraux résiduels.

Pour les séminomes avec masses résiduelles, la TEP pourrait permettre de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'un traitement complémentaire, principalement chirurgical, après chimiothérapie première. Les résultats sont cependant discordants : la sensibilité pour la détection de tumeur résiduelle est évaluée à 90 % [15, 19, 47] et permettrait ainsi d'éviter des traitements complémentaires ; pour d'autres la TEP n'apporte pas de bénéfice pour les masses résiduelles, surtout si elles sont volumineuses [29, 59].

Plusieurs faux positifs ont été décrits pour des tératomes, peut-être liés à un problème de délai entre la fin du traitement et la réalisation de l'examen [34]. b) TEP et élévation des marqueurs L'élévation des marqueurs chez des patients sans masses résiduelles sur l'imagerie conventionnelle, pose le problème du site de la récidive. La TEP a une VPP de 92 % mais une VPN de seulement 50 % [33]. Cependant lors du suivi des patients avec marqueurs positifs et imagerie négative, la TEP est la première méthode d'imagerie à permettre d'identifier le site de la récidive. c) TEP et réponse au traitement L'intérêt de la TEP dans la prédiction de la réponse à la chimiothérapie a été montré pour plusieurs tumeurs. Pour le testicule, elle semble également apporter une information permettant d'identifier les tumeurs d'évolution défavorable après des cycles d'induction de chimiothérapie et ainsi d'adapter le traitement [10].

L'intérêt de la TEP dans le bilan initial ainsi que dans le suivi des patients n'est pas encore établi de façon aussi claire que pour d'autres tumeurs, mais la plupart des études publiées donnent des résultats prometteurs. Plusieurs études prospectives multicentriques sont en cours.

La TEP peut d'ores et déjà être prescrite dans certains bilans de tumeurs testiculaires après avis d'un comité de concertation multidisciplinaire, principalement dans les cas de récidive biologique isolée (à scanner normal) [11].

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