PARTIE C. Chapitre I. Les traitements des tumeurs rares de la vessie. C. LES CANCERS DE VESSIE À PETITES CELLULES ET/OU À CELLULES NEURO-ENDOCRINES.

22 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, Traitement, tumeur rare, cancer à petites cellules, cancer à cellules neuro-endocrines.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1129-1130
Les cancers à petites cellules et/ou neuro-endocrines ont un mauvais pronostic.
Le traitement repose sur la chimiothérapiesystémique à base de cisplatine:
- seule en cas de métastases systémiques
- associée à une chirurgie d'exérèse en cas de tumeur localisée.

I. ÉPIDÉMIOLOGIE.

Ils représentent 0.5 à 1% de l'ensemble des cancers de la vessie, dont la première description revient à Cramer en 1981 [4,5]. Dans la littérature, 157 cas ont été publiés. Dans 50% des cas, les cancers à petites cellules sont purs, et dans l'autre moitié, mixtes associés à d'autres types de tumeur dont le cancer à cellules transitionnelles [6].

II. PHYSIOPATHOLOGIE.

L'origine des cancers à petites cellules de vessie n'est pas connue, et 3 théories ont été proposées [3] à partir :

* de cellules indifférenciées ou de cellules germinales de l'épithélium urinaire;

* de cellules neuro-endocrines présentes dans l'épithélium urinaire normal ;

* de cellules multipotentes de la sous-muqueuse.

Cette dernière hypothèse permet d'expliquer l'association histologique dans les tumeurs mixtes, mais non l'absence de carcinome in situ dans les cas publiés.

III. DIAGNOSTIC.

Cette tumeur est à prédominance masculine (130 hommes, 82.8% versus 27 femmes, 17.2%), d'âge moyen 67 ans (compris entre 40 et 89).

Les signes cliniques locaux sont identiques aux carcinomes épithéliaux (hématurie), mais la fréquence des métastases systémiques révélatrices est élevée (ganglions régionaux, os, foie, poumon) [10]. De même, un syndrome paranéoplasique (syndrome de Cushing avec sécrétion ectopique d'ACTH, hypophosphatémie et hypercalcémie) peut être au premier plan [7].

Le diagnostic histologique d'un cancer à petites cellules est difficile, sur le matériel de RTUV, dans les formes mixtes, le contingent à petites cellules pouvant être minoritaire (cf Chapitre Anatomo-pathologique), faisant que le diagnostic est souvent porté sur la pièce de cystectomie. Il s'agit le plus souvent de tumeurs extra-vésicales pT3-4. L'immunomarquage par les marqueurs neuro-endocrines donne des résultats variables, mais généralement un ou deux des marqueurs endocrines usuels (chromogranine A, synaptophysine, Neuron Specific Enolase NSE, CD56) sont exprimés : la NSE est souvent fortement positive (87% des cas), mais manque de spécificité, et la chromogranine A l'est plus rarement (36% des cas) [10].

Le bilan d'extension est essentiel car les métastases sont fréquentes dès le diagnostic avec des localisations pulmonaires, hépatiques, cérébrales fréquentes.

IV. TRAITEMENTS.

Mackey a rapporté une analyse rétrospective de 106 cas de tumeurs à petites cellules, en identifiant les facteurs pronostiques [7]. Une amélioration de la survie a été corrélée à:

* en analyse univariée,

- une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante (p < 0.003, ratio 0.22)

- une chimiothérapie à base de cisplatine (p< 0.0004, ratio 0.24)

- une cystectomie totale (p < 0.003, ratio 0.42), de première intention (p < 0.002, ratio 0.37)

* en analyse multivariée

- une chimiothérapie à base de cisplatine (p < 0.0001, ratio 0.15)

En 2002, l'équipe de l'Institut Gustave Roussy a rapporté la possibilité de survie sans récidive avec un recul moyen de 40 mois par association d'une chirurgie (2 cystectomies totales, 5 RTUV) à une chimiothérapie adjuvante "Etoposide-Cisplatine" (3 à 6 cycles, etoposide 360 mg/m2, cisplatine 80 mg/m2) chez 7 patients ayant une tumeur neuro-endocrine de vessie (T2-T3, N0-2) [8]. A l'inverse, 2 patients ayant eu une cystectomie totale (T2aN0, T3aN0) sans chimiothérapie adjuvante ont développé des métastases systémiques à 6 et 10 mois.

Ainsi, malgré le petit nombre de cas dans ces séries, seuls certains patients M0 ayant reçu une chimiothérapie à base de cisplatine, associée à une cystectomie totale, sont vivants avec, certes, un faible recul [1,2,9].

Le faible nombre de cas publiés ne permet pas de définir un traitement de référence, ni de savoir si la chimiothérapie doit être utilisée seule ou en association, néo-adjuvante ou adjuvante. De plus, la réponse à la radiothérapie n'est pas connue. Les cancers à petites cellules et/ou neuro-endocrines ont un mauvais pronostic.

Le traitement repose sur la chimiothérapie systémique à base de cisplatine :

- seule en cas de métastases systémiques

- associée à une chirurgie d'exérèse en cas de tumeur localisée.

Références

1. Amichetti M, Boi S, Fellin G, Maluta S, Dalla Palma P, Luciani L. Small cell carcinoma of the urinary bladder. Report of two cases and review of the literature. Tumori 1992;78(6):409-413.

2. Angulo JC, Lopez JI, Sanchez-Chapado M, Sakr W, Montie JE, Pontes EJ, Redman B, Fleherty L, Grignon DJ. Small cell carcinoma of the urinary bladder. A report of two cases with complete remission and a comprehensive literature review with emphasis on therapeutic decisions. J Urol Pathol 1996;5:1-19.

3. Blomjous CE, Vos W, De Voogt HJ, Van der Valk P, Meijer CJ. Small cell carcinoma of the urinary bladder. A clinicopathologic, morphometric, immunohistochemical, and ultrastructural study of 18 cases. Cancer 1989;64(6):1347-1357.

4. Cramer SF, Aikawa M, Cebelin M. Neurosecretory granules in small cell invasive carcinoma of the urinary bladder. Cancer 1981;47(4):724-730.

5. Cummings KB, Barone JG, Ward WS. Diagnosis and staging of bladder cancer. Urol Clin N Am 1992;19(3):455-465.

6. Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, Shum DT, Ordonez NG, Logothetis CJ, Johnson DE, Mackay B. Small cell carcinoma of the urinary bladder. A clinicopathologic analysis of 22 cases. Cancer 1992;69(2):527-536.

7. Mackey JR, Au HJ, Hugh J, Venner P. Genitourinary small cell carcinoma: determination of clinical and therapeutic factors associated with survival. J Urol 1998;159(5):1624-1629.

8. Theodore C, Bui M, Court B, Fizazi K, Wilbault P, Terrier-Lacombe MJ. High cure in locally advanced neuro-endocrine (NE) urinary bladder cancer (BC) with combined modality treatments containing etoposide (E) and cisplatin (P) chemotherapy (CT). The institut Gustave Roussy (IGR) experience. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:Abstr 2423.

9. Tiguert R, Ravery V, Gheiler EL, Grignon DJ, Gudziak MR, Wood DP, PONTES JE. Les cancers primitifs à petites cellules de la vessie. Prog Urol 1999;9(2):256-260.

10. Trias I, Algaba F, Condom E, Espanol I, Segui J, Orsola I, Villavicencio H, Garcia Del Muro X. Small cell carcinoma of the urinary bladder. Presentation of 23 cases and review of 134 published cases. Eur Urol 2001;39(1):85-90.