Papillome inversé de l'uretère

11 février 2006

Mots clés : Papillome inversé, Uretère, carcinome urothélial, évolution.
Auteurs : NJIM L., BEN YAHIA N., MOUSSA A., HADHRI R., MAHMOUDI H., TOFFAHI M., ZAKHAMA A
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1132-1134
Le papillome inversé (PI) urothélial est une tumeur rare, particulièrement au niveau de l'uretère. Il est difficile à distinguer microscopiquement d'un carcinome urothélial de bas grade, type inversé.
Nous rapportons une nouvelle observation d'un PI urétéral survenu chez un patient âgé de 64 ans. Les critères du diagnostic histologique, les aspects cliniques et évolutifs de cette tumeur sont discutés.



Le papillome inversé (PI) urothélial a été décrit pour la première fois par Potts et Hirst en 1963 comme une tumeur bénigne de localisation habituellement vésicale [6]. La localisation urétérale est exceptionnelle.

Nous en rapportons une nouvelle observation survenue chez un homme de 64 ans, en insistant sur la difficulté du diagnostic histopathologique avec un carcinome urothélial de bas grade de type inversé. L'évolution imprévisible dans certains PI incite certains auteurs à prescrire un long suivi post-opératoire [1, 2, 5].

Observation

Un homme âgé de 64 ans, présentait depuis plusieurs années des lombalgies droites isolées auxquelles s'est associée, 2 semaines avant son hospitalisation, une fièvre chiffrée à 38,5°c. Il n'avait pas d'autres signes urinaires. L'examen physique a trouvé une masse du flanc droit donnant le contact lombaire. Au toucher rectal la prostate était légèrement augmentée de taille d'allure bénigne. La créatinine sanguine était à 134 µmol/l et l'urée à 7.54 mmol/l. L'échographie rénale a conclu à une importante dilatation urétéro-pyélo-calicielle avec un rein droit détruit. La tomodensitométrie abdominale a mis en évidence une formation tissulaire urétérale droite à sa portion iliaque obstruant complètement la lumière avec une destruction du rein droit (Figure 1).

Figure 1 : TDM : formation de tonalité tissulaire obstruant la lumière urétérale.

Le rein et l'uretère gauche étaient normaux. Une urétéro-néphrectomie droite a été réalisée. L'examen macroscopique de la pièce opératoire a montré un rein dilaté d'hydronéphrose avec amincissement important de la corticale ainsi qu'une formation polypoide urétérale à large base d'implantation de 5cm de grand axe. Celle-ci avait une couleur jaunâtre, une consistance ferme et une surface lisse (Figure 2).

Figure 2 : Macroscopie : masse polypoïde à surface lisse dilatant et comblant l'uretère.

L'examen histologique avait montré une prolifération endophytique de massifs de cellules urothéliales régulières, sans activité mitotique, soulevant un urothélium de surface d'aspect normal (Figures 3 et 4).

Figure 3 : Tumeur d'architecture papillaire inversée. L'urothélium de surface est d'aspect normal (HE ; x 40).
Figure 4 : Cellules urothéliales d'aspect régulier (HE ; x 400).

En profondeur, la tumeur refoule la musculeuse sans l'infiltrer (Figure 5). Le diagnostic de PI urétéral ayant entraïné une importante hydronéphrose a été retenu. Le malade ne présente pas de récidive tumorale après un recul de 15 mois.

Figure 5 : La tumeur refoule la musculeuse sans l'infiltrer (HE ; x 400).

Discussion

Le papillome inversé (PI) est une tumeur rare représentant 2% de toutes les tumeurs urothéliales. Il fut initialement décrit au niveau de la vessie comme une tumeur urothéliale bénigne et non récidivante siégeant préférentiellement au niveau de la région du trigone [6].

Sa localisation urétérale n'est pas habituelle et a été décrite pour la première fois par Geisler et al en 1980 [7]. Le PI urétéral représente 8% de tous les PI de l'appareil urinaire. Il atteint surtout les hommes de plus de 50 ans. Cliniquement, il est habituellement révélé par une douleur avec ou sans une masse lombaire. Les moyens d'imagerie mettent en évidence le processus tumoral, mais ne permettent pas d'évoquer le diagnostic.

Sur le plan anatomopathologique, le PI se présente macroscopiquement comme une tumeur unique, polypoide, à surface lisse, sans végétations papillaires dont la taille ne dépasse pas 4cm. Dans notre observation, la tumeur mesurait 5cm et semble être la plus volumineuse comparée aux cas rapportés de localisation urétérale. Microscopiquement, le polype est tapissé d'un urothélium plan normal d'où partent vers la profondeur des cordons et des travées d'épaisseur assez homogène se ramifiant dans un tissu interstitiel lâche. La prolifération est faite de cellules urothéliales régulières, sans atypie ni mitose. Elles forment une assise basaloide en périphérie des travées et deviennent plus allongées vers le centre. Les cordons se creusent fréquemment de cavités kystiques ou microkystiques telles qu'on voit dans les ïlots de Von Brünn. Il n'y a jamais d'extension dans le plan musculaire [7].

Pour retenir le diagnostic de PI, Henderson a proposé les critères histologiques suivants [3] :

- Une architecture papillaire de type inversé similaire à celle du PI des voies respiratoires hautes.

- Un urothélium normal recouvrant la tumeur.

- Des cellules urothéliales régulières non atypiques.

- Formations microkystiques.

- La rareté ou l'absence des mitoses.

- La présence de foyers de métaplasie malpighienne.

Notre cas montre tous ces critères diagnostiques hormis la métaplasie malpighienne qui ne nous parait pas indispensable au diagnostic. L'histogenèse du PI, et notamment du PI de l'uretère reste obscure.

Le principal diagnostic différentiel est le carcinome urothélial de bas grade de type inversé, dont les critères du diagnostic différentiel reposent sur l'existence d'un contingent papillaire exophytique et sur l'existence d'irrégularités tant dans l'architecture (travées d'épaisseur très inégales) que dans la cytologie [4, 7]. Les autres diagnostics différentiels se posent avec la cystite glandulaire et l'hyperplasie des ïlots de Von Brünn qui ne réalisent pas habituellement un aspect tumoral.

Le vrai papillome inversé est connu comme une tumeur dépourvue de potentiel de malignité et ne nécessitant pas de suivi urologique. Cependant, on a décrit des PI récidivants, des papillomes associés ou précédant des carcinomes urothéliaux [1, 4, 5, 7] ce qui a amené certains auteurs à penser que tout PI quelque soit son siège indique un suivi rigoureux des malades traités au moins pendant deux ans après le traitement initial [1, 2, 5]. Dans notre cas, nous avons opté pour cette attitude.

D'autres auteurs pensent que ces récidives et ces associations sont en fait la conséquence d'un diagnostic abusif de PI devant des tumeurs qui sont en fait des carcinomes urothéliaux de bas grade d'architecture papillaire inversée. Ils préconisent de ne proposer le diagnostic de papillome inversé que si tous les critères du diagnostic morphologique précédemment énumérés sont présents sans équivoque [1, 4, 7].

Vu la rareté des cas publiés et leur évolution divergente, le traitement du PI urétéral n'est pas bien codifié. Les options thérapeutiques rapportées vont de la simple urétérectomie partielle emportant la tumeur jusqu'à l'urétéro-néphrectomie [1].

Références

1. ASANO K., MIKI J., MAEDA S., NARUOKA T., TAKAYASHI H., OISHI Y. : Clinical studies on inverted papilloma of urinary tract : report of 48 cases and review of the literature. J. Urol., 2003 ; 170 : 1209-1212.

2. AUBERT J., DORE B., TOUCHARD G. : Une bien curieuse tumeur : le papillome inversé de vessie. J. Urol. (Paris), 1983 ; 89 : 7 : 483-488.

3. HENDERSON D.W., ALLEN P.W., BOURNE A.J. : Inverted urinary papilloma. Report of five cases and review of the literature. Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol., 1975 ; 366 : 177-186.

4. KIMURA G., TSUBOI N., NAKAJIMA H., YOSHIDA K., MASUGI Y., AKIMOTO M. : Inverted papilloma of the ureter with malignant transformation : a case report and review of the literature. The importance of the recognition of the inverted papillary tumor of the ureter. Urol. Int., 1987 ; 42: 30-36.

5. MANEL A., COMBE M., DEVONEC M. : Papillome inversé de la jonction pyélo-urétérale, données actuelles de la littérature. Prog. Urol., 2000 ; 10 : 283-286.

6. POTTS I.F., HIRST E. : Inverted papilloma of the bladder. J. Urol., 1963 ; 90 : 175-179.

7. STOWER M.J., MACL VER A.G., GINGELL J.C., CLARKE E. : Inverted papilloma of the ureter with malignant change. Br. J. Urol, 1990 ; 65 : 13-16.