PARTIE B. Chapitre III. I.CONCLUSIONS SUR LES CYSTECTOMIES TOTALES.

23 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, cystectomie totale, Pronostic, vessie de remplacement, Survie, surveillance.
Auteurs : ZERBIB M., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 961-961
- Distinction pronostique
- Survie après cystectomie totale
- Envahissement de la prostate par une tumeur infiltrante vésicale
- Vessie de remplacement
- Surveillance à long terme
- Survie à long terme

* La distinction pronostique majeureréside dans le caractère infiltrant mais confiné au muscle vésical de la tumeur par rapport aux patients présentant une pénétration tumorale dans le tissu péri-vésical voire atteignant les organes adjacents ou les ganglions pelviens.

* L'étude de la survie après cystectomie totalepar calcul de la survie spécifique est beaucoup plus précise et reflète plus réellement que la survie globale, le pronostic des patients, surtout lorsqu'il s'agit d'une tumeur confinée à la vessie avec de bons facteurs pronostiques. La classification TNM 97 est précise pour déterminer le pronostic grâce aux stades pT et pN qui sont des facteurs indépendants extrêmement pertinents. Mais, le stade pN doit être plus précis : nombre de ganglions prélevés, nombre de ganglions envahis, leurs tailles et l'état de la capsule. La cystectomie totale a montré qu'elle était un traitement curatif extrêmement performant pour les patients présentant une tumeur confinée à la vessie même s'ils sont âgés. Cependant, même pour les patients présentant une tumeur ayant dépassé le détrusor, la cystectomie totale peut quand même à elle seule guérir près d'un tiers d'entre eux lorsqu'il existe un envahissement microscopique péri-vésical (pT3a) et/ou un envahissement ganglionnaire modéré (pN1 ou mieux moins de 5 ganglions envahis et sans perforation capsulaire).

* De même, l 'envahissement de la prostate par une tumeur infiltrante vésicaleconfinée à l'organe, ne semble pas être un facteur prédictif péjoratif à lui seul avec une survie spécifique à 5 et 10 ans comparable à celle des patients de même stade pathologique vésical n'ayant pas d'atteinte prostatique. Il est important tout de même, de faire préciser sur l'analyse histologique de la pièce de cystoprostatectomie, l'état de l'envahissement prostatique éventuel pour distinguer une atteinte purement muqueuse ou canalaire d'une atteinte du stroma. L'urétrectomie, immédiate ou différée, est indiquée en cas d'envahissement de la recoupe urétrale.

* La vessie de remplacementpermet une amélioration certaine de la qualité de vie des patients. Chez l'homme, elle peut être proposée même aux patients pT4a voire pN+ à la condition que l'examen histologique extemporané de la recoupe urétrale soit négatif. Chez la femme, la vessie de remplacement peut être proposée à la condition que la tumeur n'atteigne pas le col vésical et que l'examen histologique extemporané des recoupes urétrale et vaginale, soit négatif.

* La surveillance à long termeest indispensable après une cystectomie totale pour dépister une récidive urétrale, pelvienne, du haut appareil ou métastatique. Elle est aussi fondamentale pour dépister d'éventuelles complications liées au mode de dérivation urinaire qu'elles soient mécaniques, infectieuses, lithiasiques ou métaboliques.

* La survie à long termedes patients présentant une tumeur infiltrante non confinée à la vessie, n'est pas bonne et nécessite d'être améliorée vraisemblablement par des traitements adjuvants qui sont encore à définir. Cependant, le pourcentage de récidive locale a bien diminué ces dernières années, vraisemblablement en raison de l'amélioration de l'exérèse chirurgicale.