PARTIE C. Chapitre IV: Apport de l'imagerie dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure

20 avril 2004

Mots clés : imagerie, Tumeur, Voie excrétrice supérieure, Uretère
Auteurs : DESCOTES JL., HUBERT J., LEMAITRE L.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 931-945
Chapitre IV . Apport de l'imagerie dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure JL Descotes, J Hubert , L Lemaitre

INTRODUCTION

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure regroupent les tumeurs développées dans les cavités rénales (bassinet, calices) et les tumeurs urétérales.

Il s'agit le plus souvent de tumeurs épithéliales (carcinomes à cellules transitionnelles).

Ces lésions peuvent survenir de manière isolée ou associée à une tumeur de vessie, leur apparition pouvant être synchrone ou asynchrone avec une incidence aux alentours de 3 % variable en fonction du grade tumoral et du temps de suivi des patients porteurs d'une tumeur vésicale [12].

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure peuvent être multifocales et parfois bilatérale.

A. APPORT DE L'IMAGERIE DANS LA DÉTECTION DES TUMEURS DE LA VOIE EXCRÉTRICE SUPÉRIEURE

I. L'ESSENTIEL

Références

* L'UIV reste l'examen de référence sous réserve d'une technique adaptée.

* Les gestes d'endo urologie (UPR, cytologie in situ, urétéroscopie diagnostique) s'intègrent dans une meilleure approche du diagnostic positif et différentiel : la morbidité potentielle de ces examens doit aussi faire limiter leur pratique lorsque les situations cliniques et radiologiques sont évidentes.

* Les autres examens radiologiques (Uro TDM, Uro I.R.M.) ont une excellente sensibilité dans le diagnostic positif et topographique d'une obstruction de la voie excrétrice supérieure, mais ils manquent de spécificité pour l'analyse de l'infiltration pariétale.

* En raison des progrès technologiques attendus, il est probable qu'à l'avenir ces deux examens remplaceront l'urographie intraveineuse dans la détection des tumeurs de la voie excrétrice supérieure.

* La découverte d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure justifie la recherche par fibroscopie vésicale d'une localisation associée uréthrale ou vésicale.

II. SANS OUBLIER

1. Place de l'urographie intraveineuse dans le diagnostic positif

a) Conditions d'examen L'urographie intraveineuse doit être réalisée dans des conditions techniques adaptées à cette pathologie afin d'opacifier avec précision l'ensemble de la voie excrétrice ; le radiologue doit donc connaître les motifs de prescription de l'examen. L'urographie doit comporter :

- un ASP à la recherche de calculs ou de calcification urétérale ou rénale,

- l'injection d'une quantité suffisante de produit contraste à faible osmolalité pour éviter la dilution du produit contraste par diurèse osmotique,

- éventuellement des clichés complémentaires obliques positionnels ou après compression urétérale qui optimisent le remplissage de la voie excrétrice. Des clichés en décompression sont réalisés avec des multiples incidences pour préciser les images anormales.[9] b) Les images évocatrices des tumeurs de la voie excrétrice supérieure Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure apparaissent sous la forme d'une lacune ou d'un rétrécissement. *Lacunes Elles sont le témoin d'un processus végétant à développement endoluminal.

Les clichés radiologiques permettent d'évaluer :

- la localisation précise de cette lacune (rénale, calicielle, urétérale), les localisations rénales étant identifiées avec plus de fiabilité.

- la taille de la lacune : le diagnostic peut-être difficile pour une lésion de petite taille (< 5 mm), à localisation calicielle [9].

- la multifocalité éventuelle.

Certaines caractéristiques radiologiques orientent le diagnostic vers celui d'une tumeur : lacune irrégulière avec une base implantation plus ou moins large restant immobile sur les différents clichés et sur les différentes incidences, accompagnée ou non d'une dilatation de la voie excrétrice d'amont.

Dans les localisations urétérales, il existe un évasement sous lésionnel de l'uretère, signe radiologique classique décrit par Bergman, qui permet le diagnostic différentiel avec un calcul radio transparent (Figure 1) .

* Les rétrécissements Les rétrécissements sont le plus souvent associés à une lésion infiltrante. Dans les tumeurs urothéliales, la sténose est le plus souvent courte, irrégulière, de localisation variable (lésion pyélique, urétérale...). L'étendue du rétrécissement, sa fixité radiologique sont évocatrices d'une lésion tumorale urothéliale.

Ces rétrécissements peuvent traduire une pathologie de voisinage, tumorale ou inflammatoire dont le diagnostic repose sur le scanner abdominal.

L'UIV permet de faire le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice dans 87% des cas [9 - 43].

L'altération de la valeur fonctionnelle du rein en raison de l'obstruction chronique explique assez souvent la moins bonne visualisation de la voie excrétrice.

Dans certains cas, le rein peut être complètement muet , en raison, soit d'une obstruction complète de la voie excrétrice passée inaperçue, soit d'une destruction complète du parenchyme rénal par l'infiltration tumorale avec envahissement de la veine rénale.

Lorsque le diagnostic positif reste hésitant, d'autres examens radiologiques ou endoscopiques doivent être proposés.

L'urographie intraveineuse ne permet qu'une appréciation grossière du pronostic d'une lésion urétérale ou pyélique ; elle ne donne pas d'informations sur l'importance de l'infiltration au niveau de l'uretère.

Par contre, cet examen apprécie la valeur fonctionnelle du rein controlatéral et celle du rein homolatéral dans l'hypothèse d'une éventuelle chirurgie conservatrice pour les lésions distales de bas grade (Figure 2) .

c) Les diagnostics différentiels à évoquer après l'urographie intraveineuse

*
Devant une lacune, plusieurs diagnostics sont à évoquer - LA SUPERPOSITION D'UN GAZ INTESTINAL,

- LES CALCULS RADIO TRANSPARENTS,

Ils sont parfois visibles en échographie, avec leur cône d'ombre caractéristique, et leur limite très échogène. En cas de doute, le scanner sans injection permet le diagnostic des calculs de faible densité qui surviennent dans un contexte clinique particulier (ATCD d'hyperuricémie, pH urinaire acide, calculs d'indinavir du patient séropositif).

- LES POLYPES FIBROEPITHELIAUX,

Tumeur dont la bénignité est parfois discutée, d'aspect régulier, en « battant de cloche », pouvant être associée à une tumeur urothéliale à cellules transitionnelles [14]. Plus fréquents chez la femme, son caractère très régulier, multifocal doit permettre d'évoquer le diagnostic [8].

- LA NECROSE PAPILLAIRE

Evoqué dans un cadre d'infection chronique chez le diabétique, favorisé par la prise abusive d'analgésiques dans un contexte de néphropathie, le diagnostic de nécrose papillaire s'appuie sur la découverte d'une image lacunaire à l'UIV qui correspond à la papille nécrosée éliminée dans la voie excrétrice, ou devant une image d'addition calicielle. Le contexte clinique et l'existence de signes radiologiques associés (calcifications vasculaires, calcifications des déférents en rapport avec le diabète du sujet jeune, lésions dégénératives des disques intervertébraux secondaire à l'abus d'analgésiques) confortent le diagnostic.

- L'URETERITE KYSTIQUE,

Liée à une inflammation de la voie excrétrice secondaire à des infections urinaires, l'aspect de ces multiples kystes développés sur l'urothélium urétéral est très évocateur à l'UIV.

- LE CAILLOTAGE DE LA VOIE EXCRETRICE

Les caillots « frais » sont caractérisés par leur densité élevée sur les coupes TDM sans injection (70-80 UH) ; l'injection n'entraîne pas de rehaussement de ces lésions lacunaires régulières. Le contexte clinique doit faire évoquer ce diagnostic et répéter l'imagerie à distance de l'épisode d'hématurie.

- LE SYNDROME DE FRALEY.

Compression de la tige calicielle supérieure dont le diagnostic sera confirmé par les clichés précoces de l'angioscanner.

- L'EMPREINTE VASCULAIRE OU ANEVRISME DE L'ARTERE RENALE.

Diagnostic évoqué devant une image calcifiée médiorénale, l'angioTDM précise le diagnostic et la prise en charge.

- UNE LACUNE SECONDAIRE A L'ENVAHISSEMENT DE LA VOIE EXCRETRICE par un cancer du rein localement avancé, reconnu par la tomodensitométrie (Figure 3) .

* Devant un rétrécissement, le diagnostic différentiel doit être fait avec : - LA TUBERCULOSE DE LA VOIE EXCRETRICE

La diminution nette de l'incidence de la tuberculose urinaire restreint les données sur les images scanographiques de cette maladie dont le diagnostic est souvent évoqué sur les clichés d'urographie intraveineuse.

L'imagerie reste peu spécifique, et c'est le contexte clinique qui doit faire évoquer la tuberculose urinaire dont le diagnostic définitif repose sur l'identification du bacille de Koch dans les urines, à l'examen direct, sur les cultures ou sur des biopsies.

L'UIV retrouve des sténoses étagées sur la voie excrétrice (Cf chapitre Infection urinaire).

- LA BILHARZIOSE

- LA TUBERCULOSE URINAIRE

L'atteinte de la voie excrétrice supérieure par le bacille de Koch se traduit par des images lacunaires multiples et des rétrécissements liés à la fibrose responsables d'hydrocalices, d'hydronéphrose ou d'urétrohydronéphrose. Les aspects radiologiques de la tuberculose sont détaillés dans le chapitre sur l'infection urinaire.

* LES URETERITES NON SPECIFIQUES

Images sténosantes irrégulières étendues découvertes dans un contexte d'infection urinaire à répétition et de calculs, il s'agit d'un diagnostic d'élimination.

* LES STENOSES POST-TRAUMATIQUES OU POST RADIOTHERAPIE.

Le contexte doit les faire évoquer

* LES EMPREINTES VASCULAIRES ARTERIELLES OU VEINEUSES

* LA MALAKOPLASIE URETERALE

* PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE MULTIFOCALE STENOSANTE

* LA FIBROSE RETROPERITONEALE ET LES PATHOLOGIES EXTRA PARIETALES responsables de compression extrinsèque de l'uretère

* L'EXTENSION DE VOISINAGE D'UNE MALADIE DE CROHN, D'UNE ENDOMETRIOSE...

* LA CARCINOSE PERITONEALE ET EXTENSION URETERALE D'UNE PATHOLOGIE TUMORALE DE VOISINAGE

Le diagnostic est le plus souvent clinique devant l'apparition d'une insuffisance rénale avec dilatation rénale bilatérale en échographie. La détermination topographique de l'obstacle est souvent impossible ou imprécise et il est conseillé de réaliser un scanner sans préparation précisant la topographie exacte de l'obstacle en suivant l'uretère dilaté jusqu'à

l'obstacle et orientant sur la nature de l'obstacle. Le scanner doit être réalisé avant le drainage des cavités. Dans ce contexte le drainage des cavités rénales par néphrostomie percutanée ou par voie rétrograde est à adapter au pronostic général de la maladie (Figure 4) .

2. La cytologie urinaire et l'urétéroscopie

Dans un contexte clinique de suspicion de tumeur urothéliale, lorsque les lésions radiologiques sont typiques et ne prêtent pas à confusion, sous réserve qu'elles soient associées à une cytologie positive, un traitement chirurgical pourra être proposé d'emblée.

Les lésions indéterminées sur le plan radiologique ou les tumeurs évocatrices d'une lésion de bas grade relèvent d'une exploration endoscopique et de cytologies répétées. Vouloir séparer les résultats de la cytologie urinaire, du bilan endoscopique et radiologique est à la fois théorique et inadapté car ces examens sont complémentaires pour la synthèse du dossier. La décision thérapeutique découle toujours de la confrontation de l'ensemble des examens. a) Place de la cytologie urinaire et principaux résultatsTechniques et limites : L'analyse cytologique doit être réalisée rapidement sur des urines « fraîches » par un médecin cytologiste habitué à ce type d'analyse. L'interprétation des cytologies peut varier en fonction du contexte clinique ; ces données doivent être transmises avec l'examen pour améliorer son interprétation.

Il convient de préciser s'il s'agit d'une cytologie mictionnelle, d'une cytologie par lavage vésical lors d'un sondage (ou d'une cystoscopie), ou d'une cytologie urétérale.

Les cytologies urétérales nécessitent un cathétérisme urétéral au bloc opératoire et sont obtenues après un lavage à faible pression au sérum physiologique au contact de la lésion. Le brossage de la lésion n'est pas systématique ; il augmente la morbidité de l'examen avec un risque d'hématurie secondaire et de perforation urétérale.

Les faux positifs de la cytologie sont liés à l'inflammation, à l'injection antérieure de produit contraste lors de l'UPR, à un calcul associé.

Le brossage améliore la sensibilité et la spécificité de l'examen au prix d'une augmentation de la morbidité. [45] Principaux résultats : La cytologie mictionnelle est un examen souvent insuffisant dans le bilan d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure. [33]

En l'absence de lésion vésicale, devant une imagerie évocatrice d'une tumeur urothéliale du haut appareil urinaire, une cytologie mictionnelle de haut grade peut permettre d'argumenter le diagnostic de tumeur de la voie excrétrice supérieure, mais l'origine des cellules urothéliales tumorales est toujours indéterminée et une image typique de tumeur de la voie excrétrice peut être associée à des lésions de CIS responsables de la positivité de la cytologie mictionnelle.

Dans les cas indéterminés, c'est la cytologie urétérale in situ qui donne les meilleurs résultats. [38].

La cytologie est assez spécifique pour les tumeurs de haut grade [49], alors qu'elle est souvent mise en défaut dans les lésions de bas grade. [33]

La sensibilité de la cytologie urétérale reste variable en fonction des équipes entre 35 et 97 % pour les lésions de haut grade [38 - 40 - 49].

Le brossage urétéral au contact de la lésion améliore la sensibilité de l'examen avec une VPP de 100 % pour les lésions de haut grade. [45]

Les cytologies urétérales sont parfois d'analyse difficile car cet examen peut être faussé par une lésion vésicale et leur analyse reste très opérateur dépendant. b) L'urétéroscopieTechnique Initialement réalisée avec des appareils rigides, l'apparition de l'urétéroscopie souple rend la technique plus adaptée à la recherche d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure, mais aussi plus délicate. [15]

Ce geste invasif, réalisé sous anesthésie générale doit être réservé en cas de doute diagnostique en raison de la morbidité potentielle liée au traumatisme urétéral, au risque de rupture de la voie excrétrice [19- 21], ainsi qu'à la migration de cellules tumorales dans le système lymphatique. [26]

L'exploration de l'ensemble de la voie excrétrice supérieure peut-être difficile à réaliser en raison de variantes anatomiques urétérales, ou d'une visibilité réduite par l'hématurie spontanée ou provoquée par l'examen.

L'utilisation d'une gaine de dilatation de l'uretère (Peel Away Cook 9 Ch) facilite l'intubation du méat urétéral par l'urétéroscope souple et les éventuelles manoeuvres endoscopiques (Biopsies, traitement au laser d'une lésion). [25]

Le drainage urétéral par sonde JJ n'est pas systématique si le geste diagnostique a été court et peu traumatisant.

Des prélèvements cytologiques in situ par lavage ou par brossage sont réalisés pendant le geste.

L'opacification simultanée de la voie excrétrice par injection rétrograde de produit iodé optimise la progression de l'urétéroscope, permet une imagerie de bonne qualité mais altère le résultat de la cytologie conventionnelle. [45] Résultats La performance de l'examen endoscopique varie en fonction de la topographie de la lésion suspectée par le bilan initial.

L'urétéroscopie permet la réalisation de biopsies dont l'analyse du grade tumoral concorde avec celui de la pièce opératoire dans plus de 90 % des patients, mais le matériel reste insuffisant dans 18 % des cas. [21]

L'endoscopie reste un examen imparfait pour l'évaluation de infiltration pariétale d'une tumeur urétérale ou pyélique.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Place des autres techniques d'exploration radiologique dans la détection des tumeurs de la voie excrétrice supérieure

a) Uro TDM

* Technique d'examen
Les évolutions technologiques permettent une analyse de plus en plus fine des lésions de la voie excrétrice supérieure par le scanner. Certains auteurs estiment que cet examen pourrait remplacer l'urographie intraveineuse. [16- 23- 32]

Dans un contexte de suspicion de tumeur de la voie excrétrice, le scanner multibarrette avec reconstructions trouve indiscutablement une bonne place.

Il doit comporter :

* des coupes sans injection pour éliminer le diagnostic de calcul,

* des clichés en phase néphrographiques 2 à 3 minutes après injection du produit contraste pour l'évaluation du parenchyme rénal, la recherche d'un rehaussement tumoral,

* des clichés à la phase excrétoire.

Les reconstructions (MIP, MPR) donnent des images pratiquement équivalentes aux clichés d'urographie intraveineuse avec la possibilité de visualiser la tumeur à postériori et sans injection supplémentaire dans différents plans et avec différents angles de vue (VRT) [6].

La résolution spatiale du scanner reste pour l'instant inférieure à celle de l'UIV.

Au scanner, le diagnostic positif des tumeurs de la voie excrétrice est effectué dans 60 à 100 % des cas. [1 - 6 - 42]

Les performances du scanner doivent être ré-évaluées à la lumière des technologies les plus récentes (multibarrette) et aucune des références précitées n'utilisent cette technologie sauf celle de CAOILI. *Sémiologie scanographique des tumeurs urothélialesTumeurs à développement endocavitaire (uretère, bassinet, calices) Les lésions végétantes intra cavitaires ont une densité tissulaire (40- 50 UH.), et sont iso denses par rapport au parenchyme rénal ; elles sont parfois calcifiées.

La prise de contraste sur les clichés précoces post injection est le plus souvent discrète (densité mesurée post injection : 60 - 70 UH), compte tenu du caractère peu vascularisé de ces lésions par rapport aux adénocarcinomes à cellules claires du rein.

Les clichés tardifs sont les plus intéressants dans les formes lacunaires alors que les formes sténosantes caractérisées par un épaississement circonférentiel irrégulier de la paroi urétérale sont parfois difficiles à localiser précisément.

Des signes indirects d'obstruction chronique doivent être recherchés : urétéro hydronéphrose d'amont, aspect « strié » pré caliciel lié à la rétention du produit de contraste (Figure 5) .

Tumeurs urothéliales à extension rénale Elles se comportent comme des tumeurs rénales parenchymateuses inhabituelles car hypovasculaires ; il faut savoir rechercher une atteinte lacunaire de la voie excrétrice en continuité avec la lésion infiltrante du parenchyme rénal et, en pratique, évoquer ce diagnostic différentiel devant toute image tissulaire du rein dont les caractéristiques radiologiques ne sont pas évocatrices d'une adénocarcinome rénal.

Au maximum, l'infiltration massive du parenchyme rénal entraîne un rein muet infiltré dans sa globalité par l'extension de la tumeur urothéliale (Figure 6) .

Tumeurs développées sur un uretère laissé en place après néphrectomie Leur diagnostic est difficile, retardé, l'UPR du moignon urétéral et l'endoscopie restant souvent indispensables pour effectuer ce diagnostic.

La meilleure prévention de ces lésions repose sur la qualité du geste de néphrourétérectomie qui doit enlever l'uretère en totalité dans les lésions de haut grade de la voie excrétrice ainsi qu'une collerette de vessie en regard du méat urétérovésical. [29]. Formes calcifiées * TUMEUR EPIDERMOÏDE

Ces lésions exceptionnelles se voient dans un contexte d'infection urinaire à répétition et de calcul [48].

* CARCINOME SQUAMEUX

Il est favorisé par l'existence un calcul coralliforme associé.

* ADENOCARCINOME A LOCALISATION PYELIQUE

Cette tumeur est souvent associée à des calculs. Elle n'a pas de caractère radiologique spécifique. * Les diagnostics différentielsDevant une lacune Les diagnostics différentiels évoqués dans le chapitre précédent peuvent être rediscutés ; l'atout du scanner repose sur une analyse précise de la lésion avec mesure de densités et de ses rapports avec les organes de voisinage.

Le scanner permet la détection de calcifications et de petits calculs passés inaperçue à l'urographie intraveineuse, mais il ne faut pas méconnaître une forme tumorale calcifiée et l'association calcul / tumeur de la voie excrétrice. Devant un rétrécissement L'intérêt du scanner réside là aussi dans l'analyse anatomique globale de la région pathologique. Les lésions purement endocavitaires sont différentiées des lésions pariétales infiltrantes et des compressions urétérales secondaires à une pathologie de voisinage (ganglions, tumeurs rétropéritonéales, anévrisme vasculaire inflammatoire...). Devant une image infiltrante du rein, plusieurs diagnostics doivent être évoqués * METASTASES RENALES [34]

* LYMPHOME A LOCALISATION RENALE

* HEMATOMES INTRASINUSAUX

L'imagerie particulière de ces lésions a été développée dans le chapitre sur les tumeurs du rein.

Les tumeurs de la voie excrétrice peuvent donner un aspect de pseudo tumeurs parenchymateuses lorsqu'elles infiltrent complètement le rein. La biopsie percutanée n'est pas anodine mais elle permet d'orienter le diagnostic (Figure 6) . b) L'Uro IRM

* Technique d'examen
Plusieurs séquences sont utilisées pour visualiser la voie excrétrice en IRM. Chaque séquence ayant ses avantages et ses inconvénients propres, le radiologue pourra améliorer la performance de l'examen en combinant ces différentes séquences. [4 - 18- 36- 39]

La reconstruction de la voie excrétrice est possible en IRM grâce à l'utilisation de séquences d'images rapides appelée séquences à train d'écho.

les séquences en contraste spontané sont utiles en cas d'obstruction et de dilatation des cavités et en cas de déficit fonctionnel du rein obstrué.

Les séquences après injection de gadolinium permettent d'opacifier la voie excrétrice à la manière d'une UIV ; ces séquences sont très utiles quand la voie excrétrice est peu ou pas dilatée avec un rein fonctionnel. L'injection préalable de Lasilix® permet d'obtenir une bonne diurèse et de s'affranchir ainsi des limites liées au péristaltisme urétéral et au remplissage incomplet de la voie excrétrice. (Tableau 1)

La séquence de turbo spin écho (TSE) et la séquence HASTE donnent les meilleurs clichés comparables à ceux d'une urographie intraveineuse et sont plus performants dans l'évaluation de la cause de l'obstruction. [4- 41]. *Résultats La résolution spatiale de l'IRM est inférieure à celle du scanner mais la résolution en contraste est telle qu'elle compense cette perte de résolution spatiale pour la détection des épaississements de la paroi de l'uretère et des infiltrations rétropéritonéales .

Les performances de l'IRM sont réduites par l'hématurie macroscopique : l'hématurie entraîne un hypersignal en séquence T1, mais la comparaison des clichés T1/ T2 permet d'évoquer le diagnostic différentiel.

Les images obtenues sont identiques à celles du scanner avec des images de lacunes et de rétrécissements, mais le pouvoir de résolution reste moindre compte tenu de la taille supérieure des voxels. [3]

La détermination de la nature de l'obstruction dépend des critères radiologiques de la lésion urétérale. Les tumeurs urétérales irrégulières sont parfois difficilement identifiées rendant le diagnostic différentiel entre une pathologie tumorale et un petit calcul difficile. [10- 20]

L'Uro IRM présente une sensibilité qui approche 100 % pour le diagnostic topographique d'obstruction de la voie excrétrice ; cet examen n'est pas limité en cas de diminution de la valeur fonctionnelle du rein. La résolution spatiale des lésions urothéliales pour l'identification de la pathologie tumorale est variable en fonction des séries de 48 à 88 % [20- 28] (Figure 7) .

c) L'UPR L'urétéro pyélographie rétrograde (UPR) réalisée au bloc opératoire par cathétérisme de l'orifice urétéral et injection rétrograde de produit de contraste lors d'une cystoscopie est souvent le premier temps de l'urétéroscopie souple. L'UPR donne une excellente définition des images urétérales dépistées par l'UIV et permet de détecter des lésions supérieures à 3 mm.[7- 43] . Au bloc opératoire, l'utilisation d'un appareil de radioscopie altère la résolution des images et la qualité des films ; il peut être utile de laisser en place une sonde urétérale pour permettre la réalisation ultérieure de clichés argentiques de meilleure définition en salle de radiologie. d) La pyélographie descendante Ce geste qui nécessite la pose d'une néphrostomie percutanée ou d'une ponction à l'aiguille fine est rarement réalisé.

Il peut-être difficile techniquement sur un rein peu dilaté, et on lui reproche sa morbidité potentielle.

Il sera discuté en cas d'insuffisance rénale sévère ou pour drainer une hydronéphrose infectée. e) L'échographie* L'échographie rénale

L'échographie des voies excrétrices supérieure est difficile et son intérêt diagnostic est limité. Une tumeur papillaire se présente sous la forme d'une lésion tissulaire d'échogénicité intermédiaire.

L'échographie permet le diagnostic différentiel avec un calcul radio transparent et elle analyse le retentissement de la dilatation de la voie excrétrice supérieure sur le parenchyme rénal qui est aminci dans les obstructions chroniques. Les tumeurs pyéliques à extension rénale apparaissent sous la forme de zones hypoéchogènes sinusales. Le diagnostic différentiel avec un abcès peut être rectifié par les signes cliniques. [13- 44] * L'échographie endoluminale.[2- 27]

Il s'agit d'un examen invasif réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale avec du matériel sophistiqué. L'utilisation de sondes de très hautes fréquences augment la résolution des images urétérales et pourrait avoir un intérêt pronostique dans l'analyse de l'infiltration pariétale. * Le Doppler.

Le caractère peu vascularisé de ces lésions limite l'intérêt de Doppler dans cette pathologie.[22] f)L'endoscopie virtuelle Les reconstructions sur console informatique obtenues à partir des coupes millimétriques de la voie excrétrice au scanner ont été utilisées dans le diagnostic des tumeurs de l'uretère afin d'éviter au patient un geste invasif d'endoscopie. Le temps de l'examen est d'une demi heure en moyenne. La méconnaissance des lésions planes (CIS) reste une limite à l'utilisation de cette technologie, même si les progrès attendus dans le traitement sur console des images TDM de la voie excrétrice améliorent la performance de cet examen. [35- 46] (Figure 8)



g) L'angiographie :
L'angiographie n'a pas de place dans l'exploration des tumeurs de la voie excrétrice supérieure ces lésions étant faiblement vascularisées.

Ceci explique par ailleurs la faible efficacité de l'embolisation artérielle dans la maîtrise des épisodes d'hématurie à répétition que présentent certains patients inopérables.

2. Places respectives des examens dans le diagnostic positif des tumeurs de la voie excrétrice.

Il est difficile de comparer les performances respectives de ces examens compte tenu des variations des techniques d'acquisition des images qui varient dans les différentes séries.

Pour le diagnostic différentiel le scanner multibarrette a des atouts et semble plus performant si la fonction rénale est normale, alors que dans les tableaux d'obstruction chronique avec retentissement sur la fonction rénale, l'IRM avec injection de Gadolinium et de Lasilix® donne une imagerie de qualité de la voie excrétrice.

Le tableau 2 a pour objectif la comparaison des différents examens proposés pour le diagnostic d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure.

C. APPORT DE L'IMAGERIE DANS LE BILAN D'EXTENSION

I. L'ESSENTIEL

Références

* La découverte d'une tumeur de la voie excrétrice relève d'une néphro urétérectomie avec de rares indications de chirurgie conservatrice :

- rein unique anatomique ou fonctionnel avec une lésion de bas grade,

- lésions de bas grade unifocale distale urétérale ou pyélique.

* L'imagerie dans le bilan d'extension a pour but :

- la recherche et l'élimination d'autres localisations en particulier au niveau vésical ou sur la voie excrétrice opposée,

- l'évaluation de l'infiltration locale régionale à distance de la tumeur,

- l'évaluation de la fonction rénale du rein controlatéral

II. SANS OUBLIER

1. La classification TNM

(Figure 9)

Les tumeurs infiltrantes de la voie excrétrice supérieures doivent faire l'objet avant tout traitement d'un bilan métastatique d'extension TNM (pariétal, ganglionnaire et viscéral), ainsi que d'une évaluation complète de l'appareil urinaire en raison de la multifocalité qui les caractérise. [50]

2. Les autres localisations tumorales

La découverte d'une tumeur de la voie excrétrice justifie de manière systématique un bilan de tout l'appareil urinaire compte tenu de la multifocalité éventuelle de ces lésions. a) La vessie et l'urèthre La cystoscopie complète le bilan de l'appareil urinaire et doit être réalisé systématiquement avant tout traitement sur la voie excrétrice supérieure. b) Le rein controlatéral L'urographie intraveineuse, examen de référence pour le bilan global de l'appareil urinaire, permet, avant tout traitement chirurgical, de vérifier la normalité de la voie excrétrice controlatérale. En cas de doute sur une localisation controlatérale, une exploration complémentaire de cette voie excrétrice controlatérale doit se discuter (UPR, examen endoscopique avec cytologie in situ...).

La valeur fonctionnelle du rein controlatéral doit être évaluée avant tout geste de néphro urétérectomie . c) Voie excrétrice homolatérale. Dans l'éventualité d'une chirurgie partielle, la recherche d'une multifocalité tumorale doit être systématique

Il faut connaître la faible sensibilité de l'urographie intraveineuse, du scanner et de l'IRM dans la recherche des petites lésions associées (< 5 mm).

En cas de doute, l'UPR, l'urétéroscopie pré ou per opératoire doit se discuter (Figure 10) .

3. Analyse du degré d'infiltration pariétale ?

La paroi urétérale présente une couche musculaire beaucoup plus fine que celle de la vessie, ce qui explique à la fois la rapidité d'extension de la tumeur en péri urétéral et les difficultés d'analyse par l'imagerie. a) URO Scanner Le scanner ne permet pas l'évaluation de l'infiltration pariétale d'une lésion urétérale avec suffisamment de précision, et la mise en évidence d'une infiltration péri urétérale reste peu spécifique [37].

Le scanner injecté ne permet pas la différence entre une lésion Ta ou T2.

Le scanner donne une estimation fiable du volume tumoral ce que peut avoir un intérêt pour le bilan d'extension local : devant une lésion pyelique, un diamètre inférieure à 3 cm serait un argument en faveur d'une lésion superficielle avec une spécificité de 93 % [47].

Le scanner est intéressant pour l'évaluation d'une infiltration du parenchyme rénal associé ou de la veine rénale, et de l'infiltration des organes adjacents [43]. Le caractère hypovasculaire de cette infiltration est un argument important pour le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome rénal étendu à la voie excrétrice .

Pour l'analyse de l'infiltration de contiguïté du parenchyme rénal, la sensibilité du scanner est excellente, estimée à 97% par MILLAN RODRIGUEZ. [31] (Figure 11)



b) L'I.R.M.
Il n'y a pas d'étude récente qui puisse faire admettre la supériorité de l'IRM par rapport au scanner dans l'évaluation de l'extension loco régionale d'une tumeur de la voie excrétrice. Cette technique reste à évaluer. [5- 30]

4. Existe-t-il des ganglions ?

Le scanner ou IRM sont généralement réalisés dans l'évaluation ganglionnaire. Les mêmes difficultés d'analyse détaillées dans le chapitre sur les tumeurs de vessie sont rencontrées avec les tumeurs de la voie excrétrice supérieure. L'envahissement ganglionnaire est fréquent et concerne 30 % des tumeurs infiltrantes.

La sensibilité du scanner pour la détection des métastases ganglionnaires reste faible, évaluée entre 64% et 87% [30- 31]

La spécificité varie de 94 à 100 % [31]

5. Existe-t-il des métastases à distance ?

S'agissant souvent de lésions à fort potentiel évolutif, l'échographie abdominale à la recherche de métastases hépatiques et le scanner thoracique sont systématiques.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. USPIO

L'injection d'USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide), utilisée pour sensibiliser l'IRM dans la détection des métastases ganglionnaires n'a encore pas fait l'objet d'études spécifiques dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure.

2. Tomodensitométrie par émission de Positons (TEP)

Il n'existe pas de données dans la littérature permettant de recommander l'utilisation de la TEP-FDG dans la prise en charge des tumeurs de la voie excrétrice supérieure.

Par analogie avec le cancer de vessie et compte tenu de la fréquence des métastases ganglionnaires et viscérales à distance, une indication potentielle se dessine pour ces tumeurs.

3. Après chirurgie: place de l'imagerie dans la surveillance

a) Après néphrourétérectomie complète Le caractère multifocal des tumeurs urothéliales est à la base d'un suivi systématique des patients traités pour une tumeur de la voie excrétrice supérieure. Le bilan systématique repose sur l'UIV et l'endoscopie qui vérifie l'intégrité de l'urèthre et de la vessie. [7 - 17- 19] b) Lorsque la néphrourétérectomie a été incomplète, ou après un geste de chirurgie conservatrice... Le suivi systématique d'un uretère borgne reste délicat basé sur l'opacification rétrograde.

L'urétéroscopie systématique est proposée par certaines équipes après urétérectomie segmentaire comme alternative aux urographies répétées. L'importance et la caractère agressif de ce suivi justifie la limitation des gestes de chirurgie partielle aux indications de nécessité ou aux lésions uni focales de bas grade distales. [11]

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