Ostéomyélite secondaire aux bandelettes bulbo-urétrales à ancrage osseux

25 mars 2009

Auteurs : P. Mouracade
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 229-230




 



L’article publié par l’équipe lyonnaise concernant deux cas d’ostéomyélite pubienne secondaire à l’implantation de bandelette sous-urétrale à ancrage osseux chez l’homme soulève une question sur le caractère « mini-invasif » du procédé InVance™. Il faut comprendre par « mini-invasif », une voie visant à limiter le traumatisme chirurgical, mais tout acte chirurgical, qu’il soit considéré comme « mini-invasif » ou non, présente un risque de complications et en particulier les traitements chirurgicaux de l’incontinence urinaire.

Le patient doit donc être informé qu’il est parfois nécessaire de réintervenir pour réaliser des révisions, pour explanter le matériel ou même, en cas d’échec thérapeutique, de changer de stratégie chirurgicale. Le chirurgien quant à lui doit savoir que la qualité de vie des patients ayant une incontinence urinaire est altérée ainsi que leur estime de soi, et donc essayer de diminuer le plus possible les aléas de la chirurgie en respectant les indications et les contre-indications de chaque technique chirurgicale et surtout d’être capable d’assumer les complications et de la façon la meilleure.

Dans la littérature, les termes ostéite et ostéomyélite sont parfois utilisés de façon interchangeable. Il est indispensable de définir ces mots par souci de clarté : l’ostéite est une inflammation de l’os caractérisée par l’absence de germe, alors que l’ostéomyélite est une infection de l’os caractérisée par la présence de germe lors des biopsies.

Dans l’ostéomyélite, l’infection initiale se traduit par un abcès sous-périosté accompagné d’inflammation (œdème, congestion), puis de microthromboses vasculaires osseuses localisées. Lorsque les vascularisations corticale et médullaire deviennent compromises, des séquestres apparaissent : ce sont des zones de tissus osseux nécrotiques non vascularisées.

Les éléments physiopathologiques de l’infection sur matériel reposent sur plusieurs phénomènes :

la formation de biofilms bactériens adhérents sur l’implant prothétique. Un certain nombre de travaux suggèrent l’existence d’une diffusion variable et suboptimale de certains antibiotiques au travers du biofilm ;
l’existence de substance polysaccharidique extracellulaire chez certaines souches bactériennes : cette substance permet une adhésion plus forte, probablement une virulence particulière et une moindre sensibilité aux antibiotiques des germes responsables de l’infection ;
les altérations du métabolisme bactérien, fréquemment mentionnées mais encore mal documentées ; au voisinage des matériaux infectés, celles-ci sont observées même chez des bactéries ne formant pas de substance polysaccharidique extracellulaire. Il existe un phénomène de tolérance aux antibiotiques, même bactéricides ;
les altérations du fonctionnement des cellules phagocytaires (macrophages, polynucléaires neutrophiles) liées à la présence de micro- ou nanoparticules libérées par les éléments prothétiques (métal, polyester, silicone).

Les différents examens complémentaires (radio standard, scanner, IRM, scintigraphie osseuse) aident au diagnostic :

la radiographie : au début, elle est normale. Elle montre tardivement un aspect pommelé de l’os et une réaction périostée ;
l’IRM et la TDM permettent de visualiser des séquestres ;
la scintigraphie osseuse permet de visualiser une hyperfixation précoce du foyer septique.

On retrouve dans la littérature un taux d’ostéomyélite compliquant la chirurgie d’incontinence urinaire (toute chirurgie confondue) de l’ordre de 1 à 3 % [1, 2, 3]. L’étiologie est multifactorielle, liée au terrain, à la présence ou à l’absence de matériel synthétique et à la technique chirurgicale avec manipulation ou pas de l’environnement osseux.

Le risque d’ostéomyélite associé à l’utilisation de bandelette sous-urétrale à ancrage osseux a été principalement étudié chez les femmes, ce taux est inférieur à 1 % [4]. Les germes retrouvés dans les différentes séries et cas cliniques étaient le Pseudomonas , le staphylocoque aureus , l’entérocoque et le Citrobacter . Ces germes suggèrent que l’origine du germe peut être cutanée ou digestive. Le traitement consiste en une antibiothérapie à diffusion osseuse pendant quatre à six semaines, associée à l’ablation de tout le matériel synthétique et à un débridement osseux.

La prévention du risque infectieux lié aux bandelettes à ancrage osseux se base sur quelques principes :

des urines stériles en préopératoire ;
une antibioprophylaxie efficace et adaptée contre les staphylocoques, les bacilles à Gram négatif ;
une bonne hémostase pour diminuer le risque d’hématome et de collection qui peuvent favoriser la colonisation bactérienne.

Les mesures d’asepsie rigoureuses inhérentes à l’implantation d’une bandelette prothétique par voie périnéale imposent [5] :

l’absence de lésion cutanée du périnée ou de lésion anale ;
une tonte du périnée effectuée la veille de l’intervention ;
une douche corporelle totale bétadinée suivie d’une toilette périnéale réalisée la veille et renouvelée le matin même de l’intervention ;
une inscription du patient en début de programme ;
une double paire de gants, changés lors de la manipulation de la prothèse et pour la fermeture ;
une fermeture sous-cutanée en deux plans ;
une proscription du drainage périnéal.


Conflits d’intérêts


Aucun conflit.



 Commentaire de l’article : Bensouda A, Kulisa M, Poissonnier L, Badet L, Colombel M, Martin X, Gelet A, Fassi-Fehri H. Bandelette sous-urétrale avec ancrage osseux compliquée d’une ostéomyélite pubienne : à propos de 2 cas.




Références



Hall J., Napier-Hemy R., O’Reilly P.H. Osteomyelitis complicating Burch colposuspension Br J Urol 1996 ;  77 : 470 [cross-ref]
Kammerer-Doak D.N., Cornella J.L., Magrina J., et al. Osteitis pubis after Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy: a pubic osteomyelitis Am J Obstet Gynecol 1998 ;  179 : 586 [inter-ref]
Haensel A., Naumann G., Hohle P., Rommens P., Koelbl H. Osteomyelitis following a transobturator sling (TVT-O) BJOG 2007 ;  114 : 1577-1579 [cross-ref]
Frederick R.W., Carey J.M., Leach G.E. Osseous complications after transvaginal bone anchor fixation in female pelvic reconstructive surgery: report from single largest prospective series and literature review Urology 2004 ;  64 : 669-674 [inter-ref]
Chauveau P., Hétet J.F., Colls P., Pocholle P. Traitement de l’incontinence urinaire d’effort masculine par bandelette sous-urétrale selon le procédé InVance® : technique et indications Techniques chirurgicales – Urologie Paris: Elsevier Masson SAS (2007). 
(41-355).






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