Oxygénothérapie hyperbare et cystite hémorragique post-radique

12 février 2003

Mots clés : cystite, radiothérapie, oxygénothérapie hyperbare
Auteurs : PIRES C., IRANI J., OUAKI F., MURAT F.J., DORÉ B
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1188-1193
La radiothérapie seule ou en association est utilisée dans un grand nombre de tumeurs pelviennes qu'elles soient d'origine urologique ou gynécologique. Malgré les progrès constants apportés dans ce domaine, les complications à moyen et long terme restent fréquentes et entraïnent une prise en charge souvent longue et difficile.
La cystite radique est une des complications les plus fréquentes et intéresse directement les urologues. Parmi les différentes options thérapeutiques de la cystite hémorragique l'oxygénothérapie hyperbare semble donner de bons résultats à court et moyen terme. Elle est actuellement réservée aux cas résistants aux traitements usuellement employés dans la prise en charge des cystites radiques.



Parmi les traitements des tumeurs malignes du pelvis et essentiellement celles de la prostate, de la vessie ou de l'utérus, la radiothérapie externe est souvent employée seule ou en association avec une chimiothérapie. Une cystite radique peut compliquer cette technique et entraïne parfois des hématuries importantes qu'il est possible de traiter par coagulation, instillation d'alun ou formolisation. En cas d'échec de ces traitement usuels un geste radical peut être proposé. Après la première publication d'une utilisation médicale de l'oxygénothérapie hyperbare par Paliard [18] dans le cadre d'un coma hépatique, l'intérêt pour cette technique s'est progressivement accru dans plusieurs domaines de la médecine (ophtalmologie, ORL, réanimation, chirurgie vasculaire, diabétologie...) et pour la première fois en 1985, Weiss décrit l'utilisation de l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) dans les cystites hémorragiques post radiques chez 3 patients avec disparition de l'hématurie macroscopique et amélioration de l'aspect en cystoscopie [26].

L'OHB est une technique médicale qui consiste à administrer de l'oxygène pur ou mélangé à des gaz vecteurs (hélium, azote, gaz carbonique) à une pression, allant de 1,3 fois à 3 fois la pression atmosphérique absolue (ATA) selon les cas. En atmosphère normale, l'hémoglobine est quasi saturée dans les alvéoles pulmonaires, à 98% sous forme d'oxyhémoglobine. Il n'est donc pas possible d'améliorer l'oxygénation des tissus en augmentant la capacité de transport de l'hémoglobine. L'oxygène étant peu soluble dans le plasma, si l'on veut augmenter l'oxygénation par transport plasmatique, il faut utiliser l'oxygène pur à pression élevée en plaçant le malade dans une chambre hyperbare. Le plasma se charge alors en oxygène et le transporte jusqu'aux organes, cette fraction plasmatique étant indépendante de l'oxyhémoglobine et du nombre d'hématies. L'oxygénothérapie hyperbare est mal connue de la plupart des praticiens et reste peu employée malgré un effort de développement de cette technique. Elle n'est cependant pas dénuée de risques car l'oxygène peut être toxique par formation de radicaux libres, notamment l'anion superoxyde O2-, à l'origine de la peroxydation des lipides membranaires au niveau du poumon, du système nerveux central et de la rétine. Les risques principaux sont :

- Sur le plan pulmonaire, l'inhalation d'oxygène pur pendant 12 heures entraïne des symptômes d'irritation et au bout de 24 heures des réactions inflammatoires, un oedème pulmonaire conduisant à une hypoxie. C'est l'endothélium capillaire qui est le plus sensible à la toxicité de l'oxygène.

- Sur le système nerveux central, la toxicité de l'oxygène se manifeste rapidement et se traduit par des troubles visuels, des contractions musculaires, des convulsions.

- Sur la rétine, le traitement des nouveau-nés et surtout des prématurés par oxygénothérapie peut entraïner une atteinte appelée fibroplasie rétrolentale ou rétinopathie des prématurés.

La tolérance à l'oxygène est améliorée par des administrations discontinues, les périodes d'hyperoxie alternant avec des périodes normales. C'est pourquoi les séances d'OHB sont quotidiennes avec une durée allant de 60 à 150 min.

Cette technique a cependant un coût important qui est un facteur limitant son utilisation de façon fréquente, ce dernier est évalué par Norkool à 10 à 15000 dollars US par patient [17].

Le but de ce travail est faire une revue de la littérature sur l'effet de l'OHB dans le cadre des cystites hémorragiques post radiothérapie.

Aspects techniques et indications

Les effets attendus de l'OHB sont :

- Meilleure diffusion tissulaire de l'oxygène grâce à la fraction dissoute dans le plasma.

- Amélioration de la synthèse de collagène et néoangiogenèse de meilleure qualité par rapport au vaisseaux irradiés qui présentent une endartérite proliférative fragilisant les capillaires.

- Diminution de la pression capillaire secondaire avec régression de l'oedème.

- Augmentation des défenses antimicrobiennes [10, 20].

Tous ces effets potentiels concourent dans le cas précis de la cystite radique à diminuer et au maximum supprimer l'hématurie macroscopique et également améliorer les signes irritatifs.

Les indications de l'OHB ont été précisées lors de la Première conférence européenne de consensus sur la médecine hyperbare à Lille en 1994. Les recommandations thérapeutiques par l'OHB ont été données pour différentes pathologies, en fonction de l'intérêt de cette technique pour le pronostic de ces pathologies et sont disponibles sur le site Internet http://www.medsubhyp.org/cec1.htm.

Trois groupes de recommandations ont été déterminés:

- Pathologies avec recommandation de type 1 : pathologies pour lesquelles l'utilisation de l'OHB, dans les délais les plus brefs, est hautement recommandée, car celle-ci peut modifier le pronostic vital.

- Pathologies avec recommandation de type 2 : pathologies pour lesquelles l'utilisation de l'OHB est recommandée, car celle-ci peut modifier ou empêcher l'apparition de troubles fonctionnels sérieux.

- Pathologies avec recommandation de type 3 : pathologies pour lesquelles l'utilisation de l'OHB est optionnelle, celle-ci constituant un appoint thérapeutique.

L'oxygénothérapie hyperbare pour la cystite hémorragique post radique fait partie des recommandations de type 2.

Les indications sont résumées dans le Tableau I.

L' emploi de l'OHB est peu répandu car il existe peu de chambres hyperbares (ou caissons) en Europe et la lourdeur de la prise en charge d'un patient devant bénéficier de ce type de traitement fait que peu d'équipes peuvent arriver à assumer cette activité. Cependant les résultats de la littérature sont le plus souvent favorables à cette technique. Dans le cas particulier de la cystite post-radique, l'OHB doit faire partie des options possibles de traitement à proposer au patient en fonction de l'accessibilité à un centre de médecine hyperbare.

La cystite post radique entraïne des troubles dont la classification précise a été définie en grade de toxicité par l'EORTC (Tableau II).

Seuls les grades 3 et 4 relèvent de l'oxygénothérapie hyperbare et plus spécifiquement les cystites hématuriques résistant aux traitements usuels. Ces cas sont rares et leur incidence est évaluée sur un article de revue à moins de 5% des cas de radiothérapie pelvienne quelle qu'en soit l'indication [5].

Cette fréquence a diminué du fait de la plus grande utilisation de la radiothérapie conformationelle qui comparée à la radiothérapie externe classique donne moins de cystite radique [6].

Pour ce qui est des installations hyperbares, Il en existe deux types :

Le caisson monoplace constitué d'un cylindre étanche de faible diamètre dans lequel le patient est glissé. Le caisson est ensuite pressurisé à l'aide d'oxygène pur. Dans ce type d'installation le patient est physiquement isolé mais une communication auditive et visuelle est possible, cependant cet isolement pose le problème de la tolérance physique non évaluable cliniquement autrement que par le vécu exprimé par le patient. En cas de risque vital, il faut opérer une décompression rapide.

Le caisson multiplace pressurisé avec de l'air et où le patient seul reçoit de l'oxygène pur par masque. Une ou plusieurs personnes peuvent accompagner le patient pour la surveillance et éventuellement des manoeuvres de réanimation. Cette possibilité a également l'avantage de diminuer l'anxiété du patient (Figure 1 et 2).

Figure 1 : Caisson hyperbare, aspect extérieur.
Figure 2 : Caisson hyperbare, aménagement intérieur.

revue

Quatre ans après sa première publication Weiss décrit une série de 8 patients avec disparition de l'hématurie dans 88% des cas pendant 24 mois de suivi moyen et après 10 ans, 13 patients avec 92% de bons résultats et un suivi moyen de 30 mois [24, 25]. Schoenrock décrit en 1986 un cas encourageant de fermeture d'une fistule vésico-cutanée post radique qui avait résisté aux traitement usuels [22].

Plusieurs équipes ont ensuite rapporté leur expérience portant sur un faible nombre de cas, le plus souvent, mais toujours avec des résultats considérés comme satisfaisant par leur auteurs. Les modalités de cette OHB étant assez inhomogènes tant en terme de fréquence que de pression ATA ou de durée, il n'est pas possible de comparer ces différents cas entre eux ni de donner une technique standard la plus efficace [2, 12, 15, 17, 19, 21, 23].

Norkool note sur une série de 14 patients, 72% de bons résultats dont 57% de disparition des symptômes [17].

L'évaluation des résultats est également variable. Beaucoup d'auteurs se contentent d'une évaluation clinique seule alors que d'autres associent une cystoscopie qui le plus souvent est cohérente avec la clinique; une amélioration macroscopiquement visible est associée avec l'amélioration des signes irritatifs [2, 11, 15, 16]. Certains auteurs ont également pratiqué une vérification histologique qui là aussi est concordante [3].

Lee rapporte une série de vingt cas en trois ans chez la femme avec 80% de disparition de l'hématurie macroscopique après 44 séances d'OHB en moyenne [11].

Miyazato rapporte une série de dix cas en neuf ans chez la femme avec 70% d'amélioration de l'hématurie macroscopique après 20 séances d'OHB en moyenne à 2ATA pendant 75 min [15].

Mathews rapporte une série de dix-sept cas avec 64% de disparition de l'hématurie macroscopique après 14 séances d'OHB en moyenne à 2-2,5ATA pendant 90 minutes. L'originalité de cette publication réside dans le fait que les séances d'OHB ont été continuées une fois par jour jusqu'à l'obtention d'une réponse clinique, le suivi étant de 21 mois en moyenne [12].

Une des plus importante série est rapportée par Bevers (Lancet, 1995) à propos de 40 cas de cystites radiques prouvées histologiquement. 93% de disparition ou d'amélioration de l'hématurie a été noté après 20 séances d'OHB à 3 ATA pendant 90 min et avec un suivi moyen de 23,1 mois [3].

Del pizzo rapporte une série de onze cas avec 27% de disparition des symptomes de façon durable après 40 séances d'OHB en moyenne à 2 ATA pendant 90 min, le recul de cette série est de 5,1 ans en moyenne. C'est le premier auteur qui insiste sur la décroissance des résultats dans le temps mais les cas traités dans cette série sont tous sévères avec un grade 4 RTOG/EORTC avec un risque de récidive élevé [7]. Aanderud rapporte également un taux de réponse plus faible sur une série de quarante sept cas interrogés par questionnaire 3 à 15 mois après une HBO parmi les 81% de malades ayant répondu, 55% notent une amélioration de l'hématurie [1].

Le risque de récidive de la symptomatologie doit faire partie des informations au moment de proposer cette thérapeutique qui en dehors de son coup élevé entraïne pour le patient un éloignement de son cadre familial et une gestion du stress plus difficile. L'adhésion du malade doit être totale car l'hospitalisation peut durer plusieurs semaines. En cas de réticence un autre traitement au besoin plus radical devrait être préféré.

Des hémorragies digestives sont également rapportées après radiothérapie pelvienne, isolées ou accompagnées d'hématurie macroscopique et il semble que les résultats de l'OHB soient similaires à ceux retrouvés pour la cystite hémorragique seule [4 , 8, 13].

Les lésions entraïnées par la radiothérapie sont les plus représentées dans ces séries qui concernent parfois peu de malades, il a été cependant noté lors d'une étude expérimentale une efficacité de l' OHB sur les lésions de cystite au cyclophosphamide [9].

Pomeroy souligne l'intérêt de l'OHB en préopératoire chez les patients aux antécédents de radiothérapie abdomino-pelvienne compliquée cette administration améliorerait les suites d'une chirurgie abdominale mais l'absence de groupe témoin ne permet pas de conclure de façon formelle quant à l'intérêt de l'OHB dans cette indication [21].

Le récapitulatif sous forme de tableau des différents cas décrits par 14 équipes différentes synthétise ces données (Tableau III).

Tableau III : Récapitulatif des cas d'oxygénothérapie hyperbare pour cystite hémorragique post-radique.

Conclusion

Le traitement des cystites hémorragiques après radiothérapie nécessite une prise en charge lourde et souvent multidisciplinaire, l'urologue est au centre de ce dispositif et doit gérer les différentes options thérapeutiques. Une progression dans l'agressivité des traitement proposés est habituelle mais certaines hématuries restent résistantes. Avant de choisir un geste radical, il faut envisager la possibilité d'une oxygénothérapie hyperbare qui donne parfois de bons résultats. Cette oxygénothérapie hyperbare ne doit pas cependant pas être présentée comme un traitement miracle car malgré les résultats parfois spectaculaires il existe un taux d'échecs non négligeable et une décroissance des résultats dans le temps.

La décision d'une oxygénothérapie hyperbare devrait donc être discutée au cas par cas si possible en unité de concertation pluridisciplinaire.

Une liste avec toutes les coordonnées des centres de médecine hyperbare français est disponible sur le site : http://www.medsubhyp.org/caissons.htm

En annexe la liste simple sans coordonnées.

Références

1. AANDERUD L., THORSEN E., BRATTEBO G., FORLAND M., KRISTENSEN G.: Hyperbaric oxygen treatment for radiation reactions. Tidsskr Nor Laegeforen., 2000, 120, 1020-1022 (abstract).

2. AKIYAMA A., OHKUBO Y., TAKASHIMA R., FURUGEN N., TOCHIMOTO M., TSUCHIYA A.: Hyperbaric oxygen therapy in the successful treatment of two cases of radiation-induced hemorrhagic cystitis. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi., 1994, 85, 1269-1272 (abstract).

3. BEVERS R.F., BAKKER D.J., KURTH K.H. : Hyperbaric oxygen treatment for haemorrhagic radiation cystitis. Lancet., 1995, 346, 803-805.

4. CHARNEAU J., BOUACHOUR G., PERSON B., BURTIN P., RONCERAY J., BOYER J. : Severe hemorrhagic radiation proctitis advancing to gradual cessation with hyperbaric oxygen. Dig Dis Sci., 1991, 36, 373-375.

5. CREW J. P., JEPHCOTT C. R., REYNARD J. M. : Radiation-induced haemorrhagic cystitis. Eur. Urol., 2001, 40, 111-123.

6. DEARNALEY D.P., KHOO V.S., NORMAN A.R., MEYER L., NAHUM A., TAIT D., YARNOLD J., HORWICH A.. : Comparison of radiation side-effects of conformal and conventional radiotherapy in prostate cancer: a randomised trial. Lancet., 1999, 23, 267-272.

7. DEL PIZZO J.J., CHEW B.H., JACOBS S.C., SKLAR G.N.: Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen: long-term followup. Urology, 1998, 160, 731-733.

8. GOUELLO J.P., BOUACHOUR G., PERSON B., RONCERAY J., CELLIER P., ALQUIER P. : The role of hyperbaric oxygen therapy in radiation-induced digestive disorders. 36 cases. Presse Med., 1999, 28, 1053-1057.

9. HADER J.E., MARZELLA L., MYERS R.A., JACOBS S.C., NASLUND M.J. : Hyperbaric oxygen treatment for experimental cyclophosphamide-induced hemorrhagic cystitis. J. Urol., 1993, 149, 1617-1621.

10. HARTMANN A., ALMELING M., CARL U.M. : Hyperbaric oxygenation (HBO) in the treatment of radiogenic side effects. Strahlenther Onkol., 1996, 172, 641-648 (abstract).

11. LEE H.C., LIU C.S., CHIAO C., LIN S.N.: Hyperbaric oxygen therapy in hemorrhagic radiation cystitis: a report of 20 cases. Undersea Hyperb Med., 1994, 21, 321-327.

12. MATHEWS R., RAJAN N., JOJEFSON L., CAMPORESI E., MAKHULI Z. : Hyperbaric oxygen therapy for radiation induced hemorrhagic cystitis. J Urol., 1999, 161, 435-437.

13. MAYER R., KLEMEN H., QUEHENBERGER F., SANKIN O., MAYER E., HACKL A., SMOLLE-JUETTNER F.M.: Hyperbaric oxygen--an effective tool to treat radiation morbidity in prostate cancer. Radiother Oncol., 2001, 61, 151-156.

14. MIURA M., SASAGAWA I., KUBOTA Y., IJIYAMA Y., SAWAMURA T., NAKADA T.: Effective hyperbaric oxygenation with prostaglandin E1 for radiation cystitis and colitis after pelvic radiotherapy. Int. Urol. Nephrol., 1996, 28, 643-647.

15. MIYAZATO T., YUSA T., ONAGA T., SUGAVA K., KOYAMA Y., HATANO T., OGAWA Y.: Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced hemorrhagic cystitis., Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1999, 89, 552-556 (abstract).

16. NAKADA T., YAMAGUCHI T., SASAGAWA I., KUBOTA Y., SUZUKI H., IZUMIYA K. : Successful hyperbaric oxygenation for radiation cystitis due to excessive irradiation to uterus cancer. Eur. Urol., 1992, 22, 294-297.

17. NORKOOL D.M., HAMPSON N.B., GIBBONS R.P., WEISSMAN R.M.: Hyperbaric oxygen therapy for radiation-induced hemorrhagic cystitis. J. Urol., 1993, 150, 332-334.

18. PALIARD P., MOTIN J., CHADENSON O., MICOL J., DUGRES B., ROUZIOU J., GLIERES D.: Attempt at treatment of hepatic coma by hyperbaric oxygenotherapy. Apropos of a case of hepatitis with severe jaundice. Lyon Med., 1967, 217, 873-880.

19. PEUSCH-DREYER D., DREYER K.H., MULLER C.D., CARL U. : Management of postoperative radiation injury of the urinary bladder by hyperbaric oxygen (HBO). Strahlenther Onkol., 1998, 174, 99-100 (abstract).

20. PLAFKI C., CARL U.M., GLAG M., HARTMANN K.A. : The treatment of late radiation effects with hyperbaric oxygenation (HBO). Strahlenther Onkol., 1998, 174, 66-68 (abstract).

21. POMEROY B.D., KEIM L.W., TAYLOR R.J. : Preoperative hyperbaric oxygen therapy for radiation induced injuries. J. Urol., 1998, 159, 1630-1632.

22. SCHOENROCK G.J., CIANCI P. : Treatment of radiation cystitis with hyperbaric oxygen. Urology, 1986, 27, 271-272.

23. SUZUKI K., KUROKAWA K., SUZUKI T., OKASAKI H., OTAKE N., IMAI K., YAMAKANA H.: Successful treatment of radiation cystitis with hyperbaric oxygen therapy: resolution of bleeding event and changes of histopathological findings of the bladder mucosa. Int. Urol. Nephrol., 1998, 30, 267-271.

24. WEISS J.P., MATTEI D.M., NEVILLE E.C., HANNO P.M. : Primary treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen: 10-year experience. J. Urol., 1994, 151 : 1514-1517.

25. WEISS J.P., NEVILLE E.C. : Hyperbaric oxygen: primary treatment of radiation-induced hemorrhagic cystitis. J. Urol., 1989, 142 : 43-45.

26. WEISS J.P., BOLAND F.P., MORI H., GALLAGHER M., BRERETON H., PREATE D.L., NEVILLE E.C.: Treatment of radiation-induced cystitis with hyperbaric oxygen. J Urol., 1985, 134 : 352-354.

Annexe: Liste des centres de médecine hyperbare

Caissons civils

Aix en Provence, Clinique d'Angéiologie

Ajaccio, Centre hospitalier de la Miséricorde

Angers, Centre Hospitalier Régional d'Angers

Besançon, C.H.R.U Jean Minjoz

Bordeaux, Service de réanimation, Centre Hospitallier Pellegrin-Tripode

Brest, C.H.U. de la Cavale Blanche

Grenoble, Unité de soins Hyperbare du C H U

Le Havre, Hôpital J Monod

Lille, Centre Régional de Médecine Hyperbare

Lyon, Service de Réanimation, Pavillon N, Hopital Edouard Herriot

Marseille : Centre Hyperbare Hôpital Salvator

Clinique Cardiovasculaire Valmante

Résidence du Parc

Montpellier, Hôpital Lapeyronie

Nancy : Institut de Recherche Chirurgicale, C.H.U Brabois

Hopital Central Service de Réanimation

Nice, Hôpital Pasteur

Paris, Centre chirugical, Porte de Pantin

Perpignan, Centre de médecine hyperbare, Clinique Saint Pierre

Reims, Hôpital Maison Blanche

S A M U 94, hôpital Henri Mondor

Strasbourg, Hôpital de Hautepierre

Toulon, Centre Hyperbare Hôpital Font-Pré

Toulouse, Unité de Soins Hyperbare, place du dr Baylac

Guadeloupe, Centre Hospitalier Point-à-Pitre (les Abymes)

Martinique, Centre hospitalier Fort de France

Caissons militaires

Cherbourg Direction du Port, 50115 Cherbourg-Naval

Centre Régional d'examen médical du personnel de la 2ème région maritime, 29240 Brest Naval

HIA Sainte Anne S.U.S.I, 83800 Toulon Naval

HIA Val de Grâce, 74 bd. Port Royal 75013 Paris

Sapeurs-Pompiers, Chefferie santé, 55 bd Port Royal 75013 Paris

Ecole de plongée de l'Armée de Terre, (EPAT) 4eme regiment du Genie

Camp de Valbonne 01120 Montluel

Hopital Régional des Armées, Le Gouest 57998 Metz Armées

Dakar, Unité Marine Cap-Vert

Djibouti, B.A.P.'Jules Verne' Caisson embarqué

Polynésie Française base de FARE UTE, direction du port de Papeete - Tahiti