PARTIE B. Chapitre VII. Les récidives tumorales après cystectomie totale. C. RÉCIDIVE TUMORALE PELVIENNE APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

11 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, cystectomie totale, récidive tumorale pelvienne, pelvis.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O., DUPAS B.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1101-1108
Le pourcentage de récidive pelvienneest passé de 30 à 40 % dans les années 1960 à un taux compris entre 5% et 18% dans les séries récentes, avec un taux moyen de 11.56%dans les séries publiées.
Le risquede récidive pelvienne n'a pas été majoré par la réalisation d'une vessie de remplacement pour les stades limités au muscle vésical. Par contre, pour les stades localement avancés ou pN+, ce risque est réel, et doit être pris en compte dans l'indication thérapeutique.
La préventionde la récidive pelvienne est basée sur l'exérèse tumorale complète, fonction du stade tumoral initial. La radiothérapie pré-opératoire, et la chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante n'apportent pas de bénéfice.
Cette préventionest essentielle, car il n'existe aucun traitement de référence d'une récidive pelvienne.
La radiofréquence, utilisée à visée antalgique, apporte de nouvelles perspectives palliatives.

I. DÉFINITION.

La récidive pelvienne après cystectomie totale est définie comme l'apparition secondaire d'une tumeur de même nature histologique que la tumeur de vessie initiale, siégeant dans le lit chirurgical (Figure 1a-b) ou au niveau de la lymphadénectomie ilio-obturatrice réalisée de manière contemporaine à la cystectomie (Figure 2).

Figure 1 a-b: IRM d'une récidive locale dans le lit de la cystectomie en coupes sagittale et transversale.
Figure 2 : TDM d'une récidive locale au niveau de la lymphadénectomie iliaque réalisée dans le même temps que la cysto-prostatectomie totale.

Cette définition exclut les récidives au niveau de(s) :

- l'urètre restant,

- l'anastomose urétéro-entérale,

- ganglions situés au dessus de la bifurcation iliaque commune

- ganglions inguinaux

- métastases systémiques.

Le pourcentage de récidive pelvienne est passé de 30 à 40 % dans les années 1960 à 5% à 18% dans les séries récentes, avec un taux moyen de 11.56 % (Tableau 1).

Cette amélioration a tout d'abord été mise au crédit de la radiothérapie externe pré-opératoire. En 1959, Whitmore W.F. Jr a proposé la réalisation d'une radiothérapie, de 40 Gy en 4 semaines, 6 semaines avant l'association cystectomie totale et curage ganglionnaire. En 1966, l'irradiation a été diminuée à 20 Gy en 5 jours avec cystectomie immédiate ; les fenêtres d'irradiation ont été limitées à la vessie, avec les mêmes effets biologiques Une analyse comparative "avec et sans radiothérapie" a été rapportée en 1982 montrant une diminution du nombre de récidives pelviennes (24 % versus 37 %, respectivement), et une augmentation de la survie à 5 ans dans les tumeurs pT3 (38 % versus 20 %, respectivement) [42]. Le principe de cette radiothérapie a été basée sur 2 points :

- les cellules passant dans la circulation systémique lors du geste chirurgical seraient moins viables et donneraient moins de métastases à distance ;

- les extensions micro- ou macroscopiques pourraient ne pas être concernées par l'acte chirurgical et pourraient être traitées par la radiothérapie pré-opératoire.

Cette notion a été contestée en 1984 par Montie [30]. Ces auteurs ont rapporté des taux équivalents de récidives en comparant, pour les stades T2-T3, cystectomie totale seule versus radiothérapie de 50 Gy plus cystectomie .

Il semble en fait qu'une meilleure sélection préopératoire des patients, une chirurgie proposée à un stade plus précoce, ainsi qu'une meilleure qualité de l'exérèse chirurgicale, sont les raisons de cette diminution des récidives pelviennes [38].

Si le pourcentage moyen est de 11.56 % tous stades confondus, le chiffre de récidive locale est compris entre 15 et 40 % lorsque l'on isole les stades pT3-pT4 avec ou sans métastase viscérale [30,36,37,41,45]. Naturellement, les patients qui ont un stade pathologique élevé ou un envahissement ganglionnaire ont un risque plus élevé. Une tumeur exprimant le p53 a été également reconnue comme un facteur de risque de récidive locale et/ou métastatique [12].

Concernant le risque de récidive pelvienne après cystectomie totale, deux points fondamentaux doivent être envisagés :

- Le risque d'envahissement d'une vessie de remplacement par la récidive

- La prévention éventuelle de ces récidives

1. RÉCIDIVE PELVIENNE ET REMPLACEMENT DE VESSIE.

Hautmann, en 1999, a rapporté un taux de récidive de 12% chez 347 patients traités par cystectomie totale et remplacement iléal [19]. Ce taux n'est pas supérieur aux séries de cystectomie totale et dérivation urinaire externe

Le risque de récidive pelvienne n'a pas été majoré par la réalisation d'une vessie de remplacement pour les stades limités au muscle vésical. Par contre, pour les stades localement avancés ou pN+, ce risque est réel, exposant en cas de vessie de remplacement :

- à un envahissement de la néo-vessie par la récidive pelvienne ;

- à une réabsorption des agents chimiothérapiques et de leurs métabolites par le greffon intestinal ;

- aux conséquences d'une radiothérapie sur le greffon intestinal.

En cas de récidive locale chez des patients ayant une vessie de remplacement :

- la chimiothérapie systémique doit être administrée sous couvert d'une sonde vésicale, en maintenant une hyper-hydratation; il est demandé aux patients d'uriner fréquemment dans les 24 à 36 heures qui suivent la fin de chaque cycle [19,46,47].

- la radiothérapie externe pose plus de difficulté car l'intestin grêle supporte difficilement des doses supérieures à 50 Gy ; or à ces doses, l'irradiation est inefficace sur une récidive urothéliale. A doses supérieures, le risque est celui d'un grêle radique et de rendre inactive la vessie de remplacement .

- L'altération de la fonction rénale peut être le fait soit d'un envahissement des anastomoses urétéro-intestinales soit d'une compression en arrière de la vessie de remplacement. Les traitements par voie endoscopique sont dans la majorité des cas suffisants pour restaurer la fonction rénale et même parfois la fonction vésicale [19,46].

2. PEUT-ON PRÉVENIR LES RÉCIDIVES PELVIENNES?

a) L'exérèse tumorale :

* si le stade T initial est le facteur prédictif principal d'une récidive locale, l'exérèse tumorale incomplète au moment de la cystectomie est également prédictive de la récidive. C'est dire l'importance d'une exérèse large de la graisse péri-vésicale, péri-prostatique et pré-rectale et d'un curage ganglionnaire pelvien étendu pour les tumeurs cliniquement >= T3 [33].

* Poulsen a constaté, dans une étude rétrospective, une amélioration de la survie à 5 ans des patients présentant une tumeur à <= pT2b, grâce à un curage ganglionnaire étendu allant de la bifurcation aortique et incluant d'une manière bilatérale les vaisseaux iliaques primitifs et iliaques externes, les ganglions pré-sacrés et ceux de la fosse obturatrice [35]. Cette série a été discutée par Herr qui explique cette amélioration sur la survie, pour les tumeurs confinées à la vessie, non pas grâce au curage ganglionnaire étendu mais par une migration de stade pathologique définitif liée à une exérèse plus large et à la découverte de lésions microscopiques dans les tissus péri-vésicaux (pT3a) [20]. Il ne conseille donc pas systématiquement le curage étendu pour les lésions confinées à la vessie (<= pT2b) si naturellement l'exérèse vésico-prostatique proprement dite est suffisamment élargie pour ne pas laisser de micro-métastases tissulaires en place, source de récidive locale et de diminution de la survie spécifique.

b) La radiothérapie pré-opératoire

, pour diminuer le risque de récidive locale, est source de controverse. Le but de cette irradiation pré-opératoire est de diminuer les marges positives de la cystectomie. La plupart des études réalisées montre des résultats discordants vraisemblablement en raison de leur caractère rétrospectif, de la méthodologie thérapeutique comparant des malades en fonction du stade clinique ou du stade pathologique.

* Dans une revue complète de la littérature en 1988, Parsons et Millan ont montré une légère diminution du pourcentage de récidive pelvienne dans le groupe ayant une radiothérapie pré-opératoire pour une lésion cliniquement T3 avec un avantage en survie spécifique à 5 ans d'environ 20% [32].

* En 1996, Chyle a rapporté un bénéfice sur la récidive chez les patients présentant un stade clinique localement avancé >=T3b [5].

* L'étude prospective et randomisée du SWOG, concernant les patients cliniquement T3 et T4, n'a pas montré d'intérêt à une radiothérapie pré-opératoire avant la cystectomie [43].

Globalement cette irradiation pré-opératoire ne semble pas apporter d'amélioration pronostique, ni de diminution du pourcentage de récidives locales.

c) Une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante à la cystectomie peut-elle diminuer le risque de récidive locale des patients à haut risque de récidive ?

Plusieurs protocoles randomisés prospectifs évaluant l'apport d'une chimiothérapie néo-adjuvante pour les patients à haut risque ont été publiés :

- Dans une étude scandinave, 325 patients ont été randomisés "2 cycles de chimiothérapie (Adriamycine + Cisplatine)-irradiation pré-opératoire­cystectomie" versus "irradiation pré-opératoire­cystectomie" [27]. Le groupe ayant eu une chimiothérapie néo-adjuvante et présentant une tumeur clinique de stade élevé (T3 et T4a) ont eu une amélioration de 20% de survie spécifique par rapport au groupe n'ayant pas eu de chimiothérapie néo-adjuvante.

Cependant, plusieurs autres études randomisées n'ont pas trouvé de différence statistique avec ou sans chimiothérapie néo-adjuvante [18,40].

- Quand à la chimiothérapie adjuvante, à ce jour, son rôle dans la prévention des récidives pelviennes n'a pas été démontré (cf Chapitre Chimiothérapie)

II. LES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA RÉCIDIVE PELVIENNE

La majorité des patients sont symptomatiques au moment de la récidive pelvienne.

- La douleur rectale et/ou pelvienne est le symptôme le plus fréquent. Il est des cas où les patients présentent des douleurs importantes alors que l'ensemble du bilan d'imagerie pelvienne semble normal. Il s'agit souvent de douleurs par infiltration des racines nerveuses indétectables par l'imagerie.

- Il existe d'autres symptômes révélateurs ou associés aux douleurs : urétrorragie, oedème du membre inférieur uni ou bilatéral, troubles digestifs à type de constipation plus ou moins état sub-occlusif, priapisme, obstruction rectale ou rétention aiguë d'urine [24,46,49].

- Les récidives pelviennes peuvent également être détectées chez les patients totalement asymptomatiques, par la découverte fortuite d'une masse pelvienne à l'occasion d'un examen clinique ou sur les examens d'imagerie médicale. C'est pourquoi les touchers pelviens après cystectomie, doivent être réalisés à chaque visite de contrôle. D'autre part, comme les récidives locales surviennent le plus souvent dans les deux premières années post-opératoires, la TDM abdomino-pelvienne est recommandée pour les patients à haut risque tous les 6 mois pendant les deux premières années puis annuellement [29]. Les récidives détectées par la TDM abdomino-pelvienne se trouvent soit dans le lit de la cystectomie, soit sous forme d'adénopathies pelviennes, soit au niveau de ganglions rétro-péritonéaux latéro-aortiques ou latéro-caves (sortant du cadre strict des récidives pelviennes) [11].

III. TRAITEMENT

Comme le diagnostic est fait souvent dans le cadre d'une extension systémique de la maladie, le traitement est le plus souvent palliatif.

Le nombre de patients en intention de traiter est finalement assez faible dans l'ensemble des séries, expliquant l'absence de traitement de référence des récidives loco-régionales après cystectomie totale.

Dans l'étude de Westney, la seule en intention de traitement, celui-ci a eu peu d'influence sur la survie : 8 mois pour les patients traités versus 5 mois chez les patients sans traitement (Tableau 2) [48].

La chimiothérapie M-VAC ou Gemcitabine-Cisplatine, ou en association avec une taxane, a été proposée dans tous les cas, même si le bilan para-clinique ne montre que la récidive pelvienne.

1. TRAITEMENT LOCAL

a) En intention de traiter

, il est parfois possible d'avoir recours à la chirurgie d'exérèse, à la radiothérapie externe, ou à leur association. Aucune étude n'est disponible pour avoir une estimation des taux de réponse.

b) Palliatif

: proposé chez les patients symptomatiques

- Radiothérapie externe: nous avons vu le risque de l'irradiation sur l'intestin grêle, limitant les doses à 45 Gy. Il existe également un risque de rectite radique, de fistule rectale en cas d'irradiation locale > 60 Gy et si la récidive est au contact de la paroi rectale

- Radiofréquence

Le développement récent des générateurs de radiofréquence permet désormais un traitement percutané de lésions tumorales, guidé par des moyens d'imagerie, en association ou en complément de la chirurgie, de la chimiothérapie et de la radiothérapie [14,16].

Le courant de radiofréquence est délivré dans le tissu cible à travers une électrode connectée au générateur : le courant passe de la source par l'électrode active intra-tumorale à l'électrode neutre placée sur la peau du patient, créant une agitation ionique à l'origine d'un échauffement tissulaire autour de l'électrode active. Il en résulte une nécrose de coagulation avec formation d'une zone tissulaire nécrotique ovoïde ou sphérique selon le type d'électrode utilisée [8]. Il s'agit donc d'une destruction tissulaire sans exérèse, mais il est couramment admis de parler de "thermo-ablation" percutanée : en effet, la mise en place de l'électrode peut se faire sous contrôle scannographique ou échographique ou I.R.M par voie percutanée, sous sédation consciente ou anesthésie générale. L'application de la radiofréquence peut également être effectuée en per-opératoire directement dans le tissu tumoral sous contrôle visuel et/ou échographique.

Les bénéfices potentiels, outre le caractère peu invasif de la voie percutanée, comprennent la faible morbidité, un coût peu élevé, une bonne qualité de vie au décours immédiat du geste de thermo-ablation chez des patients âgés ou inopérables. Toutefois, le volume tumoral détruit est encore limité à 3 à 5 cm au maximum au cours d'une seule séance, sachant que la procédure peut être renouvelée pour compléter la destruction en cas de tissu résiduel ou de récidive locale. L'importance de la nécrose dépend de la nature tissulaire tumorale et du volume tumoral initial [13,15].

La thermo-ablation par radiofréquence a fait l'objet de nombreuses études cliniques [16,39,44] dans le traitement de différents types de lésions : les tumeurs hépatiques primitives (carcinome hépato-cellulaire) ou secondaires (métastases de cancers colo-rectaux), les tumeurs du rein, les métastases rétropéritonéales, les tumeurs osseuses (ostéome ostéoïde), prostatiques et pulmonaires [16,39,44]. A côté de ces indications à visée curative se développent aussi des indications palliatives à visée antalgique et/ou de réduction de volume tumoral, en particulier dans les tumeurs osseuses métastatiques hyperalgiques avec un soulagement subjectif de la douleur évaluée à 90% pendant au moins 4 mois, sans autre traitement [6,9,10,28].

Dans les récidives malignes du pelvis, ie des cancers colo-rectaux, génito-urinaires ou gynécologiques, l'exérèse chirurgicale et la radiothérapie demeurent les premières méthodes de traitement. Toutefois, lorsque ces moyens sont dépassés ou inefficaces, en particulier du fait de douleurs liées à l'infiltration par la récurrence tumorale au niveau des plexus lombo-sacrés, certaines équipes proposent d'effectuer des traitements par radiofréquence par voie percutanée sous contrôle TDM et/ou I.R.M dans un but palliatif de contrôle local de la récidive [9,16].

Perforation rectale, lésion des plexus sacrés (avec un risque de vessie neurologique) sont des complications potentielles mais exceptionnelles nécessitant une information et un consentement préalable des patients. Ces risques sont liés à l'échauffement tissulaire des structures adjacentes à la tumeur, ils peuvent être maîtrisés au cours de la procédure grâce au contrôle TDM en temps réel. La surveillance au cours des jours suivant le traitement doit donc être rigoureuse à la fois clinique et par imagerie (TDM, IRM).

La thermo-destruction par radiofréquence dans un but palliatif et antalgique, représente une alternative aux méthodes plus invasives, et peut être également utilisée en association à la chimiothérapie. Le mécanisme d'action responsable de la diminution de la douleur au décours du traitement par radiofréquence n'est pas univoque : destruction des fibres nerveuses sensitives adjacentes à la tumeur, décompression par réduction du volume tumoral, stimulation de sécrétion de cytokines secondaire à la destruction cellulaire, inhibition transitoire de la croissance tumorale [50].

En conclusion, le traitement percutané par radiofréquence des récidives tumorales pelviennes est un outil supplémentaire, peu invasif, à visée essentiellement palliative et antalgique. Des études cliniques multicentriques seront nécessaires afin d'évaluer les réelles indications et les bénéfices pour les patients. Les développements technologiques futurs permettront d'évoluer vers des techniques de radiofréquence bi-pôlaire, avec une plus grande sécurité pour les tissus adjacents, sous contrôle IRM probablement, avec des volumes de tissu nécrosé obtenus plus importants au cours d'une seule séance de traitement.

Toutefois, il ne s'agit que d'un traitement de destruction locale, dont les indications nécessitent une approche multidisciplinaire. Le pourcentage de récidive pelvienne est passé de 30 à 40 % dans les années 1960 à un taux compris entre 5% et 18% dans les séries récentes, avec un taux moyen de 11.56% dans les séries publiées.

Le risque de récidive pelvienne n'a pas été majoré par la réalisation d'une vessie de remplacement pour les stades limités au muscle vésical. Par contre, pour les stades localement avancés ou pN+, ce risque est réel, et doit être pris en compte dans l'indication thérapeutique.

La prévention de la récidive pelvienne est basée sur l'exérèse tumorale complète, fonction du stade tumoral initial. La radiothérapie pré-opératoire, et la chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante n'apportent pas de bénéfice.

Cette prévention est essentielle, car il n'existe aucun traitement de référence d'une récidive pelvienne.

La radiofréquence, utilisée à visée antalgique, apporte de nouvelles perspectives palliatives.

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