PARTIE B. Chapitre II: Les dérivations urinaires, techniques chirurgicales. 2ème partie.

16 février 2003

Mots clés : Vessie, Cancer, carcinome urothélial, Traitement, Chirurgie, dérivations urinaires.
Auteurs : ZERBIB M., SLAMA J., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 874-890
IV. LES DÉRIVATIONS URINAIRES CUTANÉES CONTINENTES. 1. La poche de Kock
2. La poche de Mayence
3. La poche d'Indiana V. LA DÉRIVATION INTERNE COLIQUE CONTINENTE: LA "SIGMA POUCH". 1. La technique chirurgicale
2. L'évaluation pré-opératoire
3. Les résultats fonctionnels
4. Les résultats urodynamiques
5. les résultats métaboliques VI. LES TECHNIQUES DE RÉIMPLANTATION URÉTÉRALE. 1. L'anastomose urétéro-iléale anti-reflux selon Le Duc et Camey: technique du sillon muqueux
2. La technique de Studer
3. La technique d'Abol-Enein
4. Les résultats

IV. LES DÉRIVATIONS URINAIRES CONTINENTES.

Une multitude de techniques opératoires ont été décrites pour réaliser une dérivation urinaire cutanée continente permettant au patient de se dispenser d'une poche de recueil d'urine grâce à des auto-sondages pluri-quotidiens.

La paternité de ces dérivations urinaires continentes revient à plusieurs urologues que nous ne nommerons pas, de crainte d'en omettre [2, 18, 34, 41].

Les patients candidats à une dérivation continente doivent avoir une dextérité suffisante pour les auto-sondages. Il est donc exclu d'intervenir sur les patients présentant un déficit neurologique, ophtalmologique ou psychiatrique. Habituellement, les stomies continentes siègent soit au niveau de l'ombilic, soit dans la partie médiane de la fosse iliaque droite. La confection de ces poches continentes, en particulier concernant le mécanisme de la continence, est de réalisation complexe.

Ces réservoirs peuvent également être anastomosés à l'urètre pour constituer une vessie de substitution.

Les dérivations urinaires continentes, bien que très bien acceptées par les patients sont de réalisation technique beaucoup plus difficile que l'opération de Bricker. Le risque de complication est élevé, essentiellement représenté par la fistule urinaire à travers le mécanisme de continence, la formation de calcul(s) dans le réservoir, la difficulté de l'auto-sondage, les infections urinaires récidivantes et le reflux urétéral. Quelques auteurs ont rapporté l'expérience de réabsorption importante de Méthotrexate en cas de dérivation urinaire cutanée continente où il existe un stockage important de l'urine entre les auto-sondages [16, 58].

1. LA POCHE DE KOCK.

L'originalité de la poche de Kock, urétérostomie cutanée trans-iléale continente, est de maintenir une basse pression permanente (<20 cm d'eau) et d'utiliser deux invaginations faisant office de valves, l'une prévenant le reflux de l'urine collectée dans la poche vers le rein, l'autre assurant la continence. L'évacuation de l'urine se fait par auto-sondage.

- La technique chirurgicale

a. Préparation de l'anse:

Il faut isoler, à 15 cm de la jonction iléo-cæcale, l'avant dernière anse grêle sur environ 80 cm. La section du mésentère doit être assez longue et profonde pour assurer une bonne mobilité de l'anse en particulier dans son segment efférent (Figure 11).

Figure 11 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Prélèvement à 15 cm de la valvule de Bauhin, d'une anse iléale de 80 cm de longueur.

L'anse isolée comporte 4 segments :

- Un premier segment de 18 cm de long servira à la confection de la valve efférente ;

- Deux segments de 22 cm accolés en U formeront les parois du réservoir ;

- Un dernier segment de 18 cm servira à la confection de la valve antireflux de l'anse afférente dans laquelle seront implantés les deux uretères.

- Le rétablissement de continuité iléo-iléale se fait par suture manuelle ou à l'aide de pinces automatiques GIA® et TA® 55 en triangulation. b. Confection du réservoir:

Les deux segments de 22 cm sont accolés. Le sommet du U est dirigé vers le pelvis (Figure 12).

Figure 12 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock . Plicature du greffon selon un schéma codifié très strict.

Un premier surjet d'adossement et d'étanchéité prend la séreuse et la musculeuse de chaque branche interne du U (Figure 13).

Figure 13 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Suture des deux jambages de 22 cm de part et d'autre des futures valves afférente et efférente.

Ce surjet passe au ras du mésentère pour laisser un maximum d'étoffe libre au niveau de la poche au moment de la fermeture et de la fixation de la valve efférente. L'intestin grêle est ensuite ouvert au bistouri électrique de part et d'autre du surjet. Un deuxième surjet de fil lentement résorbable 3-0 enfouit le premier et prend l'épaisseur des deux tranches de section pour assurer l'accolement et l'étanchéité du greffon (Figure 14).

Figure 14 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Détubulation du réservoir avec suture iléo-iléale au fil serti lentement résorbable 2-0.

L'ouverture du grêle dépasse de 2 cm l'extrémité des surjets pour permettre une bonne invagination iléo-iléale et une suture satisfaisante des parois de la poche en avant des valves à la fin de l'intervention. c. Confection des valves afférente et efférente : Il faut libérer le bord mésentérique de l'anse sur 7 cm après avoir incisé le péritoine viscéral et assuré l'hémostase des vaisseaux du mésentère par des petites prises de fil lentement résorbable 4-0. Ce segment de 7 cm de long est libéré en respectant les pédicules nourriciers de part et d'autre de l'anse en étant attentif à peler, au ras du mésentère, l'anse intestinale pour faciliter l'invagination et rendre le risque de désinvagination peu probable. La mise en place d'une bandelette n'est pas systématique. Si on souhaite l'utiliser, une fois ce segment de 7 cm libéré, il faut créer une fenêtre de 2 cm au niveau de l'anse efférente pour permettre son passage (Figure 15).

Figure 15 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Ouverture des fenêtres mésentériques, préalable à la confection des valves.

- L'anse efférente est invaginée sur elle-même à l'aide de deux pinces de Babcock qui saisissent la muqueuse de l'anse à la jonction (deux tiers-un tiers) de la portion dont le mésentère a été libéré et ceci en exerçant une traction douce et progressive tout en s'aidant d'un contre-appui (Figure 16).

Figure 16 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Invagination de la valve efférente avec passage de la bandelette résorbable.

Pour prévenir une désinvagination, il vaut mieux utiliser des pinces à suture automatique pour fixer l'un à l'autre les deux cylindres invaginés constituant les parois de la valve. Trois lignes d'agrafes sont nécessaires, disposées sur l'anse à 6 heures, 10 heures et 2 heures (Figure 17).

Figure 17 : Dérivation urinaire : poche de Kock. Fixation de la valve invaginée par deux séries d'agrafes résorbables internes.

La ligne d'agrafes située à 6 heures est placée par l'extérieur et va prendre la face postérieure du réservoir et la valve pour faciliter le cathétérisme (Figure 18).

Figure 18 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Fixation de la valve invaginée par une troisième série d'agrafes placées à l'extérieur pour faciliter le cathétérisme.

- La même manoeuvre est effectuée au niveau de l'anse afférente, les lignes d'agrafes sont placées au même endroit mais ne prennent pas la paroi postérieure de la poche.

- Si une bandelette résorbable de 25 mm de longueur est utilisée (Figure 19), elle doit être disposée bien à plat et passée par la petite fenêtre mésentérique.

Figure 19 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Fixation de la bandelette résorbable et rapprochement des bords de la valve invaginée.

Certains chirurgiens la font passer deux fois pour avoir une double épaisseur de tissu. Une bougie de Hégar n° 16 est introduite dans la lumière de la valve pour contrôler la tension de l'anneau, résultant de la suture de la bandelette sur elle-même. Huit à 12 points en couronne de fils lentement résorbables 3-0, fixeront la bandelette à la trompe et à la paroi de la poche au niveau de la base de la zone invaginée. Cependant l'utilité d'une bandelette est discutée. Elle assurerait une meilleure prévention de la désinvagination en apportant une sécurité supplémentaire au niveau de l'anse efférente. Par contre, l'intérêt de mettre une bandelette au niveau de l'anse afférente semble moins grand car le risque de désinvagination est faible, eu égard au péristaltisme de l'intestin. d. Réimplantation urétéro-iléale : Les uretères sont réimplantés en termino-latéral sans procédé anti-reflux. Les sondes urétérales sortent à travers la poche de Kock vers l'anse efférente (Figure 20).

Figure 20 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Plicature en U du réservoir après confection de la valve afférente.

L'invagination de l'anse afférente empêche le reflux et autorise comme nous l'avons dit une réimplantation urétéro-iléale directe. L'extrémité distale de l'anse afférente est fermée soit à la pince automatique TA® soit au fil lentement résorbable 3-0. e. Confection de la poche : La poche en U va être repliée sur elle-même entre les deux anses afférentes et efférentes. La poche est ainsi fermée par plusieurs surjets de fil lentement résorbable 3-0. Cette fermeture est étanche et permet de constituer un réservoir à basse pression. f. Confection de la stomie : Le site a été repéré avant l'intervention pour que le patient puisse se sonder en position debout et/ou assise. L'ombilic est souvent utilisé car il permet un trajet direct, court et perpendiculaire de l'anse efférente (Figure 21).

Figure 21 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Extériorisation et fixation de la stomie ombilicale ou dans la fosse iliaque droite.
Figure 21 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Kock. Extériorisation et fixation de la stomie ombilicale ou dans la fosse iliaque droite.

Une pastille de peau de 10 à 12 mm de diamètre est excisée en gardant le tissu cellulaire sous-cutané. Il faut préparer à travers la paroi musculaire l'incision aponévrotique pour admettre la pulpe d'un pouce. Il faut passer deux points en U qui vont unir les berges interne et externe de l'aponévrose antérieure du grand droit à la bandelette. (Figure 21). L'anse efférente est attirée à travers l'orifice de stomie et extériorisée à l'aide d'une pince de Babcock. Les deux points en U préalablement passés vont être noués ce qui va permettre de fixer la valve à la stomie. Il faut veiller à ce qu'une sonde vésicale Charrière 24 passe facilement la valve du cathétérisme. Cette sonde est laissée en place dans la poche pour le drainage post-opératoire. La stomie doit être plane et il ne faut surtout pas retourner de manchon muqueux pour ce type de dérivation continente. Il faut par contre fixer par quelques points muco-cutanés la poche à la paroi abdominale antérieure. Les soins post-opératoires : Les deux sondes urétérales sont laissées 12 à 14 jours, la sonde dans le réservoir 14 à 15 jours après avoir réalisé une cystographie de contrôle confirmant l'étanchéité des sutures.

2. LA POCHE DE MAYENCE [55]

Il s'agit d'un réservoir iléo-caecal détubulé avec une implantation urétéro-colique antireflux selon le procédé de Leadbetter-Politano.

- La technique chirurgicale

- L'incision médiane sous-ombilicale est décalée vers la gauche en respectant l'ombilic qui est le site habituel de la stomie comme pour la poche de Kock. Après appendicectomie et mobilisation complète du colon droit, l'iléon terminal est sectionné à 40 cm de la valvule de Bauhin et le cæcum à 12 ou 15 cm de son bas fond. La continuité iléo-colique est rétablie en termino-terminal ou en termino-latéral par une suture manuelle ou à l'aide de pince à agrafes automatiques. Le mésentère est immédiatement fermé pour éviter une incarcération d'anses intestinales en post-opératoire.

- Constitution de la poche : le segment iléo-cæcal est incisé au bord anti-mésentérique du grêle et sur la bandelette antérieure du cæcum en respectant la zone colique correspondant à la valvule de Bauhin et à la partie terminale du segment iléal sur 2 cm. Les 10 premiers centimètres du segment iléal initial sont laissés intacts pour l'invagination et la stomie. Les deux berges de l'incision iléale sont réunies par un surjet de fil lentement résorbable 3-0, le bord externe de la pièce iléale ainsi constitué est suturé au bord interne du cæcum pour confectionner le réservoir (Figure 22).

Figure 22 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Mayence. Prélèvement selon un schéma strict de l'iléon terminal et du caecum après appendicectomie.

- Réimplantation urétéro-cæcale : les 2 uretères intubés par une sonde urétérale CH 6 ou 7, sont implantés à la partie haute du cæcum avec un trajet sous-muqueux de 3 à 5 cm de long selon la technique de Leadbetter-Politano.

- Invagination de l'anse iléale : après préparation de l'iléon terminal en libérant une fenêtre mésentérique de 6 cm de long, l'anse iléale est invaginée sur elle-même dans le sens isopéristaltique ce qui améliorera la continence. L'invagination est fixée par deux rangées d'agrafes à 4 heures et à 8 heures (Figure 23).

Figure 23 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Mayence. Invagination de l'anse iléale après avoir incisé le caecum sur son bord anti-mésentérique et confectionné les anastomoses urétéro-iléales sur la face postérieure du réservoir.

L'anse invaginée va être ensuite attirée à travers la valvule de Bauhin puis elle sera fixée à 12 heures par une nouvelle rangée d'agrafes (Figure 24), prenant l'épaisseur du bord antérieur de la valvule puis par des points séparés prenant la valvule et l'extrémité de l'invagination (Figure 25).

Figure 24 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Mayence. Fixation de l'anse invaginée à travers la valvule de Bauhin par une rangée d'agrafes à 12 heures.
Figure 25 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Mayence. Suture de l'anse iléale à la muqueuse caecale par des points séparés de fils lentement résorbables 3-0.

Cette fixation à la valvule de Bauhin stabilise correctement la valve invaginée et diminue le risque de désinvagination.

- Fermeture de la poche : la poche iléo-cæcale est rabattue sur elle-même et fermée par un surjet antérieur prenant le bord droit du cæcum et le bord gauche de l'iléon.

- Confection de la stomie : l'ombilic et l'aponévrose sous-jacente sont excisés en enlevant un cylindre de 15 mm de diamètre. L'extrémité de l'anse iléale est attirée à travers cet orifice (Figure 26).

Figure 26 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche de Mayence. Extériorisation du réservoir rabattu sur lui même.

Elle est fixée à l'aponévrose par une couronne de 6 à 8 points de fils lentement résorbables 3-0. L'anse extériorisée va être recoupée au ras de la peau et suturée à celle-ci par une couronne de points muco-cutanés de fils lentement résorbables 3-0. Une sonde de Foley de Charrière 20 intubant la stomie et la valve est laissée en place pendant 18 à 20 jours. L'anse ainsi constituée a une capacité initiale de 150 à 180 ml qui augmentera rapidement pour atteindre 500 ml voire 1 litre dans certains cas. Cette poche est naturellement à basse pression avec une continence très satisfaisante.

3. LA POCHE D'INDIANA.

C'est une poche très utilisée aux Etats Unis.

- La technique chirurgicale

- Elle est construite à partir de tout le colon droit et de la dernière anse iléale qui est prélevée sur 8 cm (Figure 27).

Figure 27 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche d'Indiana. Prélèvement iléo-colique droit avec anastomose iléo-transverse.

Le colon droit est ouvert sur la bandelette antérieure en préservant le fond du cæcum. Libération du mésentère sur 5 cm au niveau de la dernière anse iléale.

- Invagination et enfouissement dans le cæcum des derniers centimètres d'iléon à travers la valvule de Bauhin (Figure 28).

Figure 28 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche d'Indiana. Ouverture du côlon droit sur sa bandelette antérieure en préservant le bas fond caecal. Libération de cinq centimètres de mésentère dans l'angle ileo-caecal

- Plicature du colon sur lui-même qui va être suturé bord à bord par un surjet de fil lentement résorbable 3-0 et qui constituera le réservoir.

- L'anse iléale est attirée à la peau au niveau de l'ombilic avec confection de la stomie comme pour la poche de Mayence (Figure 29).

Figure 29 : Dérivation urinaire cutanée continente : poche d'Indiana . Invagination des cinq derniers centimètres de l'anse iléale à travers le caecum et plicature du côlon sur lui même. L'anse iléale et le réservoir sont extériorisés à la peau sous-ombilicale.

V. LA DÉRIVATION INTERNE COLIQUE CONTINENTE: LA "SIGMA POUCH".

Cette technique a été décrite par l'équipe de Hohenfellner, initialement chez l'enfant pour le traitement des exstrophies vésicales. Elle a été ensuite pratiquée comme dérivation interne "continente à basse pression" après cysto-prostatectomie chez l'homme ou pelvectomie antérieure chez la femme. Le principe est de dériver les uretères au sein d'une poche colique elle-même séparée par un artifice technique du circuit digestif fécal. Ainsi constituée cette poche de recueil d'urine permet une miction volontaire indépendamment de l'émission des selles [15].

1. LA TECHNIQUE CHIRURGICALE.

- L'anse sigmoïde est repliée sur elle-même en amont de la jonction recto-sigmoïdienne. Une incision de 12 à 15 cm est réalisée sur les deux jambages de l'anse sigmoïde au niveau d'une bandelette colique (Figure 30).

Figure 30 : Dérivation urinaire interne : "Sigma pouch". Ouverture des deux jambages de l'anse sigmoïdienne. Suture des deux bords internes par des fils lentement résorbable 3-0.

Les deux bords postérieurs de l'anse sigmoïdienne ainsi ouverte sont suturés l'un à l'autre par un surjet de fil lentement résorbable 3-0. La dérivation des uretères vers le promontoire ayant été réalisée, chaque uretère est intubé par une sonde urétérale CH 6 ou 7. Le tissu fibreux du ligament pré-vertébral est bien libéré car il sera le siège de la fixation de la poche colique constituée.

- Les anastomoses urétéro-coliques sont faite selon le procédé de Leadbetter-Politano (Figure 31).

Figure 31 : Dérivation urinaire interne : "Sigma pouch". Confection des anastomoses urétéro-coliques droite et gauche selon la technique de Leadbetter-Politano .

Une fois les anastomoses réalisées, le sommet de la poche colique est fixé par un point trans-fixant de fil non résorbable 0 prenant le ligament prévertébral antérieur et la paroi du colon au sommet de l'anse (Figure 32).

Figure 32 : Dérivation urinaire interne : "Sigma pouch". Fixation du sigmoïde détubulé au promontoire. Fermeture en T de l'anse sigmoïdienne.
Figure 32 : Dérivation urinaire interne : "Sigma pouch". Fixation du sigmoïde détubulé au promontoire. Fermeture en T de l'anse sigmoïdienne.

Cette fixation est fondamentale pour que la poche colique "s'expande" constituant le réservoir collecteur d'urines. Une fois la poche fixée, le colon sigmoïde est refermé en T par plusieurs surjets de fil lentement résorbable 3-0 (Figure 33).

Figure 33 : Réimplantation urétérale selon la technique de Le Duc-Camey. Excision d'une languette muqueuse de 25 mm.

Avant la fermeture complète du colon sigmoïde, une sonde rectale est passée par l'anus et va récupérer les deux sondes urétérales qui sont extériorisées et fixées à l'anus. La sonde rectale est ensuite repassée à coté des sondes urétérales pour rester dans l'ampoule rectale durant deux à trois jours, avant la reprise du transit fécal.

2. L'ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE.

Avant de prendre la décision de réaliser une "sigma pouch", il convient de pratiquer un lavement à la gastrograffine pour opacifier l'anse sigmoïde et éliminer l'existence de diverticules multiples qui sont une contre-indication à cette intervention.

Il faut également pratiquer un test au lavement à l'aide de 500 ml d'eau qui doivent être conservés par le patient pendant trois heures. Ceci permet d'éviter le recours à la sphinctérométrie anale. Les contre-indications d'une telle dérivation sont : un sphincter anal incompétent, une diverticulose sigmoïdienne multiple, des antécédents de polypes coliques et de radiothérapie abdominale.

3. LES RÉSULTATS FONCTIONNELS.

L'équipe de HohenFellner a publié en 1993 son expérience de cette "sigma pouch" à propos de 47 patients dont 46 étaient continents en post-opératoire [15]. Trois patients ont présenté une émission glaireuse anale nocturne nécessitant le port d'une protection. La fréquence moyenne des mictions était de 5 fois par jour (de 2 à 8) et d'une fois la nuit (de 0 à 3).

4. LES RÉSULTATS URODYNAMIQUES.

La pression moyenne colique avant et après l'intervention n'est pas modifiée. Avec un remplissage de 200 ml, quelques contractions sont visualisées, supérieures aux contractions pré-opératoires. Avec un remplissage supérieur à 400 ml, aucune contraction anormale n'est constatée. A 6 mois de l'intervention, avec un remplissage de plus de 500 ml, il n'est pas non plus noté de contraction anormale de la poche colique.

5. LES RÉSULTATS MÉTABOLIQUES.

Comme pour toute dérivation urétéro-sigmoïdienne, le patient risque de présenter avec une "sigma pouch" une acidose hyperchlorémique. L'analyse des gaz du sang (réalisée tous les 3 mois dans la série) a démontré la nécessité, pour 24 des 47 patients, d'une alcalinisation des urines au long cours. Tous les autres paramètres biologiques se sont révélés normaux : sodium, potassium, calcium, sels biliaires et ammoniac. Aucun déficit vitaminique n'a non plus été constaté tant immédiatement qu'à distance de l'intervention.

VI. LES TECHNIQUES DE RÉIMPLANTATION URÉTÉRALE.

A côté de l'anastomose urétéro-iléale directe décrite par Nesbit, plusieurs techniques se sont développées d'anastomose urétéro-intestinale avec procédé anti-reflux. Les principales techniques de réimplantation urétérale avec procédé anti-reflux sont :

- La technique de Leadbetter-Politano avec un tunnel sous-muqueux [29]. Cette technique a été décrite dans le chapitre de la "Sigma-pouch" (Figure 31)

- La technique de Kock réalisant une anastomose termino-latérale avec une valve anti-reflux [25]. Cette technique a été décrite dans le chapitre de la poche de Kock (Figure 20)

- Le procédé de Le Duc-Camey qui consiste en la création d'un sillon muqueux à effet anti-reflux [27].

- Le procédé de Studer qui réalise une anastomose urétéro-iléale directe sur un segment intestinal tubulé iso-péristaltique en amont d'une vessie de substitution [53]

- Le procédé d'Abol-Enein de tunnel extra-mural sous séreux [1].

1. L'ANASTOMOSE URÉTÉRO-ILÉALE ANTI-REFLUX SELON LE DUC ET CAMEY: LA TECHNIQUE DU SILLON MUQUEUX.

C'est au temps de la dissection urétérale que se prépare une anastomose urétéro-iléale. La dissection doit être atraumatique et limitée au nécessaire en préservant la vascularisation de l'uretère distal. L'emplacement du sillon muqueux est déterminé au préalable de façon à pouvoir y placer l'uretère selon un trajet le plus régulier possible sans traction ni tension. Un sillon est créé sur 25 mm soit par incision, soit par excision d'une petite bandelette de muqueuse (Figure 33).

Figure 33 : Réimplantation urétérale selon la technique de Le Duc-Camey. Excision d'une languette muqueuse de 25 mm.

Les berges du sillon sont libérées du plan musculaire sur environ 2 mm. L'uretère pénètre la paroi iléale à l'extrémité supérieure du sillon à travers un orifice qui le laisse passer librement. L'uretère est couché dans le sillon, son méso au milieu de celui-ci. Une première fixation de l'uretère est faite à l'orifice externe de pénétration par deux points opposés de fil lentement résorbable 3-0 (Figure 34).

Figure 34 : Réimplantation urétérale selon la technique de Le Duc-Camey. L'uretère est "couché". dans le sillon muqueux intestinal puis fixé par des points séro-muqueux de fils lentement résorbables 3-0.

Les sutures entre la muqueuse iléale et l'adventice urétérale sont faites également au fil lentement résorbable 3-0. Un premier point fixe l'extrémité de l'uretère à la partie inférieure du sillon. Ce point trans-fixe la paroi de l'uretère et prend large dans la musculo-muqueuse de l'intestin. Puis l'uretère est refendu sur le tiers de sa longueur (Figure 35).

Figure 35 : Réimplantation urétérale selon la technique de Le Duc-Camey. Ouverture de la face antérieure de l'uretère après avoir fixé son bord postérieur à la paroi intestinale.

Les cornes de ce refend sont amarrées à la muqueuse iléale par un fil lentement résorbable 4-0. Les 6 points sont placés de part et d'autre entraînant un recouvrement partiel de l'uretère. Les uretères sont intubés par des sondes urétérales CH 7 (Figure 36).

Figure 36 : Réimplantation urétérale selon la technique de Le Duc-Camey. Confection de l'anastomose urétéro-intestinale par six points de fils lentement résorbables 4-0. Intubation de l'anastomose par une sonde urétérale CH 6 ou 7.

Les sondes sont amarrées une première fois à la sortie de l'uretère et une deuxième fois à la sortie de la paroi intestinale au fil lentement résorbable 4-0.

2. LA TECHNIQUE DE STUDER.

Il s'agit d'une réimplantation directe urétéro-iléale selon la technique classique de Nesbit. La particularité de la technique de Studer consiste dans l'isolement en amont de la vessie iléale d'un segment iso-péristaltique d'iléon d'environ 15 à 25 cm, isolant la vessie de substitution du haut appareil. La réimplantation sur cette anse tubulée iso-péristaltique est responsable du mécanisme anti-reflux (Figure 37).

Figure 37 : Réimplantation urétérale sur une anse tubulée isopéristaltique. Réimplantation urétéro-iléale directe sur une anse tubulée en amont du greffon vésical.

3. LA TECHNIQUE D'ABOL-ENEIN.

Il s'agit d'une anastomose urétéro-iléale avec un trajet d'uretère extra-mural sous séreux. Cette technique a été décrite à propos du remplacement de vessie selon Hautmann. Une fois réalisés le W iléal et la détubulisation anti-mésentérique (Figure 38a), les jambages sont adossés et suturés venant recouvrir les uretères au niveau du mur postérieur de la plastie (Figure 38b).

Figure 38a : Ouverture du greffon intestinal en W.
Figure 38b : Adossement des deux jambages du greffon en arrière de chaque uretère réalisant un trajet sous-séreux.

L'uretère pénètre dans la plastie et l'anastomose distale est réalisée par des fils lentement résorbables 4-0. Puis la partie distale de la vessie iléale est pliée sur elle-même et suturée selon la technique habituelle de Hautmann (Figure 38c).

Figure 38c : Confection des anastomoses urétéro-iléales à la face postérieure du greffon détubulé.

Ainsi un tunnel extra-mural sous séreux est constitué où chemine l'uretère avant de pénétrer dans la plastie (Figure 38d).

Figure 38d : Extériorisation des sondes urétérales à la partie antérieure du greffon détubulé.

Pour ses promoteurs, cette technique permet un pourcentage faible de sténose anastomotique avec un très bon mécanisme anti-reflux. L'avantage supplémentaire est qu'elle peut être pratiquée en cas d'uretère dilaté sans avoir à calibrer celui-ci pour l'anastomose. C'est tout de même une technique récente dont le recul est encore insuffisant.

4. LES RÉSULTATS.

Il n'existe pas de technique d'anastomose urétéro-intestinale même directe sans risque de sténose immédiate ou à distance. Cependant, la majorité des sténoses urétéro-intestinales survient au cours des deux premières années post-opératoires [32].

A ce jour, il n'est pas certain qu'un procédé anti-reflux soit indispensable en amont d'une vessie à basse pression [49]. En effet, il n'y a pas de contractions du réservoir suffisamment coordonnées pour augmenter la pression intra-vésicale, source de reflux per-mictionnel. La miction est en fait obtenue par une augmentation de la pression abdominale qui agit d'une manière égale au niveau des uretères et du bassinet [52]. De plus, il n'a pas été démontré que le reflux était une cause de pyélonéphrite pour ces vessies de remplacement à basse pression [35]. La plupart des urologues réalisait, jusqu'à ces dernières années, un procédé anti-reflux en confectionnant une anastomose urétéro-intestinale. Comme le mécanisme anti-reflux peut être lui-même une source de sténose anastomotique, il est admis que les meilleurs mécanismes fonctionnels sont : la valve anti-reflux selon la technique de Kock et l'anastomose urétéro-iléale sur un segment tubulaire iso-péristaltique selon la technique de Studer.

La technique de Le Duc est la plus attractive par sa simplicité et par le faible pourcentage de sténoses que cette équipe a rapportés (1.5%), confirmé par Hautmann (3.6%) [21, 27]. Cependant l'analyse stricte de la série de Hautmann montre 107 dilatations urétérales sur 393 unités réno-urétérales ce qui augmente le pourcentage de sténose anastomotique à 18.6%.

Plusieurs autres auteurs ont publié des pourcentages de 11.2% à 16.9% de sténoses avec le procédé de Le Duc-Camey [45]. Plus récemment encore, Roth a rapporté 20.4% de sténoses urétérales avec le procédé de Le Duc-Camey [40]. C'est pourquoi plusieurs équipes chirurgicales recommandent actuellement, en amont d'une vessie de remplacement à basse pression, une réimplantation directe sans procédé anti-reflux.

Références

1. ABOL-ENEIN H., EL-BAZ M. , GHONEIM M. A.: Optimization of uretero-intestinal anastomosis in urinary diversion: an experimental study in dogs. II. Influence of exposure to urine on the healing of the ureter and ileum. Urol Res, 1993, 21: 131-134.

2. ASHKEN M. H.: Urinary cecal reservoir. In Year book medical publishers. L. R. King, A. R. Stone,G. D. Webster 1987, pp. 238-251.

3. BARRE P. H., HERVE J. M., BOTTO H. , CAMEY M.: Update on the Camey II procedure. World J Urol, 1996, 14: 27-28.

4. BENSON M. C., SEAMAN E. K. , OLSSON C. A.: The ileal ureter neobladder is associated with a high success and a low complication rate. J Urol, 1996, 155: 1585-1588.

5. BENSON M. C., SLAWIN K. M., WECHSLER M. H. , OLSSON C. A.: Analysis of continent versus standard urinary diversion. Br J Urol, 1992, 69: 156-162.

6. BOTTO H., HERVE J. M. , BARRE P.: Entérocystoplastie détubulée en Z après prostato-cystectomie totale. Prog Urol, 1994, 4: 77-83.

7. BRACKEN R. B., MCDONALD M. , JOHNSON D. E.: Complications of single-stage radical cystectomy and ileal conduit. Urology, 1981, 17: 141-146.

8. BRICKER E. M.: Bladder subtitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am, 1950, 30: 1511-1530.

9. CAMEY M. , LEDUC A.: L'entérocystoplastie avec cystoprostatectomie totale pour cancer de vessie. Ann Urol (Paris), 1979, 2: 114-123.

10. COLLESELLI K., STENZL A., EDER R., STRASSER H., POISEL S. , BARTSCH G.: The female urethral sphincter: a morphological and topographical study. J Urol, 1998, 160: 49-54.

11. COUVELAIRE R.: Le réservoir iléal de substitution après la cystectomie totale chez l'homme. J Urol (Paris), 1951, 57: 408-417.

12. DA POZZO L. F., COLOMBO R., POMPA P., MONTORSI F., DI GIROLAMO V. , RIGATTI P.: Detubularized sigmoid colon for bladder replacement after radical cystectomy. J Urol, 1994, 152: 1409-1412.

13. EISENBERGER C. F., SCHOENBERG M., FITTER D. , MARSHALL F. F.: Orthotopic ileocolic neobladder reconstruction following radical cystectomy: History, technique and results of the Johns Hopkins experience, 1986-1998. Urol Clin North Am, 1999, 26: 149-156, ix.

14. FAIR W. R.: The ileal neobladder. Urol Clin North Am, 1991, 18: 555-559.

15. FISCH M., WAMMACK R., MULLER S. C. , HOHENFELLNER R.: The Mainz pouch II (sigma rectum pouch). J Urol, 1993, 149: 258-263.

16. FOSSA S. D., HEILO A. , BORMER O.: Unexpectedly high serum methotrexate levels in cystectomized bladder cancer patients with an ileal conduit treated with intermediate doses of the drug. J Urol, 1990, 143: 498-501.

17. FOURNIER F., BON D., DORE B. , AUBERT J.: L'urétéro-

sigmoïdostomie après cystectomie totale pour cancer. Résultats à long terme. A propos de 60 cas. Prog Urol, 1997, 7: 967-975.

18. GILCHRIST R. K., MERRICKS J. W., HAMLIN H. H. , RIEGER I. T.: Constrution of a substitute bladder and urethra. Surg Gynecol Obstet, 1950, 90: 752-760.

19. GOLDWASSER B., BARRETT D. M. , BENSON R. C., JR.: Bladder replacement with use of a detubularized right colonic segment: preliminary report of a new technique. Mayo Clin Proc, 1986, 61: 615-621.

20. HAUTMANN R. E., EGGHART G., FROHNEBERG D. , MILLER K.: The ileal neobladder. J Urol, 1988, 139: 39-42.

21. HAUTMANN R. E., MILLER K., STEINER U. , WENDEROTH U.: The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol, 1993, 150: 40-45.

22. HUGONNET C. L., DANUSER H., SPRINGER J. P. , STUDER U. E.: Diminution de la sensibilité au niveau de l'urètre membraneux après vessie iléale orthotopique de substitution. Prog Urol, 2001, 11: 245-249.

23. JAKOBSEN H., STEVEN K., STIGSBY B., KLARSKOV P. , HALD T.: Pathogenesis of nocturnal urinary incontinence after ileocaecal bladder replacement. Continuous measurement of urethral closure pressure during sleep. Br J Urol, 1987, 59: 148-152.

24. KOCK N. G., GHONEIM M. A., LYCKE K. G. , MAHRAN M. R.: Replacement of the bladder by the urethral Kock pouch: functional results, urodynamics and radiological features. J Urol, 1989, 141: 1111-1116.

25. KOCK N. G., NILSON A. E., NILSSON L. O., NORLEN L. J. , PHILIPSON B. M.: Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol, 1982, 128: 469-475.

26. LAPIDES J., DIOKNO A. C., GOULD F. R. , LOWE B. S.: Further observations on self-catheterization. J Urol, 1976, 116: 169-171.

27. LE DUC A., CAMEY M. , TEILLAC P.: An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term followup. J Urol, 1987, 137: 1156-1158.

28. LE GUILLOU M., PARIENTE J. L., FERRIERE J. M., ALLARD P., MAIRE J. , HOSTYN B.: Résultats à long terme d'une série de 39 remplacements vésicaux type vessie de Bordeaux par greffon iléo-ceacal détubulé après prostato-cystectomie totale. Discussion. Chirurgie, 1994, 120: 208-210.

29. LEADBETTTER W. F.: Consideration of problems incidence to performance of ureteroenterostomy : report of a technique. J Urol, 1951, 65: 818-819.

30. LIGHT J. K. , MARKS J. L.: Total bladder replacement in the male and female using the ileocolonic segment (Le Bag). Br J Urol, 1990, 65: 467-472.

31. LILIEN O. M. , CAMEY M.: 25-year experience with replacement of the human bladder (Camey procedure). J Urol, 1984, 132: 886-891.

32. LUGAGNE P. M., HERVE J. M., LEBRET T., BARRE P., MOLLIER S. , BOTTO H.: Ureteroileal implantation in orthotopic neobladder with the Le Duc-Camey mucosal-through technique: risk of stenosis and long-term follow-up. J Urol, 1997, 158: 765-767.

33. MANSSON W. , COLLEEN S.: Experience with a detubularized right colonic segment for bladder replacement. Scand J Urol Nephrol, 1990, 24: 53-56.

34. MANSSON W., COLLEEN S., FORSBERG L., LARSSON I., SUNDIN T. , WHITE T.: Renal function after urinary diversion. A study of continent caecal reservoir, ileal conduit and colonic conduit. Scand J Urol Nephrol, 1984, 18: 307-315.

35. MCDOUGAL W. S.: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol, 1992, 147: 1199-1208.

36. MELCHIOR H., SPEHR C., KNOP-WAGEMANN I., PERSSON M. C. , JUENEMANN K. P.: The continent ileal bladder for urinary tract reconstruction after cystectomy: a survey of 44 patients. J Urol, 1988, 139: 714-718.

37. MITROFANOFF P.: Cystostomie continente transappendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr, 1980, 21: 297-305.

38. REDDY P. K.: Detubularized sigmoid reservoir for bladder replacement after cystoprostatectomy. Preliminary report of new configuration. Urology, 1987, 29: 625-628.

39. ROGERS E. , SCARDINO P. T.: A simple ileal substitute bladder after radical cystectomy: experience with a modification of the Studer pouch. J Urol, 1995, 153: 1432-1438.

40. ROTH S., VAN AHLEN H., SEMJONOW A., OBERPENNING F. , HERTLE L.: Does the success of ureterointestinal implantation in orthotopic bladder substitution depend more on surgeon level of experience or choice of technique? J Urol, 1997, 157: 56-60.

41. ROWLAND R. G.: The plicated or tapered ileal outlet "Indiana pouch". Scand J Urol Nephrol Suppl, 1992, 142: 70-72.

42. SALOMON L., LUGAGNE P. M., HERVE J. M., BARRE P., LEBRET T. , BOTTO H.: No evidence of metabolic disorders 10 to 22 years after Camey type I ileal enterocystoplasty. J Urol, 1997, 157: 2104-2106.

43. SCHLEGEL P. N. , WALSH P. C.: Neuroanatomical approach to radical cystoprostatectomy with preservation of sexual function. J Urol, 1987, 138: 1402-1406.

44. SEIFFERT L.: Die Darm-"Siphonblase". Arch Klim Chir, 1935, 183: 569.

45. SHAABAN A. A., GABALLAH M. A., EL-DIASTY T. A. , GHONEIM M. A.: Urethral controlled bladder substitution: a comparison between the intussuscepted nipple valve and the technique of Le Duc as antireflux procedures. J Urol, 1992, 148: 1156-1161.

46. SIMON J.: Ectopia Vesicale (Absence of the anterior walls of the bladder and pubic abdominal parietes); operation for directing the orificies of the ureters into the rectum; temporary success; subsequent death; autopsy. Lancet, 1852, 2: 668.

47. SKINNER D. G., LIESKOVSKY G. , BOYD S.: Continent urinary diversion. J Urol, 1989, 141: 1323-1327.

48. STEINER U., MILLER K. , HAUTMANN R.: Functional results and complications of the ileal neobladder in over 200 patients. Urologe A, 1994, 33: 53-57.

49. STUDER U. E.: Continent urinary reservoirs. J Urol, 1994, 151: 341-342.

50. STUDER U. E., ACKERMANN D., CASANOVA G. A. , ZINGG E. J.: A newer form of bladder substitute based on historical perspectives. Semin Urol, 1988, 6: 57-65.

51. STUDER U. E., DANUSER H., HOCHREITER W., SPRINGER J. P., TURNER W. H. , ZINGG E. J.: Summary of 10 years' experience with an ileal low-pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. World J Urol, 1996, 14: 29-39.

52. STUDER U. E., DANUSER H., MERZ V. W., SPRINGER J. P. , ZINGG E. J.: Experience in 100 patients with an ileal low pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. J Urol, 1995, 154: 49-56.

53. STUDER U. E., SPIEGEL T., CASANOVA G. A., SPRINGER J., GERBER E., ACKERMANN D. K., GURTNER F. , ZINGG E. J.: Ileal bladder substitute: antireflux nipple or afferent tubular segment? Eur Urol, 1991, 20: 315-326.

54. SULLIVAN J. W., GRABSTALD H. , WHITMORE W. F., JR.: Complications of ureteroileal conduit with radical cystectomy: review of 336 cases. J Urol, 1980, 124: 797-801.

55. THUROFF J. W., AIKEN P. , REIDMIHER H.: The Mainz Pouch for bladder augmentation and continent diversion. World J Urol, 1985, 3: 179-184.

56. VERHOOGEN J.: Néostomie urétéro-caecale: formation d'une nouvelle poche vésicale et d'un nouvel uretère. Assoc Franc Urol, 1908, 12: 362.

57. WENDEROTH U. K., BACHOR R., EGGHART G., FROHNEBERG D., MILLER K. , HAUTMANN R. E.: The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J Urol, 1990, 143: 492-496

58. WISHNOW K. I., JOHNSON D. E., DMOCHOWSKI R. , CHONG C.: Ileal conduit in era of systemic chemotherapy. Urology, 1989, 33: 358-360.