PARTIE B. Chapitre I: LA CYSTECTOMIE RADICALE, TECHNIQUES CHIRURGICALES (suite).

05 février 2003

Mots clés : Vessie, Tumeur, Traitement, Chirurgie, Femme, cystectomie totale, pelvectomie antérieure.
Auteurs : ZERBIB M., SLAMA J., COLOBY P., BOUCHOT O.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 843-856
C. LA CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME OU PELVECTOMIE ANTÉRIEURE. I. Installation.
II. Technique chirurgicale. D. LA CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME AVEC PRÉSERVATION URÉTRALE ET REMPLACEMENT DE VESSIE. I. Critères de sélection.
II. La technique.
III. Variantes de la technique de la cystectomie.
IV. Particularités du remplacement de vessie chez la femme. E. LA CYSTECTOMIE TOTALE PAR COELIOSCOPIE. I. Sur le plan technique.

C. LA CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME OU PELVECTOMIE ANTÉRIEURE.

La cystectomie totale chez la femme obéit aux mêmes impératifs carcinologiques d'exérèse étendue qui intéresse tout le continu urinaire et génital du pelvis antérieur avec ses relais cellulo-ganglionnaires.

I. INSTALLATION.

La patiente est installée en décubitus dorsal, les membres inférieurs sur des attelles. Les cuisses vont être fléchies sur l'abdomen en faisant un angle de 120°. Il faut installer la patiente en légère abduction des cuisses afin de bien exposer le vagin. Il faut prendre garde à ne pas trop fléchir les cuisses sur l'abdomen pour ne pas diminuer la distance ombilico-pubienne ce qui gênerait l'opérateur pour le temps abdominal.

II. TECHNIQUE CHIRURGICALE.

1. 1er temps abdominal :

L'exentération pelvienne antérieure chez la femme exige une voie d'abord trans-péritonéale utilisant une incision médiane sous-ombilicale débordant l'ombilic de deux travers de doigt. Une fois le péritoine ouvert, installation d'un écarteur auto-statique muni de valves latérales et d'une valve postérieure pour maintenir la paroi et refouler les anses intestinales vers le haut. Un léger Trendelenbourg est conseillé pour avoir une bonne bascule postérieure des anses digestives.

2. Curage ganglionnaire ilio-obturateur :

la libération latérale de la vessie et de l'utérus autorise l'exposition de la lame cellulo-ganglionnaire ilio-obturatrice. Le curage va être iliaque externe, obturateur et hypogastrique avec ligature, par des fils et par des clips, des vaisseaux lymphatiques pour prévenir une lymphorrhée post-opératoire. Chaque lame cellulo-ganglionnaire est envoyée à l'examen histologique extemporané pour vérifier l'absence d'envahissement massif des ganglions pouvant contre-indiquer le geste d'exérèse vésicale.

3. Incision péritonéale se divise en

(Figure 14) :

- deux incisions latérales étendues des artères iliaques primitives à l'orifice profond des canaux inguinaux en suivant l'axe des artères iliaques externes ;

- deux incisions transversales, une antérieure rétro-pubienne, qui circonscrit en avant la calotte vésicale en rejoignant l'extrémité antérieure des incisions latérales. Une autre incision postérieure relie l'extrémité postérieure des incisions latérales et englobe l'utérus en cheminant à la base des ligaments larges vers le fond du cul-de-sac de Douglas.

Figure 14 : Pelvectomie antérieure chez la femme : incision péritonéale. Elle suit latéralement les vaisseaux iliaques primitifs puis externes . En avant, elle est rétro-pubienne et en arrière, elle suit le cul de sac de Douglas.

4. Libération latérale utéro-vésicale :

ce dégagement latéral est successivement réalisé à droite puis à gauche. D'avant en arrière sont successivement sectionnés (Figure 15) :

- le ligament rond à son émergence de l'orifice profond du canal inguinal,

- le ligament lombo-ovarien,

- les branches antérieures de l'artère hypogastrique et leurs veines satellites à destinée ombilicale, vésicale et utéro-vaginale.

Figure 15 : Pelvectomie antérieure chez la femme : libération latérale utéro-vésicale. Par section successive d'avant en arrière : du ligament rond, du ligament lombo-ovarien et des branches antérieures des vaisseaux hypogastriques pénétrant dans le ligament large. 1. Ligament rond 2. Nerf obturateur 3. Branches antérieures de l'artère hypogastrique 4. Uretère 5. Hémostase du pédicule lombo-ovarien.

5. Libération de l'uretère :

au cours de cette libération latéro-vésico-utérine, l'uretère va apparaître dans sa portion pelvienne. Il va être mis sur un lacs et libéré le plus bas possible dans le ligament large. L'uretère ne sera sectionné qu'après résultat de l'examen histologique extemporané du curage ganglionnaire ilio-obturateur. Si le curage est négatif, chaque uretère sera clipé à son extrémité proximale afin d'obtenir sa dilatation per-opératoire qui facilitera la mise en place de la sonde urétérale pour le temps de dérivation urinaire.

6. Libération postérieure de l'utérus et du cul-de-sac vaginal postérieur :

- Le fond utérin est saisi par une pince type hysterolab et attiré en haut et en avant de manière à bien exposer le cul-de-sac de Douglas. La libération du cul-de-sac vaginal postérieur est amorcée sur la ligne médiane à l'aide de ciseaux longs courbes à pointe mousse tournés vers le vagin. Ce clivage est relativement facile dans sa partie médiane mais va être bridé en dehors par les ligaments utéro-sacrés qui doivent être sectionnés entre deux ligatures de fil lentement résorbable 0 ou 1 sur aiguille sertie (Figure 16).

Figure 16 : Pelvectomie antérieure chez la femme : libération postérieure de l'utérus et du cul de sac vaginal postérieur. Une fois les deux uretères libérés et sectionnés le plus bas possible, le cul de sac vaginal postérieur est ouvert et les ligaments utéro-sacrés sont mis en tension puis sectionnés entre deux ligatures de fils sertis lentement résorbables 0 ou 1.

- Le cul-de-sac vaginal postérieur est incisé, guidé par la mise en place d'une bougie de Hegar en intravaginal. La paroi postérieure du cul-de-sac vaginal est épaisse et souvent hémorragique et nécessitera une hémostase soigneuse pas à pas. Cette incision vaginale postérieure peut être réalisée également au bistouri électrique avec un prolongement de l'incision vers la partie latérale en étant économe pour ultérieurement fermer convenablement le vagin sans en réduire la lumière (conservation de l'activité sexuelle).

7. Section-ligature dans le ligament large de l'artère utérine :

ainsi exposé avec le cul-de-sac vaginal postérieur ouvert, le ligament large est facilement mis en évidence à droite et à gauche par traction successive de l'utérus vers le côté opposé. Le pédicule utérin est sectionné entre deux pinces de type Jean-Louis Faure. Une fois cette section réalisée, l'hémostase est faite à l'aide d'une aiguille sertie de fil lentement résorbable 0 solidement amarré (Figure 15).

8. Dégagement antérieur de la vessie avec hémostase du plexus de Santorini :

l'effondrement de l'espace de Retzius libère la face antérieure du col de la vessie et de l'urètre. La sonde vésicale est repérée grâce à son ballonnet cervical. Cette sonde est surmontée du plexus de Santorini dont il faut faire l'hémostase. Cette hémostase obéit aux mêmes règles que chez l'homme en suivant le plan de clivage entre la face antérieure de l'urètre et le « surtout » fibreux qui englobe le plexus veineux. Une ligature en masse du plexus et de son environnement fibreux est réalisée à l'aide d'un fil serti lentement résorbable 1 doublé (Figure 17). Une fois le plexus de Santorini sectionné et l'hémostase vérifiée, l'urètre est facilement dégagé.

Figure 17 : Pelvectomie antérieure chez la femme :dégagement antérieur de la vessie avec hémostase du plexus de Santorini par une double ligature de fil lentement résorbables 1.

9. Exérèse complète de l'urètre :

cette exérèse complète de l'urètre chez la femme peut être réalisée par voie sus-pubienne ou par l'adjonction d'un temps périnéal.

- Exérèse de l'urètre par voie sus-pubienne : un dissecteur est passé sous sa face postérieure permettant le passage d'un lacs de traction (Figure 18). La traction sur ce lacs permet de dégager le tiers distal de l'urètre qui va être petit à petit libéré après avoir coagulé tous les éléments fibro-vasculaires urétro-vaginaux.

Figure 18 : Pelvectomie antérieure chez la femme : Dissection de l'urètre qui est mis en traction sur un lacs facilitant la dissection de sa partie distale.

- Exérèse de l'urètre par voie périnéale : une incision sous-clitoridienne circonscrivant l'hémi-circonférence antérieure du méat urétral et se prolongeant latéralement de part et d'autre de l'urètre et du col vésical est réalisée emportant 2 à 3 cm du cul-de-sac vaginal antérieur (Figure 19).

Figure 19 : Pelvectomie antérieure chez la femme : exérèse de l'urètre par voie périnéale. Par une incision hémi-circonférentielle en avant du méat, s'étendant sur la paroi vaginale antérieure .

Par cette incision, une bandelette vaginale antérieure est excisée dégageant la paroi postérieure de l'urètre. Une fois la face postérieure de l'urètre libérée, une traction sur la sonde urétrale permet la dissection de la paroi antérieure de l'urètre jusqu'à l'espace rétro-pubien (déjà libéré au moment du temps abdominal préalable) (Figure 20).

Figure 20 : Pelvectomie antérieure chez la femme : exérèse de l'urètre par voie périnéale (suite). Après libération des attaches périnéales permettant d'accéder au plan pelvien libéré par voie abdominale.

La totalité de l'urètre et du col vésical sont ainsi libérés et récupérés à l'étage abdominal après avoir retiré la sonde urinaire. Fermeture de l'incision périnéale par un fil lentement résorbable 2-0 prenant largement la paroi vaginale pour avoir une bonne hémostase.

10. Section des ailerons vésicaux :

une fois l'urètre libéré, une traction sur la sonde vésicale permet la libération de la face antérieure du vagin avec hémostase pas à pas de tous les vaisseaux vaginaux antérieurs. Cette libération remonte vers le cul-de-sac vaginal antérieur où elle rejoint l'incision vaginale postéro-latérale. La vessie et l'utérus ainsi que les annexes ne tiennent plus par les ailerons vésicaux qui vont être sectionnés entre plusieurs ligatures de fil lentement résorbable 0. L'extraction en monobloc de la pièce opératoire est ainsi réalisée.

11. Fermeture vaginale :

la fermeture vaginale nécessite tout d'abord un surjet hémostatique sur toute la tranche vaginale mise à nu. Cette hémostase est fondamentale pour éviter un hématome post-opératoire. Un drain multi-perforé n° 14 ou 16 sortant par le vagin, est laissé en place. Un fil lentement résorbable 4-0 fixe ce drain au cul-de-sac vaginal postérieur afin de l'immobiliser pendant les 48 à 72 heures de sa présence. Le cul-de-sac vaginal est ensuite fermé par des points en X de fil lentement résorbable 0 sur une aiguille sertie (Figure 21).

Une fois terminée l'exentération pelvienne, le temps de dérivation urinaire pourra commencer.

Figure 21 : Pelvectomie antérieure chez la femme : fermeture vaginale. Par un surjet hémostatique de la tranche vaginale à l'aide d'un fil résorbable 2-0 puis par des points séparés en X de fils sertis lentement résorbables 1.

D. LA CYSTECTOMIE TOTALE CHEZ LA FEMME AVEC PRÉSERVATION URÉTRALE ET REMPLACEMENT DE VESSIE.

La cystectomie totale chez la femme avec préservation de l'urètre doit d'une part obéir aux impératifs carcinologiques d'exérèse avec ses relais cellulo-ganglionnaires et d'autre part obéir aux impératifs de préservation anatomique et fonctionnelle de l'urètre.

I. CRITÈRES DE SÉLECTION.

1. Critères carcinologiques.

- Ils sont discutés dans le chapitre : « Indications de l'urétrectomie ».

- Le col vésical et l'urètre doivent être indemnes de tumeur en pré-opératoire, ainsi que la recoupe urétrale et vaginale à l'examen extemporané.

2. Critères urodynamiques :

Une pression urétrale maximale préopératoire de plus de 30 à 35 cm H20 paraît raisonnable du fait des pics de pression persistants dans les réservoirs iléaux détubulés.

3. Critères psycho-sociaux :

- Les femmes sélectionnées doivent être motivées et, du fait d'un risque de rétention plus élevé que chez l'homme, doivent accepter et être capables de faire des auto-sondages s'ils s'avéraient nécessaires.

- Elles doivent être suivies régulièrement.

II. LA TECHNIQUE.

La cystectomie est faite de haut en bas et d'arrière en avant et correspond à une pelvectomie antérieure avec préservation de l'urètre sous-cervical. Elle comporte une hystérectomie totale, une résection de la paroi vaginale antérieure sus-urétrale, une cystectomie totale, une section de l'urètre sous le col vésical avec conservation de son appareil sphinctérien, de ses moyens de suspension et de soutènement, de sa vascularisation et de son innervation et cela en accord avec la majorité des auteurs [5, 6, 13, 27, 29].

1. Installation de la patiente :

- La patiente est installée en décubitus dorsal, les membres inférieurs légèrement écartés et repliés en position de « grenouille », donnant accès au vagin et à l'urètre . La table d'opération doit pouvoir être cassée au niveau de l'ombilic pour ouvrir l'accès au petit bassin (Figure 22).

Figure 22 : Installation de la patiente, en décubitus dorsal, membres inférieurs légèrement fléchis en " grenouille ". La partie antérieure de la table opératoire est mise en léger Tredelenbourg.

- La désinfection du champ opératoire porte sur l'abdomen, les cuisses, les organes génitaux externes et la cavité vaginale.

- Une sonde urétrale de Foley 18 Ch est mise en place une fois les champs installés.

2. Incision et abord de l'espace de Retzius :

- L'incision est une médiane sous-ombilicale, qui reste dans un premier temps sous-péritonéale.

- L'espace de Retzius est préparé de façon à exposer les faces antérieures et latérales de la vessie, la face antérieure du col vésical et de l'urètre, les régions ilio-obturatrices limitées par les vaisseaux iliaques externes, le nerf obturateur, la bifurcation des vaisseaux iliaques internes et externes avec le croisement de l'uretère.

- Un écarteur autostatique est mis en place (Figure 23).

Figure 23 : Abord de l'espace de Retzius, exposant l'aponévrose pelvienne de part et d'autre du col vésical et de l'urètre.

3. Curage ganglionnaire ilio-obturateur :

- Le curage est ilio-obturateur enlevant toute la lame cellulo-ganglionnaire comprise entre le bord inférieur de la veine iliaque externe et le nerf obturateur, en remontant jusqu'à la bifurcation artérielle iliaque externe et interne, avec ligature ou clips sur tous les vaisseaux lymphatiques pour prévenir une lymphorrhée post-opératoire.

- Les ganglions sont examinés macroscopiquement. L'examen extemporané de ces lames cellulo-ganglionnaires n'est indiqué que si la découverte d'un envahissement ganglionnaire ferait renoncer à la cystectomie ou ferait renoncer au remplacement de vessie.

- Après ce temps de lymphadénectomie, le fascia pelvien viscéral recouvrant les faces latérales de la vessie et du vagin (après dégraissage à la « boulette ») est bien exposé, permettant de repérer les pédicules artériels et veineux vésico-vaginaux. Les uretères sont disséqués dans leur portion pelvienne et mis sur un lacs.

- L'exposition de la face antérieure du col vésical et de l'urètre est complétée après un dégraissage prudent et efficace. Les ligaments pubo-urétraux sont exposés et la veine vésicale antérieure passant entre ces deux ligaments est sectionnée après électrocoagulation.

4. Section des ligaments utérins :

- Le péritoine pariétal est alors ouvert. Les anses de l'intestin grêle et le colon sigmoïde sont refoulés vers le haut pour bien dégager la cavité pelvienne.

- La section des ligaments utérins se fait comme pour une hystérectomie totale : ligament rond, ligament utéro-ovarien ou lombo-ovarien (en fonction de la conservation ovarienne ou non).

- La section du péritoine , après ouverture du ligament large, se poursuit vers l'avant, en dehors de l'artère ombilicale et du ligament ombilico-vésical, libérant ainsi les attaches antérieures du bloc utéro-vésical et ouvrant complètement de chaque côté l'espace pelvi-rectal supérieur.

5. Dissection et section urétérale :

- Les uretères, déjà repérés sur un lacs, sont disséqués en conservant le maximum de tissu graisseux péri-urétéral et en liant progressivement les vaisseaux qu'ils rencontrent (pédicule vésico-ombilical, pédicule utérin), en restant toujours au niveau ou en avant de l'uretère, pour préserver les lames nerveuses hypogastriques qui sont postérieures.

- Les uretères sont sectionnés au niveau de leur pénétration vésicale (ou plus à distance en fonction de l'étendue du cancer) et liés avec un fil laissé long pour être facilement repéré lors des temps ultérieurs de l'exérèse et également par l'anatomo-pathologiste.

- Une recoupe urétérale proximale est faite, avec examen extemporané en fonction du contexte carcinologique. Une sonde urétérale 7 Ch est mise en place dans chaque uretère et fixée à l'aide d'un fil repère 4-0.

6. Ouverture du cul de sac vaginal postérieur :

- Le fond utérin et la vessie sont saisis par des pinces et attirés en haut et en avant de manière à bien exposer le cul-de-sac de Douglas.

- Le cul de sac vaginal postérieur est alors repéré par une bougie de Hegar ou une valve malléable (Figure 24).

Figure 24 : Repérage du cul de sac vaginal postérieur par une bougie de Hegar, qui fait saillie sous le péritoine mettant en tension les ligaments utéro-sacrés .

Le péritoine en regard du cul de sac, le cul de sac vaginal postérieur lui même et les ligaments utéro-sacrés sont incisés au bistouri électrique muni d'une lame longue (Figure 25).

Figure 25 : Ouverture du cul de sac vaginal postérieur sur la saillie de la bougie, à l'aide d'un bistouri électrique muni d'une lame longue.

La paroi postérieure du cul-de-sac vaginal est repérée par un fil ou une pince permettant de la mettre en traction. Cette incision vaginale est prolongée latéralement vers les culs de sac latéraux. La paroi vaginale antérieure est également repérée par un fil ou une pince pour pouvoir la mettre en traction pour le temps ultérieur (Figure 26).

Figure 26 : Repérage de la paroi vaginale antérieure, qui va être tractée par un fils serti lentement résorbable 1.

7. Section et ligature des pédicules vésico-vaginaux et résection de la paroi vaginale antérieure :

- Le cul de sac vaginal postérieur ouvert permet de mettre un doigt dans le vagin, de repérer et de soulever vers l'avant la paroi vaginale antérieure, et ainsi de mettre en tension les pédicules vésico-vaginaux, aidé également par la traction du bloc vésico-utérin en avant et latéralement (du côté opposé au côté à exposer).

- Les pédicules vésico-vaginaux sont liés pas à pas de haut en bas, au niveau de la paroi vaginale antérieure (et pas plus postérieur, permettant de rester à distance de l'artère vaginale longue et des nerfs végétatifs pelviens qui courent parallèlement à la paroi vaginale latérale), par des prises électives en longeant l'angle vaginal antéro-latéral, puis en sectionnant cette paroi vaginale antérieure (Figure 27).

Figure 27 : Section et ligature des pédicules vésico-vaginaux et résection de la paroi vaginale antérieure . Grâce au doigt vaginal, qui soulève vers l'avant la paroi vaginale antérieure, exposant les vaisseaux vésico-vaginaux.

- Cette dissection s'arrête au niveau du col vésical que l'on repère par le ballonnet de la sonde senti par le doigt intra-vaginal (Figure 28).

Figure 28 : La dissection s'arrête au niveau du col vésical que l'on repère par le ballonnet de la sonde senti par le doigt intravaginal. Les vaisseaux vésico-vaginaux sont respectés en aval du col vésical. Le bord latéral de la paroi vaginale antérieure est mis en traction vers le haut, ouvrant le plan de clivage entre vessie et vagin à droite puis à gauche.

8. Clivage vésico-vaginal :

- La paroi vaginale antérieure est séparée de la vessie en regard du col vésical.

- Le bord latéral de la paroi vaginale antérieure, au niveau du col vésical, est mis en traction vers le haut, permettant de trouver facilement le plan de clivage entre vessie et vagin, en prenant appui sur cette paroi vaginale antérieure mise en tension, à droite et à gauche.

- La paroi vaginale antérieure est alors sectionnée, en regard du col vésical.

- La section-ligature de petits pédicules allant vers le col vésical est parfois encore nécessaire.

- La pièce utéro-vésicale n'est plus maintenue que par l'urètre qui n'a pas, jusque là, été disséqué.

9. Section de l'urètre sous le col vésical

- Le plexus veineux de Santorini est pédiculisé à l'aide d'une pince de Babcock, puis lié par une aiguillée de fil résorbable 0.

- L'urètre est lié sur la sonde par un gros fil n°1 au-dessous du ballonnet de la sonde mise en traction vers le bas alors que la vessie est mise en traction vers le haut. Cette ligature permet d'éviter une dissémination dans le champ opératoire lors de la section de l'urètre et de sectionner l'urètre sous le col vésical avec certitude (Figure 29).

Figure 29 : Ligature de l'urètre sous le col vésical. Après avoir sectionné le plexus de Santorini entre deux ligatures de fils sertis lentement résorbables 1.

- L'urètre est ensuite sectionné entre le fil de ligature de l'urètre et celui du plexus veineux de Santorini, donc environ 5 à 10 mm sous le col vésical (Figure 30).

Figure 30 : Section de l'urètre sous le col vésical . La face antérieure de l'urètre est ouverte, après avoir lié l'urètre sous-cervical sur la sonde vésicale.

- Ainsi aucune dissection de l'urètre sous-cervical n'a été faite, laissant intacts le fascia pelvien, les ligaments pubo-urétraux, les attaches vaginales et le sphincter strié (Figure 31).

Figure 31 : Après exérèse de la pièce opératoire, l'urèthre sous-cervical est intact. Aucune dissection de l'urètre sous-cervical n'est réalisée pour laisser intact : le fascia pelvien, les ligaments pubo-urétraux, les attaches vaginales et le sphincter strié.

- La pièce est envoyée à l'état frais en anatomie-pathologie pour un examen extemporané de la section urétrale et de la section vaginale.

10. Fermeture vaginale :

- Le vagin est refermé de façon étanche par un surjet de fil résorbable 2-0 longitudinalement ou transversalement reconstituant une cavité vaginale le plus souvent fonctionnellement suffisante (Figure 32).

Figure 32 : Fermeture vaginale. Elle est réalisée à l'aide de fils sertis lentement résorbables 2-0 longitudinalement puis transversalement pour laisser une cavité vaginale de bonne longueur fonctionnelle.

- Cette suture remet en tension le fascia pelvien latéral de chaque côté.

- Le cul de sac péritonéal peut être fixé au fond vaginal permettant également de le mettre en tension.

Le temps de remplacement de vessie pourra alors commencer à condition que l'examen extemporané de la section urétrale et vaginale ait montré l'absence d'atteinte cancéreuse (Figure 33)

Figure 33 : Remplacement de vessie après cystectomie chez la femme. Une fois la vessie de remplacement réalisée, elle est anastomosée à l'urètre par six à huit points de fils lentement résorbables 3-0.

III. VARIANTES DE LA TECHNIQUE DE LA CYSTECTOMIE.

1. Conservation vaginale et utérine :

- La résection de la paroi vaginale antérieure est le plus souvent nécessaire pour des raisons carcinologiques. Cette résection, associée à la remise en tension du fascia endopelvien latéral lors de la fermeture de la paroi vaginale, réalise également la cure d'une éventuelle cystocèle.

- Pour des tumeurs antérieures, sans mettre en cause la sécurité carcinologique de l'exérèse, chez des femmes jeunes, il est possible de conserver l'ensemble de l'appareil génital. Pour cela, le cul de sac péritonéal vésico-utérin est incisé, pour ouvrir l'espace entre vessie et paroi vaginale antérieure. Les pédicules vésico-vaginaux pourront ensuite être liés électivement de haut en bas jusqu'à l'urètre.

2. Préservation des nerfs pelviens :

Certains auteurs ne préconisent pas la préservation des nerfs pelviens considérant qu'ils n'ont aucun rôle dans les résultats fonctionnels [24], alors que d'autres ont montré qu'il y avait plus de rétention dans le groupe sans préservation (72%) versus celui avec préservation (9%) [28].

3. Cystectomie de bas en haut :

Hautmann préconise une dissection de bas en haut avec un abord premier de l'urètre et du col vésical [11]. Cette dissection est moins facilement reproductible en fonction de l'anatomie de la patiente, contrairement à la dissection de haut en bas où tous les éléments anatomiques importants sont facilement repérés et ce quelle que soit l'anatomie de la patiente.

IV. PARTICULARITÉS DU REMPLACEMENT DE VESSIE CHEZ LA FEMME.

Toutes les techniques de remplacement utilisées chez l'homme sont utilisables chez la femme, ainsi que les différentes techniques de réimplantation urétérale.

1. Mise en place des points urétraux :

- La mise en place des points urétraux est plus facile que chez l'homme, du fait d'une longueur d'urètre intra pelvien plus longue et d'une cavité pelvienne plus ouverte .

- Six à huit points de fil résorbable 3-0 sont passés dans l'urètre, passage aidé par la gouttière de l'urétrotome (mise en place dans l'urètre) qui permet de bien exposer le moignon urétral.

2. Choix du segment intestinal :

La majorité des auteurs utilise l'iléon détubulé [5, 6, 11, 13, 24, 27-29].

3. Choix de la place du néo-orifice urétral :

Ce choix est très important du fait de la position anatomique particulière du moignon urétral de la femme au milieu d'une cavité pelvienne plus ouverte et non pas au fond d'un cône pelvien comme chez l'homme.

La place du néo-orifice urétral doit être au point le plus déclive de la néo-vessie et proche du méso, qui est fixe, pour éviter une plicature postérieure.

4. Autres particularités de remplacement de vessie :

Certains auteurs interposent le grand épiploon entre néo-vessie et vagin [25, 26].

Une fixation de la paroi iléale adjacente à l'anastomose urétro-iléale à la paroi pelvienne antérieure et latérale est proposée par certains pour éviter la plicature de néo-vessie juste en amont de l'anastomose lors de la poussée abdominale pour la miction [1].

E. LA CYSTECTOMIE TOTALE PAR COELIOSCOPIE.

Plusieurs auteurs ont montré que la cystectomie totale par coelioscopie était techniquement possible :

- Une cystectomie simple a été pour la première fois décrite par Parra [17]. Cette intervention a été pratiquée sur une femme de 27 ans présentant une « pyo-vessie » exclue avec déjà une dérivation urinaire. L'intervention a duré 130 minutes avec une perte sanguine de 115 ml et une hospitalisation de 5 jours.

- En 1993, pour la première fois, une cystectomie par coelioscopie a été réalisée pour une tumeur infiltrante de vessie. Sanchez De Badajoz a réalisé une cystectomie totale par coelioscopie chez une femme de 64 ans présentant une tumeur infiltrante de vessie [20]. L'intervention a duré 8 heures avec des pertes sanguines per-opératoires minimes et l'absence de morbidité post-opératoire.

- Puppo a réalisé 5 cystectomies par coelioscopie aidée d'une voie trans-vaginale chez des femmes présentant une tumeur infiltrante de vessie [19]. Le temps opératoire a varié de 6 à 9 heures. Quatre des 5 patientes ont pu quitté l'hôpital sans complication entre le 7ème et le 11ème jour. Dans un cas, la dérivation urinaire a consisté en une urétérostomie cutanée bilatérale et dans 4 cas, en une intervention de Bricker réalisée par une courte mini-laparotomie sur le trajet de la stomie du Bricker.

- Plus récemment, Denewer a rapporté une série de 10 patients présentant une tumeur infiltrante de vessie traitée par cystectomie par voie coelioscopique avec dérivation urinaire [8]. La dérivation urinaire a été réalisée par une mini-laparotomie. Ces interventions ont été pratiquées avec une morbidité post-opératoire extrêmement faible et une hospitalisation moyenne de l'ordre de 12 jours.

La plupart des séries publiées font état de la faisabilité de la cystectomie par voie coelioscopique mais avec une dérivation urinaire réalisée à travers une laparotomie :

- Cependant, dès 1992, Kozminski a publié la réalisation d'une opération de Bricker par coelioscopie [15].

- Gill a rapporté les deux premiers cas d'une dérivation urinaire type Bricker par coelioscopie exclusive [9]. Le temps opératoire de l'intervention a été de 11,5 heures et 10 heures respectivement. Les pertes sanguines ont été de 1,2 litres et 1 litre respectivement.

Très récemment, Gupta a publié une série de 5 cystectomies totales (4 hommes, 1 femme) avec une intervention de Bricker par voie coelioscopique exclusive. La durée moyenne de l'intervention est de 7,5 heures avec une perte sanguine moyenne de 360 ml. La durée moyenne d'hospitalisation est de 7 jours (6-22). Un patient a développé une sténose anastomtique iléo-iléale nécessitant une double iléostomie de 3 mois. A 2 ans, 2 patients sont décédés de causes intercurrentes et 3 patients sont vivants sans récidive avec un haut appareil non dilaté[10]. Cependant, pour ces séries, la dérivation urinaire a toujours été cutanée directe.

- Türk a publié l'expérience de 5 patients traités par cystectomie totale et dérivation urinaire par vessie colique totalement réalisées par coelioscopie intra-corporelle [31]. Il s'agissait de 3 hommes et deux femmes d'âge variant de 59 à 65 ans, présentant une tumeur infiltrante de vessie pT2. L'intervention a consisté en un curage bilatéral ilio-obturateur et une cysto-prostatectomie pour les hommes ou une pelvectomie antérieure pour les femmes et la confection d'une vessie colique selon les mêmes critères techniques que la vessie colique réalisée par chirurgie « à ciel ouvert » (cf chapitre "dérivations urinaires"). Aucune conversion par chirurgie ouverte n'a été nécessaire. Les pièces opératoires ont été retirées dans un sac par voie trans-rectale chez les hommes et trans-vaginale chez la femme. Le temps opératoire moyen est de 7,4 heures avec des pertes sanguines moyennes de 245 ml (190-300). Aucun patient n'a été transfusé. Les sondes urétérales ont été retirées au 8ème jour et la sonde rectale au 9ème jour. La durée d'hospitalisation a été de 10 jours pour tous les patients. L'analyse histologique a montré une lésion pT1G3, deux lésions pT2bG2 et une lésion pT3aG2 et une lésion pT3aG3. Aucun patient n'avait d'envahissement ganglionnaire. Aucune complication post-opératoire immédiate n'a été observée.

I. SUR LE PLAN TECHNIQUE.

Le patient est installé en Tredenlenburg avec 6 trocarts trans-péritonéaux. Le curage ilio-obturateur bilatéral est pratiqué dans un premier temps puis en cas de curage négatif, les uretères sont sectionnés le plus bas possible. - Chez l'homme :le péritoine est incisé au niveau du cul-de-sac de Douglas avec section des déférents et dissection complète des vésicules séminales. L'aponévrose de Denonvilliers est incisée et le plan recto-prostatique ouvert. A ce stade de l'intervention, la vessie est alors libérée sur le plan antérieur avec dissection de l'espace de Retzius. Le fascia endopelvien est incisé bilatéralement avec section des ligaments pubo-prostatiques et pubo-urétraux. Le plexus de Santorini est sectionné entre deux ligatures. Les ailerons prostatiques et vésicaux sont alors sectionnés par application de plusieurs pinces automatiques endo-GIA®. Enfin, l'urètre est libéré et sectionné le plus bas possible. - Chez la femme,la face antérieure du vagin et de la vessie sont exposées. Les ailerons vésicaux et surtout le pédicule utérin sont alors sectionnés entre plusieurs ligatures puis les faces antérieures et postérieures du vagin sont libérées et sectionnées avec une pince endo-GIA®.

Les pièces opératoires sont ainsi libérées et retirées par les voies naturelles tel qu'il a été exposé plus haut. La réalisation de la vessie colique est faite selon les mêmes règles que la chirurgie « ciel ouvert ». Cette technique a fait l'objet d'une étude préliminaire chez le cochon à titre expérimental par voie coelioscopique : d'abord une intervention d'urétéro-sigmoïdostomie type Godwin par Trinchieri [30] puis par Anderson [2] en réalisant une véritable vessie colique continente.

Nous savons qu'actuellement un certain nombre d'urologues, en particulier en France, réalisent des cystectomies par coelioscopie avec confection de la vessie de remplacement par une mini-laparotomie du flanc et confection de l'anastomose urètro-iléale à nouveau par voie coelioscopique. Aucune donnée bibliographique n'est à ce jour disponible.

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