PARTIE C. Chapitre V. Apport de l'imagerie dans les tumeurs de vessie

20 avril 2004

Mots clés : imagerie, Vessie, Tumeur, urothélial
Auteurs : DESCOTES JL., HUBERT J., LEMAITRE L.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 947-968
CHAPITRE V. Apport de l'imagerie dans les tumeurs de vessie
Descotes JL., Hubert J., Lemaitre L.

INTRODUCTION

Les tumeurs de vessie sont une pathologie fréquente chez l'homme regroupant un ensemble de lésions caractérisées par:

- leur multifocalité au niveau de l'appareil urinaire avec dans environ 3% des cas une atteinte du haut appareil urinaire simultanée [77],

- la gravité des lésions infiltrantes et leur pronostic péjoratif lorsqu'il existe une infiltration de la graisse péri vésicale ou un envahissement ganglionnaire,

- la fréquence des récidives asymptomatiques découvertes sur l'évaluation et le suivi systématique de ces patients.

Les tumeurs de vessie d'origine épithéliale correspondent à 95% des diagnostics histologiques ; les tumeurs bénignes sont rares, de même que les tumeurs secondaires qui peuvent être liées à une maladie générale (localisation vésicale des lymphomes des patients immuno-déprimés) ou à une extension par contiguïté (adénocarcinome vésical par extension d'une lésion colique).

Les examens radiologiques trouvent leur place:

- lors du bilan diagnostique d'une première tumeur de vessie,

- lors du bilan d'extension locorégional de cette tumeur,

- dans le cadre de la surveillance post-opératoire.

A. QUELLE IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC D'UNE PREMIÈRE TUMEUR DE VESSIE?

La plupart du temps, l'urologue est confronté au diagnostic de tumeur de vessie chez un patient qui a présenté un épisode d'hématurie macroscopique isolé, pour lequel le médecin traitant a demandé en première intention une échographie de l'appareil urinaire (rein+ vessie).

I. L'ESSENTIEL

Références

* L'échographie abdomino-pelvienne est l'examen de première intention réalisé devant une hématurie macroscopique ou une manifestation urologique clinique évocatrice de tumeur vésicale (pollakiurie, impériosité vésicale...) :

- elle oriente en fonction de ses résultats la suite du bilan d'imagerie

- un examen échographique négatif ne peut en aucun cas suffire et doit conduire à la réalisation d'une endoscopie vésicale

* Devant une tumeur de vessie découverte à l'échographie abdomino pelvienne, l'examen endoscopique vésical reste indispensable pour évaluer :

- leur aspect macroscopique qui donne une idée pronostique (infiltrant ou superficiel),

- leur topographie, leur nombre,

- les lésions atypiques en échographie.

* La découverte d'une tumeur de vessie nécessite une évaluation complémentaire du haut appareil urinaire.

* Le bilan radiologique complémentaire (TDM, UIV...) à réaliser avant le geste de résection trans-uréthrale est orienté par :

- la présentation de la tumeur en imagerie

- le résultat de l'endoscopie et le résultat des cytologies mictionnelles (ou lors d'un lavage vésical).

* Le bilan locorégional (TDM ou IRM) est indiqué dans les tumeurs infiltrantes et dans les tumeurs d'aspect superficiel de grande taille. Sauf exception (tumeur de l'ouraque), ces deux examens n'ont pas de place dans la détection des tumeurs de vessie.

II. SANS OUBLIER

1. L'examen endoscopique

L'examen endoscopique avec résection trans-uréthrale d'emblée ou non est l'examen clé du diagnostic de tumeur de vessie et le premier temps du traitement.

Réalisé de préférence en dehors de l'épisode d'hématurie, l'examen endoscopique avec caméra vidéo permet l'enregistrement des images dans le dossier du patient et facilite le dialogue avec le patient, son information sur la prise en charge thérapeutique ultérieure.

L'examen endoscopique est en effet un bon moyen de prédiction du caractère infiltrant d'une tumeur de vessie [62], élément déterminant dans le choix d'éventuels examens radiologiques complémentaires. La performance de l'examen cytologique qui complète le geste, reste dépendant des conditions de sa réalisation, de la rapidité de l'analyse, de l'expérience du cytologiste, et afin d'éviter un grand nombre d'examens inutiles, il convient de le proposer à bon escient, dans des situations cliniques appropriées [50] (Figure 1a)

2. Place de l'échographie dans le diagnostic et le bilan des tumeurs de vessie

L'échographie vésicale par voie sus-pubienne reste un bon examen de dépistage des tumeurs vésicales avec une sensibilité variable entre 60 et 85 % pour des tumeurs supérieures à 5 mm [19- 39- 48], dont le principal avantage est son caractère non invasif.

Ses limites sont bien connues :

* Vessie insuffisamment remplie

* Obésité

* Superposition des gaz intestinaux

L'échographie rénale, réalisée systématiquement le bilan d'une hématurie permet dans le cadre des tumeurs de vessie de dépister une dilatation de la voie excrétrice associée.

Pour la surveillance des tumeurs de vessie , de nombreux travaux « anciens » ont étudié les performances et les limites de l'échographie dans la recherche de récidives locales vésicales dans le but d'alterner si possible la cystoscopie et l'échographie. Les limites de l'échographie (non détection des tumeurs inférieures à 5 mm, des tumeurs planes ou des tumeurs situées au dôme ou à la face antérieure de la vessie) ne permettent pas d'en faire une étude de référence par comparaison à la cystoscopie. a) Intérêt diagnostique Les tumeurs de vessie se présentent comme des masses d'échogénicité intermédiaire développées au niveau de la paroi vésicale avec une extension endo-luminale sous la forme d'une saillie dans la lumière vésicale.

L'échographie sus pubienne, vessie pleine, permet une description du nombre de tumeurs, de leur morphologie (végétante ou papillaire), de leur base d'implantation (élargie ou étroite). Elle précise la localisation des lésions en particulier celles situées au niveau du trigone avec leur éventuel retentissement au niveau des orifices urétéraux et de la voie excrétrice.

Les auteurs des deux derniers rapports sur les tumeurs de vessie concluent cependant unanimement à une sensibilité insuffisante de l'examen ce qui ne permet pas de recommander l'échographie, utilisée isolément, pour le diagnostic des tumeurs de vessie. [28] b) Intérêt pronostique Outre son apport diagnostique, l'échographie vésicale peut préciser certains éléments pronostiques des tumeurs vésicales.

Elle reste cependant en général insuffisante pour apprécier l'infiltration de la graisse péri vésicale, caractérisée en théorie par la perte du liseré hyper-échogène péri vésical et pour l'évaluation des adénopathies pelviennes [58].

De plus, certaines topographies sont d'analyse plus difficile : le dôme vésical masqué par les gaz digestifs, la base vésicale et les régions péri-urétérales chez les patients obèses (Figures 1b, c) .

3. Les pièges échographiques

Les faux positifs de cette échographie sus-pubienne sont représentés par :

- le caillotage vésical :les caillots apparaissent sous la forme d'images d'échogénicité variable le plus souvent hétérogènes. Ils sont caractérisés par leur mobilité dans la vessie lors des changements de position du patient, ils peuvent être associés à une authentique tumeur de vessie et ne doivent pas faire négliger ce diagnostic. L'étude Doppler donne rapidement des arguments pour le diagnostique différentiel entre caillot (pas de codage doppler) et tumeur urothéliale (codage couleur riche).

- le lobe médian prostatique :l'hypertrophie d'un lobe médian parfois asymétrique qui soulève le plancher vésical a un aspect hypo-échogène, parfois hétérogène, entouré d'un liseré hyper-échogène. Le diagnostic différentiel avec une tumeur de la base vésicale est difficile, même complété par un examen échographique par voie trans-rectale et justifie la pratique d'un examen endoscopique.

- les cystites chroniques focalisées ou diffuses :L'épaississement de la paroi vésicale induit par une cystite chronique donne un aspect évocateur de lésion de tumeur infiltrante de vessie.

Le contexte clinique est souvent différent chez les patientes qui présentent des infections urinaires à répétition. L'aspect endoscopique peut d'ailleurs être très trompeur, de même que les cytologies urinaires. Compte tenu de l'importance de ce diagnostic différentiel, des biopsies peuvent être proposées (Figure 2) .

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les autres techniques d'exploration radiologiques

a) Les techniques d'échographie endocavitaire - L'échographie endovaginale est rarement effectuée dans ce cadre diagnostique.

- L'échographie endorectale est plus fiable que la voie sus-pubienne pour l'évaluation des lésions de la base vésicale, et pour le diagnostic d'une extension au niveau du confluent vésico-déférentiel d'une tumeur infiltrante [75].

- L'échographie trans-vésicale reste un examen invasif qui rallonge le temps endoscopique et qui justifie des sondes particulières.

Elle n'a que peu d'intérêt dans le bilan initial d'une tumeur de vessie, mais elle permet de visualiser de plus petites tumeurs que l'échographie sus-pubienne, et a été proposée par certains auteurs pour le bilan de l'infiltration de la paroi vésicale, pour des lésions inférieures à 2 centimètres [29- 36].

Son intérêt dans la détection des tumeurs de vessie reste peu probable. b) Echographie Doppler et Doppler puissance L'échographie Doppler a été très peu étudiée dans ce contexte de la détection des tumeurs de vessie.

L'hypervascularisation des lésions vésicales suggèrerait la possibilité d'une détection précoce de ces lésions par le doppler.

Cette hypothèse n'est pas confirmée par la littérature en dehors d'un cas d'adénocarcinome de l'ouraque dont l'hyper vascularisation tumorale a été identifiée par cet examen [52]. c) L'urographie intraveineuse La place de l'urographie intraveineuse dans le diagnostic initial des tumeurs de vessie reste peu importante en raison de la faible sensibilité et de la mauvaise spécificité de cet examen qui ne détecte que 40 à 60 % de l'ensemble des tumeurs de vessie [18- 22- 31].

Elle n'apporte pas d'éléments sur le bilan local d'extension de la tumeur.

L'association d'une tumeur du plancher vésical et d'une dilatation homolatérale du haut appareil est évocatrice mais non synonyme d'une infiltration de l'orifice urétéral, une volumineuse tumeur pouvant obstruer l'orifice par son seul poids sans l'envahir [31].

A l'UIV, une tumeur vésicale correspond classiquement à une lacune polycyclique, mais l'urographie intraveineuse est mise en défaut dans 40 % des tumeurs. Les diagnostics différentiels sont peu nombreux : caillot, mobile lors des changements de position, parfois collé sur la tumeur ce qui en augmente son volume apparent ou encore lithiase faiblement radio-opaque (Figure 3) .

En pratique, l'UIV est une technique utilisée pour l'analyse de la voie excrétrice surtout si elle n'est pas dilatée et bien sûr si le rein est fonctionnel. Elle peut parfois précéder la cystoscopie et dépister des tumeurs de vessie mais l'indication de l' UIV se trouve uniquement dans l'étude la voie excrétrice supérieure (Figure 4) .

d) La cystoscopie virtuelle Elle correspond à l'analyse 3D (représentation en 3D de Surface ou en Volume Rendering) des images obtenues en TDM ou en IRM, avec possibilité, grâce à des logiciels spécifiques (fly,...) de naviguer dans le volume virtuel [2].

Cette technique a déjà été appliquée à de nombreux organes dont les bronches, le côlon, l'estomac et a été utilisée pour l'exploration de la vessie et du haut appareil urinaire.

Actuellement, le seuil de détection des tumeurs vésicales par la cystoscopie virtuelle correspond à des lésions de plus de 5 mm si l'examen est effectué à la fois avec des acquisitions en décubitus dorsal et ventral [11- 12- 68].

La cystoscopie virtuelle réalisée à partir des images de scanner nécessite l'insufflation vésicale avec du dioxyde de carbone, de l'eau ou du produit de contraste très dilué.

À l'opposé, la cystoscopie virtuelle réalisée à partir des images IRM peut être effectuée sans préparation.

Les limites de la cystoscopie virtuelle sont aussi liées à l'impossibilité de détecter des tumeurs plates et à l'absence de visualisation et de contrôle de la lumière uréthrale contrairement à la fibroscopie.

Pour l'instant, ces techniques d'analyse d'image ne peuvent pas être considérées comme des techniques utiles dans la détection systématique des tumeurs de vessie [44].

2. Les formes radiologiques particulières

a) Les tumeurs vésicales calcifiées Ces tumeurs vésicales sont rares et correspondent à 0,5 à 6 % des tumeurs vésicales prises en charge.

Les tumeurs calcifiées les plus fréquentes restent les tumeurs urothéliales, les calcifications tumorales étant situées en superficie de la tumeur : le scanner dépiste au mieux ces calcifications.

D'autres formes histologiques peuvent être calcifiées et l'on peut citer :

- l'adénocarcinome muqueux,

- l'adénome néphrogénique,

- le carcinome de l'ouraque,

- l'hémangiome vésical,

- le ganglio-neurone,

- le neuroblastome,

- le léiomyosarcome,

- l'ostéosarcome et le carcinosarcome,

- le phéochromocytome à localisation vésicale.

La forme histologique la plus classique de ces tumeurs calcifiées correspond aux tumeurs épidermoïdes du cancer vésical développées dans le cadre des patients suivis pour bilharziose [49] (Figure 5)



b) Les tumeurs intradiverticulaires
Le diagnostic d'une tumeur développée dans un diverticule vésical peut-être difficile, à la fois sur le plan radiologique et lors de l'examen endoscopique car l'exploration des diverticules, parfois nombreux et volumineux, n'est pas toujours facile.

Le scanner est utile pour identifier la lésion et apprécier la prise de contraste après injection. L'existence d'une paroi très mince sans fibres musculaires rend l'appréciation radiologique de l'infiltration en profondeur de ces tumeurs impossible, et la plupart du temps, ces lésions sont considérées comme des lésions infiltrantes à extension rapide. [46]

La place de l'IRM reste à démontrer [25] (Figure 6) .

c) Les tumeurs de l'ouraque C'est devant une tumeur localisée au niveau de la face antérieure de la vessie que l'urologue doit évoquer le diagnostic. Cette tumeur présente un développement extra vésical, et s'étend le long de l'ouraque vers l'ombilic avec une masse oblongue.

La densité de ces lésions est variable: solide, kystique, ou mixte. La présence et la production de mucus au sein de la tumeur donne dans 6 cas sur 10 un aspect hypodense en TDM. Des calcifications sont retrouvées dans 5 à 10 % de ces tumeurs (Figure 7) .

Les coupes en reconstruction sagittales par IRM sont intéressantes pour préciser la voie d'abord chirurgical.

3. Place de l'imagerie dans les formes histologiques particulières

a) Le carcinome in situ Le CIS n'est pas détectable par les méthodes d'imagerie.

Son diagnostic repose sur l'endoscopie vésicale, les biopsies dirigées et la cytologie urinaire qui est très spécifique.

L'imagerie trouve sa place dans ces lésions agressives et souvent associées à d'autres tumeurs de vessie dans le bilan du haut appareil urinaire et dans le bilan locorégional et la recherche de métastases ganglionnaires.

La détection endoscopique du CIS semble améliorée par l'utilisation des techniques de fluorescence. [27] (Figure 8)



b) L'adénocarcinome vésical
L'adénocarcinome secondaire inclut surtout les tumeurs d'origine digestive et le bilan radiologique a un rôle important à jouer en précisant cette extension et l'origine de la tumeur. Ces lésions sont souvent volumineuses, localisées au niveau de la base de la vessie, s'étendant latéralement et en périvésical. [26- 54- 70- 74]

Les adénocarcinomes primitifs n'ont pas de spécificité radiologique sauf pour les tumeurs de l'ouraque.

Dans certains contextes urologiques (entérocystoplastie de remplacement ou d'agrandissement vésical), il faut savoir évoquer cette entité histologique (Figure 9) .

c) Les lymphomes vésicaux Primitifs ou secondaires, l'imagerie TDM ou IRM des lymphomes ne présente pas de spécificité et le diagnostic repose sur l'analyse des copeaux de résection.

Le plus souvent, ils se présentent sous la forme d'un épaississement irrégulier et diffus de la paroi vésicale [20- 55].

Le contexte clinique doit savoir faire évoquer cette tumeur (ATCD de lymphome non hodgkinien, de transplantation rénale.) (Figure 10) .

d) Les sarcomes vésicaux En fonction du tissu dont ils sont dérivés, les sarcomes existent sous de multiples formes histologiques: chondrosarcome, angiosarcome, ostéosarcome, liposarcome, histiocytofibrome malin. Il s'agit d'une tumeur le plus souvent volumineuse à développement endo et périvésical.

La production par les cellules malignes de tissu ostéogénique peut donner des calcifications multiples disséminées au sein de la tumeur, ou centrales. La plupart du temps ces lésions ne présentent pas de nécrose tumorale et sont hypervasculaires avec une prise de contraste hétérogène. [57] e) Les léiomyomes vésicaux Le léiomyome vésical est une tumeur bénigne primitive de la voie excrétrice dont la localisation vésicale est fréquente.

La forme à développement intra vésical représente 2/3 de ces lésions, les autres formes, extra murales, extra vésicales ou intramurales sont plus rares.

Le diagnostic peut-être évoqué sur l'échographie qui montre le plus souvent une masse homogène, échogène, régulière ; sur les coupes de scanner il s'agit d'une lésion de densité homogène peu rehaussée par injection de produit contraste et surtout bien limitée malgré un volume souvent important.

Cette lésion n'entraîne pas de signe d'infiltration des organes de voisinage.

En IRM la lésion à des caractéristiques d'un léiomyome utérin avec un hyposignal en séquence T2 et un faible rehaussement après injection de Gadolinium. [60] (Figure 11)



f) Les nodules d'endométriose vésicale
Le diagnostic d'endométriose vésicale doit être évoqué chez la femme devant des douleurs pelviennes, rythmées par les règles, associées éventuellement à des épisodes d'hématurie macroscopique intermittents.

En échographie les nodules d'endométriose correspondent à des lésions hypoéchogènes, volontiers bilatérales multiloculaires avec de fins échos internes ; au niveau pariétal les dépôts de cholestérol peuvent apparaître sous la forme de foyers hyperéchogènes [10].

En IRM les endométriomes sont en hypersignal intense T1, bien individualisés sur les séquences fat sat et en hyposignal T2.

Le diagnostic repose sur l'examen endoscopique et les biopsies.

BALLEYGUIER insiste sur la place de l'IRM par rapport à l'échographie trans vaginale dans la détection et l'évaluation en profondeur des lésions de la face postérieure de la vessie chez 12 patientes. [5]

La recherche systématique d'un retentissement sur le haut appareil urinaire fait partie du bilan lésionnel de ces patientes [17] (Figure 12)



g) Le phéochromocytome vésical
Tumeur exceptionnelle, elle aussi évoquée dans des situations cliniques particulières (poussée hypertensive lors des rapports sexuels, lors des efforts de défécation...). Sur le plan radiologique, l'urographie retrouve des images tumorales non spécifiques, avec un aspect lacunaire régulier souvent localisé au dôme vésical ; en IRM, il s'agit d'une lésion pariétale de signal intermédiaire ou diminué lors des séquences pondérées T1, en hypersignal sur les séquences pondérées en T2. La recherche d'autres localisations justifie pour certains auteurs la réalisation d'une scintigraphie au MIBG, radio isotope à forte affinité pour les tumeurs chromaffines [3- 56].

Récemment, la TEP au 6 - 18 F. Fluorodopamine a été utilisée pour détecter une localisation vésicale d'un phéochromocytome. [38]

B. QUELLE IMAGERIE DANS LE BILAN D'EXTENSION D'UNE TUMEUR VÉSICALE (UNE FOIS LE DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ PAR L'ÉCHOGRAPHIE ET CONFIRMÉ PAR LA FIBROSCOPIE)?

I. L'ESSENTIEL

Références

Le stade TNM d'une tumeur vésicale est l'élément pronostique majeur dont dépend la prise en charge thérapeutique.

Le bilan radiologique diffère en fonction du caractère superficiel ou infiltrant des tumeurs :

- une tumeur superficielle est évaluée par l'examen endoscopique; la résection endoscopique peut retirer la totalité de la tumeur. L'imagerie a pour rôle principal de vérifier l'absence de localisation au niveau du haut appareil.

- le bilan clinique d'une tumeur avancée, initié par l'endoscopie et le toucher bi manuel, doit en général être complété par l'imagerie.

3 éléments doivent être évalués :

- existence d'une lésion associée au niveau du haut appareil urinaire,

- infiltration en profondeur dans la paroi vésicale voire au niveau des organes adjacents,

- existence d'un envahissement ganglionnaire associé ou de métastases.

Le bilan d'extension locorégional de ces tumeurs invasives repose sur la TDM abdomino-pelvienne, et/ou l'IRM, examens qui ne permettent pas l'analyse d'une infiltration microscopique de la paroi vésicale.

L'UIV reste l'imagerie la plus performante pour l'analyse fine de la muqueuse urothéliale de la VES si cette VES n'est pas dilatée et si le rein est fonctionnel. Les techniques d'imagerie en coupe prennent tout leur intérêt à contrario dès que la VES est dilatée et surtout en cas de déficit fonctionnel plus ou moins marqué.



II. SANS OUBLIER

1. La tumeur est elle infiltrante ?

L'évaluation de l'infiltration pariétale vésicale repose classiquement sur le bilan clinique (endoscopie et palper bi manuel) mais il a été prouvé qu'il était erroné dans 25 à 50 % des cas [47]. Un recours aux examens complémentaires paraît donc logique. a) Rappel de la classification TNM des tumeurs de vessie (Figure 13)



b) L'échographie
Par voie sus-pubienne, l'échographie est incapable d'apporter des renseignements sur l'infiltration pariétale vésicale du fait de l'utilisation de sondes de basse fréquence pour pouvoir explorer la totalité du volume vésical [24- 58].

La voie endo-rectale qui utilise des sondes de haute fréquence peut être utile pour l'exploration du trigone et rechercher une extension aux vésicules séminales ou à la paroi rectale [75] mais ne peut explorer le reste du réservoir vésical.

L'échographie endo-vésicale, réalisée grâce à des sondes miniaturisées et à haute fréquence (jusqu'à 20 MHz) permet une exploration des parois de la vessie avec un haut niveau de résolution. Elle permet une analyse fine de la paroi vésicale et de différencier des tumeurs superficielles de tumeurs infiltrant le muscle. Cependant, du fait du manque de pénétration du faisceau ultrasonore, elle est rapidement mise en défaut dès que la tumeur a une taille supérieure à 2 cm [29, 36], et pour apprécier l'extension extra-vésicale [42]. c) La tomodensitométrie abdomino-pelvienne* Technique du scanner : La technique a beaucoup évolué au cours des 20 dernières années et arrive à maturité actuellement avec les scanners ultra-rapides, l'acquisition volumique et la possibilité de reconstructions dans tous les plans de l'espace.

Les premières explorations avaient été sensibilisées par le remplissage rétrograde de la vessie par un produit de contraste ou du gaz, mais cette technique a été abandonnée car invasive, et non performante [63].

L'examen doit être réalisé avec une vessie aussi pleine que cela est tolérable par le patient [47].

Dans certains cas particuliers l'examen peut être amélioré par :

- la mise en place d'un tampon vaginal, chez la femme,

- l'opacification du rectum en cas de volumineuse tumeur de la base vésicale,

- l'opacification des anses grêles du pelvis, obtenue par l'administration de produits iodés par voie orale.

Il faut par ailleurs obtenir systématiquement :

- des coupes précoces, après injection IV du produit de contraste en bolus et acquisition spirale rapide en coupes fines sur la vessie de manière à disposer du maximum de rehaussement de la paroi vésicale, avant l'arrivée du produit de contraste dans les urines.

- éventuellement des clichés tardifs, une fois la vessie opacifiée (mais le produit de contraste sédimentant dans la partie déclive de la vessie, l'examen est rarement performant).

Les différentes acquisitions permettent d'explorer de façon simultanée les aires ganglionnaires et les reins.

Le post-traitement sur console permet une représentation dans les plans les plus adéquats (coupes coronales ou sagittales) pour l'interprétation par le clinicien. * Résultats de l'imagerie TDM * UNE TUMEUR DE VESSIE PEUT SE TRADUIRE PAR : - un épaississement de la paroi vésicale, de densité variant de 30 à 50 UH, avec un rehaussement plus ou moins important (mais peu différent de celle de la paroi vésicale),

- une masse bombant dans la lumière vésicale ou

- une infiltration de la graisse périvésicale ou des organes voisins.

Malgré l'amélioration des techniques de tomodensitométrie abdomino-pelvienne, l'évaluation des différentes couches de la paroi vésicale reste difficile avec cet examen, et l'appréciation de l'infiltration dans la paroi vésicale (T1 à T3a) reste imprécise [61].

Un épaississement ou une rétraction localisées de la paroi sont évocatrices d'une infiltration mais non pathognomoniques.

* L'EXTENSION A LA GRAISSE PERI-VESICALE La TDM apporte des renseignements plus fiables sur l'extension aux tissus péri-vésicaux (en différenciant les tumeurs T3b et T4 entre elles et des autres tumeurs moins étendues), mais uniquement si l'examen est réalisé avant la RTU et si le scanner est injecté ; cette extension pariétale se traduit par une augmentation de la densité de cet espace péri-vésical [41- 58- 61].

La tomodensitométrie pelvienne permet un diagnostic d'infiltration de la graisse péri-vésicale dans 40 à 85 % des cas, avec une fiabilité qui varie en fonction de la situation tumorale. [77] * L'EXTENSION A LA PAROI PELVIENNE ET AUX ORGANES DE VOISINAGE L'extension à la paroi pelvienne n'est pas toujours aisée à mettre en évidence ; la disparition d'un espace graisseux ne signifie pas forcément envahissement [58]. La présence d'une hypertrophie musculaire inhomogène ou d'une lyse osseuse en regard est évocatrice d'une telle extension.

L'envahissement des anses digestives (sigmoïde ou grêle) par une tumeur du dôme vésical est difficile à diagnostiquer du fait d'un effet de volume partiel.

De même, les extensions à la prostate, aux vésicules séminales ou à l'urèthre sont très difficiles à objectiver. * Fiabilité de l'examen TDM La fiabilité globale de la TDM dans l'évaluation du stade pathologique de ces tumeurs reste très variable dans la littérature, allant de 30 à 85 % avec des risques de sur-stadification et de sous-stadification importants, et surtout une très faible influence sur le choix de la thérapeutique, en particulier chez les patients présentant une tumeur T2 opérable [33- 41- 53- 72]. Son influence semble plus importante pour les tumeurs T3 - T4.

Un certain nombre de faux-positifs de la tomodensitométrie doivent être connus :

- modification des contours de la graisse péri-vésicale en rapport avec les gestes endoscopiques antérieurs.

- effet de volume partiel en particulier pour les lésions situées au niveau du dôme entraînant un flou du contour,

- artefacts par une prothèse de hanche ou secondaire aux éjaculations urétérales

Les nouveaux scanners multibarettes apportent, grâce à la rapidité de l'acquisition, la possibilité d'une prise de

contraste à des temps précis comme celui de l'arrivée du bolus iodé dans la paroi vésicale.

Ils apportent également la possibilité de réaliser dans le même temps

- une évaluation systématique du haut appareil urinaire (clichés MIP) et un dépistage d'éventuelles lésions associées, si des clichés d'UIV sont réalisés en sortie du scanner,

- la recherche d'adénopathies pelviennes ou de lésions secondaires à distance,

- des reconstructions en coupes coronales et sagittales qui améliorent l'évaluation du volume tumoral (Figure 14)



d) L' IRM avec injection de Gadolinium
L'IRM a l'avantage sur le scanner d'une meilleure résolution en contraste (identification de la paroi musculaire) et de la possibilité de coupes multi planaires permettant en particulier de mieux dégager le dôme de la vessie et les organes voisins [45]. * Technique de l'IRM Pour limiter les artefacts de mouvement, il est préférable de réduire le péristaltisme du grêle, et il est crucial d'avoir une vessie moyennement remplie :

- lorsque la vessie est vide, les parois épaisses masquent les petites tumeurs ;

- lorsque la vessie est trop pleine, l'analyse de la paroi vésicale amincie est difficile et l'examen est mal toléré. [58]

Pour l'étude du cancer de vessie, les séquences pondérées en T1 et T2 sont utiles.

Le comportement du cancer de vessie après injection de Gadolinium est le reflet de la néo vascularisation et peut préciser le bilan d'extension local. * Les caractéristiques des tumeurs de vessie sont rappelées sur le tableau 1 : [47- 69]

Le diagnostic repose sur l'analyse comparative du signal de la tumeur par rapport à la paroi vésicale sur les différentes séquences.

Les tumeurs de vessie ont un signal intermédiaire en séquence T1, équivalent au signal du muscle de la paroi vésicale. Ces séquences sont utiles pour analyser l'infiltration péri vésicale de la tumeur et l'existence de ganglions lymphatiques. Les séquences T2 déterminent l'infiltration en profondeur de la tumeur. Sur les séquences T2, l'urine apparaît en hypersignal et le muscle vésical en hyposignal. Les tumeurs de vessie ont un signal légèrement supérieur à celui de la paroi vésicale. Lorsque la paroi musculaire en hyposignal n'est pas interrompue, la lésion peut être classée Ta ou T1.

La perte de continuité de l'hyposignal de la paroi vésicale, sans infiltration de la graisse péri vésical permet de classer les lésions T2b.

Les tumeurs de vessie sont caractérisées par leur néo vascularisation.

Lors de l'injection de Gadolinium, il existe une prise de contraste précoce par rapport à la paroi vésicale : la prise de contraste et le rehaussement tumoral sont mieux individualisés sur les séquences en phase artérielle précoce.

Les tumeurs superficielles peuvent se différencier des tumeurs infiltrantes sur les séquences avec injection de Gadolinium.

Lorsque la lésion apparaît irrégulière, avec un signal identique au niveau tumoral et dans la graisse péri vésicale, la lésion est classée T3b.

L'existence d'un hypersignal diffus au niveau des organes adjacents fera classer la lésion T4a ou T4b. :

Il n'est pas possible en IRM de différencier des lésions Ta des lésions T1, et la différentiation des lésions T2a et T2b reste difficile car il n'existe pas de limite nette au niveau de la paroi vésicale entre la couche musculaire superficielle et profonde.

L'injection de Gadolinium améliore la visualisation des petites tumeurs avec une bonne sensibilité pour les lésions supérieures à 7 mm, et le staging local.

Les séquences rapides avec acquisition toutes les 2 secondes permettraient un diagnostic différentiel des remaniements inflammatoires post REUV par rapport aux tumeurs dont le rehaussement est plus précoce.

Les sondes endorectales améliorent la définition de la paroi postérieure et de la base vésicale et du trigone, mais le caractère invasif de l'examen, son prix et la nécessité d'associer des acquisitions avec une antenne de surface pour explorer l'ensemble de la vessie limite sa réalisation. * Place de l'IRM dans le staging des tumeurs de vessie : - Les lésions Ta, T1, T2a et Tisne peuvent être différenciées en IRM alors que, pour un urologue entraîné, la cystoscopie permet une estimation assez précise du niveau d'infiltration histologique.

Par ailleurs, la bonne valeur prédictive de l'analyse histologique des copeaux de résection pour différencier les lésions T1 et T2 restreint la place de l'IRM pour ces lésions.

- Le stade T3an'est pas identifié par l'IRM. L'analyse précise des copeaux de résection pourrait avoir un rôle prédictif de l'infiltration microscopique péri vésicale [16].

- Dans les stades T3b,l'IRM peut identifier une paroi irrégulière mais le diagnostic différentiel avec l'oedème post résection est difficile.

- Les séquences T2 avec injection de Gadolinium sont les plus intéressantes pour les lésions T4a et T4b et pour l'analyse de des ganglions lymphatiques qui dans ces lésions localement avancées est particulièrement importante. * Les pièges de l'IRM dans la stadification tumorale L'immunothérapie intra vésicale peut entraîner un rehaussement des couches superficielles de la paroi vésicale après administration de gadolinium. Les biopsies ou la résection trans urétrale de vessie majorent l'inflammation et l'oedème local avec pour conséquence un risque de sur stadification des tumeurs par l'IRM. * Principaux résultats Pour Barentsz et Roy, la fiabilité globale de l'IRM dans le staging pariétal varie entre 73 et 96 % et serait supérieure au scanner si le choix des séquences est adéquat et si l'on utilise des séquences rapides, avec acquisition d'images toutes les deux secondes pour identifier un rehaussement pariétal au niveau de la tumeur avant celui des urines, lors de l'injection de Gadolinium (séquences T2 Fast SE) [6- 59].

e) Comparaison TDM - IRM
Contrairement au scanner, l'IRM peut être pratiquée chez des patients avec une altération de la fonction rénale.

TDM et IRM sont aussi performants pour la détection des tumeurs multifocales mais, dans l'appréciation de l'infiltration pariétale, l'IRM avec injection Gadolinium donne les meilleurs résultats [41] ; pour les stades supérieurs à T3b l'IRM est nettement supérieure au scanner grâce à l'apport des injections dynamiques et des techniques de suppression de graisse qui apportent incontestablement un plus pour l'extension locale et ganglionnaire [58].

Cependant, les comparaisons sont basées sur des séries anciennes qui ne sont plus d'actualité compte tenu des progrès majeurs dans les deux techniques d'imagerie [14]. Le développement du scanner multibarrette remettra peut être en discussion la supériorité de l'IRM sur le scanner dans le staging pariétal des tumeurs de vessie, en particulier pour les tumeurs T2 à T3b (Figure 15) .

2. Existe-t-il d'autres localisations ?

L'urographie intraveineuse est réalisée de manière systématique pour les lésions vésicales de haut grade, qu'elles soient superficielles ou infiltrantes.

Elle complète également l'évaluation vésicale chez un patient suivi pour une tumeur de vessie en cas de symptômes évocateurs d'une lésion au niveau du haut appareil urinaire, ou de cytologie positive après un examen endoscopique vésical négatif (Figure 16) .

Une évaluation complémentaire au niveau de l'urèthre est également réalisée, en particulier si un geste de remplacement vésical est envisagé. a) L'évaluation du haut appareil urinaire* L'UIV L'urographie intraveineuse reste l'examen standard pour l'évaluation du haut appareil urinaire et la recherche d'une localisation secondaire qui est présente chez 2 à 3 % des patients au moment du diagnostic initial.

Elle reste encore la méthode d'imagerie la plus performante pour analyser l'urothélium lorsque le rein est fonctionnel [23- 58].

Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure correspondent la plupart du temps à une lacune dont les contours sont irréguliers et associés à une dilatation de la voie excrétrice, liée à une obstruction partielle ou complète par cette tumeur.

L'urographie intraveineuse détermine la localisation précise de l'obstruction urétérale, mais cet examen ne permet pas de préciser l'infiltration en profondeur dans la paroi urétérale.

L'appréciation de cette infiltration est le problème principal qui amène à réaliser d'autres explorations d'imagerie (TDM, IRM) ou plus invasives (urétéroscopie, cytologie in situ, prélèvement per-urétéroscopique).

L'évaluation de la voie excrétrice supérieure lors de l'UIV peut-être incomplète en raison de l'altération de la valeur fonctionnelle du rein en amont d'une tumeur vésicale orificielle infiltrante.

A l'avenir, il est probable que la place de l'UIV se trouve réduite, au profit des autres techniques d'imagerie dont les récents progrès permettent une visualisation du haut appareil avec une finesse qui s'approche de plus en plus de celle de l'UIV. * Uro TDM si le rein est fonctionnel L'intérêt théorique de l'Uro TDM est de réaliser dans le même temps des coupes centrées sur la vessie et une reconstruction du haut appareil urinaire.

Un scanner en coupes fines permet une bonne détection des lésions satellites.

L'analyse de l'infiltration en profondeur d'une lésion associée sur la voie excrétrice supérieure reste difficile avec cet examen.

Le scanner sans préparation lorsque la voie excrétrice est dilatée ou en cas d'insuffisance rénale obstructive précise le niveau et la nature de l'obstacle. * Si le rein est peu fonctionnel : Uro IRM Certaines lésions orificielles entraînent une obstruction de la voie excrétrice d'amont avec retentissement sur valeur fonctionnelle du rein et une mauvaise visualisation de la voie excrétrice sur les clichés d'UIV.

L'uro IRM permet, malgré la diminution de valeur fonctionnelle du rein en amont de cet obstacle, une imagerie de qualité si la voie excrétrice est dilatée. Les performances de cet examen dans la détection de lésions satellites seront envisagées dans le chapitre sur les tumeurs de l'uretère.

En pratique, actuellement, les indications sont discutées au coup par coup, en fonction non seulement de la valeur fonctionnelle des reins, et des antécédents allergiques du patient, mais aussi de la disponibilité des appareils radiologiques. * L'urétéro-pyelographie rétrograde (UPR) L'UPR est réalisée en cas de doute diagnostique après l'UIV ou les autres examens ; elle nécessite une cystoscopie et un cathétérisme rétrograde de l'orifice urétéral qui n'est pas toujours possible si la lésion vésicale est de localisation orificielle. Lorsqu'elle peut être réalisée, elle permet de visualiser une lésion associée surtout en cas d'obstruction et d'effectuer un lavage du haut appareil pour étude cytologique.

Le risque théorique d'essaimage des cellules néoplasiques lors du geste endoscopique est à mettre en balance avec la nécessité d'une évaluation complète et précise du haut appareil urinaire avant tout geste d'exérèse chirurgical vésical, ce risque restant difficile à chiffrer dans la littérature (Figure 17) .

* La pyelographie descendante Réalisée après ponction à l'aiguille fine des cavités dilatées du rein muet, cet examen donne des images radiologiques précises de la voie excrétrice mais le caractère invasif de l'examen et là aussi, le risque théorique de greffes tumorales lié à l'ouverture de la voie excrétrice doit rendre les indications exceptionnelles . b) L'évaluation de l'urèthre Elle est du domaine de l'endoscopie et la radiologie a peu de place dans cette évaluation.

L'échographie, utilisée dans les sténoses de l'urèthre n'est pas adaptée à cette exploration.

3. Existe-t-il des métastases ganglionnaires ?

Le drainage lymphatique de la vessie se fait au niveau para-vésical puis pré-sacré et ensuite hypogastrique, obturateur et iliaque externe.

Qu'il s'agisse de la TDM ou de l'IRM, la séméiologie radiologique est identique.

Aucun critère de densité ou de signal ne permet de différencier un ganglion inflammatoire d'un ganglion métastatique ; le seul critère d'anormalité est morphologique : la taille et l'asymétrie [9].

En routine on considère qu'un ganglion ovalaire, homogène, avec un diamètre de 3 à 10 mm est normal alors qu'un ganglion pelvien est suspect au delà de 10 mm.

Certaines études ont affiné cette appréciation de taille en fonction du territoire anatomique, les ganglions iliaques communs étant les plus gros (<= 10 mm), suivis par les iliaques externes et obturateurs (<= 8 mm) et les ganglions iliaques internes (<= 7 mm) [71].

Au sein d'un ganglion de taille normale, des micro métastases sont indétectables avec les techniques d'imagerie classiques [59]. a) Au scanner L'intérêt essentiel de la tomodensitométrie est l'analyse des aires ganglionnaires pelviennes avec le dépistage de ganglions infra-centimètriques ilio obturateurs, pré sacrés, iliaques, lombaires, dont la nature peut être approchée par une éventuelle biopsie percutanée à l'aiguille ou par un geste de lymphadenectomie « dirigé » par voie coelioscopique ou à ciel ouvert lors de la cystectomie.

L'analyse des résultats du scanner doit tenir compte de sa faible sensibilité pour les ganglions de moins de 1,5 cm de diamètre et de l'existence de faux négatifs pour des ganglions de taille normale.

L'acquisition rapide des images au moment du passage du bolus permet le diagnostic différentiel avec les vaisseaux et l'opacification digestive chez le sujet maigre celui avec les anses grêles.

Le scanner permet dans de rares indications, la réalisation de biopsies guidées de ganglions suspects . b) En IRM Les ganglions peuvent être identifiés sur les séquences en acquisition rapide T1 et différenciés des vaisseaux adjacents.

La prise de contraste n'est pas spécifique du caractère métastatique du ganglion, un ganglion de taille normale, de signal normal pouvant être métastatique.

La sensibilité de l'IRM est aux alentours de 80 %, la valeur prédictive positive est de 95 % [59]. c) Comparaison TDM / IRM Quoi qu'il en soit, il est habituellement considéré que TDM et IRM ont une sensibilité identique pour la détection de métastases ganglionnaires pelviennes de tumeur de vessie [47], avec un taux élevé de faux négatifs.

L'IRM, en limitant les artefacts liés au matériel métallique est supérieure au scanner pour l'évaluation après chirurgie [76].

En IRM, l'injection d'USPIO pourrait dans l'avenir jouer un rôle important dans l'évaluation ganglionnaire des tumeurs de vessie.

4. Existe t-il des métastases osseuses ou à distance ?

a) Scintigraphie osseuse À réaliser en cas de symptôme évocateur, d'élévation des phosphatases alcalines, ou de manière systématique par certains, l'analyse des foyers hyperfixants suspects doit faire suspecter le diagnostic de métastases.

Les foyers identifiés en scintigraphie sont éventuellement contrôlés en IRM ou en TDM [77]. b) IRM Les métastases osseuses en hyposignal sur les séquences T1, se rehaussent après injection de Gadolinium, et sont en hypersignal sur les séquences T2 fat-sat.

Le tableau 2 rappelle les différents signaux IRM de la colonne vertébrale :

c) TDM thoracique, cérébrale... Les métastases hépatiques sont au mieux explorées en échographie lors du bilan initial et peuvent être confirmées par une biopsie écho-guidée.

Les métastases pulmonaires relèvent d'une exploration TDM.

5. En résumé : valeur comparée des examens radiologiques pour le bilan d'extension d'une tumeur de vessie

Le tableau ce dessous positionne les différents examens radiologiques dans l'évaluation radiologique des tumeurs de vessie (Tableau 3) . [6- 9]

Il ne prend pas en compte les progrès attendus des nouvelles modalités de tomodensitométrie.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Tomodensitométrie par émission de positons (TEP)

L'imagerie par émission de positons est une technique d'imagerie métabolique et non morphologique (sauf sur les appareils récents qui sont couplés à un scanner X). Elle permet l'étude de la fixation préférentielle de marqueurs au sein de cellules tumorales dont le métabolisme est augmenté par rapport aux tissus sains.

Les indications dans le domaine des tumeurs urothéliales ne sont pas encore bien codifiées, mais certaines applications semblent prometteuses : a) Détection de la tumeur vésicale Le 18F-FDG n'est pas adapté à l'étude des tumeurs vésicales du fait de son excrétion urinaire, qui masque une éventuelle fixation de la paroi vésicale, même si la vessie est drainée par une sonde.

D'autres traceurs, comme la choline ou la méthionine marquées au 11C ont été utilisés dans cette application [1- 21] avec des résultats intéressants :

Le marquage tumoral vésical est important alors que la vessie saine marque très peu, de même qu'une zone tumorale complètement réséquée. Les lésions de dysplasie, CIS et pTa ne sont pas détectables [21].

Il n'y a pas de possibilité d'apprécier l'importance de l'infiltration pariétale [1].

Ces nouveaux traceurs restent encore du domaine de la recherche : la période très courte, de 20 min, du 11C rend impossible le transport à longue distance de ce traceur et impose de réaliser l'examen dans des centres équipés d'un cyclotron, ce qui limite fortement l'utilisation de ces acides aminés marqués. b) Evaluation de l'atteinte ganglionnaire Plusieurs marqueurs ont été évalués dans cette indication, principalement le 18F-FDG mais également la 11C-choline, avec une comparaison avec le contrôle histologique effectué lors de la cystectomie [4- 21- 32- 35].

Les limites de détection étaient de 0,9 cm et 0,5 cm pour le FDG et la Choline respectivement.

La sensibilité (<= 70 %) et la spécificité (>= 85 %) semblent d'ores et déjà meilleures que celles de l'imagerie classique et encouragent à poursuivre les études. [13] c) Détection des métastases à distance Très peu d'études font état de résultats dans la recherche de métastases de tumeur de vessie, mais l'imagerie au 18F-FDG semble très intéressante, permettant la détection de métastases pulmonaires ou osseuses [43].

2. USPIO

L'IRM est encore incapable de faire la différence entre des ganglions normaux ou inflammatoires et des ganglions métastatiques.

De nouveaux produits de contraste spécifiques du système réticulo-endothélial à base de microparticules de fer (USPIO = ultrasmall superparamagnetic iron oxide) sont en développement et devraient combler ce handicap de la taille.

Le produit de contraste capté par les ganglions normaux provoque une perte de signal lors de l'acquisition IRM, alors que le tissu métastatique reste inchangé, ce qui devrait permettre d'identifier une atteinte métastatique même au sein de ganglions normaux en taille.

La valeur prédictive négative atteindrait 95 % [7- 8- 73].

3. Immunoscintigraphie

Après injection du traceur radioactif à l'aiguille dans le pied de la tumeur, dans la musculeuse vésicale, le patient est sondé et une immunoscintigraphie est réalisée dans un délai de 1 à 3 heures. L'immunoscintigraphie pourrait avoir un intérêt à la fois dans le staging pariétal des tumeurs de vessie et dans le bilan d'extension ganglionnaire. [37- 66]

Néanmoins les séries présentées concernent peu de patients et restent en cours d'évaluation.

L'injection per opératoire de bleu de méthylène a aussi été testée pour mieux définir les limites du curage ganglionnaire [64].

C. QUELLE IMAGERIE DANS LA SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS DE VESSIE?

L'apparition d'une tumeur de vessie est la traduction d'une maladie qui touche tout l'urothélium, avec un risque de récidive important, au niveau de la vessie ou du haut appareil. Une surveillance visant à dépister une récidive ou une complication des traitements est indispensable pendant de nombreuses années.

I. DETECTION DES RECIDIVES VESICALES, A DISTANCE DU TRAITEMENT INITIAL

1. Après traitement conservateur (résection trans-uréthrale, cystectomie partielle, radio-chimiothérapie...)

La surveillance de la vessie repose sur l'endoscopie.

La cytologie urinaire ou l'association échographie-cytologie ont une faible valeur prédictive négative pour les tumeurs de bas grade [28] ; elles sont performantes mais ne peuvent être réalisées de manière isolée chez les patients à risque de tumeur de haut grade [15].

Dans les lésions infiltrantes, après traitement conservateur, l'IRM permettrait la différenciation entre tumeur résiduelle et tissu cicatriciel après chimio ou RTUV [58].

2. Après cystectomie

La réévaluation après traitement représente une gageure : la majorité des repères anatomiques sont modifiés et la détection d'une récidive tumorale en est rendue particulièrement difficile.

3. Après radiothérapie

La recherche d'une récidive tumorale est encore plus délicate, la différenciation entre séquelle de radiothérapie et récidive se révélant parfois impossible.

Plusieurs travaux laissent penser que la TEP peut apporter une réponse dans ces situations indéterminées en imagerie classique en mettant en évidence une hyperactivité métabolique en cas de récidive tumorale [43].

4. Détection des métastases

Le diagnostic des métastases repose sur les examens radiologiques détaillés antérieurement dont la prescription sera orientée par la clinique et la biologie.

II. SURVEILLANCE DU HAUT APPAREIL URINAIRE

Le grade et le stade, la multifocalité, la durée d'évolution, la présence de carcinome in situ, les antécédents de tumeurs superficielles et la présence d'une recoupe urétérale positive en cas de cystectomie sont des facteurs de risque vis à vis de l'apparition de récidives au niveau du haut appareil [28- 67- 77]. La fréquence varie ainsi de 1,5 à 30 % [40- 51- 65]

L'imagerie de surveillance du haut appareil repose encore actuellement sur l'UIV, mais elle ne permet pas toujours de découvrir les lésions à un stade de début [30- 34- 77].

Références

Les progrès de l'imagerie actuelle suggèrent que la surveillance du haut appareil urinaire pourra sans doute être réalisée à l'avenir par TDM ou Uro IRM lors d' un bilan radiologique abdomino pelvien unique.

Dans leur rapport en 2001, GATTEGNO et CHOPIN concluaient à la nécessité d'une surveillance du haut appareil par UIV tous les 2 ans pour les tumeurs de vessie à haut risque alors qu'elle pourrait être « allégée » pour les tumeurs de risque faible, et réservée à l'apparition de symptômes ou la modification de la cytologie lorsque la cystoscopie normale [28].

Après un geste radical sur la vessie, la surveillance du haut appareil est réalisée de façon plus rapprochée, au même rythme que les bilans d'imagerie (TDM ou IRM) explorant l'abdomen et le pelvis [77].

III. SURVEILLANCE DES PLASTIES INTESTINALES ET DES DERIVATIONS

Outre le dépistage d'une récidive tumorale locale, du haut appareil ou de l'urèthre s'il a été laissé en place, il y a lieu de :

Vérifier le bon fonctionnement de la plastie et du haut appareil (sténose, reflux, lithiase, RPM)

Evaluer le risque de dégénérescence au niveau de la plastie : endoscopie ± TDM...[70]

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