PARTIE B. Chapitre III: RÉSULTATS DES CYSTECTOMIES TOTALES. A. Mortalité, morbidité et résultats fonctionnels de la cystectomie totale.

16 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, cystectomie totale, Chirurgie, vessie de remplacement, Résultats fonctionnels, mortalité, morbidité, complications.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O., COLOBY P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 891-911
I. MORTALITÉ DE LA CYSTECTOMIE TOTALE.
II. MORBIDITÉ DE LA CYSTECTOMIE TOTALE.
III. LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DES VESSIES DE REMPLACEMENT.
IV. DISCUSSION SUR LA MORBIDITÉ APRÈS CYSTECTOMIE.
V. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES NON NÉOPLASIQUES.
VI. A PART, LES PERFORATIONS "SPONTANNÉES" DES VESSIES DE REMPLACEMENT.
VII. LE RISQUE DE CANCER A LONG TERME SUR LES ANASTOMOSES URÉTÉRO-INTESTINALES.

GÉNÉRALITÉS.

La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de vessie de haut grade, non métastatiques et des tumeurs superficielles ayant résisté au traitement par immunothérapie ou par chimiothérapie endo-vésicale [44, 125].

La cystectomie totale associée au curage ilio-obturateur bilatéral "standard" parfois pelvien étendu, est la thérapeutique optimale, supérieure à la radiothérapie exclusive et aux autres méthodes de préservation de vessie car elle permet un meilleur contrôle local de la tumeur et offre des pourcentages élevés de guérison en particulier pour les tumeurs confinées au muscle vésical [76].

Les résultats de la dernière décennie ont montré une nette diminution de la morbidité de cette intervention qui était à 35% en 1970 pour atteindre moins de 20% dans les études les plus récentes. De la même façon, la mortalité initialement de 20% est actuellement de moins de 3% [44, 129].

I. MORTALITÉ DE LA CYSTECTOMIE TOTALE.

"La cystectomie totale est une opération extrêmement grave et ses résultats thérapeutiques n'ont pas, au moins jusqu'à présent, compensé sa gravité immédiate. Raffin, rapport AFU 1905"(*) (*) P. Leger : Histoire de la cystectomie totale pour traiter les tumeurs de vessie.

1. LA MORTALITÉ PER-OPÉRATOIRE.

Elle a considérablement diminué passant de près de 20% dans les années 1970 à moins de 1% dans les séries les plus récentes. Ainsi Pearse, en 1973, rapportait sur une série de 52 patients, 19% de décès opératoires [87]. La plupart des séries actuelles ont un taux de mortalité opératoire nulle traduisant l'amélioration des techniques chirurgicales et les progrès de l'anesthésie.

2. LA MORTALITÉ POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE (< 30 jours et/ou durant l'hospitalisation)

(Tableau 1) :

Elle a de même fortement diminué. Aux alentours de 12 à 20% dans les années 1970, la mortalité actuelle est inférieure à 3% dans la plupart des séries de la littérature. A titre d'exemple, Stein a rapporté une série de 1054 patients (843 hommes, 211 femmes) d'un âge moyen de 66 ans (22-93) ayant eu une cystectomie radicale avec curage ilio-obturateur "standard" bilatéral entre 1971 et 1997 avec une mortalité péri-opératoire de 2.5% (27 patients) [105]. Dans la série de Foch, comportant 504 cas, la mortalité globale est de 1.56% passant de 9% dans la période de 1981-1985 à 1% pour la période la plus récente [65]. Il en est de même pour la série de Cochin, où la mortalité post opératoire est passée de 11.8% dans les années 1970 à moins de 1% dans les années 1990 [130]. Amling, pour 220 patients, rapporte une mortalité post-opératoire de 2.3% et Abratt pour 63 patients, d'âge moyen de 61 ans (33-77), rapporte une mortalité post-opératoire de 2% [6].

La mortalité post-opératoire est le plus souvent d'étiologie médicale infectieuse ou secondaire à une co-morbidité associée : infarctus du myocarde, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque. Ainsi, Hautmann, de 1986 à 1997, rapporte 363 patients âgés en moyenne de 63 ans (21-83) qui ont eu une cystectomie totale avec une vessie de substitution iléale [47]. Sur ces 363 patients, 11 (3.8%) sont décédés dans la période d'hospitalisation post-opératoire: septicémie (8 cas), embolie pulmonaire (2 cas) et infarctus du myocarde (1 cas).

Cependant, un certain nombre de complications chirurgicales post-opératoires sont responsables de mortalité précoce par embolie pulmonaire ou par choc septique à point de départ urinaire ou péritonéal (fistule anastomotique urinaire ou digestive). Certains facteurs peuvent aggraver le risque de mortalité : radiothérapie pré-opératoire à dose curative avec cystectomie de "rattrapage" et, pour les séries les plus anciennes, un âge supérieur à 65 ans. Ce facteur d'âge n'apparaît plus dans les séries les plus récentes lorsqu'une cystectomie est pratiquée chez un patient de plus de 75 ans voire de plus de 80 ans. De la même façon, certaines études récentes ne reconnaissent plus la radiothérapie pré-opératoire comme un facteur de risque de mortalité [38, 62, 92].

Il est aujourd'hui admis que le score ASA des patients, soumis à une intervention majeure, est un facteur prédictif de morbidité et de mortalité plus significatif que l'âge seul [72]. Le score ASA prend en compte le nombre et la gravité des co-morbidités [128]. Pour certains, l'âge avancé n'est donc plus une contre-indication de principe à la cystectomie. Ainsi, une cystectomie peut être proposée à des patients de plus de 75 ans sous réserve d'un score ASA compatible avec une intervention lourde.

Cette décroissance de mortalité constatée dans la plupart des séries publiées, est certes probablement liée à une meilleure sélection des patients mais aussi à l'amélioration des techniques chirurgicales et aux progrès de l'anesthésie et de la réanimation. Ainsi, pour l'équipe de Foch où le remplacement vésical a été une des techniques de prédilection dès le début des années 60, celle-ci n'a pas entraîné de sur-mortalité même si elle a été responsable au début de l'expérience d'une sur-morbidité. Après cystectomie totale :

- La mortalité per-opératoire est inférieure à 1%.

-La mortalité post-opératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l'hospitalisation) est inférieure à 4% dans les séries les plus récentes.

II. MORBIDITÉ DE LA CYSTECTOMIE TOTALE.

1. LA MORTALITÉ PRÉCOCE (< 30 jours et/ou durant l'hospitalisation) :

Depuis 30 ans, si la morbidité précoce après cystectomie totale a nettement diminué, elle reste néanmoins élevée comme en témoignent, dans l'ensemble des séries, la fréquence, en post-opératoire immédiat, des complications digestives et à moindre degré infectieuses,. Les progrès chirurgicaux ont permis de proposer de plus en plus souvent une reconstruction vésicale afin d'améliorer la qualité de vie des patients "cystectomisés".

Le pourcentage global de complications post-opératoires est d'environ 25 à 35% [99, 112]. La répartition des complications les plus fréquentes sont :

- infections pariétales : 10%,

- occlusions intestinales : 10%,

- hémorragies post-opératoires et complications thrombo-emboliques : 5%,

- plaies rectales jusqu'à 4% des cas.

Le pourcentage moyen de ré-intervention chirurgicale après cystectomie totale est d'environ 10% [127]. A titre d'exemple :

* Dans la série de Foch de 504 cystectomies, les complications précoces se répartissent en complications médicales et chirurgicales [65]. Les complications médicales sont dominées par les complications infectieuses et thrombo-emboliques. Les complications chirurgicales sont dominées par les abcès de paroi avec éventration, les fistules digestives responsables de péritonites post-opératoires, les lymphocèles et les occlusions du grêle. Deux plaies rectales sont rapportées. Si la plaie rectale est reconnue en per-opératoire, le rectum doit être fermé en deux plans avec une dilatation du sphincter externe pour diminuer les pressions dans l'ampoule rectale. Si la fermeture n'est pas satisfaisante ou si la plaie rectale est reconnue en post-opératoire, une colostomie provisoire sigmoïdienne est recommandée [37] (Tableau 2).

* De la même manière, les complications précoces de la série de Cochin, portant sur 106 patients, sont résumées dans le tableau 3 [130].

Sept fistules entéro-cutanées sur vessie iléale de remplacement sont à déplorer : cinq taries spontanément par drainage vésical prolongé et deux ayant nécessité une plastie avec greffon pédiculé à partir du grand droit [43].

Dans la série de Hautmann, de 1986 à 1997, 363 patients âgés en moyenne de 63 ans (21-83) ont eu une cystectomie totale avec une vessie de remplacement [47] : 241 complications précoces chez 142 patients (39.1%) ont été dénombrées dont 75 étaient en relation avec la vessie iléale et 166 non liées à la vessie iléale. Une ré-intervention chirurgicale post-opératoire précoce a été nécessaire dans 45 cas (12.3%). Les étiologies les plus fréquentes de complications sont : * liées à la vessie iléale, : - fistules urinaires : 16.7%,

- pyélonéphrites aigues : 7.4%,

- sténoses urétéro-iléales symptômatiques: 3%. * non liées à la vessie iléale : - iléus prolongés : 16.1%,

- pneumopathies : 4.6%,

- lymphocèles symptomatiques : 3.5%,

- phlébites surales : 3%.

Une réintervention chirurgicale a été nécessaire en raison de complications non liées à la vessie iléale pour 44 patients : péritonites post-opératoires (2.8%), occlusions sur bride (1.9%), occlusions par agglutination d'anses (1.6%), fistules iléales (1.1%) avec iléostomies transitoires.

* Dans la série de Soulié, de 1994 à 2000, 55 patients (47 hommes et 8 femmes) d'âge moyen 58 ans (35-75) en bon état général (ASA I ou II ) ont eu une cystectomie totale avec une vessie iléale type Hautmann [102]. La moyenne de suivi est de 28.8 mois (8-96 mois). Les complications précoces ont concerné 23.6% des patients sans ré-intervention chirurgicale (Tableau 4).

* Pour l'équipe de Skinner, 1054 patients (843 hommes 80%, et 211 femmes) d'un âge moyen de 66 ans (22-93) ont été évalués entre 1971 et 1997 avec un suivi moyen de 10.2 ans (0-28 ans) : la morbidité précoce a concerné 292 patients (28%) [105].

* Pour Malavaud, les complications majeures ont été observées pour 41 patients (25.5%) nécessitant 14 ré-interventions chirurgicales (8.7%) [72]. Les complications majeures sont dominées par les fistules urinaires (5.6%) et les fistules digestives (2.5%). Certains patients ont présenté les deux complications fistuleuses (Tableau 5).

2. LA MORBIDITÉ TARDIVE (> 3 mois) :

Elle est majoritairement chirurgicale, dominée par les sténoses urétéro-intestinales sur vessie de remplacement ou sur dérivation cutanée type Bricker ou continente, l'altération à long terme de la fonction rénale uni ou bilatérale, les occlusions intestinales et les éventrations pariétales.

Certaines complications sont spécifiques du mode de dérivation : rétention sur mucus et/ou distension chronique des vessies de remplacement, éventration stomiale et/ou para-stomiale des dérivations cutanées non continentes, "démontage" du système de continence des dérivations cutanées continentes, complications septiques et/ou métaboliques des dérivations internes hétérotopiques.

* Dans la série de Hautmann, sur 363 patients, 171 complications tardives ont été constatées pour 116 patients (32%) [47]. La vessie iléale était responsable de 116 des 171 complications. Trente cinq patients ont nécessité une ré-intervention chirurgicale "à ciel ouvert" :

- dans 4.4% pour une complication liée à la vessie iléale : sténoses de l'anastomose urétéro-iléale (3.3%) et fistules sur la néo-vessie (1.1%) ;

- dans 5% pour une complication indépendante de la vessie iléale : éventrations (1.5%) et occlusions du grêle (1.6%).

Un certain nombre de complications tardives liées à la néo-vessie ont pu être traitées par voie endoscopique: sténose urétéro-iléale pour 9.3% des patients, sténose urétro-iléale pour 2.2%, rétention vésicale sur mucus pour 3%, calcul sur fil pour 0.8% et sténose de l'urètre pénien pour 2,7%.

Le pourcentage de complications tardives dans cette série est élevé, pratiquement le double du pourcentage rapporté par d'autres [33, 111]. Concernant les sténoses urétéro-iléales, les 9.3% sont bien supérieurs aux 3.8% d'Elmajian [33]. Il est vraisemblable que ce pourcentage plus élevé est lié au recul élevé de cette série dont la médiane de suivi est de 54 mois.

* Dans la série de Soulié, de 1994 à 2000, 55 patients (47 hommes et 8 femmes) d'âge moyen 58 ans (35-75) en bon état général (ASA I ou II) ont eu une cystectomie totale avec une vessie iléale type Hautmann [102]. La moyenne de suivi est de 28.8 mois (8-96 mois). Les complications tardives ont concerné 14 patients (25.4%) sans relation avec le réservoir iléal pour 11 d'entre eux. Dans 5.4%, une ré-intervention chirurgicale a été nécessaire pour un syndrome occlusif au 24ème, 26ème jour et 3ème mois. Les complications tardives en relation avec la vessie de Hautmann ont concerné 5 patients (9%) : rétention sur mucus dans 3 cas (5.4%), calculs sur fil dans un cas traité par voie endoscopique et une sténose urétéro-iléale survenue avant la modification technique à savoir la création d'une anse afférente tubulée de 10 cm en amont de la vessie détubulée.

La surveillance à distance de la fonction rénale a montré l'apparition d'une urétéro-hydronéphrose modérée dans 10% des cas sans détérioration de la créatininémie. Cependant, à long terme, une détérioration de la fonction rénale est survenue pour 4 patients sans dilatation urétérale ni reflux (Tableau 6).

* Dans la série de Cochinde 106 patients, 33 (31%) ont présenté une complication tardive [130]. Elles sont dominées par les sténoses urétéro-iléales (Tableau 7):

- sur 69 vessies iléales : 10 sténoses urétéro-iléales imposant 6 réimplantations "à ciel ouvert", 2 dilatations endoscopiques, une urétérotomie endoscopique et une néphrectomie ;

- sur 21 dérivations de Bricker : 3 sténoses urétéro-iléales dont 2 ont nécessité une réimplantation "à ciel ouvert".

* Schmidta étudié le devenir à long terme de la dérivation urinaire type Bricker à propos de 442 patients, de 1971 à 1995 pour évaluer les complications à distance des patients ayant un recul d'au moins 5 ans [94]. Cent trente et un patients (81 hommes, 50 femmes) âgés en moyenne de 58.7 ans ont un suivi moyen de 98 mois (60-354). Les 131 patients ont une durée de surveillance d'au moins 5 ans, 89 patients (68%) ont un recul de 10 ans et 24 patients (18%) ont un recul de 15 ans, enfin 18 patients (14%) ont survécu plus de 15 ans après l'intervention. Les complications les plus fréquentes sont :

- la détérioration de la fonction rénale : urétéro-hydronéphrose, pyélonéphrite chronique récidivante et insuffisance rénale pour 36 patients (27%),

- les complications liées à la stomie pour 32 patients (24%),

- les complications de l'anse de Bricker : obstruction pour 24 patients (18%), calculs dans l'anse pour 11 patients (8%).

- pendant les 5 premières années, 72 des 131 patients (55%) ont eu une complication ; entre 5 et 10 ans, 25% des patients ont eu une complication ; 58% entre 11 et 15 ans et 33% au-delà de 15 ans. Un total de 57 ré-interventions chirurgicales ont été nécessaires.

* Echtlea étudié, de 1990 à 2000, les complications tardives de 554 dérivations urinaires avec un suivi moyen de 63.3 mois (6-120) dont 459 patients ont pu être évalués [30]. Il s'agissait de 207 vessies iléales de remplacement (45%), 67poches de Mayence (15%), 185 opérations de Bricker (40%) :

- 11 patients (10.7%) ont présenté une complication tardive ayant nécessité une ré-intervention chirurgicale "à ciel ouvert" ;

- 26 patients (25.5%) ont présenté une complication tardive traitée par chirurgie endoscopique ;

- 65 patients (63.8%) ont été simplement surveillés.

* Thoenya rapporté la surveillance à long terme du haut appareil urinaire après vessie de Studer [115]. Soixante quatorze patients avec un recul supérieur à 5 ans ont été inclus dans cette étude. La créatininémie moyenne n'évolue pas au fil du temps. Quatre patients (5.4%) ont eu une néphro-urétérectomie pour une tumeur urothéliale du haut appareil. Une atrophie rénale est apparue pour 7 patients (4.9%) dont 5 d'entre eux présentaient en préopératoire une atteinte rénale à type de dilatation ou d'obstruction chronique. Une dilatation "de novo" post-opératoire a été observée pour deux patients (1.4%) liée à une obstruction de l'anastomose urétéro-iléale. Cette étude confirme l'excellente évolution à long terme du haut appareil urinaire grâce à l'anse afférente iso-péristaltique confectionnée pour la réalisation d'une vessie de Studer.

Pour diminuer le pourcentage de sténose urétéro-iléale, plusieurs auteurs ont modifié la technique de réimplantation urétéro-intestinale qu'elle soit directe ou par procédé de Le Duc-Camey en utilisant une anse tubulée en amont de la détubulisation de la vessie de remplacement afin de : disséquer l'uretère le moins possible, lui conserver une bonne vascularisation et permettre une réimplantation sans tension et sans risque d'angulation [52, 102]. Cette technique permet également d'isoler le haut appareil d'une éventuelle distension au long cours du greffon. Après cystectomie totale :

La morbidité précoce (< 30 jours et/ou durant l'hospitalisation) peut atteindre 35% dans certaines séries. Elle est dominée par les complications médicales liées à l'acte chirurgical et au terrain (ASA >= III), mais aussi d'ordre chirurgical : iléus prolongé, fistules anastomotiques, infections systémiques et pariétales. Le pourcentage de ré-intervention précoce peut atteindre 12%.

La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre 30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.

III. LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DES VESSIES DE REMPLACEMENT.

"... Le malade qui doit subir (l'opération), s'il est homme, considère avec une résignation mitigée qu'il perdra la puissance virile et qu'il urinera accroupi comme une femme, ou par le ventre comme un infirme... R Couvelaire, rapport AFU 1949"(*) (*) P. Leger : Histoire de la cystectomie totale pour traiter les tumeurs de vessie. Déjà donnés dans le chapitre des techniques chirurgicales, nous insisterons sur les résultats des séries les plus importantes ou particulières de la littérature, concernant la continence et la sexualité.

1. CHEZ L'HOMME.

a) La continence

Le remplacement d'une vessie native par une néo-vessie faite avec un segment intestinal (le plus souvent iléal détubulé) modifie le fonctionnement vésico-sphinctérien tant dans la phase de remplissage que et surtout dans la phase mictionnelle. Le déclenchement mictionnel n'est plus réglé par la sensibilité proprioceptive d'origine de la vessie et se fait volontairement par une poussée abdominale. Pour que la miction soit complète, il faut une poussée abdominale efficace associée à un relâchement concomitant du sphincter (néo-synergie vésico-sphinctérienne) et sans que cette poussée abdominale n'entraîne d'obstruction mécanique du néo col vésical.

L'analyse de la miction d'un(e) patient(e) avec une néo-vessie devrait s'intéresser à la fréquence mictionnelle diurne et nocturne, le facteur déclenchant de la miction, le degré de facilité de la miction, le débit mictionnel, le volume résiduel. Ces critères sont peu souvent décrits dans la littérature.

Par ailleurs, les critères de continence diurne et nocturne restent différents d'une publication à l'autre. Vessie de Hautmann * Hautmanna rapporté, en 1999, sa série de 363 patients [47].

- Parmi les 290 vivants au suivi : 96.1% ont une miction spontanée, 3.9% ont recours de temps à autre à un auto-sondage, 1.7% sont en auto-sondage régulier et 0.8% portent une sonde à demeure.

- Le recours aux auto-sondages a été nécessaire en moyenne 20 mois après l'intervention (3-54 mois). A noter qu'aucun patient n'a eu de sphincter artificiel.

- La continence est considérée comme "excellente" ou "bonne" le jour et la nuit pour respectivement 95.9 et 95% des patients. Cependant la majorité des patients ont une "excellente" continence de jour (83.7%) supérieure à la continence de nuit (66.3%). La moyenne de fréquence mictionnelle dans la journée est de 5.2 (3-15) et pendant la nuit de 1.2 (0-8).

- La plupart des patients dorment sans aucun réveil nocturne (53.5%) alors que 12.8% se lèvent une fois la nuit. De plus, 15.5% ne perdent aucune urine la nuit sous réserve de deux ou trois levers, 13.2% des patients ont recours à une protection au maximum par nuit et 5% des patients nécessitent plus d'une protection nocturne.

- Sur le plan urodynamique, la capacité moyenne de la néo-vessie est de 433 ml (195-812) avec un résidu post-mictionnel de 28 ml (0-460). Un certain nombre de patients ont eu une étude urodynamique complète montrant une capacité maximale de la néovessie de 768 ml (330-2000) avec une pression intra-vésicale de 30 cm d'eau à capacité maximale.

- Sur le plan métabolique : 48 % des patients ont une alcalinisation urinaire sans la nécessité d'un apport supplémentaire en vitamine B12. Des désordres métaboliques sévères, nécessitant une hospitalisation, ont été présents dans 1.1%. Trente patients ont eu une analyse extrêmement détaillée de plusieurs paramètres ne montrant aucune modification métabolique post-opératoire du : métabolisme du calcium, métabolisme des différentes vitamines (B12, acide folique, vitamine D), métabolisme lipidique et de l'évaluation des acides aminés et des oligo-éléments (fer, magnésium, cuivre, calcium ...).

* Dans la série de Soulié, de 1994 à 2000, 55 patients (47 hommes et 8 femmes) d'âge moyen 58 ans (35-75) en bon état général (ASA I ou II) ont eu une cystectomie totale avec une vessie iléale type Hautmann [102]. La moyenne de suivi est de 28.8 mois (8-96 mois).

- La continence diurne et nocturne est à 3, 6 et 12 mois respectivement de 59.6% et 80.8%, 88.5% et 83.5%, 61.5% et 78.8%. Le pourcentage global de continence pour les patients âgés de moins de 70 ans est de 80.8% . Trois patients (5%) nécessitent le recours aux auto-sondages. Vingt-huit patients ont un recul supérieur à 24 mois avec une continence de jour de 89.3% et une continence de nuit de 78.6%.

- Les études uro-dynamiques ont montré une capacité maximale de 420 ml (316-571) avec une pression à vessie pleine de 15 cm d'eau. La pression de clôture maximale est de 49 cm d'eau (31-74) avec un débit moyen de 20 ml/s (15-40). Vessie de Studer * Madersbachera étudié les résultats à long terme sur la continence de la vessie de Studer [71]. Pour les 86 patients ayant plus de 5 ans de suivi (95 mois, 60-132) :

- 95 % présentaient une miction spontanée avec une continence diurne de 92% obtenue à un an et se stabilisant durant les 4 années supplémentaires de suivi.

- La continence nocturne était de 77%.

- La capacité fonctionnelle de la vessie était de 473 ml à un an et semble ne pas se modifier au fil du temps. La fréquence mictionnelle de jour est de 4.1 à 4.8 fois, et de nuit de 1.8 à 2.3 levers.

* Dans la série de Hollowell, à un an, la continence de jour est de 93% et de nuit de 86% [52]. Cependant, la continence peut évoluer dans le temps et une rétention chronique peut apparaître. Vessie en Z * Dans la série de Cochin, sur les 69 vessies de substitution en Z évaluées à long terme [130]:

- 65 (94%) présentaient une continence diurne parfaite ou très bonne (présence de quelques fuites lors des efforts), et 4 (6%) présentaient une continence diurne plus invalidante (port de une ou plusieurs protections par jour).

- La continence nocturne sans lever n'existait que pour 9 patients (13%), 15 patients (22%) devaient se lever une fois et 16 patients (23%) deux fois. Enfin, 12 patients (17%) nécessitaient plus de 3 levers nocturnes et 17 patients (24%) présentaient une incontinence nocturne imposant le port de garnitures.

Les bons résultats des vessies de remplacement sont clairement liés à la détubulisation du réservoir, à la forme du réservoir et à la qualité du sphincter. En 1997, Turner et Studer ont analysé les résultats sur la continence de 3 types de vessie de remplacement : hémi-poche de Kock, vessie de Studer et vessie de Hautmann [122]. L'incontinence de jour était en moyenne de 5 à 18% et l'incontinence de nuit entre 13 et 27%. La satisfaction globale des patients était supérieure à 95%.

Les meilleurs résultats concernant la continence sont généralement obtenus pour les patients âgés de moins de 70 ans. L'âge, l'état général, la motivation à récupérer une fonction normale sont les principaux facteurs de succès à long terme. A part * Vallancienrapporte avec la technique de conservation de la coque prostatique [123]:

- une continence de jour à un an de 97% (pas de protection),

- une continence nocturne de 95% avec un pourcentage moyen de levers de 1.3 (0-3). Deux patients (2%) sont incontinents utilisant un étui pénien ou une pince à verge.

b) La puissance sexuelle

Peu d'études en font part :

* Schover a rapporté plus de 80% dŒimpuissance post-opératoire après cystectomie [95].

* Brendler avec la technique de conservation des bandelettes neuro-vasculaires, a rapporté 64% de conservation de l'érection [11].

* Dans la série de Cochin, sur les 106 opérés, 56 patients étaient "actifs" sexuellement en pré-opératoire [130]. Quatorze patients (25%) ont conservé des érections normales permettant des rapports pénétrants et 2 patients (4%) ont présenté des érections semi-rigides ne permettant pas de rapport pénétrant.

* Pour Vallancien, pour les 61 patients sexuellement actifs avant l'intervention : 5 sont devenus impuissants (8.1%), 6 patients ont signalé une diminution de la qualité des érections (10%), 50 patients ont une érection maintenue avec une éjaculation rétrograde (82%) [123].

2. CHEZ LA FEMME.

a) La continence

Les résultats sur la continence diurne, la continence nocturne et sur la qualité de la vidange vésicale sont résumés dans le tableau 8.

Les résultats fonctionnels d'une néo-vessie chez la femme après cystectomie pour cancer de vessie sont équivalents à ceux de l'homme et concordants parmi les différentes séries, avec une continence diurne bonne ou excellente de 82 à 100% (238 des 270 patientes soit 88%) et une continence nocturne bonne ou excellente de 72 à 100 % (215 des 270 patientes soit 79%) [4, 25, 49, 54, 75, 104, 107, 108].

Mills a noté que la continence diurne et nocturne des 15 patientes s'est améliorée avec le temps avec un pourcentage de bonne continence à 6, 12 et 24 mois, respectivement, de 79, 83, 100% le jour, et de 71, 83, 87% la nuit [75]. En revanche, le risque de rétentionest plus élevé (4 à 70%) (40 des 270 patientes soit 15%).

Les causes sont probablement multifactorielles :

* L'obstruction peut être mécaniquepar un "coude" ou angulation trop importante de l'urètre par rapport à la néo-vessie lors de la poussée abdominale [4], par mobilisation d'une des parois de la néovessie venant obstruer le "néo-col" vésical lors de la poussée abdominale ("valve iléale") [75, 107]. Tout cela est favorisé par la forme anatomique plus ouverte du petit bassin de la femme, avec un manchon urétral intra abdominal plus long que chez l'homme. Ce pourquoi :

- Il est particulièrement important chez la femme de bien choisir l'emplacement du néo-orifice urétral au point le plus déclive de la néo vessie et le plus proche de l'insertion postérieure du mésentère qui est fixe.

- Ali-el-Dein recommande d'interposer en arrière de la néo-vessie un coussinet de grand épiploon [4]. Ali-el-Dein, Mills et Stenzl fixent également la paroi antérieure et latérale de la néo-vessie à la paroi pelvienne antérieure [4, 108] [75].

* L'obstruction peut être fonctionnellepar absence d'ouverture du sphincter lors de la poussée abdominale. Cela est parfois lié à une inversion de commande avec une fermeture du sphincter et des muscles périnéaux lors de l'essai de contraction des muscles abdominaux. Une rééducation avec biofeedback est alors utile et permet à certaines femmes de retrouver une commande musculaire normale et une néo-synergie vésico-sphinctérienne.

Bien que certains auteurs pensent que la préservation des nerfs pelviens n'a aucune utilité [4, 107], d'autres pensent que cette préservation permet de conserver un fonctionnement normal de la musculature lisse de l'urètre tant dans sa phase de contraction, améliorant la continence, que dans sa phase de relaxation, améliorant la miction [25, 54, 75, 104, 108]. Elle permet également de garder la sensibilité urétrale qui pourrait avoir un rôle réflexe de prévention des fuites et d'acquisition d'une néo-synergie vésico-sphinctérienne.

Une analyse de la corrélation entre la préservation des nerfs pelviens (absence, unilatérale, bilatérale) et le degré d'obstruction a été faite dans la série de Stenzl, Jarolim et Coloby, et a montré que 72% des femmes qui n'avaient pas eu de préservation nerveuse étaient "rétentionnistes" contre 9% des femmes qui avaient eu une préservation bilatérale [108].

b) La Sexualité et la Qualité de vie

Hautmann a mentionné que, sur les 13 patientes opérées, cinq avaient récupérées une sexualité normale, une patiente avait une dyspareunie, deux étaient devenues sexuellement " inactives" [49]. Deux étaient vierges et l'état sexuel n'a pas été décrit chez les trois autres patientes.

Dans une étude de qualité de vie faite sur 10 patientes, dont la vie sexuelle était un critère, il est noté qu'avant l'intervention deux patientes n'étaient pas concernées, quatre étaient très gênées et quatre un peu gênées et qu'après l'intervention deux patientes restaient non concernées, deux restaient un peu gênées et six n'étaient plus gênées du tout [25].

Il n'y a pas d'autre étude, actuellement publiée, de qualité de vie spécifique au remplacement de vessie de la femme.

IV. DISCUSSION SUR LA MORBIDITÉ APRÈS CYSTECTOMIE TOTALE.

"Trop de morts post-opératoires, trop de fistules interminables, trop d'incontinence... J. Cukier, rapport AFU, 1967"(*) *P.Leger: Histoire de la cystectomie totale pour traiter les tumeurs de vessie. Plusieurs éléments seront analysés :

* l'impact du score ASA,

* la nécessité de transfusions sanguines,

* l'iléus intestinal post-opératoire,

* âge et cystectomie.

1. IMPACT DU SCORE ASA (American Society of Anesthesiologist) SUR LA MORBIDITÉ [57]

L'étude de Malavaud a pour objectif de rapporter les complications post-opératoires de la cystectomie totale avec dérivation urinaire, en terme de complications majeures et mineures afin de définir des relations statistiquement significatives entre ces complications et les caractéristiques des patients et le type de dérivation urinaire réalisée [72]. Une cystectomie totale a été pratiquée chez 161 patients au sein de deux hôpitaux universitaires (CHU Purpan à Toulouse et Hôpital Erasme à Bruxelles). Plusieurs paramètres spécifiques pour chaque patient ont été définis (âge, sexe, taux d'hémoglobine, protidémie, poids, taille) en même temps que des critères per et post-opératoires (temps de l'intervention, type de dérivation urinaire, geste associé per-opératoire, transfusion sanguine, qualité du chirurgien : qualifié ou en formation). La morbidité post-opératoire a été définie comme tout événement survenant au cours de l'hospitalisation ou dans les 30 jours suivant l'intervention. Ont été qualifiées de complications majeures celles qui ont nécessité une hospitalisation en service de soins intensifs supérieure à 3 jours et/ou une ré-intervention chirurgicale. Ainsi définies, les complications majeures ont été observées pour 41 patients (25.5%) nécessitant 14 ré-interventions chirurgicales (8.7%). La plupart de ces complications majeures étaient liées au type de dérivation urinaire d'une part mais surtout d'une manière statistiquement significative au score ASA >= III (p < 0.01 odds ratio: 5,7). L'analyse de cette série montre que le temps opératoire moyen est de 6,6 heures avec une différence statistiquement significative entre un chirurgien expérimenté et un chirurgien en formation (6,4 + 1,6 heures versus 7,2 + 1,7 heures, p < 0.01). Le type de dérivation cutanée mise à part l'urétérostomie cutanée simple, ne modifie pas considérablement le temps opératoire. La dérivation urinaire cutanée simple est l'intervention nécessitant un temps opératoire le moins long ainsi qu'une hospitalisation la plus courte. Aucune relation n'a pu être démontrée concernant l'âge, l'index de masse corporelle, les paramètres biologiques, le type de dérivation, et les gestes associés per-opératoires, ainsi que l'expérience du chirurgien. Les complications mineures sont responsables d'une augmentation du temps d'hospitalisation de 3.8 jours et les complications majeures sont responsables d'une augmentation du temps d'hospitalisation de 21.2 jours (Tableau 9).

Dans la période post-opératoire, les femmes présentent un pourcentage statistiquement supérieur de complications mineures par rapport aux hommes (73.1% versus 37.0%) alors qu'il n'y a pas de différence significative concernant les complications majeures entre les deux sexes.

Dans cette étude, une relation statistiquement significative a été mise en évidence entre le score ASA et les complications majeures : la prévalence des fistules pour un score ASA I ou II a été de 2,8% versus 15,7% pour un score ASA III ou IV (p< 0.01).

Mais que ce soit l'intervention de Bricker ou la vessie de remplacement, les paramètres per et post-opératoires sont identiques en temps opératoire, morbidité et durée d'hospitalisation. Un score ASA >= III augmente considérablement le risque de complications majeures post-opératoires plus que le type de dérivation urinaire.

2. LES PERTES SANGUINES ET LA NECESSITÉ DE TRANSFUSER EN PER OU POST-OPÉRATOIRES.

"Enlever une vessie, ce n'est pas bien difficile : vous tirez sur la vessie, vous coupez, cela saigne, vous bourrez avec des champs et quand elle ne tient plus, eh bien, vous l'enlevez puis vous sortez les champs un à un ! Cela ne saigne plus, ou très peu et vous voyez ce qui saigne... G. Marion"(*) *P.Leger: Histoire de la cystectomie totale pour traiter les tumeurs de vessie. Swanson, dans une série ancienne utilisant déjà l'autotransfusion, évalue la perte sanguine moyenne per-opératoire à 1700 ml (425 à 7500) [113]. Malgré l'autotransfusion, 60% des patients ont nécessité une transfusion complémentaire per et post-opératoire. Pour Koch, les pertes sanguines estimées sont de 2000 ml [58].

Les séries les plus récentes montrent une légère diminution des pertes sanguines per-opératoires et du pourcentage de patients transfusés liée aux progrès techniques et vraisemblablement à un meilleur état pré-opératoire des patients :

* Park estime les pertes moyennes per-opératoires à 1,8 litre avec près de 66% des patients nécessitant une transfusion post-opératoire [86].

* Dans la série de Cochin, 60% des patients ne sont pas transfusés en per ou en post-opératoire [130]. Pour les 40% des patients nécessitant une transfusion, la perte moyenne estimée est de 1250 ml.

* Pour Parekh, les pertes sanguines estimées per-opératoires sont de 600 ml [85].

* Rosario rapporte un pourcentage moyen de transfusion de 3 culots (0-19) pour 84 cystectomies d'une série de 101 patients (83%) avec la nécessité pour 12% des patients d'un nombre de culots supérieur à 8 unités [92].

* Chang a évalué à propos de 297 cystectomies réalisées de 1995 à 2000, la perte sanguine et la nécessité de transfusion per et post-opératoire [15]. Une anémie pré-opératoire était présente dans 45% des cas. La perte sanguine estimée en per-opératoire est en moyenne de 600 ml (100-3000 ml). En analyse uni-variée, l'augmentation de la perte sanguine estimée per-opératoire est liée à l'âge, au score ASA >= III, à la durée de l'intervention. Le pourcentage global de patients transfusés est de 30% avec une médiane de 2 culots globulaires (1-10). Le pourcentage de transfusions chez l'homme et la femme est respectivement de 26 et 40% (p < 0.05). En analyse uni-variée statistiquement significative, le sexe féminin (p = 0.04), la dérivation type Bricker (p < 0.001) et un hématocrite pré-opératoire bas (p < 0.001) étaient corrélés aux besoins de transfusions per et post-opératoire. En analyse régressive multi-variée, un hématocrite pré-opératoire bas, une perte sanguine estimée per-opératoire élevée, des complications majeures post-opératoires après opération de Bricker sont corrélés avec un fort pourcentage de transfusions (odds ratio respectivement de 8,34, 5,88 et 4,60).

De nombreuses innovations anesthésiques et/ou chirurgicales tendant à diminuer le risque de saignement per-opératoire et/ou le pourcentage de transfusions ont été décrites :

- Utilisation d'agrafes automatiques pour diminuer les pertes opératoires au moment de la section des ailerons vésico-prostatiques [45],

- Auto-transfusion per-opératoire et/ou récupération par "cells-saver" [86],

- Hypotension contrôlée per-opératoire [2]. Le risque de transfusion est plus élevé en cas d'hématocrite pré-opératoire bas et de complications majeures post-opératoires.

3. L'ILÉUS INTESTINAL POST-OPÉRATOIRE.

Malgré d'importants progrès de prise en charge des patients ayant eu une cystectomie, l'iléus intestinal post-opératoire est une cause extrêmement fréquente de prolongation de l'hospitalisation, qui retentit sur le délai de récupération du patient. La reprise de l'alimentation et des fonctions digestives normales sont un des buts importants de ce type de chirurgie.

a) Physio-pathologie de l'ileus intestinal post-operatoire

Bien que l'étiologie précise de l'iléus post-opératoire ne soit pas connue, de multiples théories ont été proposées. L'une des hypothèses le plus souvent retenue est l'activation d'un arc réflexe spinal inhibiteur de la motilité gastro-intestinale associée à une hyperactivité sympathique induite par le "stress" chirurgical [89, 90]. D'autres théories ont suggéré le rôle de la manipulation intestinale per-opératoire, la durée de l'intervention et les troubles ioniques : hypokaliémie, hyponatrémie et hypomagnésémie. La chirurgie est source d'inflammation et de sécrétions endocriniennes responsables pour certains d'une stimulation des médiateurs locaux et généraux de l'inflammation avec en particulier une "irritation" rétro-péritonéale responsable de l'iléus per-opératoire.

b) Quelles sont les facteurs favorisants l'iléus post-opératoire ?

* Le traitement analgésique: les opiacés ralentissent la motricité intestinale avec un effet majeur sur la motilité colique [56]. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent favoriser une résolution plus rapide de l'iléus post-opératoire en diminuant les phénomènes inflammatoires locaux et les doses d'analgésiques. * L'anesthésie: la motricité gastro-intestinale est inhibée modérément par l'ensemble des agents inducteurs d'anesthésie.

Connaissant l'hyperactivité sympathique post-opératoire, il semble logique de vouloir la bloquer par une anesthésie péri-durale. Cependant, il faut savoir que les narcotiques et les anesthésiques locaux ou l'association des deux, utilisés au cours d'une anesthésie péri-durale peuvent ralentir le transit intestinal d'une manière similaire à l'utilisation des opiacés par voie générale. Douze études ont comparé l'anesthésie péridurale à l'anesthésie générale utilisant des narcotiques. Neuf de ces études ont constaté une reprise plus rapide du transit intestinal pour les patients ayant eu une anesthésie péridurale comparée aux patients pour qui la douleur post-opératoire était traitée par voie générale. Trois études n'ont pas montré de différence entre les deux modes d'anesthésie [51]. Quatre études ont comparé l'utilisation péridurale de Bupivacaïne, de Morphine ou l'association des deux et le délai de reprise du transit [9]. Deux de ces quatre études ont montré une reprise plus précoce du transit intestinal pour les patients recevant simplement la Bupivacaïne comparés aux patients recevant uniquement la Morphine. La troisième étude a montré une reprise du transit plus rapide pour les patients ayant une péridurale avec la Bupivacaïne seule ou associée à la Morphine comparés aux patients n'ayant reçu que de la Morphine [67]. La quatrième étude n'a pas montré de différence dans la reprise plus précoce du transit intestinal en utilisant la Bupivacaïne seule ou associée à la Morphine ou la morphine seule par voie péridurale. Mais pour bloquer l'hyperactivité sympathique, l'anesthésie péridurale doit être à un niveau thoracique ce qui rend son utilisation en pratique quotidienne difficile.

c) Le traitement de l'iléus post-opératoire

Une variété d'options thérapeutiques existe pour diminuer la durée de l'iléus post-opératoire. La plupart des études réalisées ne permettent pas de comparaison en raison d'un faible nombre d'échantillons, d'une grande variété d'opérations réalisées et surtout d'une grande différence dans les produits anesthésiques utilisés et dans les antalgiques post-opératoires. * La sonde naso-gastrique: l'utilisation préventive et systématique d'une sonde naso-gastrique pour diminuer la durée de l'iléus post-opératoire est une source de controverse [17]. Vingt six essais thérapeutiques concernant 3964 patients ont été publiés, évaluant la nécessité ou non d'une sonde naso-gastrique après chirurgie digestive [17]. Ces études montrent que les patients sans sonde naso-gastrique ont moins d'épisodes fébriles, d'atélectasies et de foyers de pneumonie avec une reprise plus rapide de l'alimentation orale. Cependant ces patients ont plus de nausées et de vomissements post-opératoires qui peuvent augmenter les risques de complications immédiates. Dans une étude urologique prospective récente, concernant les patients ayant eu une cystectomie totale, l'association de métoclopramide et du retrait de la sonde naso-gastrique à la 24ème heure permettait :

- de réduire le nombre d'atélectasies pulmonaires post-opératoires ;

- une reprise plus rapide de l'émission des gaz ;

- une reprise plus rapide d'une alimentation orale [29]. Il est donc conseillé de retirer la sonde naso-gastrique dans les 24 à 48 heures qui suivent une cystectomie totale avec dérivation urinaire. * La déambulation post-opératoire: il est classique de recommander le lever précoce et la déambulation post-opératoire rapide pour diminuer l'iléus post-opératoire. Waldhausen a rapporté une étude de 34 patients chez qui des électrodes avaient été placées sur la séro-musculeuse de plusieurs segments intestinaux [124]. Dix de ces patients ont repris une déambulation post-opératoire à J1 alors que les 24 autres n'ont repris cette déambulation qu'à J4. Aucune différence n'a été notée dans la reprise d'activité électrique de l'estomac, du colon ou du jéjunum dans ces deux groupes. Une accélération transitoire de l'activité électrique a été mise en évidence dans le jéjunum distal et au niveau de l'anastomose iléo-iléale pour les patients ayant repris une déambulation à J1. Cependant ces différences disparaissent dès le troisième jour post-opératoire. * Les agents pharmacologiques : - Les anti-adrénergiques et les cholinergiques : basées sur la physiopathologie de l'iléus post-opératoire, certaines études ont évalué l'effet du blocage sympathique avec ou sans stimulation cholinergique. Aucun bénéfice de cette attitude n'a été constatée; de plus les effets secondaires cardiovasculaires de ces produits limitent leurs utilisations en clinique quotidienne.

- Le métoclopramide : est un agent anti-émétique qui augmente le tonus et l'amplitude des contractions de l'antre de l'estomac en relâchant le sphincter pylorique et en stimulant le péristaltisme du duodénum et du jéjunum. Il n'a aucun effet sur le colon. Aucune de 4 études prospectives et randomisées, évaluant l'effet du métoclopramide n'a montré qu'il diminuait la durée de l'iléus post-opératoire [16, 26, 55, 119].

- L'érythromycine : cet antibiotique de la famille des macrolides agit également comme analogue de la Motiline qui est un peptide sécrété par le jéjunum et qui stimule la musculature lisse intestinale. Une étude randomisée contre placebo en double aveugle concernant 134 patients devant avoir une chirurgie colique ou rectale, n'a pas démontré que la prise d'érythromycine diminuait la durée de l'iléus post-opératoire [101]. * La reprise précoce de l'alimentation entérale: l'attitude classique est de ne reprendre l'alimentation orale qu'après la reprise du transit intestinal. Cette attitude a comme principe qu'une reprise de l'alimentation trop précoce augmenterait l'iléus post-opératoire par une augmentation des sécrétions digestives et de la distension abdominale parfois même source de fistule anastomotique et de péritonite post-opératoire [13].

En fait, il a été démontré que l'alimentation entérale précoce favorise la reprise précoce du transit. L'utilisation d'une nutri-pompe quelques heures après une chirurgie colo-rectale permet une réduction de la durée de l'iléus post-opératoire [70]. Même s'il est clair qu'un certain nombre de patients peuvent avoir une augmentation de l'iléus post-opératoire par une reprise trop rapide de l'alimentation orale, la plupart des patients tolèrent finalement très bien une ré-alimentation précoce parfois même dans les 48 heures post-opératoires [20]. De plus, ces études n'ont pas mis en évidence un pourcentage plus important de complications post-opératoires en particulier concernant le taux de fistules anastomotiques. Il est actuellement possible de conseiller une reprise post-opératoire précoce de l'alimentation afin de réduire la durée de l'iléus. L'étiologie de l'iléus post-opératoire est multi-factorielle.

Il ressort de l'ensemble des études publiées que :

- le retrait précoce de la sonde naso-gastrique ;

- la reprise précoce de l'alimentation ;

- la déambulation précoce,

diminuent après cystectomie les durées de l'iléus post opératoire et de l'hospitalisation [96].

4. AGE ET CYSTECTOMIE TOTALE.

L'âge moyen des patients ayant une tumeur infiltrante de vessie au moment du diagnostic est de 69 ans chez l'homme et de 71 ans chez la femme. L'incidence du cancer vésical augmente avec l'âge, comparée à une population de patients de 65 à 69 ans, elle double après 85 ans [68].

Le traitement de référence d'une tumeur infiltrante de vessie est la cystectomie avec dérivation urinaire. Les patients âgés de plus de 75 ans, ayant une tumeur infiltrante de vessie, posent à l'urologue, un vrai problème d'indication thérapeutique. En effet, les patients âgés, d'une part et ceux ayant une tumeur infiltrante de vessie d'autre part, souffrent souvent de co-morbidités : état nutritionnel déficient, diabète, insuffisance cardiaque et/ou coronarienne et/ou respiratoire. De tels patients ne peuvent prétendre effectivement à une chirurgie aussi majeure que la cystectomie totale et peuvent éventuellement se voir proposer des alternatives conservatrices du réservoir vésical : association radio-chimiothérapie concomitante, radiothérapie externe exclusive, RTUV seule voire soins palliatifs uniquement.

Cependant plusieurs équipes ont rapporté des résultats de cystectomies totales chez des patients âgés, sans pourcentage significativement supérieur en terme de mortalité et/ou de morbidité péri-opératoire [79, 100]. (Tableau 10).

* La plus importante et la plus récente étude concernant la cystectomie chez les patients âgés vient de l'équipe de Skinnerde l'Université de Los Angeles. Ainsi Figueroa a rapporté les résultats de 404 cystectomies chez des patients d'un âge supérieur à 70 ans (moyenne 74 ans) comprenant 52 patients de plus de 80 ans [34]. Il a ainsi rapporté une mortalité péri-opératoire de 2,8%, une morbidité post-opératoire à 30 jours et/ou durant l'hospitalisation de 44% et une durée d'hospitalisation de 11 jours. A titre indicatif, pour les patients de moins de 70 ans, la mortalité péri-opératoire est de 2%, la morbidité immédiate et tardive de 48% et la durée d'hospitalisation de 10 jours en moyenne. Pour les patients de plus de 80 ans, la mortalité a été nulle et la morbidité, intégrant les complications immédiates et à distance, a été de 35%. Cependant, la survie globale à 5 ans est statistiquement meilleure (p=0.001) pour les patients de moins de 70 ans : 63% comparée à 53% pour les patients de plus de 70 ans. Par contre, il n'y a pas de différence significative concernant la survie sans récidive à 5 ans : 31% pour les patients de moins de 70 ans versus 35% pour les patients de plus de 70 ans (p = 0.36). La différence observée concernant la survie globale et non pas la survie spécifique reflète en fait le risque statistique plus élevé de mortalité de cause intercurrente liée à l'âge. La recommandation de cette équipe, qui a une grande expertise chirurgicale, est de bien sélectionner les patients, en particulier sur le plan cardiaque et respiratoire avec une prise en charge post-opératoire très étroite en soins intensifs.

* Stroumbakisa rapporté une série de 44 patients âgés de plus de 80 ans (moyenne 81 ans) ayant eu une cystectomie totale au Memorial Sloan Kettering Cancer Center [109]. La mortalité post-opératoire est de 4,5% avec une importante morbidité post-opératoire de 51%. Cependant, la majorité des complications post-opératoires sont d'ordre médical (43%) : insuffisance cardiaque, pneumopathie ou septicémie à point de départ urinaire. Près de 35% des patients ont eu tout de même une complication chirurgicale essentiellement à type d'abcès pariétal, d'éventration et d'occlusion post-opératoire. La médiane de survie globale de cette série est de 25 mois.

* Lancea rapporté l'expérience du M.D. Anderson Cancer Center de patients de plus de 80 ans ayant eu une cystectomie totale avec dérivation type Bricker [63]. Entre 1986 et 1997, 711 cystectomies totales ont été réalisées dans cette institution dont 36 patients avaient plus de 80 ans. Vingt neuf de ces 36 patients ont pu être suivis. Il n'y a pas eu de mortalité péri-opératoire jusqu'au 60ième jour. La morbidité post-opératoire immédiate et à distance est de 62%. En effet, 18 des 29 patients ont présenté des complications mais pour la plupart mineures : 10 patients (55.6%) ont eu un iléus post-opératoire, un abcès de paroi ou un état confusionnel. Huit patients (44.4%) ont présenté une ou des complications majeures incluant une ré-intervention pour splénectomie, péritonite ou occlusion post-opératoire. La moyenne d'hospitalisation est de 14.4 jours (7-41 jours). La perte moyenne sanguine estimée per-opératoire est de 1.4 litre avec un pourcentage moyen de culots globulaires transfusés de 2.2. La survie globale moyenne et médiane est respectivement de 37.5 et 32.2 mois. Au recul de cette étude, 12 patients (41%) sont vivants dont 7 sans métastase. Sur les 17 patients décédés, 53% d'entre eux sont décédés de cause intercurrente et 47% d'une évolution métastatique du cancer de vessie.

* Wooda rapporté une série de 38 patients de plus de 70 ans (moyenne 75 ans) ayant eu une cystectomie et qu'il a comparé aux 98 patients de moins de 70 ans opérés durant la même période [129]. La mortalité pour le groupe le plus âgé est de 5% comparée à 1% pour le groupe des patients de moins de 70 ans, différence qui n'est cependant pas statistiquement significative. La morbidité post-opératoire est similaire dans les deux groupes : 34% pour le groupe de plus de 70 ans, 39% pour le groupe le plus jeune. La durée moyenne d'hospitalisation est identique.

* Gaméa récemment rapporté une série de 25 patients d'âge moyen de 79 ans avec une mortalité péri-opératoire de 4%, une morbidité immédiate et à distance de 64% et une durée moyenne d'hospitalisation de 24 jours [38].

Il faut tout de même rappeler qu'un certain nombre de séries ont montré que l'âge était un facteur de mauvais pronostic :

* Ainsi, Thrashera analysé les résultats d'une série de 531 patients traités par cystectomie démontrant que l'âge en analyse multi-variée était un facteur significatif de mauvais pronostic concernant la survie spécifique [118]. Il a ainsi démontré que pour les patients de plus de 65 ans, la médiane de survie spécifique était de 5.1 ans comparée à 11 ans pour les patients de moins de 65 ans (p< 0.001).

* De la même manière, Narayanaa démontré que l'âge était un facteur de mauvais pronostic à propos d'une série de 468 patients ayant eu une cystectomie totale [78]. Cependant, dans cette série issue de l'équipe Skinner, il n'y avait pas de différence concernant la survie sans récidive par groupe ajusté d'âge.

* Plus récemment, Clarka rapporté les résultats d'une étude rétrospective de 1054 patients ayant eu une cystectomie de 1971 à 1997, répartis selon l'âge des patients : < 60 ans (310 patients), de 60 à 69 ans (381 patients), de 70 à 79 ans (313 patients) et au-delà de 80 ans (50 patients) [23]. Il n'y avait pas de différence significative pour les différents groupes d'âge selon le grade, le nombre de carcinome in situ, l'expression de p53 et le nombre de ganglions positifs. Cependant il existait une différence significative pour le stade extra-vésical (>= pT3a) et l'âge : < 60 ans : 45%, de 60 à 69 ans : 49%, de 70 à 79 ans : 51%, au delà de 80 ans : 72% (p = 0.004). Dans cette série, il y avait également une différence statistiquement significative pour le pourcentage de patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante après la cystectomie (< 60 ans : 26%, de 60 à 69 ans : 26%, de 70 à 79 ans : 15%, au-delà de 80 ans : 6%) (p < 0.001). Le pourcentage de complications précoces secondaires à la dérivation urinaire n'était pas statistiquement différent selon l'âge : < 60 ans : 14%, de 60 à 69 ans : 10%, de 70 à 79 ans : 13%, au-delà de 80 ans : 16% (p= 0.29). La différence de survie sans récidive entre les différents groupes est liée au nombre de patients de plus de 80 ans pN+ n'ayant pu avoir une chimiothérapie adjuvante (Tableau 11).

Les patients âgés ayant eu une cystectomie totale ont des résultats pathologiques similaires sauf pour le stade qui est plus souvent extra-vésical (>= pT3a) comparé aux patients plus jeunes. Les patients les plus âgés avec un envahissement extra-vésical sont rarement candidats à une chimiothérapie adjuvante. Il est possible qu'avec celle-ci, la survie sans récidive des patients âgés eût été meilleure.

V. LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES NON NÉOPLASIQUES.

Elles peuvent être globalement divisées en 4 catégories : mécaniques, métaboliques, infectieuses et lithiasiques.

1. LES COMPLICATIONS MÉCANIQUES.

Elles concernent le remplissage, le stockage et l'évacuation du réservoir urinaire :

* Concernant le remplissage: la surveillance de la fonction rénale est indispensable après dérivation urinaire. Le dosage de la créatininémie est systématique mais ne permet pas d'identifier une atteinte unilatérale secondaire à une pyélonéphrite chronique, à une sténose anastomotique ou à une complication lithiasique. L'urographie intraveineuse ou l'uro-scanner sont donc indispensables pour le dépistage d'une sténose urétéro-iléale. Il existe pendant la première année une hypotonie qui souvent ne se majore pas et reste stable au long cours.

a) La sténose urétéro-intestinale

domine les complications mécaniques. Elle est souvent secondaire à une ischémie distale de l'uretère ou parfois à une fistule urinaire spontanément tarie. L'uretère gauche est plus exposé que le droit.

- En 1997, De Carli a rapporté 204 anastomoses urétéro-iléales avec 14 sténoses (6.8%) [27]. Eisenberger, à propos d'une série de 96 vessies de remplacement, rapporte un taux de 1% de sténose [31]. Mc Dougal, dans une revue complète de la littérature a rapporté un pourcentage moyen de sténoses urétéro-iléales de 8% (90 sur 1142 cas) pour l'opération de Bricker et de 4% (16 sur 461 cas) pour les dérivations continentes [69].

- Pour certains, la présence d'un système anti-reflux augmente le risque de sténose anastomotique. Ainsi, Pantuck a comparé 56 patients ayant eu une réimplantation urétéro-intestinale directe à 60 patients ayant eu une réimplantation type Le Duc-Camey [84]. Le pourcentage de sténoses anastomotiques pour les patients ayant eu un système anti-reflux est de 13% comparé à 1.7% pour les réimplantations directes.

- La plupart de ces sténoses sont traitées par réimplantation urétéro-intestinale "à ciel ouvert". Cependant, un certain nombre d'entre elles, peuvent être prises en charge par des méthodes endoscopiques. Ainsi, avec une morbidité faible, l'endo-urétérotomie par le système Acucise permet jusqu'à 40% de succès [66, 120]. L'endo-urétérotomie par voie rétrograde ou antégrade, bien plus performante que la dilatation au ballon à haute pression, permet un taux de succès de l'ordre de 50% [42].

b) La fistule urétéro-intestinale

apparaît en post-opératoire immédiat. Le traitement dépend du débit de la fuite, de l'existence d'une sonde urétérale en place et de l'état général du patient. Ces fistules se tarissent souvent spontanément. Elles nécessitent parfois, une réintervention "à ciel ouvert".

c) Le reflux urétéral:

Richie a rapporté, en 1974, un pourcentage de pyélonéphrites respectivement de 7% et 83% selon la présence ou non d'un système anti-reflux [91]. Cependant, d'autres travaux cliniques n'ont pas trouvé une telle différence avec un pourcentage moyen de 10 à 15% de reflux en cas d'anastomose urétéro-intestinale directe [8]. Pour les vessies détubulées à basse pression, le risque de reflux est source de controverse et la nécessité d'un système anti-reflux n'est pas démontrée. Afin de diminuer le pourcentage de reflux et/ou de sténose, plusieurs auteurs conseillent une réimplantation urétéro-iléale directe ou selon Le Duc-Camey mais sur une anse tubulée en amont de la détubulation [52, 102]. Cette technique permet également d'isoler le haut appareil d'une éventuelle distension au long cours du greffon.

* Concernant le stockage: une capacité fonctionnelle insuffisante du réservoir, source d'incontinence permanente, est généralement secondaire à une erreur de technique chirurgicale. Tout réservoir continent doit avoir une capacité minimale de 300 ml.

* Concernant la vidange du réservoir:

- après intervention de Bricker : la sténose de la stomie varie de 5 à 24% [36]. Les hernies para-stomiales sont fréquentes et sources de ré-interventions chirurgicales.

- après dérivation cutanée continente, la sténose de la stomie, les fausses routes de l'auto-cathérisation et le "démontage" de la valve continente imposent parfois la mise en place d'un drainage permanent. La distension du réservoir peut retentir sur le haut appareil et être parfois responsable d'une rupture spontanée.

- après vessie de remplacement, la sténose de l'anastomose iléo-urétrale peut compromettre l'évacuation du greffon nécessitant le recours à une cervicotomie endoscopique. Un "bouchon muqueux" peut également être source d'obstruction voire de rupture spontanée du greffon. Il faut toujours penser, en cas de rétention chronique, à la possibilité d'une récidive tumorale. Cependant, dans la majorité des cas, l'atonie du greffon est la cause principale de rétention chronique sans obstacle, imposant le recours à l'auto-sondage.

2. LES COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES.

- Elles sont secondaires à une réabsorption des électrolytes urinaires qui est majorée par le temps de contact de l'urine avec l'intestin, la présence d'une insuffisance rénale ou hépatique.

- En fonction du segment intestinal concerné [82] :

* l'estomac : alcalose hypochlorémique ;

* le jéjunum : hyponatrémie et acidose hyperkaliémique ;

* l'iléon ou le colon : acidose hyperchlorémique.

Les conséquences métaboliques d'une intervention de Bricker sont négligeables. * En cas de dérivation cutanée continente, lorsque la poche est de grande capacité, il peut exister quelques modifications métaboliques. * L'utilisation d'un segment iléo-coliquepour une dérivation cutanée continente ou pour une vessie de remplacement expose à la malabsorption de vitamine B12. Ainsi Steiner a mis en évidence une hypo-vitaminémie B12 pour près de 25% des patients en moyenne à 25 mois de l'intervention [106]. * Les réservoirs iléauxde 50 à 70 cm de longueur exposent à peu de risques métaboliques : diarrhée par malabsorption des graisses, acidose métabolique et troubles du métabolisme phospho-calcique avec rarement une ostéoporose secondaire [77]. * Les "vessies coliques"exposent à une acidose hyperchlorémique. Le traitement de l'acidose par alcalinisation des urines, est indispensable pour prévenir également la déminéralisation phosphatique osseuse [74, 103].

3. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES.

Elles sont dominées par les pyélonéphrites sur obstacle ou par reflux dont le traitement étiologique spécifique permet la guérison.

Une infection de la poche ("pouchitis") peut se produire pendant les premiers mois d'une dérivation cutanée continente. Les symptômes associent : fièvre, bactériémie et douleur au niveau de la poche urinaire nécessitant son drainage par une sonde et une antibiothérapie parentérale. Le risque de pyélonéphrite après une telle infection est de 5 à 15% [88].

Près de 80% des patients porteurs d'une dérivation cutanée, continente ou non, ont une bactériurie asymptomatique, qui ne nécessite aucun traitement prophylactique [3]. Pour les vessies de remplacement, il existe dans 40% des cas, une bactériurie asymptomatique qui augmenterait le risque de formation de calculs dans le greffon et/ou sur le haut appareil urinaire [24].

4. LES COMPLICATIONS LITHIASIQUES.

La formation de calcul est l'une des principales complications présentées par les patients ayant une dérivation urinaire [12].

La plupart des calculs siègent sur le haut appareil et n'ont pas d'explication métabolique spécifique par rapport à la population générale.

Les calculs se développent dans un réservoir continent ou dans une vessie de remplacement en cas de résidu post-mictionnel ou en présence d'agrafes non résorbables. De plus, l'existence d'une infection urinaire chronique prédispose à la formation de struvite. Ainsi, dans une série de 101 patients ayant eu une dérivation continente ou non, Hensle a rapporté 12% de calculs de struvite [50] et Ginsberg a rapporté 16.7% de calculs dans une série de 383 patients ayant eu une poche de Kock [39]. Pour les complications non néoplasiques, la surveillance des patients nécessite le contrôle :

- de la fonction rénale : créatininémie, échographie rénale, uro-TDM ;

- du ionogramme sanguin ;

- de l'ECBU avec antibiogramme.

Près de 80% des patients porteurs d'une dérivation cutanée, continente ou non, ont une bactériurie asymptomatique, qui ne nécessite aucun traitement prophylactique.

VI. A PART, LES PERFORATIONS "SPONTANNÉES" DES VESSIES DE REMPLACEMENT.

Les ruptures spontanées de plastie intestinale ont fait l'objet de plusieurs publications de quelques cas individuels. Comme pour les patients opérés d'une cystoplastie d'agrandissement [32] et souvent en rapport avec des autosondages [18, 117], plusieurs cas de perforations spontanées après vessie de remplacement ont été rapportés:

- Desgrandchamps a publié en 1997, une série de 5 patients ayant présenté une rupture spontanée d'une vessie iléale entre 1985 et 1995 [28]. L'intervalle entre la chirurgie et la perforation varie de 3 à 60 mois. Le site habituel de la perforation se trouve au sommet de la corne droite du réservoir. Deux fois, une distension iléale aiguë avait immédiatement précédé la perforation du greffon et dans 3 cas, il s'agissait d'une inflammation chronique sur une vessie iléale distendue.

- Nippgen a rapporté, en 2001, 5 ruptures spontanées de vessie iléale concernant 4 patients, âgés de 36 à 68 ans, sans récidive tumorale, de 3 mois à 3 ans après cystectomie pour tumeur infiltrante de vessie [80]. Un patient a eu deux perforations spontanées à un intervalle de 9 mois. Ces 4 patients avaient un bon résultat fonctionnel de leur vessie iléale avec une continence parfaite de jour comme de nuit avant la rupture spontanée. La rupture spontanée était par contre à l'évidence liée à une distension de la vessie iléale au moins 4 fois sur 5. Deux autres facteurs favorisant la perforation ont été mis en évidence : un traumatisme mineur sus-pubien à vessie pleine et une sténose urétrale. La rupture siège 4 fois sur 5 sur le sommet de la corne droite de la vessie iléale responsable d'un syndrome abdominal douloureux aigu. La cystographie a été pratiquée 3 fois sur 5 mettant en évidence seulement deux fois une extravasation du produit de contraste. Les patients ont tous été traités par un drainage chirurgical avec suture de la rupture et conservation de la vessie iléale. Les berges du tissu excisé n'ont pas révélé à l'examen histologique de récidive tumorale.

1. COMMENT EXPLIQUER CES RUPTURES SPONTANNÉES ?

Dans les mécanismes pouvant expliquer la rupture, l'accumulation de mucus et l'existence d'adhérences intra-péritonéales ont souvent été notées [46, 61]. Les adhérences péritonéales et l'accumulation de mucus sont les deux facteurs principaux expliquant la rupture spontanée du greffon pour les cystoplasties d'agrandissement [32, 97], pour les vessies iléo-coliques [117] et pour les vessies iléales tubulées où le péristaltisme de l'anse a été aussi incriminé [28].

Pour les vessies détubulées, le mécanisme principal de la rupture est la distension chronique, elle-même facilitée par la détubulisation [59]. Le fait que ces ruptures spontanées surviennent souvent chez des patients ayant une excellente continence («hyper-continence») montre qu'ils souffrent d'une distension chronique du greffon. Il existe une inflammation chronique non spécifique responsable de la rupture. Mais cette inflammation chronique est secondaire à une distension de la vessie iléale responsable d'une ischémie locale, d'une hypo-perfusion et de micro-lacérations de la paroi iléale. L'inflammation chronique n'est que le stade ultérieur réactionnel. Souvent la perforation spontanée survient au sommet de la corne droite de la néo-vessie par ischémie artérielle anatomique du greffon iléal [28, 46]. La distension chronique peut être également secondaire à une obstruction urétrale avec accumulation de mucus [7, 21].

2. LE DIAGNOSTIC DE CES RUPTURES SPONTANNÉES DE VESSIE DE REMPLACEMENT

nécessite de savoir, lorsqu'un patient arrive en urgence, pour un syndrome douloureux abdominal aigu, qu'il est porteur d'une vessie de remplacement. La cystographie est une aide au diagnostic mais elle ne met pas toujours en évidence la fuite urinaire. Le scanner abdominal est très utile surtout si le patient se présente avec un syndrome de phlegmon sus-pubien par perforation spontanément bouchée de la néo-vessie [114].

3. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES RUPTURES.

La laparotomie est, le plus souvent, nécessaire avec fermeture de la perforation et drainage vésical prolongé. Dans quelques cas, un drainage vésical prolongé simple sans intervention chirurgicale sous surveillance attentive abdominale a pu être proposé [60]. Dans la série de Desgrandchamps, les 5 patients ont eu une laparotomie exploratrice avec excision des berges de la perforation et suture sur un drainage vésical prolongé [28]. Deux patients ont eu une incision de l'anastomose iléo-urétrale pour essayer de diminuer la distension chronique du greffon malgré l'absence de sténose anastomotique.

VII. LE RISQUE DE CANCER À LONG TERME SUR LES ANASTOMOSES URÉTÉRO-INTESTINALES.

1. URÉTÉRO-COLIQUES.

L'incidence de polype ou d'adénocarcinome colique survenant sur l'anastomose urétéro-sigmoïdienne atteint, selon les séries, 5 à 40%, soit 500 à 7000 fois plus que dans la population générale [40, 53, 64]. Il est donc systématique, dans ce cadre de dérivation, de contrôler fréquemment par coloscopie le site anastomotique.

2. URÉTÉRO-ILÉALES.

Bien que l'opération de Bricker soit largement répandue, seuls 3 cas de cancérisation tardive ont été décrits [5, 93, 121].

3. SUR LE PLAN HISTOLOGIQUE.

La plupart des cancers sont de type adénocarcinomateux ou à cellules transitionnelles. La cancérisation de type épidermoïde est plus rare [98]. Sur le plan physiopathologique, la production de N-Nitrosamine est responsable de la carcinogénèse au niveau des anastomoses urétéro-sigmoïdiennes [19]. L'infection chronique bactérienne intervient également dans plus de 50% des cas [35]. Pour développer un cancer, il faut qu'il y ait ces éléments associés à un contact permanent avec l'urine [73].

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