PARTIE B. Chapitre VII. Les récidives tumorales après cystectomie totale. B. RÉCIDIVES TUMORALES DE L'URÈTRE ANTÉRIEUR MASCULIN APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

11 mars 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, cystectomie totale, récidive tumorale, Urètre antérieur, Homme
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1093-1099
La fréquencede la récidive urétrale est comprise entre 4 et 15 % après cystectomie totale, non connue après traitement conservateur.
Ce taux impose la pratique d'un dépistage systématiquepar cytologie urinaire ou urétrale.
La cytologie doit être réalisée tous les 6 moispendant les 2 premières années, puis au moins une fois par an.
Si le pronosticest celui de la tumeur primitive de vessie en cas de récidive urétrale superficielle, celui-ci est sombre en cas de récidive urétrale infiltrante.

Chez l'homme, le carcinome à cellules transitionnelles primitif de l'urètre est rare, 1.5 à 4% des patients ayant une tumeur urothéliale infiltrante [30]. La localisation urétrale est le plus souvent le témoin d'une extension à partir d'une tumeur de vessie qu'elle soit superficielle ou infiltrante.

Ashworth avait rapporté, en 1956, une prévalence et une incidence de tumeurs urétrales, respectivement, de 1 % et 4.1 % chez 1307 patients porteurs d'une tumeur de la vessie [2]. L'incidence avait été supérieure chez l'homme, comparativement à la femme (sex ratio 4:1), et en cas de tumeurs superficielles comparativement aux tumeurs initialement infiltrantes.

Par contre, le taux de récidive urétrale après cystectomie totale pour tumeur infiltrante à cellules transitionnelles de vessie a été rapporté dans de nombreuses publications. Dans une revue de la littérature de Freeman en 1994, il était compris entre 3.5 % et 15 %, avec un taux moyen de 10.1% [14]. Pour notre part, en incluant les publications françaises, nous avons colligé 405 récidives de l'urètre antérieur parmi 5727 malades, soit 7.0 % (Tableau 1).

Ces différences peuvent être expliquées par l'hétérogénéité des patients, incluant :

* le plus souvent tous les stades de la maladie initiale, sans possibilité de différencier les tumeurs superficielles des tumeurs infiltrant le muscle vésical ;

* des patients ayant eu une simple cystectomie sans prostatectomie associée ;

* des patients ayant des récidives de l'urètre prostatique ;

* des séries autopsiques de patients ayant eu une tumeur de vessie mais décédés d'une autre cause.

De plus, et fort logiquement, dans la plupart des séries, les patients à très haut risque de récidives urétrales ont eu une urétrectomie associée à la cystoprostatectomie.

Dans les publications les plus anciennes, les auteurs étaient partisans d'une urétrectomie systématique, dite prophylactique, dans le même temps que la cystectomie totale chez tous les patients [9,10,31,34].

Les raisons avancées ont été la perte fonctionnelle de l'urètre résiduel, la nécessité d'une surveillance à long terme d'un urètre "vide", et la faible survie des patients après une urétrectomie secondaire en cas de récidive symptomatique [1,9].

I. LES RÉCIDIVES URÉTRALES SUR VESSIE DE REMPLACEMENT.

Elles semblent moins fréquentes qu'avec une dérivation urinaire "hétérotopique". Dans une méta-analyse de la littérature, en 2002, portant sur 3165 patients, le pourcentage global de récidive urétrale après cystoprostatectomie est 8.1% (256 patients) [36]. Ainsi, Freeman rapporte un pourcentage de récidive urétrale de 5% pour les vessies de remplacement versus 24% pour les urètres laissés en place sur une dérivation "hétérotopique" [15]. Iselin, sur 70 hommes suivis pendant 35 mois, a rapporté 3% de récidive urétrale [20].

Ces deux séries sont en accord avec celle d'Esrig et celle de Stenzl [12,35]. Cependant dans une série plus récente concernant 40 patients avec une vessie de remplacement surveillés pendant un minimum de 5 ans, Stüder a rapporté 12% de récidive urétrale [38].

II. DIAGNOSTIC.

* TUMEUR ÉVOLUÉE

Le mode de révélation d'une tumeur évoluée de l'urètre peut être une urétrorragie, une masse palpable, ou bien une métastase inguinale. Dans ce cas, le diagnostic est fait par l'association "palpation­urétroscopie­urétrographie-TDM ou IRM" (Figures 1, 2, 3).

Figure 1 : Urétroscopie d'une récidive superficielle au niveau de l'urètre périnéal
Figure 2 : Urétroscopie d'une récidive infiltrant le corps spongieux et les corps caverneux au niveau de l'urètre périnéal
Figure 3 : TDM d'une récidive infiltrant le corps spongieux et les corps caverneux au niveau de l'urètre périnéal (correspondant à l'urétroscopie ci dessus)

* TUMEUR ASYMPTOMATIQUE

1. Dépistage d'une récidive urétrale après cystectomie totale

Dans le cadre du dépistage d'une récidive tumorale ou d'un CIS de l'urètre non détectable par la clinique et l'endoscopie, Williams a montré en 1968, l'intérêt de la cytologie urétrale [42], dont l'efficacité a été améliorée par l'instillation intra-urétrale de 10 ml de sérum salé isotonique [43]. Ainsi, Hickey a trouvé une tumeur de l'urètre dans tous les cas de cytologie urétrale positive, et ce en dehors de toute tumeur palpable [19]. Dernièrement, parmi 1054 cystectomies totales, Clark a rapporté que la cytologie a été positive chez 32 des 34 patients ayant une récidive urétrale [8]. La plupart des récidives urétrales apparaissent dans les 5 premières années après la cystectomie totale [1, 9, 13, 17,19,22,24,31,32,39]. En cas conservation urétrale, la surveillance comporte outre la clinique, une cytologie urétrale tous les 12 mois. En cas d'urètre borgne, la cytologie doit être réalisée par instillation de 10 ml de sérum salé isotonique à l'aide d'une sonde Charrière 14 sans utilisation de gel lubrifiant, qui risque de négativer l'examen. En cas de remplacement orthotopique, la cytologie est faite classiquement sur le premier jet des urines mictionnelles.

En cas de cytologie positive, une endoscopie voire des biopsies peuvent être réalisées, mais pour certains une urétrectomie s'impose systématiquement, surtout en cas de dérivation urinaire externe [19].

2. Dépistage d'une récidive urétrale après traitement conservateur du réservoir vésical

Outre la clinique, la recherche d'une récidive urétrale, par fibroscopie, doit être systématique en cas de cytologie positive sur urines mictionnelles, bien entendu après avoir éliminé la persistance ou la récidive d'une tumeur vésicale.

3. Influence de la récidive urétrale sur la survie

Il est nécessaire de différencier les périodes avant et après la cytologie urétrale :

* avant la cytologie, l'existence d'une récidive urétrale symptomatique avait un impact certain sur la survie des patients [7,9,27,31]. La survie était inférieure à 2 ans [7,27], avec une augmentation de la fréquence des adénopathies métastatiques inguinales et des récidives périnéales [31].

* avec la cytologie de dépistage :

- la plupart des récidives urétrales sont superficielles et la survie dépend du stade de la tumeur vésicale primitive [4,8,14], et de la précocité du diagnostic de la récidive [13,17]. Hendry a observé, après réalisation de l'urétrectomie, une survie de 56 mois en cas de pT0, de 44.9 mois en cas de pTis, et de 5.1 mois en cas de tumeur infiltrante [18].

- les facteurs influençant la survie en cas de tumeur urétrale infiltrante sont moins clairs. L'infiltration de l'urètre au delà de la lamina propria donne accès aux espaces vasculaires du corps spongieux, et donc à la dissémination systémique. Ainsi, 75% des patients ayant une récidive urétrale dans la série de Clark sont décédés, dont 28 sur 48 d'une évolution métastatique de la maladie urothéliale [8]. Ces éléments montrent que le dépistage d'une récidive urétrale est un élément important de la surveillance à court et moyen terme (surtout dans les 5 premières années) des patients ayant eu une cystectomie totale.

Le dépistage par la cytologie urétrale ou urinaire, et ce malgré les recommandations AFU et EAU, est quelque peu négligé par la majorité des urologues, plus focalisés par la surveillance du haut appareil.

La cytologie doit être réalisée tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis, ensuite, au moins une fois par an .

III. TRAITEMENT

En cas de récidive urétrale infiltrante après cystectomie totale, le traitement doit être l'urétrectomie totale, isolée en cas d'urètre borgne, associée à une dé-dérivation en cas de vessie de remplacement. La technique de l'urétrectomie totale a été décrite avec exérèse complète de la fossette naviculaire et du méat urétral [31]. Une technique d'urétrectomie avec préservation vasculo-nerveuse a été aussi décrite, mais aucun résultat n'a été rapporté [6].

Si l'urétrectomie partielle a été rapportée [41], elle a exposé à des récidives sur le segment restant, même si seul l'urètre trans-glandaire avait été conservé [9,31,32,37,45].

Des traitements conservateurs (électrocoagulation, instillations intra-urétrales d'une chimiothérapie ou d'une immunothérapie) ont été proposés chez des patients ayant une maladie systémique évoluée, ou présentant une récidive superficielle de faible grade [8].

IV. LES FACTEURS DE RISQUE

1. L'ENVAHISSEMENT PROSTATIQUE SUR LA PIÈCE DE CYSTECTOMIE TOTALE

Plusieurs séries ont confirmé son importance, prédictive de la récidive urétrale [40,44] (Tableau 2).

Le risque de récidive urétrale est corrélé au type d'envahissement prostatique (Tableau 3), avec nécessité de différencier :

* l'envahissement du stroma prostatique à haut risque de récidive ;

* l'envahissement intra-ductal, à risque intermédiaire ;

* l'envahissement de la muqueuse, où le risque a été nul.

2. LE CIS VÉSICAL

L'existence d'un CIS vésical a été variablement apprécié dans la littérature. Si le CIS n'a pas été considéré comme facteur de risque de récidive de l'urètre antérieur [11,15,21], quelques cas sporadiques ont été rapportés [13,17,22,37,39]. En fait, l'existence d'un CIS vésical doit imposer la recherche d'un envahissement de l'urètre prostatique, qui lui est un facteur de risque comme nous l'avons vu [5,25].

3. LES AUTRES FACTEURS

La multifocalité et le siège trigônal de la tumeur n'ont pas d'influence prédictive de récidive de l'urètre antérieur chez l'homme. Par contre, une tumeur multifocale est un facteur de risque d'envahissement de l'urètre prostatique [25]. La fréquence de la récidive urétrale est comprise entre 4 et 15 % après cystectomie totale, non connue après traitement conservateur.

Ce taux impose la pratique d'un dépistage systématique par cytologie urinaire ou urétrale.

La cytologie doit être réalisée tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis au moins une fois par an.

Si le pronostic est celui de la tumeur primitive de vessie en cas de récidive urétrale superficielle, celui-ci est sombre en cas de récidive urétrale infiltrante.

Références

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