PARTIE B. Chapitre V. Alternatives thérapeutiques à la cystectomie totale pour une tumeur infiltrante de vessie. A.RÉSECTION TRANS-URÉTRALE DE VESSIE SEULE (RTUV seule).

25 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, Traitement, Cystectomie, Résection trans-urétrale, RTUV, facteurs pronostiques.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1003-1006
Les données sur la sélection des patients susceptibles d'être traités par RTUV seule sont basées sur des études rétrospectives, pour lesquelles il n'existe pas de critères stricts de sélection.
D'après les séries les plus récentes [11,24,25], et en l'absence de résultat en intention de traitement, l'indication de la RTUV seule ne peut être recommandée que pour une tumeur :
* unique,
* d'une taille <= 3 cm,
* limitée au muscle sans extension extra vésicale (¾ pT2b),
* sans pTis à distance,
* à condition de s'assurer de l'absence de tumeur résiduelle par une RTUV itérative, emportant l'ensemble de la cicatrice.
Seule une telle sélection pourra permettre d'améliorer le taux moyen de survie à 5 ans, actuellement de 44.9% pour les stades <= pT2b.
Les résultats obtenus par l'association radio-chimiothérapie concomitante font que la RTUV, comme traitement unique d'une tumeur infiltrante, ne doit être envisagée que pour des patients âgés, à espérance de vie courte, et ASA >= III.

La résection trans-urétrale a été utilisée depuis les années 1930 dans le traitement des tumeurs de vessie. Sa place dans le traitement des tumeurs superficielles de vessie a été évaluée, et rapportée lors du Congrès de l'Association Française d'Urologie 2001 [6]. Par contre, son indication dans le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie reste encore à définir. Les risques de persistance, de récidive et de progression tumorale ont fait que d'autres options thérapeutiques ont été développées au cours des cinquante dernières années comme la radiothérapie externe, la chimiothérapie, et la cystectomie totale. Dans les 20 dernières années, les progrès de l'anesthésie, de la réanimation, et de la technique chirurgicale tant pour l'exérèse que pour la constitution de vessie de remplacement ont fait qu'actuellement la cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de vessie. La RTUV est indispensable pour établir le diagnostic pathologique de tumeur infiltrante de vessie, et estimer l'extension de la tumeur au niveau de la paroi vésicale. Le rôle thérapeutique de la RTUV peut alors être discutée, car :

* elle peut permettre l'ablation complète d'une tumeur infiltrant le muscle vésical, sachant que 8 à 22% des patients qui ont eu une cystectomie totale pour une tumeur infiltrante n'ont pas de cellules tumorales résiduelles sur la pièce de cystectomie (pT0) (Tableau 1)

* La survie à 5 ans sans métastase est comparable à celle observée dans d'autres options thérapeutiques.

Le problème essentiel, pour envisager la RTUV comme traitement unique, concerne la faisabilité, pour un stade donné, de réséquer une tumeur infiltrant le muscle vésical dans sa totalité. Puis, si l'on considère qu'une RTUV complète est faisable, il reste à évaluer le risque de récidive et de progression.

L'analyse de la littérature a montré que les séries, proposant une RTUV comme traitement unique, de première intention, d'une tumeur infiltrante de vessie, sont peu nombreuses et rétrospectives. Il est néanmoins possible de dégager les facteurs pronostiques sur la survie sans récidive et sans progression.

I. FACTEURS PRONOSTIQUES SUR LA SURVIE SANS MALADIE.

1. Le stade tumoral initial

Les séries les plus anciennes n'avaient pas de critères de sélection lors de l'inclusion des patients [1,17]. L'intérêt de ces séries a été de montrer les mauvais résultats pour les tumeurs T3 et T4 comparativement aux tumeurs T2 :

* Survie à 5 ans de 5 % (2 sur 37 patients) pour les T3-4 et de 40 % (46 sur 114 patients) pour les T2 dans la série de Barnes [1];

* Survie à 5 ans nulle pour les tumeurs T4 (0 sur 49 patients), de 20 % pour les tumeurs T3 (21 sur 109 patients), et de 59 % (60 sur 101 patients) pour les tumeurs T2 dans la série de O'Flynn [17].

Cette observation a été confirmée dans une série plus récente de Roosen [19] avec une survie à 5 ans pour les stades T2, T3 et T4, de respectivement, 30 %, 0 % et 0 %.

Ces résultats ont conduit à limiter les indications de la RTUV seule dans le traitement des tumeurs infiltrantes de vessie aux stades pT2a et pT2b, en excluant les stades pT3a-b et pT4.

Ainsi, la survie à 5 ans sans récidive ni progression a été supérieure à 50 % pour les stades pT2a, et comprise entre 31 et 59 % pour l'ensemble des stades pT2 (Tableau 2).

Pour les stades pT2a et pT2b, avec un recul minimal de 3 ans, le pourcentage de récidive tumorale (stade et grade inférieurs ou égaux) a été de 20 à 46 % avec une fréquence élevée dans les 2 premières années ; le pourcentage de progression a été de 13.5 à 33 % [8,14,24]. Le stade tumoral est donc une donnée essentielle dans l'indication de ce traitement, les résultats étant plus favorable en cas de tumeur pT2. Le problème majeur, alors, reste de savoir si la RTUV de cette tumeur infiltrante de vessie a été complète ou non. En cas d'infiltration du muscle vésical, la concordance entre le stade pathologique de la résection et celui observé sur les pièces de cystectomie a été variable, avec une pourcentage de sur et sous "stadification" de 35 à 70% [4,10,28,30].

De plus, la distinction pathologique entre les stades pT2a, pT2b voire pT3a est difficile, même si des artifices ont été proposés, comme le micromètre oculaire, fixant en moyenne à 4 millimètres la profondeur de l'infiltration sur les copeaux de résection pour penser à une extension extra vésicale (vs 2.2 mm en son absence) [5].

La ré-évaluation endoscopique s'avère nécessaire, ce d'autant que :

* Kolozsy a rapporté, sur 662 tumeurs évaluées (dont 195 tumeurs infiltrantes) chez 319 patients, la présence de tumeur résiduelle après la RTUV initiale dans 35 % (21.5 % en cas de tumeurs papillaires, et 76 % en cas de tumeurs sessiles) [13]. Fonction du stade tumoral, la fréquence de tumeur résiduelle a été de 36 % pour les tumeurs pT1, 56 % pour les tumeurs pT2, et 83 % pour les tumeurs pT3.

* Herr [8], dans une série de 45 patients avec une tumeur infiltrante traitée par RTUV seule, a trouvé, lors d'un second geste, une tumeur résiduelle dans 55 % des cas (20 pTis, 4 pT1, et 4 pT2).

Herr, en 2001, a observé une survie spécifique à 10 ans de 76% chez 99 patients ayant une tumeur infiltrante, traitée par RTUV seule avec une conservation vésicale dans 57 % des cas [9]. Initialement, après un 2° geste de résection endoscopique, seuls les patients sans tumeur résiduelle (pT0), ou persistance d'une tumeur <= pT1, ont été inclus dans cette attitude de surveillance tous les 3 ou 6 mois pendant 10 ans minimum. A 10 ans, parmi ces 99 patients, 82 % des 73 patients sans tumeur résiduelle (T0) étaient vivants, contre 57 % des 26 patients ayant une tumeur résiduelle <= pT1 (p=0.003). Une RTUV itérative est indispensable si l'on envisage de traiter un patient par RTUV seule, pour s'assurer de l'absence tumeur résiduelle. Elle devient indispensable si la résection initiale a été réalisée par un autre chirurgien, en cas de 2°avis .

2. La présence d'un pTis associé

La présence d'un pTis à distance de la tumeur primitive est citée comme un facteur de mauvais pronostic pour la récidive et la progression en cas de traitement par RTUV seule. Solsona a montré que la présence d'un carcinome in situ associé était le seul facteur indépendant prédictif d'une progression tumorale [24].

Le pTis témoigne d'une maladie de l'ensemble de l'urothélium, et ces patients n'apparaissent pas comme de bons candidats à un traitement par RTUV seule. Solsona et Herr excluent systématiquement ces patients par la réalisation de biopsies à la périphérie et à distance de la tumeur primitive [8,24,25].

3. La taille de la tumeur primitive

Pour les tumeurs pT2a et pT2b, la taille de la tumeur primitive est un facteur pronostique. Henry a rapporté une différence sur la survie à 5 ans en comparant les tumeurs <= 3 cm et > 3 cm (0.60 +- 0.10 versus 0.27 +- 0.21, respectivement) ainsi que sur le taux de métastases à 3 ans (0.46 +- 0.10 versus 0.63 +- 0.16, respectivement) [7].

Barnes avait observé des différences équivalentes en fonction de la taille, mais la population n'avait pas été stratifiée en fonction du stade tumoral [1].

a) Autres facteurs

L'age, le sexe, l'aspect macroscopique de la tumeur primitive, le grade cytologique, l'uni ou la multifocalité ne sont pas, dans ces séries rétrospectives, des facteurs pronostiques.

A l'instar de la publication de Herr montrant que l'absence de mutation de la protéine p53 était un facteur pronostique important dans la réponse à une chimiothérapie adjuvante à une RTUV dans les tumeurs infiltrantes de vessie, la recherche de cette mutation pourrait être importante dans la sélection des patients pour lesquels une RTUV seule est envisagée [12]. Les taux de récidive et de progression pour les stades pT2a et pT2b imposent une surveillance stricte par fibroscopie et cytologie.

CONCLUSION.

Les données sur la sélection des patients susceptibles d'être traités par RTUV seule sont basées sur des études rétrospectives, pour lesquelles il n'existe pas de critères stricts de sélection. D'après les séries les plus récentes [11,24,25], et en l'absence de résultat en intention de traitement, l'indication de la RTUV seule ne peut être recommandée que pour une tumeur :

* unique,

* d'une taille <= 3 cm,

* limitée au muscle sans extension extra vésicale (¾ pT2b),

* sans pTis à distance,

* à condition de s'assurer de l'absence de tumeur résiduelle par une RTUV itérative, emportant l'ensemble de la cicatrice.

Seule une telle sélection pourra permettre d'améliorer le taux moyen de survie à 5 ans, actuellement de 44.9% pour les stades <= pT2b.

Les résultats obtenus par l'association radio-chimiothérapie concomitante font que la RTUV, comme traitement unique d'une tumeur infiltrante, ne doit être envisagée que pour des patients âgés, à espérance de vie courte, et ASA >= III.

Références

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