PARTIE B. Chapitre V. Alternatives thérapeutiques à la cystectomie totale pour une tumeur infiltrante de vessie. B.RADIOTHÉRAPIE EXTERNE.

25 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, tumeurs infiltrantes, Cystectomie, Radiothérapie externe, traitement curateur.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1007-1018
- Pour une tumeur infiltrante de vessie, quelle pourrait être, en 2002, l'indication de la radiothérapie externe à visée curative ? * Tumeur de stade T2a-b, et
* Tumeur unique de taille inférieure à 2 ou 3 centimètres, et
* Absence de dilatation sur la voie excrétrice supérieure, et
* Une RTUV complète, et
* Age inférieur à 75 ans, avec un état général conservé. - En cas d'échec d'une radiothérapie externe à visée curative, il faut envisager : * en cas de réponse complète initiale :
- devant une récidive pTa, un traitement endoscopique devant une tumeur >= pT1 ou persistance d'un pTis, une cystectomie "de rattrapage" si les conditions la permettent.
L'âge, le score ASA et l'accord du patient sont à prendre en compte dans cette indication. Devant la mortalité et la morbidité de cette chirurgie par voie abdominale, plusieurs auteurs ont proposé un double abord abdomino-périnéal afin de mieux contrôler l'espace inter prostato-rectal et inter vésico-rectal [7,10]. Si une cystectomie "de rattrapage" est réalisée, la dérivation urinaire conseillée est l'intervention de Bricker, en utilisant le jéjunum avec souvent une stomie dans la fosse iliaque gauche.
* en cas de réponse incomplète initiale ?
- si récidive pT <= pT initial : cystectomie "de rattrapage" si les conditions la permettent;
- sinon, traitements endoscopiques et symptomatiques.

L'objectif de la radiothérapie externe curative est d'obtenir au moyen des radiations ionisantes un contrôle local de la tumeur. Cette condition est nécessaire pour espérer un succès mais non suffisante car il faut que la maladie n'ait pas essaimé à distance avant que le contrôle local soit obtenu.

L'essor de la radiothérapie a été lié aux travaux sur la radiobiologie. Après la découverte à la fin du 19° siècle : des rayons X par Roentgen en 1895, de la radioactivité par Henri Becquerel en 1896 et du radium par Pierre et Marie Curie en 1898, plusieurs chercheurs se sont intéressés à la radiobiologie. Les pionniers, Bergonié et Tribondeau (1906), Regaud, Ferroux et Coutard (1911-1930) ont joué un rôle décisif. L'utilisation des radiations ionisantes dans les tumeurs de vessie a été précoce dès 1906, liée à la mortalité importante de la cystectomie partielle (21% chez 96 patients pour Rafin en 1905), puis de la cystectomie totale (60% pour Papin en 1923). En 1906, Grays a été le premier à utiliser systématiquement la radiothérapie externe, mais son abandon a été rapide en raison d'effets secondaires intolérables. Le développement des radiations à haute énergie a permis d'irradier la région tumorale avec plus de précision et de limiter, autant que faire se peut, les lésions des organes de voisinage. Ces progrès ont été contemporains de l'amélioration de la qualité des images, permettant d'obtenir une meilleure visualisation, et une meilleure délimitation de la zone à traiter.

Si les premiers résultats favorables ont été obtenus dans les années 1960 avec les appareils à hautes énergies de télécobaltothérapie et des accélérateurs circulaires (bêtatron), nous ne nous sommes intéressés qu'aux effets et aux résultats obtenus depuis l'utilisation des accélérateurs linéaires (Linacs), plus performants.

I. RADIOBIOLOGIE.

En radiothérapie externe, outre la qualité du rayonnement utilisé, il convient de préciser :

* son fractionnement, défini par le nombre de séances et la dose absorbée par séance ;

* son étalement ou durée de traitement, défini par le nombre de jours séparant la première de la dernière séance.

Dans le fractionnement, sont impliqués 4 mécanismes biologiques importants :

* Réparation des lésions sub-létales: depuis 1959, Elkind a montré que le fractionnement d'une dose unique en deux ou plusieurs séances espacées de quelques heures (> 6 heures) augmentait la proportion de cellules survivantes. Cela conduit à augmenter la dose totale pour produire un taux de survie donné.

* Redistribution cellulaire: la radiosensibilité des cellules, mesurée in vitro, varie dans de très larges limites selon leur place dans le cycle mitotique.

- Les cellules en mitose et en phase G2 sont les plus radiosensibles ;

- les cellules en phase S (synthèse d'ADN) ou au repos G0 sont les plus radiorésistantes ;

- comme les cellules survivantes se redistribuent dans les différentes phases du cycle cellulaire, elles finissent, tour à tour, par être atteintes ;

- si la redistribution s'effectue trop lentement entre les séances d'un traitement fractionné, la population cellulaire survivante devient progressivement plus radiorésistante ;

* Repopulation cellulaire: au cours d'un traitement fractionné, étalé sur plusieurs semaines, la prolifération cellulaire ne pouvant être négligée dans les tumeurs cancéreuses, la prolifération des cellules clonogéniques tend à contrebalancer l'effet létal des séances successives d'irradiation. Il est alors nécessaire d'augmenter la dose totale pour maintenir la même probabilité de stérilisation. Au niveau des tissus sains, la prolifération contrôlée des cellules souches assure le renouvellement continu et régulier des tissus. Ainsi la peau, incapable de supporter une dose unique supérieure à 20 Gy, supporte une dose de 50 Gy étalée de façon optimale.

* Réoxygénation tumorale: l'oxygène, présent dans les cellules au moment de l'irradiation, augmente l'effet de celle-ci en se combinant avec les radicaux libres pour former des cellules hyper-oxygénées. La toxicité de ces substances s'ajoute à celle du rayonnement. Or, l'oxygénation d'une cellule est inversement proportionnelle à la distance qui la sépare de son capillaire nourrisseur. Dans les tissus sains, la vascularisation est harmonieuse, les cellules sont bien oxygénées. Il n'en est pas de même dans les grosses tumeurs et leur radiorésistance s'explique en partie par l'hypoxie. Ainsi, l'intérêt d'une irradiation fractionnée est de favoriser la réoxygénation des cellules hypoxiques, le plus souvent par migration des cellules hypoxiques vers des zones bien oxygénées, migration favorisée par l'élimination des cellules qui s'y trouvaient.

II. RADIOSENSIBILITÉ DES TISSUS.

La tolérance des tissus sains dans la photonthérapie de haute énergie, faite selon un schéma classique (1,8 à 2 Gy par jour, 5 jours par semaine), a fait l'objet d'un important travail d'Emami en 1991 (Tableau 1) [14].

L'étude a été faite avec un plan de traitement 3-D en considérant, pour chaque organe, 1/3, 2/3, 3/3 de son volume. Il ressort de ce travail que la vessie et le rectum peuvent supporter des doses relativement fortes quand l'irradiation affecte un volume inférieur ou égal à 100 cm3, qu'il s'agisse de la TD 5/5 ou de la TD 50/5 (par exemple, TD 5/5 = 65 Gy pour la totalité de la vessie). Tout le problème en radiothérapie curative est donc de réduire autant que faire se peut la marge de sécurité en limite postérieure et surtout supérieure, car l'intestin grêle supporte difficilement des doses supérieures à 50 Gy.

III. TECHNIQUES D'IRRADIATION.

1. RADIOTHÉRAPIE EXTERNE CONVENTIONNELLE.

La radiothérapie externe est effectuée grâce aux photons X d'un accélérateur linéaire d'énergie de 10 à 25 MV (Figure 1). FIGURE 1: RADIOTHÉRAPIE EXTERNE CONVENTIONNELLE. EXEMPLES DE RADIOGRAPHIES AXIALES ET SCHÉMAS DES FAISCEAUX EN 3-D ET 4-D.

Figure 1a: Radiographie axiale du pelvis en 3-D.
Figure 1b: Schéma des faisceaux en 3-D.
Figure 1c: Radiographie axiale du pelvis en 4-D.
Figure 1d: Schéma des faisceaux en 4-D.

La patient est en décubitus dorsal, immobilisé par un cale-pied, vessie vide. Le centrage est réalisé selon la distance de la source de rayonnement selon l'axe de rotation (DSA). Au cours des 3 dernières décennies, si l'irradiation a été fractionnée, le type de traitement a été variable dans :

* l'énergie de l'accélérateur allant de 10 à 25 MV ;

* le fractionnement lui même allant de 1.7 à 2.8 Gy par séance ;

* l'étalement, puisque les traitements ont été réalisés sur 4 à 7 semaines ;

* dans la dose totale reçue par la vessie, allant de 50 à 70 Gy.

Pour sa part, Shipley conseille une technique à 4 portes d'entrée, délivrant 50.4 Gy, avec 1.8 Gy par jour, au niveau de la vessie et des lymphatiques régionaux, avec un surdosage de 14 à 18 Gy au niveau de la vessie. La dose au niveau de la paroi rectale est limitée à moins de 60 Gy, et à mois de 50 Gy au niveau de l'anus et des têtes fémorales.

D'autres sources d'énergie ont été utilisées dans la littérature comme l'irradiation de haute énergie à l'aide de neutrons, mais son utilisation a été très limitée à quelques centres, ne permettant pas une analyse fiable des résultats. Il semble exister une diminution des effets toxiques induits par les rayons X [26].

2. RADIOTHÉRAPIE DE CONFORMATION.

Depuis environ 15 ans, la radiothérapie est entrée dans une nouvelle approche avec la possibilité d'augmenter les doses délivrées au niveau de l'organe cible tout en diminuant le volume irradié. Cette évolution a été possible par l'amélioration des techniques d'imagerie et par l'utilisation de systèmes informatiques permettant une meilleure planification du traitement.

La meilleure définition du volume cible a permis l'utilisation en routine de la radiothérapie de conformation. La possibilité d'augmenter la dose délivrée a été montrée par un essai prospectif randomisé du Royal Marsden Hospital de Londres [20].

Un important travail portant sur l'évaluation des facteurs pronostiques a été rapporté en 1985 par le Massachusetts General Hospital de Boston [40]. Les facteurs pronostiques favorables à la radiothérapie de conformation ont été :

1) le stade clinique,

2) absence de dilatation urétérale,

3) RTUV complète des lésions visibles,

4) réponse complète à la radiothérapie, et

5) la dose délivrée.

Le traitement débute par la confection d'un moule permettant une immobilisation du patient durant le traitement, élément essentiel pour maintenir la reproductibilité du traitement. L'examen par TDM, avec des coupes de 3 mm, est réalisé en position de traitement. Les images obtenues sont intégrées dans un système informatique avec une capacité de reconstruction 3-D, permettant d'obtenir une "Radiographie Reconstruite Digitalement (DDR)" (Figure 2).

Figure 2: Radiothérapie de conformation. "Radiographie reconstruite digitalement (DDR)" avec détermination des faisceaux délimitant la vessie à partir d'une TDM (coupes de 3 mm).

Le volume cible n'inclut pas en théorie les voies de drainage lymphatique. Les faisceaux délimitant la vessie sont positionnés de telle façon à obtenir une protection optimale de la paroi rectale et de l'intestin. La position des faisceaux est facilitée par la simulation virtuelle. La dose d'irradiation est définie à 95% de l'isodose de surface et est donné par un accélérateur d'énergie de 20 MeV.

Le problème de la réplétion vésicale reste en discussion : faut-il irradier vessie pleine ou vessie vide ? La majorité des auteurs conseillent une irradiation vessie vide (volume d'irradiation <= 100 cm3) pour une meilleure tolérance de la vessie, et pour faciliter le positionnement du patient lors des séances successives de traitement. En technique de conformation, les doses reçues par la vessie sont variables dans la littérature, allant de 66 à 78 Gy.

IV. RÉSULTATS DE LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE COMME TRAITEMENT CURATEUR D'UNE TUMEUR INFILTRANTE DE VESSIE.

L'analyse des résultats de la littérature sur la radiothérapie externe est fortement influencée par les importantes séries des auteurs anglo-saxons, et en particulier anglais, qui ont inclus, du moins jusqu'aux années 1990, plus de 50% des patients ayant une tumeur infiltrante de vessie dans des protocoles de radiothérapie externe à visée curative. Pour exemple, Quilty a traité 889 patients par radiothérapie externe seule parmi 1633 patients ayant une tumeur infiltrante de vessie entre 1971 et 1982 [36].

L'analyse de ces résultats a été difficile, outre les variations de la technique elle-même, du fait des modifications de la nomenclature UICC, des absences de notion de qualité de la résection initiale de la tumeur de vessie en particulier dans les stades T2.

Les résultats, actualisés en TNM 1997, ont été analysés en fonction des pourcentages de survie actuarielle à 5 ans, des pourcentages de contrôle local de la tumeur à 5 ans (Tableau 2).

Dans les séries de 1975 à 1999, se rapportant à des patients traités par radiothérapie externe entre 1965 et 1995, la survie moyenne globale à 5 ans a été de 38,6% (22.2-59) pour les stades T2a-b et de 21,8% (9.9-35) pour les stades T3a-b. Le contrôle local de la tumeur à 5 ans a été obtenu dans 40% (31-46) pour les tumeurs T2a-b et dans 22,6% (7-33) pour les tumeurs T3a-b. Il est intéressant de souligner que ces résultats ne sont pas différents entre les années 1975 et 1990, et ce malgré des techniques d'irradiation et des protocoles thérapeutiques différents. Si ces chiffres semblent faibles, il est cependant fondamental de les comparer à des séries de cystectomie radicale pour des stades équivalents. Plusieurs auteurs ont rapporté dans la littérature des études comparant "Radiothérapie externe seule versus Radiothérapie préopératoire plus Cystectomie totale", pour des tumeurs infiltrantes de vessie.

* En 1982, Bloom a rapporté les résultats d'une étude (initiée en 1965) prospective, comparative, randomisée en 2 bras : "Radiothérapie 40 Gy + Cystectomie totale versus Radiothérapie seule (+- cystectomie de rattrapage)" [6]. Seules les patients ayant une tumeur T2a-b T3a M0, non antérieurement traitée, et d'âge inférieur à 75 ans, ont été inclus. Cent quatre vingt neuf patients ont participé à l'étude, 98 dans le bras "Radiothérapie + Cystectomie totale" et 91 dans le bras "Radiothérapie seule". En cas de radiothérapie externe seule, le protocole a été de 40 Gy pelviens en 4 semaines et un surdosage de 20 Gy en 2 semaines au niveau de la vessie.

- A 3 et 5 ans, la survie globale des patients inclus a été, respectivement, de 45% et 38% dans le bras "Radiothérapie + Cystectomie totale" versus 33% et 29% dans le bras "Radiothérapie seule". Il n'y avait pas de différence statistiquement significative.

- Si l'on compare la survie des 77 patients du groupe "Radiothérapie + Cystectomie totale" ayant eu réellement une cystectomie (21 ont progressé après la radiothérapie de 40 Gy), à celle des 73 patients du groupe "Radiothérapie seule" ayant eu comme seul traitement une radiothérapie de 60 Gy (après exclusion des 18 patients ayant eu une cystectomie de rattrapage), il existe alors une différence significative. La survie à 3 et 5 ans a été, respectivement, de 53% et 44% dans le groupe "Radiothérapie + Cystectomie totale" versus 28% et 24% dans le groupe "Radiothérapie seule" (p=0.02).

- La réalisation d'une "cystectomie de rattrapage" après radiothérapie de 60 Gy a amélioré les résultats pour les tumeurs T3 M0, nous y reviendrons.

* En 1991, Sell a réalisé une étude prospective avec la même randomisation en 2 bras chez 183 patients ayant une tumeur T2-4 (inclus entre 1983 et 1986)[39]. Dans cette étude, aucune différence significative n'a été trouvée entre les 2 bras sur la survie à 5 ans : 35% dans le bras "Radiothérapie 40 Gy plus Cystectomie totale" versus 25% dans le bras "Radiothérapie externe seule".

* En 1996, dans une étude rétrospective, Fossa a trouvé une tendance en faveur de l'association "Radiothérapie 40 Gy + Cystectomie totale" (263 patients T2-4), comparée à "Radiothérapie externe seule" (271 patients T2-4), pour la survie à 5 ans : 40% dans le groupe cystectomie versus 22% dans le groupe radiothérapie [17].

1. FACTEURS PRONOSTIQUES.

Ainsi, un certain nombre de patients traités par radiothérapie externe ont un contrôle local de leur maladie avec une préservation de la fonction vésicale.

Pour identifier ces patients, pouvant être traités par radiothérapie externe, il est nécessaire de définir les facteurs prédictifs d'un succès et ceux pouvant faire craindre une récidive et l'apparition de tumeurs asynchrones.

Gospodarowicz a observé que la détermination d'un facteur pronostique était difficile car :

* un pourcentage non négligeable de patients traités par radiothérapie ont eu des traitements antérieurs parfois multiples ;

* l'âge des patients était plus élevé que dans les séries chirurgicales ;

* les patients étaient référés pour radiothérapie externe en dernier recours après refus par le patient d'autres thérapeutiques, ou les patients étaient considérés comme inopérables du fait de l'extension de la tumeur ou de l'altération importante de l'état général [22].

D'après les séries de la littérature, des facteurs pronostiques peuvent quand même être retrouvés.

a) Le stade tumoral initial

Facteur pronostique indépendant, le contrôle local et la survie à 5 ans ont été plus élevés pour les stades T2 comparativement aux stades T3, comme nous l'avons vu dans le Tableau II. Par exemple, en reprenant l'étude de Gospodarowicz de 1989, nous nous apercevons que les stades T2 et T3a de l'époque, regroupés en T2a et T2b en TNM 1997, ont présenté des résultats similaires tant sur la survie que sur le contrôle local à 5 ans (Figure 3) [22].

Figure 3 : Survie et contrôle local à 5 ans selon le stade T après radiothérapie externe selon Gospodarowicz et coll. [22]

Par contre, le stade T3b, correspondant aux stades T3a et T3b en TNM 1997, a eu des résultats significativement inférieurs. Cette donnée a été trouvée dans d'autres études, même s'il est parfois difficile de connaître la classification TNM utilisée [18,22,36,39,41,44].

b) La réponse immédiate à la radiothérapie externe

La réponse a été évaluée, 3 à 6 mois après la radiothérapie, par l'examen clinique, la cystoscopie, et la cytologie. La réalisation de biopsies au niveau du site tumoral n'a pas été systématique. L'évaluation de la réponse complète, définie par l'absence de tumeur résiduelle, a été très variable selon les séries, allant de 17.9% [39] à 79% [44] pour des stades T2-4. Cette évaluation apparaît très imparfaite car pour ces 2 séries, aux taux de réponse complète diamétralement opposés, les pourcentages de contrôle local et de survie à 5 ans sont identiques (Figure 4).

Figure 4 : Survie à 5 ans après radiothérapie externe exclusive de60 Gy, fonction de la réponse clinique immédiate chez 85 patients. La différence de survie entre réponse complète, réponse partielle et absence de réponse a été significative (p<0.01), d'après Bloom [6].

Pourtant cette notion de réponse complète est importante comme l'avait déjà montré Bloom en 1982, car si la survie à 5 ans a été de 49% en cas de réponse complète, elle n'a été que de 27% en cas de réponse incomplète et de 14% en l'absence de réponse [6].

Mameghan en 1995 a montré le mauvais pronostic de l'absence de réponse immédiate à la radiothérapie, comparativement aux patients présentant une récidive locale après radiothérapie et aux patients ayant une nouvelle tumeur à distance du lit tumoral initial [27]. Parmi 342 patients T1-4b Nx-2 M0, traités par radiothérapie externe, 159 ont présenté une persistance tumorale ou une récidive précoce (Tableau 3).

Dans ces 2 situations, la survie médiane après observation de la persistance ou de la récidive a été faible, ainsi que le pourcentage de survie à 5 ans. Par contre, une réponse complète immédiate à la radiothérapie est un élément favorable pour une chirurgie de rattrapage en cas de récidive tumorale locale.

c) La taille de la tumeur initiale

Une taille tumorale inférieure ou égale à 2 cm augmente le taux de réponse complète [22] ; une taille <= 5 cm améliore la survie à 3 ans, mais cet avantage disparaît au delà de 5 ans [6].

d) L'age des patients

L'age et parallèlement l'état général du patient influent sur la survie à 5 ans [17,30]. Hayter, en 1999, sur une large série de 1372 patients traités, a trouvé une survie à 5 ans déclinant progressivement de 50% (35.5-64.4) pour les patients de moins de 50 ans, à 15.7% (10.1-21.4) pour les patients de plus de 80 ans [25]. Fossa a constaté également de mauvais résultats chez les patients de plus de 75 ans, qui pour elle, ne doivent plus être considérés comme des candidats à une radiothérapie externe [18].

Pourtant, il n'est pas rare que la radiothérapie externe exclusive soit proposée en pratique courante aux patients de plus de 75 ans. Les résultats de ces études confortent l'attitude actuelle de proposer une cystectomie totale aux patients de plus de 75 ans, sous réserve que le score ASA soit <= II. Si tel n'est pas le cas, la radiothérapie doit être considérée comme une thérapeutique palliative.

e) Les marqueurs tumoraux

* Peu d'études ont été publiées sur l'intérêt des marqueurs tumoraux chez des patients traités par radiothérapie externe radicale, et les résultats sont souvent contradictoires :

* p53 : l'hyperexpression de p53 a été sans valeur pronostique pour Osen [33], par contre a été corrélée à la survie et à l'absence de métastases systémiques pour Pollack [34] ;

* p21 : son hyperexpression >= 5% pourrait être un facteur pronostique indépendant [33] ;

* pRB (rétinoblastome) : son expression serait corrélée fortement à la réponse au traitement [34].

f) Le rôle de la RTUV initiale

Seules les études récentes se sont intéressées à la qualité du geste endoscopique initial [1,5], montrant que l'absence de tumeur résiduelle visible après la résection trans-urétrale dans les tumeurs T2a-b et T3a était un facteur pronostique important. Pour Abe, la survie et le contrôle local à 5 ans ont été de 54% et 43% dans les tumeurs pT2a-b et pT3a avec résection complète, et de 14% et 7% dans les tumeurs pT2a-b et pT3a avec résection incomplète [1].

g) Les autres facteurs de mauvais pronostic

* Un taux initial d'hémoglobine inférieur à 12 g/l [17, 22, 24, 36 ,41] ;

* La présence d'une dilatation urétéro-pyélo-calicielle [28, 30, 40].

2. QUELLES SONT LES LIMITES DE L'ANALYSE DE CES RÉSULTATS DE LA LITTÉRATURE?

* Certainement, un biais de sélection des patients :

- âge plus élevé dans les séries de radiothérapie que dans les séries de cystectomie,

- un état général plus altéré (score ASA plus élevé) ;

- une absence de notion sur la qualité de la résection initiale dans la plupart des séries ;

- une évaluation très imprécise de la réponse immédiate à la radiothérapie externe ;

- et surtout, une absence complète d'une évaluation ganglionnaire fiable, connaissant les limites de la TDM et l'IRM dans le diagnostic d'adénopathies métastatiques iliaques. Pour une tumeur infiltrante de vessie, quelle pourrait être, en 2002, l'indication de la radiothérapie externe à visée curative ?

* Tumeur de stade T2a-b, et

* Tumeur unique de taille inférieure à 2 ou 3 centimètres, et

* Absence de dilatation sur la voie excrétrice supérieure, et

* Une RTUV complète, et

* Age inférieur à 75 ans, avec un état général conservé.

IV. QUE FAIRE EN CAS D'ÉCHEC LOCAL DE RADIOTHÉRAPIE EXTERNE À VISÉE CURATIVE?

Il y a échec local de la radiothérapie externe en cas de :

* récidive après une réponse immédiate complète ;

* persistance en cas de réponse incomplète ou de non réponse lors de l'évaluation à 3 mois.

1. RÉCIDIVE APRÈS RÉPONSE IMMÉDIATE COMPLÈTE.

L'attitude va dépendre de l'examen anatomo-pathologique (taille, uni ou multifocalité des récidives) de la RTUV, mais aussi de l'âge, du score ASA et des souhaits du patient :

* En cas de récidive tumorale pTa ­ pT1 :

- en l'absence de récidive à 3 mois, le pronostic est bon, avec une survie à 5 ans de 88.6% pour Smith (1985) [42] ;

- en cas d'absence de contrôle tumoral (persistance d'une tumeur pT1), malgré une immuno-ou chimiothérapie endovésicale (dont l'efficacité après radiothérapie n'a pas été évaluée), il est souhaitable d'envisager si possible une cystectomie de rattrapage dans un délai très court, car le risque de métastases est alors élevé [36].

* en cas de récidive >= pT2 : la cystectomie "de rattrapage" est le traitement de choix, si les conditions locales et générales la permettent [2, 6, 10, 25, 31,3 6, 39, 43]. Elle reste une intervention difficile dont la mortalité péri-opératoire reste élevée, de 2.5% à 14% [2,7,10,36,37,43], et une morbidité (incluant les complications précoces et à distance) comprise entre 25% et 62% [2,10,19,32,43]. L'intestin irradié pose le problème de la dérivation urinaire après cystectomie "de rattrapage" post-radiothérapique : le plus souvent Bricker jéjunal, plus rarement coloplastie ou jéjunoplastie de remplacement. Après une "cystectomie de rattrapage", la survie à 5 ans chez les patients pour lesquels le stade pathologique de la récidive est inférieur à celui de la tumeur initiale est alors comparable à celle des patients ayant une réponse complète sans récidive après radiothérapie externe [2, 6, 10, 25, 31, 36, 39, 43].

2. PERSISTANCE OU NON RÉPONSE APRÈS RADIOTHÉRAPIE EXTERNE.

La persistance tumorale ou la non réponse à un traitement de radiothérapie externe est, comme nous l'avons vu, un facteur de mauvais pronostic. La réalisation d'une cystectomie de rattrapage améliore la survie à 5 ans, comparée à celle des patients non traités par la chirurgie [36]. Cette amélioration s'effectue essentiellement chez les patients où la stade de la tumeur au moment de la cystectomie a été inférieur au stade initial pré-radiothérapique, avec une survie moyenne à 5 ans de 24.5% (7-31) [10,25,36,39]. Par contre, en cas de persistance sur un même stade, la survie est inférieure à 12 mois, et ce malgré la réalisation d'une cystectomie "de rattrapage".

Aucun avantage n'a été observé chez ces patients par une chimiothérapie secondaire. En cas d'échec d'une radiothérapie externe à visée curative, il faut envisager :

* en cas de réponse complète initiale :

- devant une récidive pTa, un traitement endoscopique devant une tumeur >= pT1 ou persistance d'un pTis, une cystectomie "de rattrapage" si les conditions la permettent.

L'âge, le score ASA et l'accord du patient sont à prendre en compte dans cette indication. Devant la mortalité et la morbidité de cette chirurgie par voie abdominale, plusieurs auteurs ont proposé un double abord abdomino-périnéal afin de mieux contrôler l'espace inter prostato-rectal et inter vésico-rectal [7,10]. Si une cystectomie "de rattrapage" est réalisée, la dérivation urinaire conseillée est l'intervention de Bricker, en utilisant le jéjunum avec souvent une stomie dans la fosse iliaque gauche.

* en cas de réponse incomplète initiale ?

- si récidive pT <= pT initial : cystectomie "de rattrapage" si les conditions la permettent;

- sinon, traitements endoscopiques et symptomatiques.

3. RADIOTHÉRAPIE PALLIATIVE.

Elle ne peut être proposée qu'à des patients symptomatiques dont l'âge ou l'existence de co-morbidités ne permettent pas une chirurgie ou une chimiothérapie. Les symptômes ou les signes d'une tumeur vésicale évolutive incluent : (1) des douleurs pelviennes, (2) une obstruction urétérale uni- ou bilatérale, (3) des symptômes en rapport avec une large masse tumorale pelvienne, (4) un syndrome obstructif ou des signes irritatifs, (5) une hématurie, (6) des oedèmes des membres inférieurs. Si une hématurie microscopique ne pose pas un problème majeur, une anémie doit être compensée chez les patients ayant une hématurie macroscopique.

Une radiothérapie externe a été souvent réalisée chez ces patients pour améliorer leur qualité de vie en diminuant l'intensité des symptômes locaux et généraux (hématurie) :

* un traitement de 30 Gy en 2 semaines n'a pas montré d'efficacité sur la qualité de vie [15] ;

* une simple haute dose d'irradiation a été efficace pour contrôler une hématurie importante, mais n'a aucun effet palliatif [8] ;

* l'essai randomisé par radiothérapie hypofractionnée du Medical Research Council BA09 a comparé "Radiothérapie 35 Gy en 10 séances versus Radiothérapie 21 Gy en 3 séances" chez 500 patients symptomatiques, non candidats à un traitement curatif [13]. Parmi ces patients, d'âge moyen de 79 ans, seule une information à 3 mois a été obtenue pour 272 d'entre eux, sans différence d'efficacité et de tolérance entre les 2 bras. Au 3° mois, une amélioration a été observée dans 68% des cas, mais celle-ci a concerné uniquement les symptômes purement urologiques (hématurie, pollakiurie diurne et nocturne, dysurie). Mais la durée de la rémission a été courte (9 mois). La survie a été de 77% à 3 mois, 35% à 1 an, et 87% des décès ont été de cause spécifique.

La radiothérapie externe est fréquemment utilisée sur les métastases osseuses douloureuses où la réponse est supérieure à 70%, y compris en cas d'épidurite métastatique.

Références

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